GOMMES

Chouet rapporte un cas où cet état existait dans les gaines des muscles péroniers en môme temps qu'un épanchement séreux (hydropisie) des extenseurs communs. Les gommes se montrent beaucoup plus souvent que les formes d'inflammation syphilitique dont il a été question plus haut. Elles ne produisent aucun symptôme qui leur soit particulier, elles suivent la marche de toutes les gommes, leurs trois périodes de formation, de ramollissement et d'ulcération, si le traitement n'y porte pas remède.

DIAGNOSTIC

Wl

Leurs caractères généraux sont : leur forme nettement circonscrite, leur développement lent, leur léger degré de sensibilité à la pression ; pas de douleur spontanée, sauf dans des cas très rares, et alors seulement qu'elles sont irritées; puis, plus tard, l'adhérence intime à Tos sous-jacent, etc., ainsi qu'à la peau qui les recouvre et qui est d'un rouge sombre cuivreux, ou d'une teinte violacée; les glandes ne s'engorgent pas.

Dans les cas les plus faciles, le diagnostic dépend de la conslalation claire de symptômes dérivés de trois sources diverses, savoir, une histoire de syphilis, les caractères intrinsèques de la maladie, et les effets du traitement spécifique.

!• Les preuves de sa nature fournies par l'examen microscopique font naturellement défaut. Dans toute les observations relatées jusqu'ici, il y a eu une constatation historique de l'existence d'un chancre primitif ou des manifestalions secondaires ou tertiaires indubitables. L'accident primitif avait toujours été contracté plusieurs années, ou même beaucoup d'années, auparavant.

1* Le siège et la forme de la tumeur correspODdent ordinairement à celles d'une bourse «ércuse normale ou à celles d'une bourse spéciale à la profession ou aux habitudes particulières du sujet. Le volume de la tumeur n'est jamais considérable, il ne dépasse pas celui d'un œuf de poule. Le plus souvent le gonflement débute spontanément ou du moins n'a pour cause déterminante qu'une pression ou iine lésion insignifiante. Il est indolent et presque insensible. Il est de consistance ferme, élastique et aussi éloignée de la mollesse fluctuante de l'hygroma que de la dureté de la périoslite, de l'exostose ou de l'enchondrome. La tumeur est adhérente à la peau et à l'os sousjacent. Les téguments peuvent ne présenter aucune altération, mais ils sont plus souvent le siège d'une coloration rouge-brun ou violacée, ils sont fréquemment ulcérés. Quand ce dernier état existe, l'ulcère a des bords nets, taillés à pics, le fond en est grisâtre, et le pus sanieux ; en fait, la plaie, à tous les points de ^ue, ressemble à une gomme ulcérée. Parfois se produisent de véritables fongosités qui font saillie par l'ouverture qu'offre l'ulcère. L'os n'est ni dénudé, ni épaissi, bien qu'il paraisse l'être à première vue. Le développement lent et

la durée chronique de l'afTcction ne sont pas moins significatifs.

30 Tout mode ordinaire de traitement qu'on tenterait d'appliquer aux gommes, si heureux qu'il ait pu être dans les cas simples, ne peut qu'échouer ici. Par contre, les onctions et les autres applications mercurielles combinées avec l'usage interne de l'iodure de potassium, amènent une guérison rapide, sûre et facile. Ce traitement est toujours efficace, même en l'absence du repos, élément si essentiel du succès dans le traitement des dilatations simples des bourses séreuses (1).

En présence d'un tel ensemble de symptômes, j'ai peine à croire qu'un observateur attentif puisse confondre l'inflammation syphilitique avec l'inflammation simple des bourses séreuses. Cependant, pour obvier à toutes les chances d'erreur, il est bon de répéter qu'une bourse séreuse atteinte d'une inflammation non syphilitique, bien qu'identique au point de vue du siège, de la forme, du volume à une bourse séreuse atteinte de syphilis, n'est que rarement adhérente aux parties environnantes et jamais aux os. Le début est rapide, la peau est d'un rouge vif, la chaleur est plus marquée, la sensibilité est souvent très vive, la fluctuation fré- 'quemment manifeste et le traitement spécifique ne donne aucun résultat.

On pourrait à la rigueur confondre une gomme avec un abcès froid, qui y ressemble par la lenteur de sa marche, le peu de gravité des symptômes locaux, la coloration de la peau et, lorsque l'ulcération s'est produite, par la sortie au dehors de fongosités. Les antécédents, en cas d'abcès froid, sont de l'ordre du rhumatisme ou de la scrofule, et le début coïncide souvent avec la convalescence de certaines maladies. Les bords de l'ulcère sont plutôt déchirés que nets et taillés à pics. En outre, l'huile de foie de morue, les toniques, etc., produisent de bons effets, tandis que le traitement anti-syphilitique ne donne rien.

La périostite et l'ostéite syphilitiques sont influencées par les médicaments anti-syphilitiques, mais elles ne s'accompagnent d'aucune douleur aiguë, elles n'offrent pas la résistance élastique d'une gomme, c'est môme tout le contraire, et leur siège ne correspond pas plus que leur forme à ceux d'une bourse séreuse disten-

(1) Pour plas do renseignements do haute valeur, ainsi que pour les arguments qui démontrent que cos affections sont réellement gommeuses, voyez : L. Moreau, Des affections syphilitiques tertiaires des fjourseg séreuses. Paris, 1873.

due. EnGn, lorsque rulcération se produit, le stylet révèle la dénudation de Tos. Les épanchements sanguins des bourses séreuses pourraient ôtre confondus avec les gommes, mais ils s'accompagnent très souvent, dès le début, d'une ecchymose périphérique et d'une certaine crépitation perceptible à la palpalion, dues aux frottements réciproques des caillots sanguins. La forme fongueuse des gommes ulcérées, quand elle affecte une bourse séreuse du pied,

constitue probablement l'une des variétés du mal perforant (1).

Traitement.

Ce doit être le traitement mixte à rintérieur, combiné avec les onctions mercurielles. Si des eschares se forment, on devra faire usage de stimulants locaux, les lotions au calomel ou la lotion jaune, la pommade au calomel.

HERNIES SYNOVIALES.

Par suite de la direction des fibres ligamenteuses qui forment les capsules de certaines articulations, les membranes svnoviales ne reçoivent, en plusieurs points de leur pourtour, qu'un soutien bien imparfait. Ces conditions existent surtout au poignet et au genou. Dans ces deux articulations, il existe des parties de la capsule où, soit au passage des vaisseaux sanguins, soit aux angles formés par l'entre- 1 croisement des bandes fibreuses, on trouve de petites surfaces qui sont à peu près complètement dépourvues de support ligamenteux. Dans ces deux articulations, en outre, les tissus environnants ne fournissent pas ce soutien égal, continu, élastique, que donnent les muscles à certaines articulations, telles que l'épaule et la hanche. Ce qu'on peut appeler le segment poplité de la capsule du genou n'est soutenu par rien autre chose que par le tissu celluloadipeux lâche qui occupe cette région. Bien que les portions antérieure et postérieure de l'articulation radio- carpienne soient très efficacement soutenues dans les points où passent les tendons, les espaces qui les séparent peuvent aisément céder à une force qui s'exerce au dedans de l'articulation. On a récemment signalé une anomalie anatomique, qui, lorsqu'elle existe, est de nature à prédisposer aux hernies synoviales de l'articulation du genou : c'est l'absence complète de la portion postérieure de la capsule ligamenteuse du genou, partie désignée sous le nom de ligament de Winslow (1).

Certaines parties d'autres articulations présentent des conditions favorables à la production de hernies synoviales, bien que, jusqu'à présent, celles du genou et du poignet aient seules été étudiées avec soin. Ou bien l'inflam-

(1) F.-J. Sbeppard, Annals ofÂnatomy and Surgenj^ sept. 1881, pp. 110, 111.

mation chronique de l'articulation, accompagnée d'épanchement, est la seule cause de It formation de ces sacs, ou bien un diastasis on une entorse vient s'ajouter à titre de cause déterminante. L'affection subsidiaire est ordinairement produite par des altérations ostéoarthritiques, qui en sont, sans aucun doute, les facteurs principaux; mais l'importance des faits anatomiques qui viennent d'être rappelés, comme causes prédisposantes, parait avoir élé complètement négligée.

Ces hernies intéressent le chirurgien en raison surtout de la facilité avec laquelle elles peuvent être prises pour des anévrysmes,etdes risques qu'elles présentent d'être confondues avec d'autres bourses séreuses normales, mais ne communiquant pas avec l'articulation avec laquelle elles sont en rapport. Chassaignac le premier a appelé l'attention, au moins en ce qui concerne l'articulation du poignet, sur la possibilité de prendre ces hernies pour des anévrysmes et a montré clairement de quelle façon l'erreur peut être évitée (2).

Dans son premier cas, il y avait sur la tumeur une cicatrice produite par un fragment de verre qui avait pénétré en ce point quelques années auparavant. 11 y avait une tumeur ovoïde pulsatile placée au-dessus de l'articulation radio-carpienne. La pulsation, qui était remarquable par son énergie et l'étendue de la surface intéressée, semblait expansive et ne se bornait pas à soulever les doigts appliqués sur la tumeur. Examinée dans la position habituelle du membre, il était impossible d'éviter de confondre celte tumeur avec un anévrysme. La flexion forcée du poignet arrêtait immédiatement la pulsation. Cet effet était dû, soit au relâchement

(1) L. Moreau, op. cit.^ p. 24.

(2) Chassaignac, Soc, du chirurgie, *vril 1845; et Gaz. des h/tpilaux, 2i) avril 1845.