C. W. MANSELL-MOULIN. — SHOCK ET EMBOLIE GRAISSEUSE

latent d'une façon si absolue qu'on ne peut la soupçonner, puis éclater avec une telle intensité et une telle rapidité qu'elle cause la mort en l'espace de quelques heures. Evidemment l'on doit chercher quelque autre explication de ces faits ; on croit l'avoir trouvée, dans ces dernières années, pour la plupart des cas du moins, que l'on rattache à l'embolie graisseuse, c'est-à-dire l'embolus des petites artères du poumon et très souvent d'autres organes, produit par de petites gouttes de graisse, qui, se trouvant en liberté dans un point de la périphérie (généralement en rapport avec la cavité médullaire des os), sont entraînées dans le torrent circulatoire.

Cependant ce n'est pas dans les cas de traumatisme qu'on a d'abord constaté l'embolie graisseuse; car la permière observation (i) a trait à un rein contracté où l'on trouva les vaisseaux choroîdaux obstrués par des particules graisseuses que l'on supposa provenir d'une aorte athéromateuse ; et dans la seconde observation (2), où après une grave lésion osseuse on trouva les vaisseaux pulmonaires chargés de graisse, ce fait reçut une fausse interprétation ; quand peu après Wagner (3) constata la même chose dans deux cas de pyohémie, on émit de suite l'hypothèse que la graisse n'était pas étrangère aux métamorphoses du pus de la périphérie et au développement d'abcès métastatiques dans le poumon. Quelques expériences, où on n'observe pas toutes les conditions nécessaires, servirent à entretenir celte opinion jusqu'en 1865, où Wagner (4) publia les résultats de quarante-huit cas où il avait trouvé cette lésion (15 de ces cas se rapportaient à des morts subites à la suite de lésions graves des os ou des parties molles), et où Busch démontra par des injections de cinabre, qu'immédiatement après un traumatisme de la moelle osseuse, des particules de graisse pouvaient pénétrer dans rorifice béant des veines lacérées et de là être portées jusqu'aux artérioles pulmonaires où elles formaient des embolies, sans pour cela donner naissance à des abcès ou à une poussée inflammatoire. De ces faits et des expériences de Bergmann (5) sur les injections intraveineuses d'huile, Wagner fut conduit à celte conclusion

(1) MûUer, Ww'zLurg med. Zeii., 1860.

(2) Zeuker, Beiirag z. norm. und path. d, Lunge,

(3) Wagner, Archiv /". Heilkunde, 1862.

(4) Wagner, loc. cit., 1865.

(5) Bergmann, Zuv Lehre v. d, Fettembolie, Dorpat,

que la coexistence de l'embolie graisseuse et de la pyohémie était purement fortuite et il a démontré clairement que les résultats n divers qui peuvent être la conséquence de l'embolie graisseuse dépendent de ce fait, h saToir si éDe survient après une lésion sous-cutanée ou si elle est due à quelque trouble sunrena dans le voisinage d'une plaie septique.

L'aspect des poumons vient confirmer l'hypothèse du processus de l'embolie : si celle-ci est assez étendue, les capillaires peuTent être assez dilatés pour être visibles à l'œil nu et il peut se produire une hémorrhagie ou un infarctus; tandis qu'au microscope le parenchyme pulmonaire présente une injection régulière dessinant les capillaires et les .montrant pleins d'un liquide qui, par sa réaction avec l'adde osmique et sa dissolution dans l'éther, ne peut être autre chose que de la graisse. Plus souvent il n'a qu'un état d'hypérémie et d'œdème et alors on peut trouver par-ci pàr-là, disséminés assez régulièrement, de petites gouttes ou de petits cylindres. Ces modifications ne sont pas limitées à une partie du poumon, car elles surviennent, comme on pouvait s'y attendre surtout dans les lobes inférieurs. Assez souvent des gouttes de graisse ont été trouvées dans les caillots des branches de l'artère pulmonaire, dans le cœor droit et dans les gros troncs veineux qui partent du siège de la lésion. Ainsi ces examens post mortem peuvent seuls faire une certitude de ce qui n'était qu'une présomption, que le processus est celui de l'embolie.

La nature de l'accident ou la maladie dans laquelle cette complication arrive viennent encore s'ajouter à l'évidence; c'est toujours une afi'ection où l'on a le droit de supposer qull y a eu rupture des cellules graisseuses; et plus ce fait aura de chances de se réaliser, plai Tembolio en aura de se produire. C'est probablement la raison, en outre de ce fait que les veines sont béantes, qui fait qu'on l'a observée si souvent après les fractures, si souvent en effet qu'on a prétendu que c'était une chose normale. Ainsi, dans les fractures simples, elle est toujours proportionnée au degré de traumatisme éprouvé par la moelle et au nombre et à l'expansion des os fracturés ; justifiant ainsi les expériences de Vulpian et de Dejerine (I), qui prouve, chez les animaux, que, tandis que dans une fracture simple on avait quelquefois de la peine à trou-

(1) Dejerine, Embolie graisseuse dans les fracturts et tes altérations osseuses (Progrès médical, 1879, p. 163).

EMBOLIE GRAISSEUSE

fer Teiabolie, quand on introduisait un corps étranger dans la moelle, on pouvait facilement suivre la trace de la graisse dans son parcours; tandis que si le corps étranger était un morceau de charpie, il n'y avait que les poumons qui étaient gorgés de graisse. Mais, bien qu'il soit très fréquent de la constater après des fractures simples et peut-être dans celles d'un plus grand intérêt clinique, en ce sens qu'elle rend compte de ces morts qui, dans les conditions ordinaires, paraissent tout à fait incompréhensibles, l'embolie graisseuse n'est nullement limitée aux poumons. Beaucoup d'observations de Wagner se rapportent à des cas de fracture compliquée éi surtout à des amputations secondaires ou à une périostite aiguë (quand il y avait presque toujours des abcès métastatiques) ; tandis que la lésion a été notée après une simple suppuntion du tissu cellulaire, après des traumatisines qui n'avaient atteint que les parties noUeSy surtout si elles renfermaient un tissu adipeux abondant dans l'inflammation chronique en rapport avec les os, comme résultat d'aoe dégénérescence graisseuse d'un thrombus ; dans l'ictère grave et dans le diabète. Elle est, en vérité, si commune que Flournoy (i), en examinant tous les cas apportés à l'Institut pathologique de Strasbourg, la rencontra dans ue proportion de 10 p. 100.

BÔiucoup d'observateurs ont vu, dans les fractures compliquées, des gouttes de graisse coulant avec le sang de la cavité médullaire et en ont ensuite constaté, dans les veines partant de ces membres fracturés ; mais, jusqu'à ces derniers temps, on croyait que c'était la seule voie de transport de la graisse, cependant des expériences récentes (2) ont montré que l'embolie graisseuse des poumons pouvait se produire en l'e^ce de quelques heures, si la graisse arrive jusqu'à une séreuse et même, bien que beaucoup plus tardivement et dans une plus faible limite, quand elle se trouve libre au milieu des lacunes du tissu conjonctif. Ce retard et cette diminution peuvent être expliqués par ce fait que la graisse, ayant à traverser les glandes lymphatiques sur son chemin, subit probablement une émulsion.

Eu tous cas il est difficile de se rendre compte de llnfluence qui cause la pénétration des gouttes de graisse dans les veines ; quelquefois peut-être la nature de l'accident pourra être

^1) Flournoy, Contributions à l'étude de l'embolie jniueu.<e. Paris, 187S.

(2) Wiener Arehiv f» e^per, Path, Ed. XI.

invoquée ; d'autres fois on a supposé que le liquide gras des cellules rompues se trouvant à Tétat stagnant dans une plaie, se trouve emporté quand l'état de syncope disparaît et que le cœur a repris son action ; ou il peut se faire, ainsi que les expériences de Vulpian le prouvent, que, dès le commencement de l'inflammation, il y a une augmentation de pression et de tension locale.

Dans l'élude des effets de l'embolie graisseuse il faut faire une distinction tranchée entre les résultats de l'observation clinique et les données fournies par l'expérimentation; car tandis que dans celle-ci on prendra toutes les précautions pour éloigner d'autres influences, il est incontestable que dans les faits cliniques il peut y avoir autre chose que la graisse qui pénètre dans la circulation. Les expériences les plus récentes et les plus soigneuses qui aient été faites pour s'assurer de la cause de la mort sont décrites en détail par Scriba (i) dans une monographie sur ce sujet. En injectant avec soin de l'huile purifiée, dans les veines, dans la moelle osseuse, dans la cavité péritonéale de lapins, Scriba a pu confirmer les vues de Bergmann (2), que les symptômes dépendent principalement de la quantité injectée et de la rapidité avec laquelle elle est introduite ou si la veine qu'on a choisie est proche du cœur ; on peut ainsi varier le résultat depuis la mort, aussi prompte que celle qui résulte de l'entrée de l'air dans les veines, jusqu'à la dyspnée la plus légère, et même celle-ci peut manquer bien qu'après la mort on trouve de la graisse dans les poumons. Scriba trouve de plus que si le point du corps où la graise a pénétré dans la circulation est quelque peu éloigné du cœur, comme cela a lieu dans la majorité des fractures chez l'homme, et siJa force qui la chasse dans les veines est légère, la quantité néces-^ saire pour produire chez les animaux des symp" tomes alarmants est très grande; Scriba n'a jamais soutenu que la mort puisse être causée par l'injection de moins de trois fois la quantité de sang existant dans le fémur d'un animal.

En outre, l'expérimentation est venue montrer les destinées ultimes de la graisse transportée dans les capillaires pulmonaires — point très important en clinique ; car il est fort possible que, dans quelques cas, les particules soient entraînées et aillent envahir d'autres organes,

(1) Scriba, Untersuchungen ûbev die Fettembolie.

(2) BcTginaun, Berlines Klin Vochenschrift, Aug. IS,