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Contagion.

L'origine de Férysipèle, telle qu^elle vient d*élre établie, et ses relations avec la fièvre puerpérale, dont il est parlé plus loin, devaient à elles seules rendre probable la nature contagieuse de la maladie. Mais il ne manque pas de preuves cliniques directes pour faire voir que rérjsipèle lui-même peut se communiquer par contagion. On connaît le fait rapporté par Campbell (1 ) d'une salle d'hôpital dans laqueUe la maladie voyagea de lit en lit en succession régulière; mais les exemples suivants de même valeur doivent être gravés dans Tesprit de tout médecin et chirurgien.

Pendant une épidémie d'angine ptUride, qui régna à Dublin, après une absence de plus de vingt ans, une dame fut prise de mal de gorge et de fièvre, et, dans l'espace de peu de jours, un érysipèle apparut à la face. Son fib, robuste garçon de dix-huit ans, qui aidait à la soigner, après avoir respiré « une bouffée d*air empesté venant des draps du lit de la malade », se plaignit aussitôt de céphalalgie et de fièvre. Au quatrième jour, il accusa une douleur dans l'épanky suivie d'un gonflement au-dessous des musdes pectoraux ; la tuméfaction augmenta et, le dixième jour, la région était le siège d'un éry^»èle qui envahit le tronc. Des bulles se lormèrent et il survint de la gangrène ; des léiîoDs analogues se montrèrent au scrotum ; la mort eut lieu le quinzième jour (2).

En 4852, un homme arrivait à Platte-County, Missouri, souffrant d'un érysipèle de la face. 11 fut soigné par un fermier, qui tomba lui-même malade juste comme le premier commençait à être mieux. Un second fermier qui aidait à soigner les deux autres personnes et dormait dans le même lit qu'eux, fut pris de la maladie, et succesiivemeot les autres personnes qui participé* rent aux soin^ furent elles-mêmes atteintes. En «iehors de ces cas, il n'y en eut aucun autre dans le voisinage (3).

Trousseau (4) apporte plusieurs exemples delà contagiosité de l'érysipèle.

Dans une certaine maison, la personne prise la première mourut, ainsi que la garde qui la loignait, tandis que plusieurs membres de la

(1) ZneUer, Ziemuen's Handbuch, Bd. n. S. 416. ()) Gr&Tes, Clinical medicine^ p. 576.

(I) heW'Yark Journal of medkine^ vol. X, p. 41. (4) TronsMao, Clinique médicale, 6" édition. Paris, I8SÎ.

famille qui avaient eu contact avec les premiers malades éprouvèrent de sérieux accidents.

Une dame contracta la maladie de son fils, jeune médecin qui l'avait prise de malades érysipélateux dans un hôpital.

Un monsieur, auquel on avait sectionné le frein du prépuce, mourut d'érysipële gangreneux ; peu après sa femme, qui l'avait soigné assidûment, tomba victime d'un érysipèle du pharynx et de la face, et la femme de chambre eut une atteinte analogue, dont toutefois elle guérit.

Un monsieur reçut au pied un coup de feu, suivi d'un érysipèle gangreneux et mortel. Son frère, qui le soignait, fut atteint d'érysipèle du cuir chevelu, qui se termina par la mort le huitième jour ; sa fille, enfant de trois ans, avait à la main une légère brûlure qui devint érysipélateuse; la blanchisseuse de la famiUe eut un érysipèle phlegmoneux de la main droite ; la garde-malade eut un érysipèle de la face et de la tête ; enfin, une sœur de charité, chargée du soin d'arroser le pied blessé, eut un abcès phlegmoneux du bras droit, suivi de plusieurs dans d'autres parties du corps ; il survint de la gangrène et la malade finit par mourir. Dans l'intervalle, elle était retournée à son couvent, où plusieurs sœurs furent également atteintes ; deux moururent.

Un médecin de l'hôpital de Bordeaux reçut dans sa salle un malade atteint d'ophthalmie et le plaça près d'un malade qui présentait un érysipèle phlycténolde ; le premier prit la maladie, et le médecin, qui avait une légère excoriation à la lèvre, fut aussi atteint. 11 fut soigné par son père, qui était également médecin, et qui contracta la maladie et la communiqua à sa beUesœur qui était venue le voir.

Le D' Maclcay, chirurgien de la marine anglaise, atteste fortement la nature contagieuse de l'érysipèle d'après l'exemple fourni par un navire de guerre. Le bâtiment lui-même, après une minutieuse inspection, fut déclaré exceptionnellement sain, et l'unique source de la maladie, sous sa forme épidémique, parut être un cas d'éry thème chez un marin cachectique, syphilitique ; car ce fut après que ce malade eut été pris, et à la suite d'un contact avec lui, que se déclarèrent les cas suivants. Chez plusieurs malades, existait l'affection caractéristique de la gorge.

On trouvera ailleurs, mais il est bon de le rappeler ici, le fait d'un médecin qui, ayant saigné une personne ayant un érysipèle, suite I de brûlure, saigna avec la même lancette un

ALFRED STILLE. — ÉRYSIPËLE.

homme chez lequel cette opération fut suivie d*érysipèle et de phlébite, et aussi une femme qui fut atteinte de fièvre puerpérale (1).

Ces cas appartiennent tous à une période remontant à près d'un quart de siècle, et à ce moment la réalité de la contagiosité de Térysipèle était reconnue par les cliniciens, bien longtemps avant qu'elle fût admise par les savants, dont l'esprit est quelquefois plus clairvoyant pour les propositions abstraites que pour les simples faits d'expérience. Ainsi le grand chirurgien Velpeau enseignait que Térysipèle n'est pas une simple inflammation de la peau, mais le produit d'un poison spécial absorbé du dehors ; et plusieurs autres médecins et chirurgiens éminents soutenaient en France la même opinion.

Dans un mémoire adressé à l'Académie de médecinede Paris en 1865, Blin (2} cite le cas d'un jeune homme qui, après avoir soigné à Paris un ami malade d'un érysipèle, revint dans son village où depuis longtemps on n'avait pas observé de cas de cette maladie. Au bout d'une quizaine, il en mourait ; puis un domestique qui l'avait soigné fut atteint, mais se rétablit; un ami d'une commune voisine, qui était exempte de la maladie, vint voir le malade, après quoi, il futpris, et sa femme également un peu plus tard. Quatre autres personnes qui visitèrent ces derniers malades prirent la maladie, ainsi que le médecin qui les traitait, sa fille et la reUgieuse qui les soignait; le médecin succomba. Dans son rapport sur le mémoire de Blin, Gosselin fit allusion à bon nombre d'exemples analogues, et d'autres furent rapportés dans la discussion à laquelle cette commui^ication donna lieu. Néanmoins la contagiosité de l'érysipèle n'était pas franchement admise (3), etle rapporteur Gosselin, dans un récent article sur l'érysipèle, ne paraît pas absolument convaincu de sa contagiosité (4).

A l'appui des résultats de l'observation clinique qui viennent d'être cités pour prouver la contagiosité de l'érysipèle, on peut ajouter que M. Goodhart a réuni un certain nombre de faits empruntés à la pratique hospitalière (5), qui mon-

(1) American médical Times, april, 1863, p. 198.

(2) Blin, Note sur la contagion de l'érysipèle (Bull, de VAcad, de méd, 1865 et Rapport do M. Gossolin (lUill. de VAcad, de méd., 1865, t. XXX, p. 909).

(3) Gosselin, Bulletin de t Académie, t. XXX, p. 909.

(4) Gosselin, Nouveau Dictionnaire de médecine ^ etc., t. XIV, p. 40 et Clinique chirurgicale de la Charité, 3« édition, Paris, 1880, tome III.

(5) Goodhart, Gui/s hospUal Reports, 3*»., vol. XIX, p. 357.

(rent que l'érysipèle peut être commuiqué à des personnes souffrant de maladies des voies urina ires au moyen d'une sonde infectée, et qne l'afTection ainsi déterminée peut s'accompagner de ses phénomènes généraux habituels, d'ooe éruption érysipélateuse sur difi'érents points de la peau et d'une inflammation grave et souTeot mortelle de la vessie et des reins.

GâUSB spécifique de L'éRTSIPàLB.

Il y a eu dernièrement un empressement évident à adopter la théorie qui veut que l'érysipèle soit produit par un virus spécifique.

De tous temps, sous une forme ou une autre, cette doctrine a existé, et même elle fournissait la seule explication rationnelle de ce fait familier, que les maladies contagieuses et infectieuses se reproduisent sous des types uniformei. Leuwenhoeck découvrit les bactéries il y a près de deux cents ans, mais il a faUu cette longoe période pour développer la doctrine existante qui affirme que toute maladie de cette nature est sous la dépendance d'un germe spéàficpu, organique. Les progrès de cette théorie ont été retardés pas la Ûiéorie zymo tique, qui, bien que purement fantaisiste dans sa conception, acquît une autorité assez grande pour que son nom fût donné dans une nomenclature officielle au groupe des maladies fébriles idiopathiques. Mais fût-il vrai, ce qui n'est pas, qu'une seule et roéflN bactérie se montrât uniformément lice à la même maladie, cela ne rendrait pas plus clain la manière dont elle détermine les phénomènes spécifiques de cette maladie. On a supposé que chaque forme spécifique de bactérie sécrète un virus spécifique qui produit le type morbide spécifique. Mais c'est évidemment essayer d'expliquer ignotum per ignotius.

L'état actuel de la science et de l'opinion sur ce sujet, en ce qui touche à la maladie que nous sommes occupé à étudier, a peut-être été établi par Orth, que des expériences minutieuses ont conduit aux conclusions suivantes (I):

1® L'érysipèle traumatique épidémique est causé par un poison existant dans le sang aussi bien que dans les sécrétions de la partie affectée.

2® Ges sécrétions sont capables de produire l'érysipèle par inoculation.

3^ Les bactéries naissent pari passu avec le développement de l'érysipèle.

4® Les bactéries sont en relations étroites avec

(1) Orth, Archiv fur experiment. Pathoi,u.Pharm., Bd. I, 8. 81.

CAUSES DE L'ÉRYSIPÈLE

la cause septique de Térysipèle, car ses symptômes caractéristiques peuvent ôtre produits par des bactéries cultivées artificiellement.

5* Mais les bactéries ne sont que la cause indirecte de la maladie, puisqu'elles ne se forment pas en quantité dans le sang des animaux infectés et qu'on peut les faire disparaître sans détruire entièrement l'activité du liquide infectant.

f>* Les bactéries paraissent appartenir aux microsphères et aux schizomycètes.

T 11 est probable que dans les différentes formes de la maladie il existe différents microorganismpo, ■^^!«^ cette proposition manque de preuves.

En 1 879, Tillmanns, de Leipzig, fit quelques expériences sur ce sujet. Sur vingt -cinq tentatives ayant pour but de donner l'érysipële par inoculation directe à des lapins bien portants, un résultat positif ne fut obtenu que cinq fois. Dans tous les cas heureux, le liquide inoculé contenait des bactéries, et l'addition de deux à quatre pour cent d'une solution d'acide phéniqae rendait absolument inerte un liquide d'inoeolatlon antérieurement actif. Mais la présence le bactéries, soit dans les sécrétions, soit dans ks tissus eux-mêmes, n'est pas un fait constant éans l'érysipèle. Il est donc probable que l'érydpèle n'est pas, dans tous les cas, dû à la migration de semblables bactéries et que les progrès de la maladie ne sont nullement liés à k présence de ces micro-organismes (1). D'après Koch, le micro-organisme distinctif est un haciUus (2).

Que le contage spécifique hypothétique produise les symptômes de l'érysipèle par une action directe et primitive sur le sang et le système nerveux; ou qu'il agisse tout d'abord sur le tissu qui le reçoit et n'affecte que secondairement les organes plus distants ; ou enfin qu'il puisse agir et agisse, suivant les circonstances, de ces deux manières à la fois, c'est là une question pendante et qui est exposée à demeurer insolnble. Très probablement le poison érysipélateux peut pénétrer dans l'économie, soit par mie lésion du tégument ou par la membrane muqueuse de la gorge ou des organes respiratoiresy précisément comme les virus de la variole, de la rougeole et de la scarlatine. La rapidité avec laquelle il infecte le sang et le type de la fièvre qui en résulte, dépendront de pluftieors conditions, dont la première en impor-

(1) Eiiinbm-gh Médical Journal, vol. XXV, p. 66C.

(2) todk, EtMogif of traumatie infective diseases, 1^ Sjfdaihmm Sœieiu'i édition 1S80, p. S7

tance est probablement l'activité inhérente du poison lui-même, et la seconde, la force de résistance que possède le malade. Cette dernière dépendra encore en partie des conditions qui entourent le malade, et comprenant un air pur, une température et une alimentation convenables, la fatigue, la propreté, etc.

Causes db l'érysipèle mises en lumière par l'histoire de ses épidémies. — L'histoire des épidémies d'érysipèle disfipe tous les doutes sur la nature septique et constitutionnelle de la maladie que peut faire naître son étude partielle dans des cas médicaux ou chirurgicaux isolés.

Déjà, dans les publications médicales de la dernière partie du dix-huitième siècle, on insistait sur ce que l'érysipèle commençait par la gorge ; et, bien que dans quelques cas il paraisse avoir été confondu avec la diphtérie, il n'est pas douteux qu'une angine érysipélateuse associée à un érysipèle cutané régna épidémiquement dans la Grande-Bretagne en 1777 et 1800, et ensuite en 1821, et sous forme sporadique jusqu'en 1832 (1). Daudé (2), dans sa narration des épidémies d'érysipèle qui régnèrent en Europe sur le continent, en cite une qui fut observée en France en 1750 et dans laquelle les symptômes étaient « la difficulté de la déglutition, l'enrouement, le gonflement du cou et les autres ' phénomènes de l'esquinancie », ainsi que d'autres épidémies dans lesquelles l'érysipèle se compliquait de pneumonie ou de diarrhée. Dans presque tous les cas, le mal de gorge précédait l'inflammation cutanée, mais on rencontrait quelques exemples d'un ordre inverse.

Daudé décrit la maladie comme présentant les catégories suivantes : i^ cas d'érysipèle débutant sur la peau et s'étendant aux régions internes, comprenant les organes de la déglutition et de la respiration, le vagin et le rectum; 2^ cas débutant par la gorge ou les poumons, et de là gagnant la peau de la face, etc. ; 3<» cas débutant par la gorge on toute autre région interne et n'intéressant pas la peau.

Aux États-Unis, l'érysipèle épidémique ne paraît pas avoir été observé jusqu'en 1843 (fait qui par lui-môme démontrerait son origine spécifique), et il continua à régner jusqu'à la fin de 1847. Une autre circonstance qui montre aussi qu'il prenait sa source dans quelque cause atmosphérique spéciale, c'est qu'il régnait dans des limites définies, quoique étendues, qui peuvent être grossièrement fixées à l'ouest et au

(I) Nunnely, on Erysipelas.

{2) Daudé, Traité de Vérysipéle épidétnigue.

ALFRED STILLÉ. — ÉRYSIPÉLE.

nord-ouest de la chaîne de montagnes des Apalaches, en s'étendaut à partir du lac Champlain au nord-est, et passant par les États de New- York, Michigan, Missouri, Mississipi et la Louisiane, tandis qu'il était presque inconnu dans le New-York méridional, dans la Pensylvanie orientale et les autres États Atlantiques. L'exception presque unique ù celte délimitation est l'apparition d*une épidémie d'érysipèle à Bridgcport, Gonnecticut, en \ 847 (1 ). Dans les États de l'ouest et du sud-ouest, le nom communément donné à la maladie était « langue noire • ^'black tongw — qui rappelait un de ses symptômes locaux habituels et marquait le type distinctif de la fièTre. En étudiant cette épidémie dans ses rapports avec l'histoire générale de Férysipcle, nous trouvons, dans la succession des phénomènes, la preuve évidente de sa nature constitutionnelle et par suite de celle des autres formes d'érysipèle. Car, tandis que» dans quelques cas, l'invasion était annoncée par l'apparition simultanée de l'affection de la gorge et des phénomènes fébriles généraux, dans beaucoup d'autres les troubles pyrétiques constitutionnels, même à un degré marqué, précédaient les symptômes d'angine d'un ou de plusieurs jours, et même les ganglions du cou devenaient le siège d'une tuméfaction nullement proportionnée à l'inflammation de la gorge. Cette dernière précédait ordinairement l'inflammation érysipélateuse de la peau, qui, d'après quelques auteurs, se montrait environ dans un sixième des cas; mais quelquefois le mal suivait une marche opposée, et, comme on l'a aussi observé en Europe, l'inflammation de la peau était primitive et on la voyait envahir la gorge en passant par la bouche et les narines.

L'état de la gorge était aussi variable que l'est celui de [la peau dans les diverses formes de l'érysipèle cutané. Quelquefois l'inflammation était superficielle, la région d'un rouge vif, et ni la membrane muqueuse, en général, ni ses glandes, n'étaient très tuméfiées ; mais, dans d'autres cas, la gorge et la langue étaient extrêmement gonflées et violacées; dans d'autres enfin, des eschares brunes ou grisâtres se formaient sur la voûte palatine et le voile du palais. « La langue était sujette à se tuméfier énormément, prenant une coloration brun-noirâtre, et la déglutition élait presque impossible », dit Sutton dans sa description de l'épidémie d'Indiana en i843. « Dans la plupart des cas, l'érysipèle commençait à l'angle de la bouche

(I) Bennett, NewJouma/ of medecinet July 1858, p. 9.

ou du nez et gagnait la face et la tôte. L'inflammation de la gorge descendait quelquefois dans la trachée et les bronches ou passait dans les narines, les sinus frontaux et le sinus maxillaire; mais d'ordinaire la gorge s'améliorait tandis que l'érysipèle gagnait sur la peau. »

A ces détails on peut ajouter que les eschares mentionnées plus haut étaient fréquemment précédées de bulles ou phlyctènes remplies d'un liquide séreux et quelquefois sanguinolent Tous ceux qui ont décrit cette affection notent l'allongement marqué et la flaccidité de la luette, et le gonflement quelquefois énorme des ganglions lymphatiques du cou. Dans un certain nombre de cas, évalués à un douzième de l'ensemble, une inflammation diffuse occupait le tissu cellulaire de l'aisselle ou au-dessous des muscles pectoraux, s'étendant quelquefois sous les masses musculaires du dos et sur le tronc tout entier, ou à deux ou plusieurs membres, disséquant les muscles et souvent aboutissant à la gangrène, avec issue spontanée ou ablation artificielle de grands lambeaux de tissu connectif mortifié ressemblant à de la filasse mouillée, comme on verra bientôt que cela arrive dans l'érysipèle phlegmoneux d'origine traumatique. Dans beaucoup de ces cas, des symptômes d'angine avec fièvre précédaient pendant des jours ou des semaines l'inflammation celluleuse diffuse dont il vient d'être parlé. D'après les historiens de certaines épidémies, le Uquide sécrété était si irritant « que l'acier le plus dur était attaqué comme par l'acide nitrique (1) ». Dans les cas les plus favorables, où la guérison avait lieu, des adhérences se formaient entre les muscles dénudés et la peau^ apportant une gêne marquée et permanente aux mouvements de la région.

Dans les épidémies d'Amérique, comme dans celles d'Europe, les complications internes constituaient un élément très important de la mala« die, non seulement en augmentant sa gravité, mais aussi en mettant en lumière sa nature, en tant que maladie du sang. Un de ses premiers historiens américains, Sutton, décrit, comme accompagnant l'érysipèle, une pneumonie typhoïde, qui se lie quelquefois à la tuméfaction des ganglions axillaires; et il avança qu'on pourrait la regarder comme « un érysipèle pneumonique ». Dix ans plus tard, cette opinion était pleinement confirmée par Bennett, qui notait en particulier la prédominance des râles

(1) Hall and Dcxtor, American Jounuai of the me* dical Sciences f Jan. 1844.

CAUSES DE L'ÉRYSIPËLE.

fofls-crépitants sur les crépitantSi et qui décri-

Tiit aussi la respiration précipitée et laborieuse du début Mais cet auteur et bien d'autres insistent beaucoup sur ce que la maladie se eompliquait d'une inflammation des membranes séreuses, spécialement de la plèvre, du péritoine et des méninges crâniennes. Ils signalent aussi la douleur de caractère névralgique qui accompagnait la première de ces affections. Dans un cas mortel, compliqué de pleurésie, on nota la mollesse de Texsudat et la présence de sérosité sanguinolente. La péritonite, tant dans l'état puerpéral que dans Fétat non puerpéral, était considérée comme la manifestation, ou la complication la plus redoutable^ de Térysipèle épidémique. Dans le dernier cas, le sujet était pris de douleurs dans le ventre, de vomissements et de diarrhée, suivis d'une grande fréquence du pouls et d'un coUapsus fatal ; après la mort, le péritoine se montrait dépoli, injecté, tandis que M cavité contenait une sérosité foncée qui présentait çà et là des flocons de lymphe et exhahit une odeur nauséabonde. Les viscères étaient lussi fortement congestionnés et ramollis. Dans fétat puerpéral, l'invasion se faisait dans les (uarante-huit heures après la délivrance, avec les mêmes symptômes que dans l'état non puerpéral, et, sauf de rares exceptions, se terminait latalement.

Après avoir donné cet aperçu général de l'éry- Bpèle épidémique, il peut être instructif, aussi biien qu'intéressant, de présenter quelques exemples de l'association des manifestations extemes et internes de la maladie, qui peuvent servir à mettre en lumière l'unité essentielle de tes différents types. Pour marquer les progrès de nos connaissances sur ce sujet, ces exemples leroQt présentés dans un ordre presque chrooologique. Dès 1836, un maître sagace, Latham, essayait d'expliquer les différentes phases de • la maladie » en la représentant comme intéressant à un moment le système vasculaire et à on autre moment le système nerveux. Cette idée ontologique doit, avec nos connaissances actuelles, être considérée comme une métaphore et comme n'exprimant rien de plus que le fait commun à toutes les maladies fébriles aiguës produites par un empoisonnement du sang, à

lavoirque leurs phénomènes peuvent, suivant h nature et la dose du poison morbide, être

sOiéniques ou typhoïdes (1).

En i852, Blake (2) décrivait Térysipèle de la

(1) Voyes Litham*i Works, vol. II, p, 460. (3) Blike, Americim Journal of the médical Sciences, oct 1853, p. 60.

EneycL de chimrgie.

<3orge qui régnait en Californie. Il s'accompa» gnait, dans quelques cas, de suppuration fétide des narines ; dans d'autres, d'inflammation de la conjonctive palpébrale ou d'un écoulement de pus par les oreilles.

En 1855, Todd (1) signalait une forme d'érysipèle débutant et se limitant dans le pharynx, où, à l'examen, on n'observait que peu de gonflement, mais plutôt une teinte brune de la membrane muqueuse et une disparition remarquable de l'excitabilité réflexe. La déglutition était très difficile, et la nourriture tombait dans le larynx, provoquait de la suffocation et repassait par les narines. Dans la même communication (2) , Todd établit que ce fut probablement de cette affection que mourut Nicolas, empereur de Russie, dont la maladie avait été dénommée par erreur « paralysie des poumons ».

En 1856, Gubler alla jusqu'à soutenir que l'érysipèle de la face était ordinairement une propagation de la maladie, née dans le pharynx, quoiqu'elle pût suivre une marche opposée; et Trousseau, dans une leçon clinique, prit pour sujet un cas dans lequel l'érysipèle, d'abord limité à la gorge et aux ganglions sous-maxillaires, fit, au quatrième jour seulement, issue par les narines, pour envahir la face et le cuir chevelu, tandis qu'il diminuait dans le pharynx (3).

En 1857, C.-P. Forget (4) rapporta un cas d'érysipèle de la face dans lequel le malade entra en convalescence au huitième jour ; mais aussitôt après il se forma un abcès volumineux au niveau de chaque glande parotide, et un d'eux s'ouvrit par le conduit auditif, tandis que les symptômes concomitants offraient à un haut degré le caractère typhoïde. '

En 1858, M. Bird (5) attirait particulièrement Fattention sur la fréquence avec laquelle l'érysipèle idiopathique faisait sa première apparition tantôt sur la face, tantôt dans la gorge, pour s'étendre ensuite de Tune à l'autre région. 11 appelait l'attention sur l'érysipèle de la gorge qui prend son origine dans la plaie d'une trachéotomie. Même, dans un nombre de cas qui n'était pas moindre de soixante pour cent des faits d'érysipèle de la face observés par ce chirurgien, une inflammation diffuse de la gorge

(1) Todd, Médical Times and Gazette, July, 18S5« p. 2S.

(2) Todd, Ibid., p. 27.

(3) Trousseau, Clinique médicale de rHôtel-Dieu, C* édition. Paris, 1882.

(4) Fopget, Bulletin de Thérapeutiqve, t. LIII, p. 534.

(5) Bird, Rnnking*s Abstrart, 1859.

ALFRED STILLÉ. — ËRYSTPÈLE.

existait comme phénomène prémonitoire ; tandis que, dans les cas traumatiques, cette complication locale se montrait rarement. Bird indiquait avec beaucoup de sens la raison de cette différence parla question suivante : « C'estil que le miasme, en étant inhalé dans les poumons, fait une impression directe sur la gorge, tandis qu'en pénétrant dans la circulation par le moyen d'une plaie, ce mode de contact est évité ? »

Eni859etenl860,leDToddsignalaitencore(4) la migration de Térysipële entre la gorge et la face, dans certains cas, l'envahissement simultané de ces deux régions, et la tendance de la maladie à causer l'œdème du larynx. Il rapportait aussi un fait d'érysipèle chirurgical de la cuisse, qui était en voie d'amélioration quand le malade fut pris de dyspnée intense avec râles bronchiques et mourut asphyxié. A l'autopsie on trouva les poumons très congestionnés et œdémateux, et les bronches remplies de mucosités.

En 1861, Dechambre, décrivant l'épidémie de Paris au printemps et dans l'été de cette année (2), mettait en lumière, sur une vaste échelle, la tendance de la maladie à occuper les membranes muqueuses aussi bien que la peau. Affectant la face, elle déterminait un gonflement énorme des tissus sous-cutanés, avec phlyctènes, abcès, et tuméfaction des ganglions lymphatiques. Souvent le cou devenait si gros et si dur que les veines étaient comprimées, et la membrane muqueuse de la bouche et de la gorge prenait une teinte sombre, violacée; la langue était sèche et rugueuse ; la déglutition était très difficile ; et le délire, violent au début, devenait plus tranquille, se transformant en coma vigil ou en stupeur complète, cessant souvent entièrement douze à vingt-quatre heures avant la mort. Dans UQ certain cas, Tinflammation commença dans la gorge et s'étendit par les deux trompes d'Eustache, produisant les douleurs caractéristiques deTotile interne; puis il apparut aux oreilles et envahit le cou et la face, marchant des deux côtés pour se rencontrer sur la ligne médiane. Dans un autre cas, l'érysipèle partit de la gorge, traversa les narines et envahit la face.

En 1863, un écrivain (3) établissait les signes distinctifsde la pharyngite érysipélateusecomme il suit : une coloration cramoisie, avec gonflement œdémateux, s'étendant rapidement de la

(1) Todd, Clinical Lectures.

(2) Decbambre, Gazette hebdomadaire, Juillet, 1861.

(3) American Médical Timet^ april 1863, p. 196.

luette et des amygdales à la bouche, l'arrière gorge et le pharynx, causant assez de gonflement en ce dernier point pour entraver ou empêcher la déglutition, et à l'orifice du larynx pour gêner la respiration et altérer la Toix ou déterminer l'aphonie .

En 1865, le D' John Ashhurst, Jr. (1), publia l'observation d'un homme entré à l'hôpital pour une fracture simple du métacarpe. Quinze jours plus tard, il était sur le point de quitter l'hôpital, quand il fut pris de symptômes fébriles aigus et d'un gonflement considérable de la gorge, qui était marbrée de plaques jaunâtres. Le lendemain, un érysipèle apparut à la face, les ganglions parotidiens et sous-maxillaires devinrent tuméfiés et indurés, et le malade, tombant dans un état typhoïde, mourut le neuvième jour. A l'autopsie, on trouva que l'érysipèle s'étendait par le larynx et la trachée jusque dans les bronches, et à la partie inférieure de la trachée il y avait une petite ulcération. Le cœur contenait des caillots fibrineux Tolumineux ; mais ailleurs le sang était excessivement noir et delà consistance de la mélasse.

Dans le fait suivant, la marche de la maladie fut inverse de celle décrite dans le dernier cas.

En 1864, Simon publiait (2) l'observation d'une petite fille atteinte d'érysipèle du cuir chevelu, de la face et du cou ; elle se trouva ensuite incapable d'ouvrir la bouche, avalait avec difficulté et devint aphone. Au dixième jour, elle mourut dans le coma. A l'autopsie, la bouche était pftle, mais la gorge était d'une couleur pourpre foncée, les glandes tuméfiées et la membrane muqueuse ramollie. La même teinte sombre se retrouvait dans les voies aériennes qui étaient sèches et libres d'exsudat. Les poumons étaient très congestionnés, comme aussi les membranes du cerveau.

En 1866, le D' W..J. Wilson(3) faisait connaître un cas, qui débuta comme un mal de gorge, par des douleurs pendant la déglutition, et du gonflement d'une amygdale et du cou extérieurement. Ces symptômes cédèrent et furent suivis d'une obstruction du larynx, qui nécessita la trachéotomie. La plaie fut envahie par un érysipèle qui gagna la peau, mais le malade se rétablit.

Pour ne pas prolonger indûment cette énu-

(1) Ashhurst, American Journal of the médical Sciences, july, 1865, p. 103.

(2) Simon, Bulletins et Mémoires de ia Société médi" cale des hôpitaux de Paris, 2* série, 1. 1, p. 199.

(3) WilsoD, American Journal of the médical Science$f July, 1866, p. 275.

CAUSES DE L'ÉRYSIPÈLE

méradon, on peut citer encore un cas de date plus récente. Strauss (1) rapporte l'histoire d'un homme qui, pendant la convalescence d'une atteinte d'érysipële de la face et du cuir chevelu, fut pris de douleurs avec gonflement dans le côté droit de la gorge, tandis que le poumon correspondant était mat à la percussion et laissait entendre des râles crépitants au niveau du lobe inférieur. Mais il n'y avait ni frisson, ni toux, ni expectoration. En quatre jours, la mort anÎTa; le pharynx et les bronches du côté droit étaient congestionnés mais ne contenaient pas de moules ou de filaments fibrineux, et les alvéoles étaient remplies de leucocytes.

Avec ces exemples placés sous les yeux du lecteur, la raison des remarques suivantes sera plus apparente et plus facile à saisir.

Aussi longtemps que l'érysipèle fût regardé comme une simple inflammation de la peau, rnnité de la maladie et sa dépendance d'un poison spécial n'étaient pas aisées à reconnaître. De là cette séparation artificielle, bien que pratique en apparence, de Yérysipéle médical et de Yérysipéle ehirurgieal, qui déroutait les élèves, égarait les praticiens et embarrassait les auteurs. Cependant une observation prolongée montrait que la maladie naissait quelquefois Idîopathiquement et'quelquefois était d'origine Iraumatique ; que, dans les deux cas, elle pouvait, d'une part, être imputée à certaines causes définies, comme la putréfaction, et que cependant elle pouvait ne pas se développer alors que ces causes étaient en pleine activité, et aussi régner et se montrer fatale là où on ne pouvait découvrir semblables conditions. La seule conclusion rationnelle à tirer de ces faits, c'était qu'au-dessous de toutes les causes immédiates et apparentes de la maladie se cachent certaines conditions essentielles de son développement. Mais le temps n'était pas encore venu pour une démonstration de cette proposition. Plus tard on commença à admettre que, dans tous les cas d'érysipèle, une lésion véritable doit exister pour laisser le poison s'introduire, et, très fréquemment, une inspection minutieuse révéla sur la peau un bouton, une égratignure ou une plaque d'herpès ou d'eczéma, qui constituait le point de départ de l'inflammation érysipélateuse, et quelquefois une lésion analogue de la bouche ou de la gorge. Si nécessaire qu'il puisse être, et qu'A soit probablement, qu'une lésion de la peau existe avant que l'infection érysipélateuse puisse se faire par cette voie,

(1) Strauss, Médical News, feh, 1880, p. 98.

car la peau saine est un organe d'exhalaison et non d'absorption, l'inverse est vrai des mem« branes muqueuses, qui sont toutes, à différents degrés, des surfaces absorbantes. Si donc l'érysipèle est transmis par une matière morbifique, c'est seulement en accord avec une loi générale qu'il fait fréquemment sa première impression sur la bouche, la gorge et les narines, comme le font ordinairement les poisons de la variole, de la fièvre scarlatine et de la rougeole ; car si le poison est inhalé, il se met nécessairement tout d'abord en contact avec ces régions, et dans sa forme la plus concentrée. Dans l'érysipèle traumatique ou chirurgical, le mode d'introduction du poison dans l'économie n'a guère besoin de démonstration, car c'est dans des plaies de tout genre, depuis l'éraflure la plus insignifiante jusqu'à l'ablation la plus étendue du tégument par accident ou par le bistouri du chirurgien, que doit être cherché le point de départ de la maladie. A la vérité, ses phénomènes caractéristiques ne se manifestent pas toujours et d'abord en ce point, car, ainsi que le fait est établi plus en détail ailleurs, des ganglions lymphatiques éloignés sont très fréquemment les premiers à se tuméfier et à devenir douloureux ; et dans d'autres cas un mouvement fébrile, qui semble de nature idiopathique, se déclare avant que les phénomènes locaux, inflammation traumatique ou tuméfaction glandulaire, se développent. 11 est donc évident que ce n'est pas l'érysipèle, en tant qu'inflammation, qui détermine seul la rougeur sur les vaisseaux lymphatiques et le gonflement des ganglions correspondants, mais que ces vaisseaux absorbent dans la plaie ou sur la membrane muqueuse infectée quelque chose qui n'est autre que le poison spécifique de la maladie. Plus tard, le processus morbide revêt cette forme spéciale d'inflanmiation, qui est connue comme érysipélateuse; mais il est important de se rappeler que les phénomènes locaux, et surtout les primitifs, ne sont pas nécessairement proportionnés aux symptômes généraux. Un érysipèle grave et même mortel peut suivre une infection qui s'est faite par une plaie insignifiante de la peau, ou une courte exposition à une atmosphère érysipélateuse, précisément comme une variole confluante peut résulter d'une exposition analogue à la contagion de la variole. La virulence spécifique du poison est à la vérité un élément de sa puissance, mais la gravité de ses effets dépend, à un degré qui n'est pas mince, de la plus ou moins grande susceptibilité, de la plus ou

ALFRED STILLÉ. — ÉRYSIPÈLE.

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moins grande force de résistance da sujet.

Rapports de l'értsipèle épidémique avec la FiÈvBE PUERPÉRALE. — L'apparition de Térysipèle et de la fièvre puerpérale au même moment et dans les mômes lieux, ne pouvait manquer d'attirer l'attention des médecins observateurs de tous les temps, mais les relations étroites qui unissent ces deux affections semblent être de notoriété comparativement récente. Peutêtre, aujourd'hui même, ou bien elles sont inconnues de beaucoup, ou bien leur/ signification est mal saisie. Il est très désirable, si ces maladies sont en rapport l'une avec l'autre comme cause et efTet, ou encore comme effets communs de la même cause, que cela soit universellement connu, tant pour arriver à faire disparaître les causes qui leur sont communes que pour guider le traitement que réclame l'analogie, sinon l'identité, de leur nature.

L'opinion la plus ancienne affirmant une relation de parenté entre les deux maladies, est attribuée à Pouteau qui, en 1750, avança que la fièvre puerpérale qui régnait alors à Paris était un érysipèle du péritoine (1).

Depuis cette époque jusqu'à la quatrième décade du siècle présent, ce sujet ne parait pas avoir beaucoup appelé l'attention.

Mais en 1842, M. Storrs, de Leeds, Angleterre, racontait qu'ayant soigné un cas d'érysipèle gangreneux du pied et de la jambe, dans lequel il se forma plusieurs abcès qu'il ouvrit, il accoucha successivement plusieurs femmes, qui toutes furent prises de fièvre puerpérale et succombèrent (2).

L'année suivante, le D^ 0. W. Holmes donnait l'histoire d'une épidémie locale de fièvre puerpérale, qui avait son origine dans l'autopsie d'un cas où il parait s'être agi d'un érysipèle gangreneux de la jambe. Plusieurs cas d'érysipèle se présentèrent dans la maison où cette personne mourut ; l'infirmière qui ensevelit le corps d'une des femmes emportées par la fièvre puerpérale mourut de mal de gorge et d'érysipèle cutané; et une autre infirmière eut le même sort sans présenter cependant sur la peau aucune trace d'érysipèle (3).

Vers le même temps, la fièvre puerpérale et l'érysipèle régnèrent épidémiquement à Cincinnati, dans l'Ohio, et le D' Minor, de cette

(1) Ranking's Half-yearly abstract, 1859, p. 84.

(2) Storrs, Provincial médical and surgical Journal, april, 184V.

(3) Holmes, New England Quarterly Journal of mediçine andSurgetn/, april 1848,

ville, établissait nettement la propagation d'une maladie par l'autre, et d'un malade à l'autre par communication directe, y compris le d6T&loppement de l'érysipèle chez les enfants des mères qui avaient été atteintes de fièvre puerpérale (1). Dans le Missouri, la coïncidence etli transmission de ces maladies étaient fréquemment observées par le 0' G.-W. Sickles, entre autres (2).

En i850, HiU Uvrait k la pubUcité un rédt qui apporte une lumière nouvelle sur le sujet (3).

Un charpentier se blessa à la main en faisant un cercueil, et, en y plaçant le corps, un peu de liquide du cadavre vint au contact de la plaie, 11 eut une atteinte grave d'éryûpèle, qa'O communiqua à sa femme. Cependant, leur fiUe, grosse de sept mois, qui était venue chez eux pour accoucher, fut prise de fièvre. Le médecin, après l'avoir visitée, alla assister une autre femme en travail. Le lendemain, la fille du charpentier donna naissance à un enfant mort et mourut de fièvre puerpérale. Le médecin ne retourna pas chez l'autre accouchée qui, Cendant eut une atteinte de fièvre puerpérale, mais se rétablit. Dans la pratique du même médecin, une fiUe qui avait un érysipèle de la face fut soignée par sa mère alors sur le point d'accoucher. L'enfant vint au monde avec un érysipèle et mourut. La sage-femme, immédiatement après, assista une jeune fille bien portante qui était en travail, et qui eut aussi une atteinte lé« gère de fièvre puerpérale, mais son père, qui la veillait assidûment, fut pris d'un érysipèk de la gorge dont il mourut au neuvième jour. Quatre autres personnes qui aidèrent à smgner quelques-uns de ces malades, furent atteintes d'érysipèle, mais se rétablirent.

Durant une épidémie locale d'érysipèle à Platte Goun ty (Missouri), le D' Ridley rapporte(4) que, pendant qu'il soignait des cas de celte maladie, il servit, dans l'espace d'une semaine, d'accoucheur à trois dames, qui toutes forent atteintes de fièvre puerpérale et moururent €e Airent les seuls cas dans la localité.

En 1852, une épidémie d'érysipèle malin se déclara à New-Castle, Pennsylyanie. Pendant qu'il soignait un de ces cas, le D* Leasure accoucha une femme bien portante de son sep-

(1^ Minor, Erysipelas and Childbtd fever, 1847.

(2) Sickles, Saint Louis médical and surgical Jour* nal, vol. VIII, p. 1.

(3) HiU, Monthly Journal of médical science, Mircb, 1860, p. 299.

(4) Ridley, iVeio- York tournai of medidne, toI. X, p. 41, 1853.

CAUSES DE L'ÉRYSIPÈLE

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tième enfant après un travail normal. Elle mourut au quatrième jour de métro-péritonite typbolde» et, après un même intervalle, l'enfant mourut d'érysipèle. Un second cas se présenta dans des circonstances identiques, avec un résultat analogue tant pour la mère que pour l'enfant ; la garde-malade eut aussi un érysipèle et n'y écbapx>a qu'à grand'peine. Un troisième cas de fièvre puerpérale, observé par le même médecin» avait une histoire analogue, comme aussi deux autres cas dans la clientèle d'un autre praticien qui avait aussi traité des érysipèles. Ces deux médecins s'abstinrent aussitôt d'assister aucune femme en couches, et il n'y eut plus de cas de fièvre puerpérale. Le D* Leasure termine son récit par ces mots : « Mes cas de fièvre puerpérale ne furent ni plus ni moins que des cas d'érysipèle malin, modifiés dans on sens fatal par la situation des malades et le mode dlntroduction du poison morbifique(i). »

Vers le même temps, le D' Todd, en Angleterre, disait de la péritonite puerpérale : « G*est une maladie que je crois vraiment être de nature érysipélateuse (2). » Le D' Dutcher rappelait plusieurs cas concluants à cet égard, dont le suivant est très significatir (3) :

Un médecin, qui soignait un cas d'érysipèle phlegmoneux, fut appelé pour un cas d'accouchement. La malade mourut de fièvre puerpérale. Dans l'espace de quatre semaines, il assista sept femmes en travail, et dans chaque cas la mère mourut de fièvre puerpérale, tandis que les enfants succombaient à un érysipèle cutané généralisé. Enfin le médecin fut luimême pris d'un érysipèle de la main, qui eut rapidement une terminaison fatale.

A Philadelphie, on se rappelle bien le cas d'un médecin avec une clientèle étendue qui eut quatre-vingt-quinze cas de fièvre puerpérale dans un court espace de temps, tandis qu'aucun cas n'était observé dans la clientèle des praticiens voisins ; et des enfants nés dans ces conditions il ne mourut pas moins de quinze d'érysipèle. En 4857, le D' Duncan, de York, PeQnsylvanie,rapportaitrobservation d'une dame chez laquelle la fièvre puerpérale se déclara en même temps qu'un érysipèle de la face, tandis

(1) Learare, American Journal of the médical Sciencet, Jinuary, 1856, p. 45.

(3) Todd, Médical Times [and Gazette, July, 1855, p.2S.

(3) Dutcher, American Journal of the médical Sct>7icct,jiniiary, 1866, p. 99.

que son enfant était atteint d'érysipèle de l'ombilic (4).

En 1852, un mémoire sur ce sujet fut publié à Paris par Pihan-Dufeillay (2), qui démontra clairement les rapports des deux affections l'une avec l'autre par de nombreux exemples, français et étrangers. Il soutint qu'U y a des cas où une même cause semblait engendrer les deux affections, qui se diffèrent Tune de l'autre que dans leurs caractères secondaires, mais sont identiques dans leur nature; comme cela se voit quand, sous l'influence des mêmes conditions générales, Térysipèle décime les salles de chirurgie et la fièvre puerpérale, les hôpitaux ou les salles d'accouchement. Si cette union était rare, on pourrait croire à une simple coïncidence, mais sa fréquente répétition, sinon sa constance (et cela, non dans un seul pays, mais en Europe comme en Amérique), ne permet pas raisonnablement de douter qu'il existe d'étroites relations entre les deux maladies. L'affeelion primitive est quelquefois l'érysipèle et quelquefois la fièvre puerpérale, et chacune a la faculté d'engendrer l'autre. Un exemple très frappant de la moins ordinaire de CCS influences réciproques est rapporté

par cet auteur :

Une épidémie meurtrière de fièvre puerpérale

se déclare dans la salle d'accouchement d'un grand hôpital. Au bout d'un certain temps, les femmes qui attendaient et les nouvelles arrivées sur le point d'accoucher furent transférées dans une salle éloignée, qui jusqu'alors avait servi aux malades affectées de maladies de peau, tandis que ces dernières passaient dans l'ancienne salle d'accouchements, après qu'elle eut été complètement nettoyée. Dès lors la fièvre puerpérale disparut, mais une épidémie grave d'érysipèle éclata parmi les nouvelles habitantes de la salle d'accouchement, les frappant sans tenir compte de la nature de leur affection cutanée, de leur constitution ou de leur sanié générale.

Trousseau nous fournit un exemple analogue (3) : Une épidémie de fièvre puerpérale désolait l'hospice de la Maternité; quand Tadministration se crut obligée d'envoyer les femmes enceintes dans d*autres hôpitaux pour y accoucher, l'érysipèle éclata alors sous une forme grave

(1) Duncan, North American MedicO'Chirurgical RevieWf vol. I, p. 31.

(2) Pihan-Dufcillay, V Union médicale et American médical Times, vol. V, p. 60.

(3) Trousseau, Clinique médicale de VilAleUDieu, 6* édition. Paris, 18^2, vol. H.

ALFRED STILLE. — ÉRYSIPÉLE.

dans uu grand nombre de services de chirurgie, parmi les malades qui présentaient des plaies.

Il est digne de remarque que dans certaines épidémies d'érysipèle, et notamment dans celle de Paris en 1864, dont il vient d'être parlé, certains troubles prédominants indiquaient une altération morbide du sang. La gangrène était fréquente, et elle ne paraissait ni due, ni proportionnée à la tension de la peau érysipélateuse ; de plus, il se déclarait des furoncles et des anthrax, qui ne se limitaient pas au siège de Térysipèle et par suite devaient naître d'un état particulier du sang. Un autre fait, encore plus curieux, c'est que beaucoup de personnes présentaient ces accidents, sans avoir d'érysipèle, bien que souvent elles occupassent la même maison ou le même logement que des personnes atteintes de cette dernière affection. 11 est aussi particulièrement intéressant de noter que, durant cette épidémie, non seulement la fièvre puerpérale sévit, mais encore que, dans bon nombre de cas, du pus se forma dans les articulations et les cavités séreuses du tronc (1).

Retzius a publié l'histoire d'une épidémie de fièvre puerpérale qui se déclara à l'hospice de la maternité de Stockholm. Elle commença en 1858, augmenta de gravité en 1859 et 1860, si bien queThôpital devint encombré, et « comme conséquence », est-il dit, « des inflammations érysipélateuses se manifestèrent aussitôt, bien qu'il n'existât dans la ville aucune affection analogue et que rien dans l'état individuel des sujets ne pût expliquer leur atteinte (2). »

Le cas suivant marque la dépendance de l'érysipèle et de la fièvre puerpérale* vis-à-vis des mômes causes essentielles :

Le D' Cox déclare qu'un médecin, après avoir saigné un malade atteint d'érysipèle, se servit bientôt après de la même lancette pour saigner un homme qui avait été contusionné dans une chute et aussi une femme en travail. L'homme fut atteint de phlébite et la femme de fièvre puerpérale (3).

Pour en finir avec une période pendant laquelle la signification de ces faits et de beaucoup d'autres analogues semble avoir été méconnue ou négligée, nous ajouterons seulement

(1) Dechambre, Gaseiie hebdomadaire, juillet 1861, p. 476.

(2) ReUiuB, Médical Times and Gazette, april 186ï, p. 383.

(8) Cox» American médical Timee^ aprU 1853, p. 198.

une ou deux preuves nouvelles, à l'appoi de l'importante vérité qu'ils enseignent.

En 1877, le D' AtthiU(i) publiait lliistdie d'une épidémie locale d'érysipèle, qull lésamait comme suit : « De dix malades (en état puerpéral) admises dans un hôpital dont l'éUA sanitaire avait été excellent avant l'admission d'un cas d'érysipèle, neuf furent plus ou moins gravement malades, et une mourut ; la seule qui échappa avait avorté. »

Le D' Thomas H. Buckler a établi (2) que « i trois occasions différentes, en neuf ans, un cas isolé d'érysipèle admis dans les salles de l'hôpital de Baltimore (Baltimore city and countyALnshouse hospital) servit de point de départ à l'extension du poison dans toutes les salles de médecine et de chirurgie, et les choses vinrent à un tel degré que les opérations les plus insignifiantes devaient être évitées, et que même l'égratignure la plus légère de la peau était exposée à se compliquer d'un érysipèle, soiri dans quelques cas de phlébite et de pyohémie. A la fin le poison atteignit une salle d'accouchées, plus éloignée que les autres des sources d'infection, et l'invasion y fut si fatale qae, au bout d'un certain temps, pour une femme, accoucher là, c'était être voué à une mort ce^ taine».

Anatomie pathologiqae de Péryaipèle.

La lésion prédominante de l'érysipèle est une inflammation exsudative de la peau^ qui siège habituellement dans l'épaisseur du derme et dans le tissu cellulaire sous-cutané, mais qui se limite souvent aux couches de la peau immédiatement sous-jacentes à l'épiderme.

L'exsudat n'est pas seulement séro-fibrineux; il contient un grand nombre de globules bkna, qui ont traversé les parois des vaisseaux sanguins. Dans les cas qui marchent vers la résolution, ces globules se dissocient et se réduisent à des granulations ténues, qui sont ensuite résorbées. Les D» Moxon et Goodhart(3) trouvèrent dans le sang de différentes personnes affectées d'érysipèle traumaUque une augmentation de la proportion des globules blancs ; mais, dans d'autres cas, cet état ne se rencontrait pas.

(1) Atthill, Obstétrical Journal ofGreatBritttùi,jJiae

(2) Buckler, Boston médical and iurgical Journal, october 1880, p. 418.

(3) Goodhart, Guy's hospital Reports, 3* s., toI. XX p. 240.

SYMPTOMES DE L'ÉRYSIPÈLE

Le D' Norton Whitney (1) déclare que, dans les cas graTes, la proportion des globules blancs augmente : de un à quinze dans un cas, de un k trente dans un autre, et en général en rapport de l'élévation de la température. Dans les cas graves, les globules rouges s'agglomèrent, leurs contours sont indécis ; ils font Teffet de traînées d*un liquide jaunâtre traversant le champ du microscope. Ils deviennent aussi plus rajôdement crénelés que dans le sang à l'état sain, et montrent une tendance marquée, chez les malades gravement atteints, et surtout quand la température est élevée, k se grouper par masses et non en piles.

Dans an cas de Kollman, de Leipzig (2), dans lequel il se produisit des hémorrhagies intestiodes répétées, qui épuisèrent le malade jusqu'à la mort, U est probable que ces altérations du sang existaient à un haut degré. C'est encore à elles que peuvent être rapportés les troubles de l'action du cœur, les bruits sanguins entendus pendant la vie, et plus immédiatement la dégénérescence graisseuse ou granuleuse que Ton trouve quelquefois dans le muscle cardiaque.

En 1862, Pihan-Dufeillay signalait l'engorgement de la rate pendant l'épidémie alors récente de llidpital Saint-Louis de Paris ; et en 1373, Friedreich établissait que, dans l'érysipèle simple de la face, il cherchait rarement en vain l'engorgement de la rate, ajoutant que cet organe augmente fréquemment de volume au point de dépasser le rebord des côtes. Friedreich mentionnait particulièrement un cas de rate flottante, dans lequel, pendant le cours de l'érysipèle, on put apprécier exactement les modifications successives qui se produisirent dans le volume de l'organe. La tumeur persiste quelquefois même une quinzaine de jours après la disparition des symptômes fébriles. Le fait s'oblerve particulièrement dans l'érysipèle du cuir chevelu (3).

Même dans les cas présentant des symptômes cérébraux, soit actifs, soit passifs, on ne trouve pas de lésions cérébrales correspondantes ; pas d'exsudation de lymphe, ni même d'épanchement séreux abondant ; mais les veines, tant des méninges que du cerveau, sont quelquefois gorgées de sang. Dans l'érysipèle du pharynx et des broncheSf la membrane muqueuse de ces

(1) Norton Whitney, Inaugural thesis. Université de Pennsylvanie, 1881.

[1) JLoWmzn, Archiv d. Heilkunde, Bd XI, 8. 398.

(3) Friedreich, German cliniccU lectures , New Sydeobam Sodety^s, édition, 2' séries, p. 8.

régions est d'ordinaire congestionnée fortement et recouverte de mucosités adhérentes ; quelquefois on y rencontre des ulcérations. On en a vues aussi dans le tube intestinal. Larcher (t) en a trouvées près de Porifice du canal biliaire, dans le duodénum, ou du côté opposé. Ces ulcérations avaient environ la dimension d'un pois cassé et ne dépassaient pas la tunique muqueuse. L'analogie de ces ulcérations avec celles qui ont été trouvées après les brûlures de la peau et aussi après la scarlatine, est intéressante. Malherbe (2) a vu de ces ulcérations dans le jéjunum et dans l'iléum : mais elles ne siégeaient pas au niveau des glandes.

Dans beaucoup, sinon dans le plus grand nombre de cas, les vaisseaux et les ganglions lymphatiques sont enflammés ou au moins altérés dans leur structure, et les veines peuvent être le siège d'une modification analogue. Celleci peut déterminer la coagulation du sang dans les veines {thrombose) et les caillots ainsi formés peuvent être emportés dans les vaisseaux des poumons, en y produisant des embolies. Ou bien la coagulation peut oblitérer une artère et entraîner la gangrène des parties au-dessous. Ces accidents paraissent être plus fréquents chez les personnes d'une constitution faible ou de santé délabrée que chez celles en bonne santé.

Les lésions locales constatées dans les cas mortels d'érysipèle consistent en une infiltra* tion du tissu cellulaire par un Uquide séro' purulent qui rend les tissus mollasses et pulpeux et dissèque véritablement les muscles, les vaisseaux et les nerfs. La glande parotide peut être entièrement désorganisée par l'infiltration purulente dans les cas d'érysipèle de la face, et le périoste de la branche de la mâchoire inférieure peut être détaché de l'os. Les petits muscles sont souvent réduits en pulpe, et les ganglions lymphatiques sont tuméfiés et en suppuration. De semblables désordres s'observent dans les cas d'érysipèle phlegmoneux des extrémités.

Symptômes de rérysipéle.

Comme pour d'autres maladies dans lesquelles les phénomènes locaux sont subordonnés, en même temps que dus essentiellement, à un trouble général de l'économie, les premiers symplô-

(1) Larchcr, Archives générales de Médecine t déc. 1864, p. G89.

(?) Malherbe, ibid.f déc 1865^ p. 725.

2dO

ALFRED STILLÉ. — ÉRYSIPËLE.

mes de Térysipèle dépendent de l'état du sang. La cause matérielle de la maladie, circulant dans l'organisme, détermine des phénomènes ana* logucs à ceux qui annoncent les autres affections fébriles. Ces phénomènes consistent en un malaise général, des douleurs musculaires, du mal de tête, un frisson et, par-dessus tout, des nausées, avec un goût amer dans la bouche, et des vomissements, qui sont souvent bilieux. Quelquefois une convulsion est au nombre des premiers phénomènes de la maladie. Le frisson peut être prolongé et violent, et on peut souvent y voir une indication de la gravité de l'affection qui va se déclarer. Il est suivi d*une fièvre d'une intensité proportionnée à ceUe du frisson, et la température peut s'élever en quelques heures à i04<» F. (40<» C.) ou même plus haut. Si le malade a déjà de la fièvre, ces phénomènes peuvent ne pas se présenter, ou l'élévation de la température passer inaperçue. Le pouls devient fréquent, et il est habituellement plein et fort, surtout dans les cas qui se développent rapidement et chez des sujets bien portants antérieurement. La fièvre cependant présente d'ordinaire chaque jour une rémission matutinale. La langue se couvre rapidement d'un enduit Jaunâtre, épais et pâteux. Même alors le lieu d'introduction du poison dans l'économie peut ne garder aucune trace de son passage, tandis que les ganglions lymphatiques qu'il a traversés deviennent douloureux, tuméfiés et qu'il peut y avoir de la rougeur. Dans d'autres cas, cependant, mais dans un nombre de faits relativement restreint, l'inflammation ganglionnaire se montre plus tard que les signes locaux de l'érysipèle. 11 est important de remarquer que non seulement l'endolorissement et la tuméfaction des ganglions précèdent, en général, l'inflammation de la peau, mais qu'il peut en être ainsi pendant plusieurs heures ou même plusieurs jours. Même on a pu voir entre ces deux actes morbides un intervaUe de trois ou même de six jours. Ce fait clinique vulgaire a facilement raison de la croyance que l'érysipèle est simplement une dermatite et que les phénomènes généraux sont dus à celte inflammation et proportionnés à son intensité. Us entretiennent plutôt avec l'affection locale des rapports analogues à ceux existant entre la variole et l'inoculation, ou entre le vaccin et la vaccination.

Dans la partie qui est sur le point d'être envahie par Térysipèle, le malade éprouve d'abord une sensation de constricliou, s'accompa-

gnant de démangeaisons et d'une chaleur brûlante, et suivie d'une douleur continue qui devient plus vive le soir et quand on touche la peau. En même temps, ou bien après l'apparition de la douleur, ordinairement dans l'espace de un à trois jours après le début des phénomènes initiaux, apparaît sur la peau une rougeur, qui passe graduellement du rose au cramoisi foncé, ou même, dans les cas d'un caractère fâcheux, à une nuance encore plus sombre, tout en s'étendant dans toutes les directions autour du point d'origine; et, an même degré, la peau se tuméfie, devient tendue, lisse, luisante, et la rougeur et le gonflement, qu'ils présentent un contour arrondi ou angulaire, sont limités par une élévation, un rebord brusque que l'on peut à la fois Toir et sentir à mesure qu'ils gagnent de plus en plus sur la peau saine. Chez les personnes d'un teint clair, le contraste entre la peau enflammée et la peau saine avoisinante est très frappant, et la première donne au doigt une sensation de rudesse qui est due à l'augmentation de volume des papilles du derme et aux vésicules ténues qui se forment à sa surface. La tuméfaction érjsipélateuse est la plus grande là où le tissu c^ lulaire sous-cutané est le plus abondant, et, quand elle siège à la face, les paupières ne peuvent être ouvertes, les narines sont bouchées et les mâchoires ne peuvent que faiblement être écartées l'une de l'autre. Dans aucune autre maladie, si ce n'est dans la variole, la physionomie normale n'est aussi profondément altérée.

Quand un membre est pris, il est si lourd, si raide, si douloureux quand on le remue, que le malade le tient instinctivement au repos. Les parties tuméfiées ne gardent pas ordinairement l'empreinte du doigt, tant elles sont tendues et dures ; mais dans certaines formes torpides de la maladie, la peau ne résiste pas à la pression et donne une sensation mollasse.

En dehors de la face, les parties les plus sujettes aune tuméfaction extrême sont' les organes génitaux dans l'un et Tautre sexe.

La tendance de l'inflammation est de s'étendre, non pas toujours d'une façon continue et uniforme, mais par sauts et pcir bonds, et chaque poussée nouvelle s'accompagne d'une recrudescence de la fièvre. De même, le plus souvent l'érysipèle ne s'étend pas également dans toutes les directions à partir de son point de départ, mais en général il marche des extrémités vers le tronc et de la face vers le cuir chevelu ; il peut ainsi suivre un trajet régulier

SYMPTOMES DE L'ÉRYSIPÈLE

ou apparaître brusquement sur un ou plusieurs points éloignés {érysipék ambulant). Cette particularité est plus fréquente dans les cas chirurgicaux que dans les cas médicaux .

Dans ces derniers, il y a une singularité très étrange relativement au point où commence l'inflammation. Dans la grande majorité des cas, Téruption se montre d'abord à la racine du nex et ensuite par ordre de fréquence sur la joue ou l'oreille.

Chez les personnes âgées, surtout celles qui ont des veines variqueuses, Térysipèle peut se déclarer aux jambes, mais sans présenter en général des symptômes très aigus. On a remarqué que le menton est très rarement pris, même dans les cas d'érysipèle où l'éruption occupe le reste de la face et le cuir chevelu.

Dans Férysipèle chirurgical, Tinflammation locale commence d'ordinaire et évidemment par une plaie, qui devient toujours sèche et prend une teinte blafarde; mais quand la maladie règne dans un hôpital, toute autre région, et surtout la face, peut être la première aifectée. L*aspect général de l'éruption a déjà été décrit, mais on peut ajouter ici que, partout où eDe se manifeste, sauf sur le cuir chevelu, il peut se rencontrer des vésicules, des phljclènes ou des bulles véritables, remplies d'une sérosité claire et lactescente dans des cas de gravité moyenne, mais d^un liquide sanguinolent ou brun dans la forme typhoïde de la maladie. Ce liquide s'écoule quelquefois et se concrète sous forme de croûtes minces et d'un brun foncé. Dans d'autres cas, et probablement par suite de son extrême tension, la peau perd sa vitalité sur une plus ou moins grande épaisseur, et il se forme des escharrcs qui peuvent 00 non intéresser toute l'épaisseur du tégument Les bulles et les escharres, à un plus haut degré, sont sujettes à se produire là où la peau est délicate, comme au niveau des organes gé- Ditaux, et aussi très fréquemment sur les paupières. Les bulles ne sont pas très rares sur les joues et même sur les extrémités. Les cas de cette nature ne doivent pas être confondus arec ceux d'érysipèle phlegmoneux, forme dans laquelle Taction de la maladie s'exerce moins dans la peau elle-même qu'au-dessous d'elle. De même les abcès limités qui se forment quelquefois au-dessous de la peau, quoique tendant à augmenter la fièvre, ne doivent pas être considérés comme constituant un érysipèle phlegmoneux.

Cependant la gravité des phénomènes généraux suit la même proportion que celle des

phénomènes locaux. La température peut atteindre ou même dépasser 104» F. (40<», 6 C), le troisième jour; le pouls bat 100 à 120 et n'est que modérément plein et fort, tandis que l'impulsion du cœur et son premier bruit sont relativement faibles ; le malade se plaint de céphalalgie, d'une anxiété générale ; il a de l'agitation et ne peut dormir ; il est sujet à délirer, surtout le soir, et demeure somnolent à d'autres moments, n éprouve de temps en temps des frissons irréguliers ; la langue est couverte d'un enduit épais ; et, au paroxysme de la maladie, des nausées, des vomissements, de la constipation ou de la diarrhée ne sont pas rares. A cette période l'érysipèle manifeste, même dans des cas de gravité moyenne, une tendance à prendre le caractère typhoïde, avec langue sèche et brune, tremblements, mussitation et délire, perceptions incomplètes, tandis qu'une petite proportion d'albumine peut être retrouvée dans l'urine. Cette tendance rend plus facile à comprendre les formes épidémiques de la maladie, dans lesquelles, depuis le commencement, ce même caractère prévaut, marquant clairement l'existence dans le sang d'un poison qui détermine primitivement les phénomènes spécifiques de l'érysipèle, et secondairement ceux qui sont, dans tous les cas, caractéristiques de l'état typhoïde.

La température, à laquelle il a été fait plus d'une allusion, demande une description plus détaillée. L'élévation à 104» F. (40» C.) peut se produire dans l'espace de quelques heures après le frisson initial. Le plus fréquemment cette température continue avec de faibles rémissions matutinales aussi longtemps que l'inflammation continue à s'étendre, ou même Texacerbation vespérale peut s'accompagner d'une température de i0o«,8àl06o,7F. (4l«à41«5C.)ou,bien rarement, à i07«,6 F. {42o C), tandis que la rémission matutinale tombe un peu au-dessous de 102<»,2 F. (39o C). Le maximum de température ne s'atteint pas d'ordinaire à la fin de la fièvre, mais un ou deux jours plus tôt. Le défervescence se fait ensuite, et généralement dans l'espace de douze heures ou d'une seule nuit, la température tombe au degré normal ou très près de ce degré. Quelquefois, cependant, ce rapide abaissement n'a pas lieu, surtout quand la température a été antérieurement très élevée, mais il se produit encore le soir une cxacerbation de plus et le degré normal n'est pas atteint jusqu'à la nuit suivante. Assez ordinairement la défcrvescence est moins rapide et a quelque chose du type rémittent de la

ALFRED STILLÉ. — ÉRYSIPÊLE.

fi6vre typhoïde. Gela se voit surtout quand rinflammation de la {>eau cède lentement, ou bien continue, quoique moins activement, à s'étendre. Assez fréquemment^ après un intcryalle de un à six jours (et que pendant ce temps elle soit ou non devenue normale), la température subit une élévation soudaine et frappante, qui accompagne ou annonce une nouvelle poussée de l'érysipèle. La rechute toutefois ne dure généralement pas aussi longtemps que la fièvre primitive, seulement un ou deux jours ordinairement, mais elle peut se reproduire plusieurs fois, surtout dans les formes erratiques de l'érysipèle ; et la fièvre ne cède définitivement que lorsque l'éruption disparaît d'une façon permanente. Quand de semblables rechutes se succèdent l'une à l'autre, à chacune d'elles la fièvre diminue de plus en plus, et enfin, avec une éruption très légère, elle peut devenir inappréciable. Dans les cas mortels, la terminaison arrive, en général, avec une tempépérature élevée (Wunderlich). Les exacerbations et les rémissions dont il vient d'être parlé semblent être en quelque manière inhérentes à la maladie, ou, tout au moins, leurs causes déterminantes échappent à l'observation ; mais souvent les premières peuvent être rapportées à quelque imprudence dans l'alimentation, l'exposition au froid, ou môme une trop forte excitation d'esprit.

Le tableau ci-contre (fig. 33) montre les variations de la température dans un cas léger d'érysipèle de la face consécutif à un lupus ancien.

A mesure que la fièvre se calme, la dureté et la tension deviennent moindres et la peau s'enfonce plus ou moins soife la pression du doigt ; le rebord élevé qui limitait brusquement l'inflammation s'affaisse, la rougeur devient moins vive et s'atténue graduellement jusqu'à la couleur de la peau saine. A mesure que les tissus reviennent à leur volume normal, l'épiderme qui a été distendu se flétrit et se détache sous forme de grands lambeaux, laissant la peau enflammée avec un revêtement nouveau et avec une coloration d'un rouge plus ou moins marque, qu'elle conserve à un certain degré, pendant plusieurs semaines. Quand plusieurs récidives d'érysipèle se manifestent dans le môme point, elles peuvent déterminer un épaississement de la peau, et aux extrémités inférieures elles entraînent souvent une teinte violacée persistante et un état œdémateux du membre.

La tendance de l'érysipèle, dans sa forme simple, à récidiver plusieurs fois, et non pas seulement par des poussées se succédant im-

médiatement l'une à l'autre, mais après uo in> tervalle de mois ou d'années, marque une des différences les plus sensibles entre cette affection et les fièvres éruptives, avec lesquelles sous d'autres rapports ses relations sont miment très étroites. Il est vrai cependant que la nature de la plupart de ces cas à récidife est sujette à discussion et qu'un assez grand nombre semblent avoir été des cas d'érythém plutôt que d'érysipèle ou, comme Daudé les a dénommés, d'éruption érysipéloîde. On trouvera au chapitre du diagnostic de nouvelles réfieiioos sur ce point.

La description qui vient d'être faite se rapporte principalement à l'érysipèle, tel qu'on l'obserre quand il se limite à la peau ; mais, quand rinflammation s'étend aux parties sous-jacentes, les phénomènes sont différents et dépendent en partie de la nature, en partie de Textension du processus morbide. En général, son extension est déterminée par sa nature, c'est-à-dire plus llnflammation est sthénique, plus elle est sujette à avoir une étendue limitée ; plus elle est astbénique, plus elle a de tendance à s'étendre indéfiniment. Dans le premier cas, l'organisme est capable d'établir une barrière de lymphe qui circonscrit le processus inflammatoire ; dans le dernier, ce processus ne rencontre pas de résistance et peut gagner en long et en large sous la peau. Cependant l'extrême violence de l'inflammation locale peut détruire la vitalité de lapein sur un espace limité, comme nous l'avons déjà dit à propos des paupières et des organes de k génération. Dans ces cas, et généralement au paroxysme de l'atteinte morbide^ des points d'un \ rouge plus sombre apparaissent sur la peau | érysipélateuse, qui devient graduellement livide ' et noire, pour aboutir à la formation d'escbares. La suppuration peut encore s'établir sous la peau, par suite du défaut de circulation sanguine dans la région, comme il arrive assez fréquemment dans l'érysipèle consécutif aux plaies du cuir chevelu. Les abcès dont il a été question peuvent être regardés comme ayant leur origine dans une inflammation et une oblitération des vaisseaux lymphatiques partant du siège primitif de l'érysipèle ; ils sont rarement volumineux et n'influencent pas sérieusement la marche et la terminaison de l'affection primitive. C'est à eux plutôt qu'à la fonne qui va être décrite, que s'appliquerait exactement la déno* minalion d'érysipèle phlegmoneux.

ÉrVSIPÈLB PHLEGMOiraOZ.

L'affection que l'on décrit d'ovAnaife comme J

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