C. W. MANSELL-MOULIN. — SHOCK ET EMBOLIE GRAISSEUSE

dont OQ renouvellera la dose toutes les demiheures, s'il en est besoin ; Vopium est presque toujours indiqué pour soulager une douleur ou procurer le repos ; quand on Ta obtenu on donnera des aliments, peu abondants au début. L'opium parait rendre autant de services, qu'on l'administre par la bouche, le rectum ou en injections ; s'il cause des nausées quand on le donne en injections, on le combinera avec l'atropine ; quelquefois quand les autres préparations auront échoué on réussira en donnant une pilule, fraîchement préparée, d'opium brut.

On rencontrera très rarement des cas où la respiration artificielle rendrait quelque service, c'est presque toujours le cœur qui fait le premier défautetla mort par asphyxie résultant d'une inertie pulmonaire est très rare. La transfusion a été essayée dans un nombre de cas suffisant pour en prouver l'inutilité tant que le shock n'est pas accompagné d'une hémorrhagic sérieuse ; quand cela se produit, il faut examiner la question sous différents côtés. Jusqu'à un certain point une simple hémorrhagie a un effet à peine marqué sur la pression sanguine, les nerfs vaso-moteurs faisant contracter les vaisseaux en raison de la perte du liquide circulatoire ; mais si la compensation fait défaut, la pression baisse avec une grande rapidité. Si dans un cas de ce genre, ou compliqué, on a recours à la transfusion au moment critique, une quantité de sang relativement petite peut sauver la vie du patient. Mais dans le shock où le mécanisme vaso-moteur est presque, sinon complètement paralysé et où les symptômes les plus graves, même la mort, peuvent survenir, sans la perte d'une seule goutte de sang, cela change complètement la question. Une injection de sang augmentera la quantité du liquide sanguin stagnant, mais n'aura aucune influence sur la pression. Les limites où la tension vasculaire est indépendante de la quantité de sang sont très vastes.

On a prétendu que quand les veines jugulaires externes présentaient un état de distension notable, qui pouvait faire présumer une réplétion du cœur droit, la saignée serait avantageusement employée, et pourrait, en faisant disparaître la distension veineuse, exciter le cœur d'une façon active. Mais ceci se rapporte à l'asphyxie et non au shock ; et vu Tinfluence grave produite par une hémorrhagie accidentelle, il serait à peine permis de conseiller cette opération. Le cœur est distendu parce qu'il est paralysé et non parce qu'il est distendu.

L'injection intra- veineuse d'ammoniague a produit, dans quelques cas, des résultats qui enga-

gent à répéter l'expérience; grâce à ce moyen, Penfold (i) a sans doute sauvé un malade eo état de coliapsus extrême ; Tibbits (2), après en avoir fait un essai sans succès, dans un cas de septicémie et dans un cas d'hémorrhagie, fat plus heureux dans un cas très grave de tnuh matisme à la suite d'un accident de chemio de Ter: le patient avait une abolition presque complète de la faculté de déglutir et son pouls était presque imperceptible. 11 faut avoir soin de ne pas pousser l'injection jusque dans le tissa souscutané, quel que soit le degré de la dilulioo, selon Halford. (Comme le fait remarquer le D' Richardson, l'ammoniaque, donnée par cette voie ou par la bouche, agit comme stimulant et maintient la fluidité du sang, empêchant ainsi sa coagulation •— état pathologique observé dans la plupart des cas désignés sous le nom de « shock secondaires ».)

Il y a trois médicaments : las/rycAnine, la heUiOf done et la digitale, dont l'emploi, en raison de leur action sur la pression sanguine et sur les nerfs vaso-moteurs, a été particulièrement re* commandé, quand le shock se prolonge, dans la but de combattre un des symptômes, le plus important peut-être. De ces trois substances, la dernière est peut-être celle sur laquelle on puisse le plus compter, en raison de son action sur le cœur et les artérioles, diminuant les contractions du premier tout en augmentant leur én^ gie, en même temps qu'elle stimule les parois musculaires des petites artères. C'est dans ce but que le D' Wilks (3) y a recours dans un cas de shock consécutif à la parturition : la patiente paraissait à l'article de la mort, ses membres étaient froids, couverts de sueur visqueuse, la face livide, le pouls n'était plus perçu ; et l'oreille, appliquée sur la région précordiale, ne constatait qu'un simple murmure. L'alcool et l'éther n'avaient donné aucun bon résultat; en raison de l'imminence du danger, il se décida à donner la digitale. On donna chaque heure nne dose de 2 grammes de teinture ; au bout de 4 doses la réaction s'annonça et la guérison fut complète après la septième dose. Le D' Lander Brunton fait remarquer que les résultats encourageants obtenus dans les cas de shock ne peuvent faire autrement que d'engager les médecins à avoir recours à la digitale beaucoup plus souvent qu'ils ne le faisaient jusqu'alors. Malgré

(1) Penfold, Australian médical Journal. Jtnuary

(2) Tibbits, Médical timet and Gazette, Novembre

(3) Wilks, Med, times and Gazette. Janvier 1864.

EMDOLIE GRAISSEUSE.

cela ce mode de traitement ne paraît pas avoir eu d*autres partisans. La strychnine qui, comme la digitale, peut être administrée par la bouche ou en injections sous-cutanées, doit sa principale recommandation aux expériences de Mayer (i) et Prokop Rokitavski (2), qui ont montré Tinflnenoe de cet agent sur les centres vaso-moteurs et respiratoires du bulbe et de la moelle ; mais actaettement le seul cas où on l'ait employée s'est terminé d'une façon fâcheuse. La belladone, donnée à doses faibles et répétées, par son action stimulante sur le système Vaso-moteur, mériterait peut-être d'être expérimentée (3).

Quant à l'emploi des anesthésiques dans un cas de shock, où une opération est obligatoire, et surtout quant au choix de la substance, les opinions sont très partagées. En somme, on peut dire que la majorité est d'avis d'avoir recours à ces agents et que la balance penche plutôt du côté de l'éther que de celui du chloroforme. Il est Trai, ainsi que le fait remarquer Fischer, que la sensibilité du patient est très atteinte et que, quelquefois, quand on n'a pas donné d'anesthésique, le pouls devient meilleur même pendant l'opération; le premier argument n'en est pas on et le second n'a aucune portée contre remploi de l'éther. En réalité la seule objection que l'on pourrait faire contre cet anesthésique, c'est que la façon dont on l'administre empêche trop le malade de respirer l'air atmo- ^hérique. Le chloroforme, dont l'emploi a peutêtre diminué, est cependant préféré par quelques praticiens expérimentés; c'est un agent extrêmement dangereux quand on en donne beaucoup d'un seul coup ; il en faut peu pour amener l'anesthésie et seulement quelques gouttes pour l'entretenir; si l'on dépassait cette dose on aurait probablement des résultats désastreux, par l'effet de la sidération cérébrale. Car, selon la remarque de Brunton, l'irritation violente

des nerfs sensîtifs retentit sur le cœur, d'une manière réflexe, mais se compense d'elle-même en faisant contracter les petits vaisseaux et élevant ainsi la pression sanguine ; si la quantité donnée est suffisante pour annihiler complètement la sensibilité, l'action compensatrice disparaît et c'est là qu'est le danger; si la dose de chloroforme est encore plus grande, le centre réflexe spinal qui arrête le cœur se trouve affecté en même temps que les hémisphères cérébraux, et le danger est passé. Brunton (1) cite Synne, comme ayant toujours employé le chloroforme largd manu. Mais cette façon de procéder est inutile dans le shock. On a beaucoup disserté sur le choix du moment où il faut faire l'opération : s'il faut opérer immédiatement, attendre ou que la réaction commence ou qu'elle soit complète. Evidemment on devra faire cette appréciation selon les cas en présence desquels on se trouvera; cependant on peut établir quelques règles générales.

Naturellement le point de repère principal est ce degré de violence du shock, démontré par le pouls et l'état général. S'il n'est pas grave, il n'est pas nécessaire de s'en occuper; si le cas est grave, on peut se demander s'il y aura une réaction et alors, au lieu de tenter une opération, il faut essayer par tous les moyens de provoquer l'apparition de cette réaction; dans tous les autres cas, il est probable que l'opinion de Guthrie sera considérée par tout le monde comme la plus sage; attendre deux, quatre, six heures, jusqu'à ce que le pouls commence à reprendre de sa force et que le patient soit assez revenu à lui pour avoir conscience de la douleur. (La température pourra donner quelques renseignements. Si elle est au-dessous de 35<>,5, il est de règle de ne tenter aucune opération.)

EMBOLIE GRAISSEUSE

Dans rénumération des symptômes du shocb , on a dit que la plupart des cas de mort, attribués jusqu'à présent à son influence, doivent être rapportés à une autre cause, surtout quand, après un traumatisme ou une opération, le

(1) Mayer, Med. Jahrbûcher d, K.-K, Ges. d. Aertz su Wien., I8Î2.

(2) Cité par Bmnton, Saint Bartholomew'i Uospitat KeporU^ 1879. .

(3) Gasqaet, PraetilioneTf mai 1879.

patient continue à présenter un état tout à fait satisfaisant, pendant quelques heures ou quelques jours, puis que, plus ou moins soudainement, éclatent des symptômes d'une grande perturbation. Il est impossible de comprendre comment l'effet d'une influence nerveuse qui était causée par le traumatisme pourrait rester pendant deux ou même trois jours à l'état

(1) RruntoD, British me f. Journal. Décembre 1875.