C. W. MANSELL-MOULIN. — SIIOCK ET EMBOLIE GRAISSEUSE

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y causer des troubles plus graves. Évidemment, il y en a quelques-unes qui passent du premier coup sans s'arrêter dans le poumon et qui vont former une embolie quelque part ou bien traversent le rein et sont éliminées avec Turine, car après une injection de graisse on en trouve de vastes masses dans l'urine et les vasa afTerentia ; les glomérules et la substance tubulaire en sont gorgés ; on a constaté les mômes conditions chez l'homme après des fractures. En. effet, de l'apparition intermittente de la graisse dans l'urine, de son abondance pendant les quelques premiers jours, puis de son absence jusqu'à la fin de la seconde semaine, puis de sa réapparition possible peu de temps ensuite, Scriba conclut que, chez l'homme, après six à huit jours, l'embolus se détache et que, ou bien il est éliminé par le rein ou bien transporté dans d'autres organes — ceux-ci à leur tour mettant en liberté les particules qu'ils avaient retenues tout d'abord, celles-ci sont reprises par les reins et vont former une embolie pulmonaire secondaire. 11 s'est trouvé, bien malheureusement, que dans la plupart des observations rapportées, on n'avait pas recherché la présence de la graisse dans les capillaires d'autres organes, mais on l'a observée dans le foie (quoique dans une assez faible étendue et peut-être dépendante de l'action des cellules hépatiques) et dans quelques cas dans le cerveau et la moelle (1).

Les symptômes caractéristiques de l'embolie graisseuse, sans complications, outre la présence de la graisse dons l'urine à des intervalles irréguliers et la dyspnée qui, naturellement, varie d'intensité avec le nombre des capillaires obstrués, on observe un abaissement plutôt qu'une élévation de la température, une légère hémoptysie, coïncidaiU avec l'action irrégulière du cœur, la pâleur et la lividité de la peau, une respiration superficielle revêtant graduellement le type de Cheyne-Stokes, quand le cas s'aggrave, la perte de l'excitabihté et parfois des spasmes de divers genres ou des paralysies. Mais il est bien rare que les symptômes observés après des accidents ou des opérations aient de l'analogie avec ceux-là; la plupart du temps, on constate un état dont Sautham (2) a rapporté un exemple frappant : l'opération (amputation des deux extrémités inférieures) fut bien supportée ; la nuit se passa bien et l'état général était regardé comme satisfaisant quoique la

(1) Cicrn} , Berlin. Klin. Wochenschrift, Nov. 1875.

(2) Sautham, Lancet^ July 10. 1880.

température se fût élevée de 38^,5 à 39«,5 le matin. Tout à coup, dans l'après-midi, le malade devint agité et excité, il avait l'air sombre, son pouls et sa respiration devinrent plus fréquents et plus faibles et quoiqu'il n'y eût pas de dyspnée notable, le soir, le malade fat pris de délire, s'affaiblit rapidement et, en raison de l'élévation de la température toujours croissante, il était clair que les plaies étaient septiques. A l'autopsie, bien qu'aucune modification importante ne fût visible à l'œil nu, cependant l'examen microscopique montra que les capillaires et les artériels du poumon étaient reniplis de globules graisseux. Dans presque tous les cas qui ont été récemment rapportés, les symptômes ressemblaient à ceux-là.

Boettscher (1) cite un cas particulier de plaie par arme à feu de l'articulation du genou, ter*^ minée fatalement le troisième jour par un collapsus soudain et note ce fait que les poumons étaient très hypérémiés et remplis de graisse liquide.

Le cas de Gzerny (2) était un peu différent; il s'agissait d'une fracture simple du fémur ; mais, ainsi que tous les autres symptômes, on observa une élévation graduelle de la température avec une dyspnée soudaine et de la cyanose le matin du second jour. A l'autopsie, l'embolie graisseuse était évidente non seulement dans les poumons, mais dans le cerveau, le foie et les reins, qui tous étaient parsemés d'ecchymoses.

Dejerine (3) rapporte un cas d'écrasement de la jambe qui se termina fatalement en trois heures; bien que les poumons fussent remplis de graisse, il n'y avait pas eu de dyspnée.

Etienne Br., âgé do 13 ans, est transporté le 24 octobre à rHùtcl-T)icu dans le service de M. Cusco. Yen 4 heures 1/2 du soir, il a été renversé par ua tramway qui lui a broyé la jambe droite ; on lui a fait sur le lieu mC'mc de Taccidcnt un premier pansement et oo a appliqué un garrot très serré sur l'extrémité infé* riourc de la cuisse.

On apporte le blessé & l'hôpital à 5 heures environ. Nous ne savons quelle quantité de sang il a perdue, mais il est très p&le et très déprimé, 11 no sort guère do son état de prostration que pour demander à boire : le pouls est petit et rapide, la respiration assex calme.

Il nous parait èire en somme sous la double inflaencâ

(1) Boettcschcr, Dorpat, med, Zeitschriftj IS77, S 3ÎG.

(2) Czorny, Berliner Klin. Wochenschrift, Nov. 1878. [i) Dcjcrinc, Note 6ur deux cas d^emffotie graùseuse

pulmonaire consécutive à des fracturée (Progrés me* dicah 1879, p. 186).

EMBOLIE GRAISSEUSE

d\iiie nouble déperdition stngoiné 6t du choc traumitiqiie.

Omni ans lésions du membre écrasé, elles ne laissent aneon espoir de consenrer celui-ci, si toutefois l*înterfiention est possible, le mollet a été arraché en masao depnis sa partie inférieure jusqu*au->dessus du milien de la Jambe et à ce niveau les os ont été absohiment broyés.

n n'y a plus d'écoulement sanguin ; on voit seulement sourdre de la profondeur de la plaie un peu de •ang Tcineux parsemé de grosses gouttes huileuses. Malgré nos efTorts, Tenfant s'affaiblit rapidement, la prostration devient plus profonde, le pouls filiforme et k mort survient à 7 heures.

à Tantopsie, outre les lésions des parties molles déjà signalées, nous trouvons, à partir du point d'ét-ascment des os, une fracture longitudinale du tibia, mmontant jusqu'au plateau articulaire.

Les artères tibiale postérieure et péronière avaient élé coupées à deux ou trois centimètres au-dessous lie leur origine, la section n'en est pas nette, les bords en sont irrégoliers et mâchés. Cependant il n'y • pas d'agglutinement des tuniques. La tibiale antérieure et les parties molles de la région antérieure ■Tont pas été atteintes. Nous devons enfin signaler une particularité qui vient à Tappui de la probabilité d'une hémarrbagie importante : la veine cave inférieure était affaissée et contenait très peu de saog.

M. Bmchet, interne du service, notre collègue et ami, |ai a bien voulu nous remettre l'observation précédente, aoas remit également les deux poumons et le cœur, dont les veines caves avaient été liées préalablement, lin de pouvoir examiner le sang du ventricule droit.

L'examen pratique au laboratoire de M. le professeur Tulpian nous révéla les particularités suivantes.

Le sang pris dans le ventricule droit, au moyen fane ponction faite à travers la paroi du ventricule préalablement lavée à l'éther, contenait une grande ftaotité de graisse, réunie en gouttelettes et rocoo- Biissable à ses caractères micro-cliimiques se dissol- - vat dans Téther et prenant une coloration noire sous ^ MsAuence de l'acide osmique.

Les vaisseaux du poumon étaient gorgés et littéraknenl injectés par la graisse ; des coupes minces du lirenchyme pulmonaire, faites à l'aide des ciseaux et Cuminèes au microscope, montraient dans rintdrieur ^ vaissemux du poumon : artérioles, veinules et capillaires, des masses allongées de 3, 4 à 5 millimètres de longueur, douées d'une réfringence spéciale, disparaissant sous rinfluence de l'éther et prenant après action de l'acide osmique une coloration noire foncée ^ dessinant le réseau vasculaire du poumon presque complètement stur certains points. L'examen pratiqué ■ur toutes les parties des deux poumons nous a donné les mêmes résultats.

Un second cas, non moins probant que le précédent, provient du service de M. le professeur Brouardel à Saint-Antoine, et les poumons ont été examinés par M. Dej'érine et M. Mayor.

Voici le détail des faits :

Homme, mort 86 heures après une fracture du pariétal droit.

Gonmie dans le cas précédent, les vaisseaux pulmonaires contenaient de la graisse, en quantité moindre toutefois.

Dans l'un et l'autre cas les autres viscères n'ont pas été examinés au point de vue de l'embolie graisseuse.

Ces deux cas sont des exemples absolument démonstratifs de l'embolie graisseuse, après les traumatismes des os.

Quelle est la part qui revient à l'embolie graisseuse comme cause de mort dans ces deux cas?

Dans le premier cas nous ne voyons guère quelle autre cause on pourrait invoquer.

Les deux cas que nous venons de rapporter sont en tous points semblables & ceux qui ont été publiés en ÂUemagne pendant ces dernières années, et ne sont qu'une confirmation des faits énoncés par les différents auteurs qui se sont occupés de cette question.

Duret a observé chez M. le professeur Verneuil un cas qui montre bien Torigine de ces embolies graisseuses.

Le blessé était atteint de fracture en spirale du tibia.

Après la mort du malade survenue rapidement par plaie pénétrante, consécutive, à des mouvements désordonnés du malade qui avait brisé son appareil, en se levant pendant la nuit, on trouva autour de la blessure une zone rougeàtre formée par des capillaires sanguins rompus ; au-dessous de cette zone était une bande jaunâtre constituée par une grande quantité de granulations très fines et de gouttelettes huileuses ,* de plus, dans les veines des membres inférieurs, de même que dans la moelle osseuse^ on trouvait aussi des gouttelettes d'huile, débris des globules adipeux du tissu périarticulaire.

Il me semble donc démontré que l'origine des embolies graisseuses à la suite de fractures doit être recherchée dans le réseau veineux provenant du foyer traumatique.

L'aspect jaunâtre du membre me parait constituer cette variété d'érysipèle grave, infectieux, désigné depuis Velpeau sous le nom d'érysipèle bronzé.

En somme, il semble impossible de concilier les faits cliniques avec les données de l'expérimentation ; dans celle-ci les conditions sont connues ; dans les premiers, il doit y avoir quelque autre chose qui amène l'élévation de la température et les autres symptômes.

Cela ne veut pas dire que l'embolie graisseuse