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Riotitrant ks variations de la le caa d'f r^'Blpèlo de U face.

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ALFRED STILLE. -^ ËKYSIPELE.

énjsipèle phlegmoneux est un érysipèle qui a le plus fréquemment son point de départ dans des plaies intéressant à la fois la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, et qui tend à s'étendre sur la première et dans le dernier, sans être limité par la formation d'un abcès inflammatoire. Il aboutit à la suppuration ou à la gangrène, ou à la fois à l'une et à l'autre, et d'après son degré et sa forme, s'accompagne de phénomènes inflammatoires ou typhoïdes. Le début de l'affection offre, en général, à un haut degré, les symptômes prémonitoires qui ont déjà été décrits, et la région qui va être prise donne une sensation de tension et de pesanteur.

Quand l'éruption se montre, la peau n'est pas d'une rougeur uniforme, mais souvent des raies plus sombres se voient le long des vaisseaux lymphatiques, et les ganglions correspondants sont augmentés de volume et sensibles. La peau est très fortement tuméfiée, chaude, résistante au toucher et très douloureuse. Par degrés, la tension et la résistance diminuent et font place à un empâtement mollasse ; en même temps la douleur s'atténue. Cependant, au-dessous de la peau, la congestion a été suivie d'une exsudation de pus et d'un ramollissement du tissu cellulaire, aussi bien que du derme. Tôt ou tard, la peau se perfore ou est ouverte par le bistouri, et donne issue à une grande quantité de pus clair et félide, de couleur grise ou brunâtre, et mêlé de lambeaux de tissu cellulaire mortifié, qu'on a pu avec raison comparer à « des mèches de filasse détrempée, aux membranes d'un fœtus jeune », à « de la peau de chamois macérée »; etc. Le processus de destruction est beaucoup plus actif dans le tissu cellulaire souscutané que dans la peau même; il arrive, par suite, souvent que cette dernière est décollée sur une grande étendue et qu'entre elle et les muscles, comme dans l'intervalle de ces derniers, il se forme de vastes cavités. On cite un cas dans lequel toute la peau de l'abdomen se décolla des muscles, sans toutefois que sa vitalité fût atteinte sur aucun point (G. B. Wood) ; mais plus fréquemment, la peau ainsi décollée se mortifie, et il en résulte de vastes ulcérations qui sont difficiles à guérir et entraînent souvent une rétraction persistante des parties dénudées. Les symptômes généraux sont habituellement graves et consistent en une fièvre intense et du délire ; quand la suppuration s'établit, il y a d'ordinaire un frisson, suivi d'une augmentation de la fièvre, et souvent de prostration, de dépression des forces, de sueurs hectiques, de diarrhée, d'amaigrissement, et, en un mot, de tous les

phénomènes de la pyohémie, y compris, dans quelques cas, les abcès métastatiques. Les faits d'arthrite compliquant un érysipèle sont probablement de cette nature.

Le D' John Ashhurst, Jr., a publié (i) l'observation d'un homme qui, sans cause apparente, fut pris d'un érysipèle du membre inférieur droit, s'accompagnant d'une forte tuméfaction du genou. Quoique les phénomènes généraux eussent cédé, l'articulation demeura tuméfiée plusieurs semaines, puis diminua graduellement. Quelques semaines plus tard, le genou gauche commença à se tuméfier, et il se produisit à la suite une perforation, par laquelle il s'écoula d'abord près d'une pinte de pus ; l'écoulement toutefois ne cessa pas jusqu'à la mort du malade qui fut hâtée par des eschares de décubitus. Après la mort, on trouva que les deux genoux étaient remplis de pus, que les cartilages avaient pies« que disparu, et que l'extrémité des deux fémon était érodée.

On peut objecter que, dans ce cas, l'arthrite était l'aff'ection primitive et Térysipèle seulement secondaire, et même cette objection a été faite à des cas analogues (Gosselin) ; mais l'existence de suppurations articulaires dans la fièvre puerpérale, et la relation étroite de cette maladie avec l'érysipèle, rendent probable l'influence de ce dernier sur certains cas d'arthrite. D'après Gosselin, une inflammation érysipélateuse des articulations peut, ou bien se terminer par résolution sans compromettre les mouvements du membre, ou par suppuration, et dans ce dernier cas, avec toutes les conséquences possibles d'une arthrite suppurée d'origine différente.

Érysipèle œdéuatkux.

Il y a un degré, ou une variété de l'érysipèla phlegmoneux qui a été décrite comme érysip^ oedémateux.

Elle diffère de la précédente en ce qu'elle présente des symptômes beaucoup moins aigus, et congestifs plutôt qu'inflammatoires. La couleur de la peau n'est pas un rouge vif, mais un rouge pâle ou sombre, brun ; la partie tuméfiée est lisse et brillante, et garde, mais faiblement et pour peu de temps, l'empreinte du doigt. Si on fait une incision ou une ponction, il s'écoule une sérosité sanguinolente.

L'érysipèle œdémateux occupe le même siège que l'érysipèle idiopathique en général, et ne

(1) American Journal of médical Sciences^ Jnly p. 103.

SYMPTOMES DE L'ÉRYSIPÈLE

s'obserre p&s Créquemment dans la variété traumatique.

ÉaTSIPiLB GANGRENEUX.

l>e Vérysipéîe gangreneux^ on peut dire, en outre de ce qui a été exposé plus haut, qu'Use montre le plus souvent chez les gens âgés et affaiblis, les sujets épuisés par des excès ou. la maladie, el ches les enfants cachectiques nés de parents scrofuleax ou syphilitiques. Rarement primitif, il te déclare d'ordinaire dans le cours de quelque antre affection.

La couleur de la peau est un rouge sombre, foi ne disparait pas sous la pression ; la chaleur n'est pas grande, non plus que la douleur, et la tuméfaction est pâteuse et circonscrite. Des pidyctènes se forment sur la peau enflammée et fonmissent une sérosité claire et irritante ; la mortiflcation ne tarde pas à se montrer sur ces poÎDts, surtout dans les régions où la peau est délicate. C'est ainsi que des malades ont perdu des portions considérables du scrotum, et il ensie des iSsits où ces enveloppes ont été absohment détruites et les testicules mis à nu, et qiÀ néanmoins se sont terminés heureusement Dans d'antres cas, s'accompagnant d'une fiène intense et d'autres symptômes graves, et, d'après Gosselin, entre le cinquième et le dixième jov, on même plus tard, il apparaît sur la sur- Ibee érysipélateuse, et quelquefois tout à fait à sa IWte, nne ou plusieurs taches noires qui sont hnmides, insensibles et froides, et dont l'épiéenne se sépare avec ou sans formation préakUe de phlyctènes. En môme temps, la fièvre devient intense, la langue est sèche, les forces tambentf et peu à peu le malade s'affaiblit, pour mourir presque invariablement. De ces deux Imnes on degrés de gangrène affectant la peau, rme semble dépendre de l'intensité relative de ffnfiammation comparée à la force de résistance in tissn affecté, tandis que Tautre parait être fins spécialement unie à cet état typhoïde qui en- Irtlne toujours une diminution de la vitalité des tissus.

Howard Marsh (i ) décrit une inflammation éryiifSûteuu du icrotum et du péniSj qui intéresse ioisi les parties avoisinantes. Elle peut, ou bien le déclarer primitivement, et se rencontre avec ce caractère surtout chex des personnes ayant dépassé l'âge moyen, dont la santé est dans beaucoup de cas menacée par une affection avancée

(1) Howird Marsb, Médical Times and Gazette, sept », 1te&, p. 36S.

des reins, ou bien dépendre d'un état local, dont la lésion originelle a été un abcès profond du périnée. Elle a été décrite par Liston sous le nom d'œdéme inflammatoire, et ce chirurgien a déclaré n'en avoir pas eu moins de six cas à soigner pendant une saison très humide et malsaine. M. Holmes a particulièrement insisté sur ce que la rétention d'urine qui s'observe souvent doit être considérée comme l'effet, et non la cause, de la tuméfaction érysipélateuse du scrotum. D'où la nécessité de déterminer, autant que possible, si quelque obstacle urélhral existait avant l'érysipèle, et aussi les conditions actuelles du canal. Si un cathéter peut être passé facilement, il est évident que l'urèthre n'est pas rétréci et que, par suite, il n'y a nul besoin d'y maintenir un instrument qui ne ferait qu'aggraver l'affection rénale et vésicale qui existe d'ordinaire. Par rapport au traitement de la tuméfaction en ellemême, on peut noter, en passant, qu'on a l'habitude de faire de larges incisions dans les parties distendues.

En 1791 , le D' Percival, de Manchester (Angleterre), décrivit une affection particulière de la vulve chez une petite fille de cinq ans ; et en i 81 5, M. Kinder Wood publiait l'observation de douze cas semblables qui s'étaient présentés dans sa clientèle. Comme l'érysipèle, cette affection avait des prodromes de deux à trois jours de durée, pendant lesquels la difficulté d'uriner attirait l'attention sur les organes génitaux des petites malades. On trouvait alors que les lèvres se tuméfiaient d'abord, puis s'enflammaient, se couvraient de vésicules et s'ulcéraient, pendant que l'inflammation gagnait les cuisses. Il n'y avait aucune tendance spontanée à la gangrène (i). L'auteur de ces observations discute la question de savoir si l'affection était érysipélateuse et conclue à la négative; mais les analogies de cette affection avec l'érysipèle rendaient convenable qu'il en fût fait mention ici.

Értsipèle de la face et du cuir chevelu.

Parmi les variétés locales et externes de la maladie, l'érysipèle de la face et celui du cuir chevelu demandent une étude spéciale.

L'érysipèle de la face est de beaucoup la forme la plus commune de la maladie, quand elle ne se lie pas aux affections chirurgicales. Précédée par les phénomènes généraux déjà décrits, l'éruption fait d'ordinaire son apparition sur le dos du nez, auquel cas elle s'étend presque toujours

{!) Medico-chirttrgical TransactionSf vol. VII, p. 34.

ALFRED STILLÉ. • ÉRYSIPÊLE.

symétriquement des deux côtés, gagnant à leur tour les paupières, le nez, le front, les oreilles, les joues et la lèvre supérieure, mais s*arrôtant d'ordinaire au point de rencontre de la peau du front avec le cuir chevelu. Elle ne descend pas souvent au-dessous du milieu du cou. Quelquefois elle débute sur un côté du nez, et même M. Bird (1) afûrme que son point de départ est le plus fréquemment le côté droit de la face. Assez souvent, elle affecte d'abord une seule oreille. Chacun de ces cas vient à Tappui de la doctrine qui regarde Térysipèle idiopathique comme provenant toujours d'une infection directe : on suppose, pour les faits en question, que la première impression du poison s*est faite sur les muqueuses nasale et pharyngienne, d'où ses effets s'étendent par le canal lacrymal à la face, et par la trompe d'Eustache à l'oreille. A mesure que l'inflammation gagne sur la face, la peau est d'abord d'une couleur écarlate, puis cramoisie ou presque pourpre, et sa surface est tendue et luisante. Les oreiUes surtout sont rouge-noir. Les paupières tuméfiées cachent les yeux et ferment absolument les cavités orbitaires, tandis qu'entre elles les larmes s'écoulent abondamment ; le gonflement du nez et des lèvres achève de défigurer le malade, qui ne garde aucune trace de l'expression naturelle de sa physionomie. La difformité s'exagère quand le cuir chevelu est pris en môme temps que la face, et non seulement la douleur est singulièrement augmentée par la résistance du tégument en ce point, mais il existe souvent des symptômes cérébraux d'excitation ou de stupeur, be gonflement des oreilles rend l'ouïe dure, et l'obstruction des narines oblige le malade à respirer par la bouche. Très fréquemment, il se forme des phlyctènes sur la joue, et leur contenu, en s'écoulant, est sujet à irriter la peau.

Erichsen (2) attache beaucoup d'importance à ce que l'érysipèle, qui est si sujet à compliquer les blessures du cuir chevelu, se développe rarement si le tendon du muscle occipito- frontal n'est pas divisé. Dans ce cas^ les produits inflammatoires s'accumulent entre le péricrftne et l'os et déterminent un phlegmon suppuré, dont le pus se putréfie et cause un érysipèle. Erichsen nie qu'une plaie du cuir chevelu, ou l'emploi des sutures dans son traitement, ait une tendance spéciale à provoquer l'érysipèle, qu'il attribue exclusivement à la rétention et à la putréfaction des exsudats au-dessous du té-

(1) Bird, Ranking's AbstracUn'^ XXIX, 1869, p. 86. (î) Erichsen, £,ance^ january 1878, p. 116.

gument. 11 condamne donc tous les pansements qui sont susceptibles d'emprisonner les liquides dans les plaies de cette nature.

Il est important de noter que dans cette forme, comme dans toutes les autres formes d'erysipèle traumatique, les phénomènes génénux précèdent les phénomènes locaux. Après an frisson, suivi de fièvre, la plaie devient sèche et douloureuse, et commence à s'entourer d*iue auréole érysipélateuse.

Dans l'érysipèle de la face, comme dans d'autres formes de l'érysipèle, les symptômes généraux varient avec le type de la maladie, sthéniques ou udynamiques ; mais, comme cette forme, plus fréquemment que les autres, affecte des personnes jouissant antérieurement d'une bonne santé, son type est en somme sthénique et st terminaison favorable.

L'extension de la maladie au cuir cheTelu est doublement fâcheuse, car non seulement dk révèle l'impuissance de l'art à arrêter la marche de la maladie, mais elle aggrave directement celle-ci en donnant lieu à des troubles dans ks fonctions cérébrales. Quoique le délire soit fréquent dans l'érysipèle de la face, il est beanem^ plus marqué dans celui du cuir cheTelu, où 3 est d'ordinaire lent et tranquille aTec rèvasaeries, quoique dans certains cas il puisse aller jusqu'à la fureur maniaque. Cependant, dans toutes les formes d'érysipèle, pourvu que la température soit élevée, il y a plus ou moins de tendance au délire. La nuit, il est d'obeervation habituelle, môme quand l'éruption est limitée à la face. Il ne dépend pas d'une inflammatioo du cerveau ou des méninges, car après la mort, dans des cas présentant ce symptôme même à un haut degré, on n'a trouvé à l'intérieur dn crâne ni exsudât inflammatoire, ni même congestion veineuse uniforme. Le délire et le coma précédant la terminaison fatale de la maladie doivent donc être attribués soit à une congestion du cerveau, soit à une altération du sang, soit à la fois à l'une et l'autre de ces causes, Ù y a bien des années (1860), Todd combattit l'opinion régnante, que les symptômes cérébraux de l'érysipèle étaient produits par une lésion du cerveau, et les expliqua par la circulation dans cet organe d'un sang vicié. En somme, nous pouvons équitablement conclure que la congestions une part dans la production des phénomènes cérébraux, parce qu'ils sont plus fréquents dans l'érysipèle du cuir chevelu que dans celui de toute autre région ; mais que l'altération da sang ait part à leur production, c'est ce qne démontre l'existence du coma dans la fiNnne

CAUSES DE L'ÉRYSIPÈLE

raie et les autres formes de l'érysipële lique, concurremment ayec la gangrène lignes d*un empoisonnement du sang, icoup d'écrivains ont attaché de Tlmporlux troubles gastriques dans cette forme pèle et ont donné les Tomîssements, et ement les vomissements bilieux, comme t à la caractériser. Ce symptôme est à la souvent observé, mais peut-être fait-il aussi souvent. Il y a moins de raison de er qu'il est dû à quelque lésion spéciale tomac ou du foie, que de le regarder i un phénomène sympathique, dû à une :on dans la quantité ou la qualité du sang nt dans le cerveau.

lurée de l'érysipèle de la face, surtout il est idiopathique, peut être fixée de une

semaines ; mais ce terme peut être de up dépassé quand la maladie intéresse chevelu ou devient phlegmoneuse. Cette de la maladie est peut-être, moins que s, sujette aux rechutes. En dehors des u>iiimunes à toutes les formes, il en est re et qui parait particulière à l'érysipèle ce. C'est la cécité, due à une dégénèresirophique de la papille optique qui affecte sfois seulement un œil et quelquefois les tnx. L'affaiblissement de la vision, quand nite à un œil, se montre vers la fin de idie, ou quand le gonflement des pàui cédé suffisamment pour permettre de rter. Quand les deux yeux ont été pris, issement de la vision ne parait pas avoir ï avant la disparition complète de l'érysiy après différentes phases, il a laissé un

permanent de la vue, qni cependant n'a sfois porté que sur la perception de cer- M>uleurs (i).

sipèle occupait un siège absolument itumé dans un cas de Steiner (2). Chez un de deux ans, sans cause connue, la ma- STecta simultanément les deux cuisses et t s'étendit aux pieds. Après le déclin de on, il y eut une rechute, l'éruption se i sur le tronc et l'enfant mourut.

Éetsipâlb bilieux.

phénomènes bilieux dont il a été déjà »n, ont une telle prédominance chez cer- QjelSy qu'on a appliqué aux cas qui les

àrM9êi Ufén. de Médeeine^lvdn 1879, niiitMiëknehri/t, Bd. LXXXIX,

présentent la dénomination à*érysipéle bilieux. Ces cas se présentent dans des localités et à des saisons où règne l'influence de la malaria. Ils sont marqués par des éructations et des vomissements bilieux, l'amertume de la bouche, une langue jaune, un malaise et de la douleur à l'épigastre, une grande soif, quelquefois de la constipation, ou encore une diarrhée bilieuse, des urines rares et jaunes, une coloration jaune de la peau ou de la conjonctive.

Ëbtsipâlb métatastiqdb.

L'érysipèle est dit métastatique, quand il disparaît brusquement d'un endroit pour reparaître aussi soudainement dans quelque autre région. Ainsi, il peut passer de la face aux organes génitaux externes, de l'oreille aux membres, de la peau à quelque région interne, etc. Cette migration est quelquefois déterminée par l'action de l'air froid, par l'emploi de lotions froides ou astringentes. Ces phénomènes confirment la doctrine que l'érysipèle n'est pas une inflammation locale, mais une maladie affectant l'économie tout entière, tout comme des métastases analogues donnent ce même caractère à la goutte et au rhumatisme. En outre, le changement de siège ne se fait pas toujours brusquement ; un organe interne peut se prendre après la résolution complète de l'inflammation primitive, ce qui offre en réalité les apparences d'une rechute, dans laquelle le siège de l'affection secondaire est absolument différent, comme caractère, de celui de la primitive. Exemple :

Un homme jeune et bien portant fut pris d'un érysipèle de la face et du cuir chevelu qui suivit son cours habituel et se comporta favorablement, arrivant même à desquamation.

Après six jours de convalescence apparente, le malade fut pris de douleur dans le côté droit de la poitrine, avec toux, fièvre, mal de gorge, rougeur du pharynx et rftles crépitants à la base du poumon droit. La mort arriva en quatre jours : le pharynx avait une colorafeion rouge-vif qui cessait brusquement dans l'œsophage mais se continuait dans le larynx, la trachée et la bronche droite, jusque dans ses plus petites subdivisions; la bronche gauche était saine. Les alvéoles du poumon droit étaient remplis de leucocytes, mais il n'y avait ni cylindres bronchiques ni hépatisation. La nature de l'exsudat était caractéristique d'une inflammation érysipélateuse mais non » croupale » ou fibrineuse. La maladie dans ce cas parait avoir eu deux poussées séparées etindépendanles ; mais il peut

ALFRED STILLÉ. — ÉRYSIPËLE.

y avoir des doutes sur la question de savoir si le poison qui occasionna la seconde était le même qui produisit la première et ensuite demeura latent dans l'économie, ou si la rechute fut due à une infection nouvelle ; la première hypothèse cependant parait la plus probable

ÉBTSlPèLE DBS NOUVEAU-NÉS.

Vérysipéle des enfants nouveau-nés, au moins dans sa forme épidémique, a, depuis les premiers temps où il a été observé, presque entièrement borné ses ravages aux hospices d'accouchements.

Underwood a mis en doute qu'il affect&t jamais les enfants ayant plus d'un mois, mais, à moins de considérer seulement les cas qui suivent la section du cordon ombilical, cette opinion est trop exclusive. La maladie sévit quelquefois parmi les enfants de un ou deux ans, enfermés dansles hôpitaux. D'autre part, on sait qu'elle a pu se développer pendant la vie intrautérine, comme dans le cas de Bromfield(l), où l'enfant vint au monde avec un érysipèle de la face et des jambes et, malgré l'existence d'eschares sur ces dernières, finit par se rétablir. Dans presque tous les cas de cette espèce, l'érysipèle est nettement traumatique, et prend son point de départ dans la plaie du cordon ombilical; mais il coïncide non moins nettement avec les épidémies de fièvre puerpérale et doit être attribué aux mômes causes essentielles que cette affection. Trousseau, au début de sa carrière, insistait sur les relations existant entre les deux maladies, et en 1855, Lorain (2) établissait que dans les mêmes conditions les enfants succombaient aussi avec de la péritonite, des abcès, de la septicémie, de la gangrène des membres et que dans le plus grand nombre des cas les mères étaient mortes de fièvre puerpérale.

Nunneley, à la suite d'Underwood, nota la soudaineté extrême du début et la rapidité do développement de l'inflammation, et Trousseau insista sur le même point et aussi sur la léthalité presque inévitable de la maladie dans les deux ou trois premières semaines après la naissance (3). L'érysipèle commence à se montrer au pubis, s'étendant rapidement en haut vers l'abdomen et en bas sur les cuisses et les par-

(1) Bromfleld, Médical Communications, vol. 11^ p. 22.

(2) Lorain, De la fièvre puerpérale^ 18S5.

(3) Trousseau, Clinique médicale de VEÔtel-Dieu, Tol. n.

ties génitales, qui deviennent extrêmement rouges, tuméfiées, dures et œdémateuses» puis violacées ; il se forme des phlyctènes et la peau se sphacèle. L'enfant en même temps tombe dans un état de prostration, cependant il n'y a qae peu de fièvre au début ; mais, à mesure que l'inflammation gagne et devient plus Tiolente, la fièvre apparaît avec la douleur ; il y a une grande agitation, de l'insomnie, une faiblesse générale avec vomissements et diarrhée, qui épuisent rapidement les forces et entraînent une crise fatale du cinquième au septième jour. Cette terminaison est quelquefois due à la gangrène des parties érysipélateuses et quelquefois à la f<NPmation d'abcès, quoique, d'après Trousseau, ce dernier phénomène soit en somme un signe favorable.

PéBITONITE ÉRTSIPÉLATKUSK.

Cette variété d'érysipèle a été décrite pour la première fois en 1822, par Abercrombie (1), fd parle de ses symptômes comme étant quelquefois légers et insidieux, quelquefois cependant très graves, et comme se distinguant surtoutptrlanpidité avec laquelle ils suivent leur cours et par une remarquable dépression des Ibrces vitaîas, qui se montre dès le début et souvent empêdw d'avoir recours à aucun traitement actif. Dans un des cas rapportés par cet auteur, un éiysipèle de la jambe disparut brusquement, le malade présenta des symptômes de péritonite et monrot dans un peu moins de vingt-quatre heures à partir de l'invasion. Dans un autre cas, Taffection primitive fut un érysipèle de la gorge, mais pendant la convalescence le malade fat pris soudainement de douleurs violentes dans le ventre, suivies de coUapsus et de mort dans l'espace de quarante-huit heures. A l'hôpital des Marchands (institution charitable pour l'éducation des petites filles) et pendant qu'une épidémie d'érysipèle du pharynx régnait à Edimbourg, beaucoup des pensionnaires furent prises de la maladie sous cette même forme ; mais, au bout d'une semaine, une des enfants qui paraissait entrer en convalescence, fut prise tout à coup de symptômes de péritonite, consistant en vomissements, diarrhée, doideurs et coUapsus, et mourut en quelques heures. Un second cas mortel se présenta avec des phénomènes presque identiques ; et, dans les deox cas, l'examen après la mort faisait voir les lé-

(1) Abercrombie, Pa/Ao((^ca/amf che$, etc., p. 181.

PRONOSTIC DE UÉRYSTPÈLE.

sioDS de la péritonite, avec exsudât purîforme plutôt que fibrineux.

Abercrombie fait la remarque suivante:

c Cette affection diffère des formes ordinaires de la péritonite ; et sans faire trop de théories sur sa DataTe,nou8 pouvons ajouter que son alliance avec Térysipèle parait être un caractère frappaat et remarquable de la maladie. »

IMagnostlc de rérysipéle.

Le diagnostic direct ou positif de Térysipèlc peut fréquemment se faire avant l'apparition réelle de l'éruption sur la peau ou les membranes muqueuses voisines.

n repose principalement sur la tuméfaction, la rougeur et la sensibilité des ganglions lymphatiques en rapport avec la région qui va être envahie. C*est ce qui s'observe pour les ganglions du cou dans Térysipèle de la face ou du pharynx ; pour ceux de l'aisselle ou de l'aine, dans rérysipéle du membre supérieur ou inférieor. Quand l'inflammation se déclare, on peut la reconnaître à la coloration rosée ou rouge de lapean, coloration qui prend au pharynx une Mnte sombre ; à la tuméfaction rapide du tégunent, s'accompagnant de chaleur brûlante dans h partie ; et surtout à la saillie du rebord qui sépare la peau enflammée de la peau saine, à Fempiëtement rapide de l'inflammation sur cette dernière, et à l'élévation également rapide de la température.

Ces signes distinguent Térysipèle de la lymfkmffite ou angioleucite^ dans laquelle la tumédKtion est moindre, et la rougeur, au lieu d'être nnifonne, suit les troncs des lymphatiques sous forme de traînées, et présente en outre des tumélacdons peu étendues et indurées, sans être imisqnement limitée par la peau saine. Il ne s'ensoit pas cependant que les deux affections ne puissent exister dans le même cas.

Vérythêmej qui est surtout susceptible d'être confondu avec l'érysipèle, est une inflammation beaucoap plus superficielle de la peau, et ses bords ne sont pas saillants et abrupts comme dans l'autre affection. Quand il se manifeste, comme il le fait souvent, sur des régions qui lODt le siège d'œdème ou d'hydropisie, ce fait est caractéristique, surtout quand TafTection ne présente pas l'appareil fébrile qui accompagne Térysipële. Quand il est traumatique, il est plus sujet à naître d'égratignures, de frottements, etc., que d'one section des tissus. Cependant il n'est isanmaiilour de certaines lésions profondé-

EnqfcL de cbinirgie.

ment situées, comme les vieux ulcères, surtout aux jambes.

Volkmann a appelé l'attention sur la diffi* culte que l'on éprouve à distinguer de l'érysipèle phlegmoneux une inflammation diffuse du tissu cellulaire qui résulte de blessures graves et qui présente une rougeur irrégulière et souvent sombre et un gonflementœdémateux de la peau, n note, comme caractères distinctifs de cette affection, la marche lente de la fièvre, avec l'apparition relativement rapide d'une congestion veineuse d'un rouge bleuâtre ou livide, l'empfttement de la région tuméfiée, et un aspect sanieux ou gangreneux spécial de la plaie primitive, tandis que l'état général du malade ne présente aucun trouble grave. C'est à ce contraste, dans un cas particulier, qu'Erichsen fait probablement allusion quand il parle de la difficulté de distinguer entre Tabcès du cuir chevelu et l'érysipèle (i).Mais, si dans les deux cas il peut y avoir de la suppuration, elle est, dans l'abcès, toujours limitée par les insertions du muscle occipito-frontal à la courbe de l'occipital et à l'arcade zygomatique, tandis qu'en avant le pus sera sujet à gagner vers les yeux et à produire une énorme boursouflure des paupières. Au contraire, dans l'érysipèle diffus du cuir chevelu les oreilles sont toujours prises et deviennent rouges, tuméfiées et se couvrent de bulles.

Pronostic de l'érysipèle.

Le pronostic de l'érysipèle varie, d'après le caractère de l'affection, depuis la bénignité presque absolue à une non moins absolue léthalité. La première de ces appréciations s'applique à l'érysipèle idiopathique, sporadique, la seconde à rérysipéle puerpéral épidémique. Entre ces deux extrêmes, il y a le groupe nombreux des cas d'érysipèle chirurgical dans lequel la mortalité change indéfiniment et surtout avec le type dominant de la maladie.

Tout d'abord, en ce qui regarde l'érysipèle médical se manifestant primitivement et demeurant limité à la peau, le pronostic est généralement favorable. Un des plus grands cliniciens français, Chomol, déclarait qu'il n'avait jamais vu un cas mortel d'érysipèle primitif de la face ; et Trousseau, dont l'opinion emprunte à son immense pratique une grande importance en un tel sujet, disait que, dans le grand nombre do cas de cette maladie qu'il avait observés, il n'y en avait pas plus de trois

(1) Erichseo, Lance^ january, 1S78^ p. 115.

ALFRED STILLÉ. — ÉRYSIPËLE.

qui s'étaient terminés fatalement. Pendant une période de quatre ans, il n'eut à l'hôpital qu'une seule mort sur cinquante-sept cas, et, dans le fait malheureux, le cuir chevelu était pris. Même, il était porté à regarder cette forme, la plus ordinaire, de la maladie comme aussi bénigne dans son caractère et môme moins grave que la bronchite, et il soutenait que, si des guérisons avaient eu lieu après l'emploi de la saignée ou des purgatifs, la mise en usage des émétiques, des vésicatoires ou de la cautérisation, elles n'avaient point été obtenues grâce au traitement, mais bien malgré lui (1 ).

Notre propre expérience confirme pleinement cette manière de voir, car nous n'avons jamais vu, soit à l'hôpital, soit dans la clientèle, un cas mortel d'érysipèle de la face primitif idiopathique, si le traitement avait été palliatif ou réconfortant. Mais nous avons vu la mort suivre l'emploi des évacuants, des calmants et des moyens dits altérants.

Cependant, si l'on prend toutes les statistiques relatives à la mortalité de l'érysipèle idiopathique de la peau, qui ont été fournies par les hôpitaux, surtout en Europe, on obtient un résultat difTérent. Par exemple, dans les hôpitaux de Paris, en 1862, il y eut sept cent cinquanteneuf cas de diverses variétés d'érysipèle non traumatique. Sur ce nombre, près de 17 p. iOO se terminèrent fatalement, tandis que l'année suivante, la mortalité ne fut que de 8,5 p. iOO. Gomme contraste encore plus marqué avec la mortalité ordinaire de la maladie, telle qu'elle s'observe dans ce pays-ci, on peut établir que durant les deux périodes qui viennent d'être citées, la mortalité de l'érysipèle chirurgical fut, à Paris, de près de 78 p. 100 pour la première et pour la seconde de près de 77 p. iOO.

Dans ce pays-ci, d'aussi lamentables résultats n'ont jamais été observés, pas même durant notre guerre civile.

11 a été dit ailleurs que l'érysipèle développé dans le premier mois de la vie est presque toujours fatal ; mais, une fois cette période passée, la terminaison de la maladie dépend des mêmes conditions générales que chez les personnes plus âgées, et surtout de la vigueur du sujet et de la convenance du traitement hygiénique et médicamenteux.

11 convient d'établir une fois de plus ce qui a déjà été mentionné, à savoir qu'on doit toujours prévoir le déclin d'un érysipèle de la peau, quand

(1) Trousseau, Clinique médicale, €• édition. Paris, 1882, vol. n.

la surface enflammée se confond peu à peu avec la peau saine ; tandis qu'aussi longtemps qu'elle demeure saillante, on peut s'attendre à de nouveaux progrès. Mais, même après la disparition complète de l'inflammation, une récidive pcnt se faire, et, chez quelques personnes, l'érysipèle revient plusieurs fois, même à de longs inte^ valles. Il semble que cette tendance a été exagérée par suite de la confusion de l'érythème et de l'érysipèle. Quoi qu'il en puisse être, la tendance de l'érysipèle aux rechutes trouve surtout sa démonstration dans les hôpitaux et les autres endroits où beaucoup de cas ont été réunis. Dans son récit d'une épidémie observée dans un hôpital, Miller établit (0 ^ue, sur vingt malades, six virent l'érysipèle récidiver, une fois chez quatre d'entre eux, deux fois dans un cas et cinq fois dans un autre ; presque chaque fois ki poussée nouvelle pouvait être attribuée à une infection provenant d'un malade récemment admis. D'après Gosselin (2), l'éruption secondaire occupe le même siège que la primitive, s'étend plus rapidement que celle-ci, suit sa marche en un temps plus court, et se termine toujours par la guérison.

L'érysipèle, quand il débute directement dans le pharynx ou y arrive de la face par extension, ou bien quand il s'étend aux votes aériennes ou au cerveau de la gorge ou du cuir chevelu, est toujours accompagné de danger,

L'érysipèle phlegmoneux et Véiysipéle gangréneux sont graves en rapport de leur étendue et de leur tendance à se diffuser. La suppuration sous forme d'abcès n'entraîne pas de danger spécial. De même que V alcoolisme est fréquemment la cause déterminante de l'érysipèle traumatique, de même les habitudes d'intempérance rendent moins favorable l'issue de la maladie ; elles tendent à favoriser l'extension de l'inflammation et à augmenter les chances de suppuration et de gangrène, aussi bien qu'à déterminer cet état typhoïde qui constitue un des plus grands dangers de 1 érysipèle.

V érysipèle erratique n'est grave par lui-même à aucun moment ; mais par ses retours et sa durée qui se prolonge des semaines ou même desmois^ il peut épuiser peu à peu les forces du malade.

Dans la forme épid^mique de l'érysipèle, et dans ces explosions locales de la maladie où elle prend quelquefois un type également fH-

(1) Miller, Edinburgk médical Journal^ vol. XXV,

(2) Gosselin, Dictionnaire de médecine et de cAtnfr> gie pratiques, article ÉaTSiPÈLB, t. XIV, p. )&.

TRAITEMENT DE LÉRYSIPÈrE.

cheux, le danger de mort augmente en proportion du degré auquel se maiiifcstc Télat typhoïde, en tenant compte de la santé et des forces antérieures du sujet. Quand la maladie est limitée au pharynx ou qu'elle affecte aussi la peau, elle est rarement fatale, à moins qu'elle ne prenne dans le premier cas un caractère phlegmoneux. Cela est surtout vrai des faits de la pratique privée. La forme la plus meurtrière d'érysipèle est celle qui affecte les organes internes et surtout les pcumois et le péritoine. Dans les deux cas les chances de rétablissement sont minimes ; mais, dans la péritonite puerpérale de nature érysipéluteuse, la léthalité est presque absolue, et la rapidité de la marche fatale est souvent aussi effrayante que son issue est inévitable.

En général, les conditions qui augmentent les dangers de Térysipèle sont celles qui entraînent de la débilitation, telles que Tenfance, la vieillesse, Texistence à titre de complications de maladies antérieures ou concomitantes, comme It phlhisie, le mal de Bright, la diphlhérîe, les lèvres éruptives ou typhoïde. De plus, la mort larvint par hémorrhagie intestinale dans un cas d'ailleurs bénin et où Ton ne put trouver lacunelésion pour expliquer l'accident (1 ). Enfin, OD a vu la cécité résulter d'un érysipèle de la (tce, comme dans le cas de Despagnet (2).

Traitement de Térysipéle.

PaOPHYLAXIB DE l'ÂRTSIPÈLE.

Les mesures qu'il est utile d'adopter pour prévenir l'érysipèle peuvent facilement être déduites des données éliologiques précédemment établies. Elles peuvent toutes être ramenées aux rè^s suivantes:

L L'air doit être le plus pur possible dans tous les appartements occupés habituellement pendant le jour ou destinés au sommeil, et surtout dans les salles d'hôpital et les autres locaux occupés par des malades.

IL Tous les malades atteints d'érysipèle doivent être isolés et rien de ce qui a servi pour eux — et, moins que tout, les instruments de chirurgie — ne doit être employé pour les malades non érysipélateux. D'après les mêmes principes, dans les climats et les saisons qui permettent de traiter les blessés sous des tentes ou dans des hôpitaux temporaires de bois, comme on le fit pendant notre guerre civile, le

(1) Àrekm der Heilkunde, Bd XI, s. 398. (2)I>efpa8Mt,ifecMei7if(^A/Aa/mo(o9te,Pari8, 1880.

danger de l'érysipèle est réduit au minimum en agissant ainsi.

m. Sous aucun prétexte, une femme ne doit être accouchée dans une maison infectée d'érysipèle, ni visitée par un médecin qui a récemment donné ses soins à un cas d'érysipèle.

IV. Une salle de chirurgie ne doit jamais être dans un voisinage étroit avec une sulle d'accouchement, ni dans le même local, et le service de l'une ne doit jamais entrer en communication avec celui de l'autre.

V. Pendant les épidémies générales ou locales d'érysipèle, toutes les opérations par instrument tranchant doivent, autant que possible, être évitées ; on doit aussi se souvenir que le danger de l'infection érysipélateuse des plaies est en raison directe de leur étendue.

VI. Pour le motif qui vient d'être donné, certains chirurgiens soutiennent qu'il faut, en semblables circonstances, préférer les incisions sous-cutanées, et que la surface des plaies récentes doit être mise à l'abri par une cautérisation légère au nitrate d'argent.

TRAITEMENT MÉDICAL DE l'ÉRTSIPÈLE.

Le plus ancien traitement de l'érysipèle, tel que le décrit Hippocrate, consistait dans l'application d'eau froide, sous la condition qu'il n'existftt pas d'ulcération de la peau (i).

D'après Paul d'Eginc (2), si les forces des malades le permettent, on doit mettre en usage la saignée et les médicaments cholagogues, avec l'emploi local de pommades joint aux lotions froides. Cet auteur recommande aussi les cataplasmes émollients faits de diverses plantes mucilagineuses, avec addition de substances adoucissantes, et, à une époque plus avancée de la maladie, d'applications réfrigérantes ou astringentes, quelques-unes des premières contenant du vinaigre, et quelques-unes des dernières des solutions saturnées, de la terre de potier et différents astringents, y compris la couperose et l'alun. 11 signale aussi la nécessité d'inciser la peau, quand la mortification est imminente (recommandation faite également par Galien et ses successeurs) et parle des vertus de l'eau, chaude ou salée, dans les formes chroniques de l'affection. Il est digne de remarque que Paul d'Ëgine et presque tous les auteurs médicaux de ces temps reculés déconseil-

(1) Hippocrate, Œuvres^ édition Littré.

(2) Paul d'Egine^ Sydenham Society 's édition, vol. II, p. 6C.

alfrh) stillé. — ërysipèle.

lent les déplétions abondantes dans cette maladie, quoique certains auteurs arabes fassent exception à cette règle. Un autre point sur lequel raccord est général, c'est l'administration de certains purgatifs que Ton supp<^sait être cholagogues. Que cette pratique se fondât sur ce fait que Térysipèle épidémique s'accompagnait souvent d'ictère, ou sur l'autorité de Galien, qui la recommandait pour des raisons qui paraissent aujourd'hui absolument futiles, c'est ce qu'il est inutile de rechercher. Ce qui n'est pas douteux, c'est que cette pratique est bonne au début de la maladie, surtout si on y associe l'emploi des émétiques que les anciens ne paraissent pas avoir mis en usage dans ce cas.

Celse (i) fait les mômes restrictions au sujet de la saignée, et recommande l'usage des applications réfrigérantes et astringentes, surtout la céruse, le suc du solanum (douce amère ?). Il ajoute que, quels que soient les topiques mis en usage, ils doivent être employés froids et tenus couverts pour les empêcher de se sécher. Mais il ne se montre nullement prévenu en faveur de cette méthode réfrigérante ; car il ordonne, si les effets ne sont pas favorables, d'y substituer les stimulants et les astringents infusés dans le vin, et, si la partie demeure indurée, d'y appliquer des pommades et des cataplasmes calmants.

L'histoire de l'érysipèle met en lumière cet axiome général de thérapeutique, que les divers modes de traitement, surtout dans les affections fébriles aiguës, doivent être déterminés par le type plutô{ que par la nature essentielle de la maladie.

Dans un grand nombre de cas, l'érysipèle est si local et si superficiel que son traitement peut se borner aux isolants et aux palliatifs; bien plus souvent, une médication antiphlogistique active sera supportée, sinon même absolument indiquée ; mais dans une classe encore plus nombreuse, et surtout pendant les épidémies, qu'elles soient nosocomiales ou sévissent dans un rayon beaucoup plus étendu, qu'il s'agisse d'érysipèle idiopathique et primitif ou puerpéral ou traumatique, un traitement général à la fois stimulant, réconfortant et tonique, est le seul dont on puisse attendre de favorables résultats. Dans celte maladie, comme dans toutes celles qui tendent à prendre un type typhoïde, la sagacité du médecin se montre moins dans le plan général du traitement qu'il suit, que dans les modifications par lesquelles il l'acconmiode

(1) Celse, Ub. V, cap. XXVI, sect. 83.

aux particularités des cas individuels. 11 doit avoir constamment présent à l'esprit qu'il ne traite pas une maladie abstraite avec des remèdes abstraits, mais des êtres humains, dont la santé ou la vie peut dépendre de l'usage qu'il lait de moyens qui peuvent être nuisibles ou salutaires, suivant la manière dont on les emploie.

Dans aucune maladie plus que dans l'érysipèle, on n'a commis de graves erreurs pour avoir perdu de vue son histoire naturelle. Les médications internes les plus diverses dans leur nature et les plus opposées dans leurs effets ont, aux différentes époques ou par les différents médecins, été vantées dans la cure de cette affection. A un moment les déplétions, à on autre les stimulants ; tantôt les sédatifs et tantôt les toniques, ont été en vogue, tandis que les applications externes, aussi opposées l'une à l'autre que l'huile ou les mucilagineux, d'une part, et le mercure, le fer et le nitrate d'argent de Pautre, ont également joui d'une faveur momentanée ou locale. Celui qui connaît l'histoire de la thérapeutique doit regarder les revendications faites sans cesse et de confiance en faveur des médications qui se sont succédé, comme témoignant d'une connaissance très insuffisante soit de cette maladie en particulier, soit des lois qui doivent gouverner la recherche de la vérité. Le pathologiste, le thérapeutiste instruit sait que la majorité des cas de maladie aiguë tendent, dans des circonstances favorables, au rétablissement et par suite ne demandent qu'un traitement palliatif et expeclant ; il sait aussi que dans des conditions exceptionnelles, comme pendant certaines épidémies, la mort est la fin nécessaire de la plupart des cas. Ce n'est que dans les faits du groupe intermédiaire à ces deux extrêmes, que le médecin peut être d'un grand poids pour en déterminer l'issue; dans Tun et l'autre des extrêmes, son influence se borne à adoucir le chemin de la mort ou à rendre plus facile et plus agréable un refour à la santé. S'abstenir de toute intervention quand elle est inutile, est un devoir aussi impérieux que d'intervenir quand il est nécessaire, et d'apprécier exactement les limites où doit s'exercer cette Intervention. On peut établir comme la loi générale de l'érysipèle non épidémique, quand il se montre chez une personne bien portante antérieurement, et ne se complique pas de septicémie dans les cas trauma^ques, qu'il tend spontanément à la guérison ; dans les cas simples, dits idiopathiques, on peut compter que ce résultat sera obtenu dans l'espace d'nne semaine. Même, s'il est possible de- diminuer

TRAITEMENT DE L'KRYSIPELE.

cette dorée par remploi de certains moyens thérapealiques, ce q^ue Ton obtient, c'est une épargne de temps plutôt qu'un triomphe sur la mort.

Tel est le verdict de Texpérience, et toute Tingéniosité des discussions scientifiques ne peut arriver à Tannuler. « Lorsque, disait Trousseau, un malade affecté d*érysipèle se met entre mes mains, j'ai pour règle de m'abstenir de toute espèce de traitement », et il ajoutait que telle arait été sa manière d'agir pendant yingl>huit ans et que, grâce à elle, il n'avait pas souvenance d'avoir perdu plus de trois érysipélateux. n insistait sur Timportance qu'il y a à tenir les malades au lit, tant dans la période aiguë que pendant la convalescence pour les empêcher de prendre froid et prévenir les rechutes ; il recommandait les boissons acidulées, les laxatifs sH y avait de la constipation, et des purgatifs n les vomissements étaient violents. Mais il insistait aussi sur la nécessité de donner de la Doorritore malgré la fièvre et même le délire, et d'éviter tout ce qui pouvait débiliter, comme «ne diète rigoureuse, les déplétions sanguines, les purgations ou l'usage des sédatifs.

Dans le même esprit que Trousseau, Latham, ee médecin anglais si accompli, disait que « Térysipèle est une maladie qui peut être traitée non guérie» (i ); et Gosselin, l'é minent chirurgien français, déclare que « Térysipèle ne peut être arrêté par aucun traitement » (2).

Ainsi, dans les cas ordinaires d'érysipèle, c'est-à-dire dans les cas de gravité moyenne, ^'il s'agisse de la forme médicale ou de la forme chirurgicale, il est obligatoire que le malade soit, autant que possible, isolé ; qu'il n'ait pas autour de lui plus de monde qu'il n'est absolument nécessaire ; que sa chambre soit bien •érée, mais sans qu'il soit exposé aux courants d'air ou à l'humidité ; qu'une propreté parfaite soit maintenue autour de la plaie, s'il y en a nne ; et que les draps de lit et le linge de corps, quand on les lave, soient complètement échaudés avant d*être nettoyés. La partie enflammée doit être mise dans une position aussi commode que possible, et la face, quand elle est prise, doit être tenue à l'abri d'une lumière trop vive ; la peau doit être saupoudrée de lycopode, d'amidon finement pulvérisé, ou de farine de froment on de seigle, et recouverte de coton cardé ; dans les cas qui s'accompagnent de beaucoup

(1) Latham, Works^ New Sydenhaoi Society 's cdi- Uon, Tol. n, p. 461.

(2) Gosselin, Nouveau Dic/tonfiaû'e, article Éstsit. XIV, p. 30.

de cuisson et de tension, une plus ou moins grande proportion d'oxyde de zinc doit être mélangée à la farine, ou il faut oindre la partie de vaseline, isolant bien préférable à la glycérine dont on s'est beaucoup servi pour le même objet. La vaseline est aussi de beaucoup supérieure aux pommades, car elle n'est pas, comme elles, sujette à se rancir, et elle peut servir d'excipient à l'oxyde de zinc ou de plomb, ou à tout autre extrait calmant qui peut paraître approprié. Le blanc d'œuf seul, ou mélangé d'alun finement pulvérisé, peut aussi être mis en usage. On ne doit jamais avoir recours aux mucilages. Les mucilages de guimauve, et encore plus de graine de lin, et les cataplasmes faits de ces substances, ont à répondre de malaise sérieux, pendant qu'ils demeurent en place, et de la production d'une éruption vésiculeuse ou pustuleuse fort laide à voir, douloureuse et quelquefois difficile à guérir.

A une époque où toute inflammation, toute fièvre était regardée comme une indication presque infaillible de la saignée^ on y avait naturellement et largement recours dans le traitement de l'érysipèle, et son emploi était justifié par des noms d'une incontestable autorité. Même le sage et clairvoyant Sydenham conseillait d'abondantes déplétions.

Mais les opinions les plus considérables sont du côté opposé. D'après l'un, la saignée a des suites fatales ; d'autres ont « toujours trouvé la saignée dangereuse », ou « rarement acceptable », ou « meurtrière ». — u Elle rend le mal pire », disait Heberden ; — « elle rend la maladie plus tenace et plus grave », disait Desault ; et Willan déclarait que « dans les formes ordinaires elle est manifestement déplacée, et elle n'est pas toujours nécessaire dans la forme phlegmoneuse. » D'après Copland, « les larges déplétions doivent être employées avec beaucoup de prudence, car, si élevée que soit la température, si dur et bondissant que soit le pouls, il y a toujours une disposition à l'asthénie du système vasculaire et un défaut de force vitale ; » et Bailly est d'opinion « qu'elle tend à aggraver les symptômes, provoque et augmente le délire, et prolonge la durée de la maladie. »

Cependant, il y a à peine un demi-siècle, on trouvait d'émincnts chirurgiens pour dire, comme Sir W. Lawrence, que « puisque cette affection ressemble aux autres inflammations, elle doit être traitée sur les mêmes principes. La saignée, les émissions sanguines locales, les purgations et la diète rigoureuse sont les premiers moyens, auxquels on peut ajouter ensuite

ALFRED STILLË. ~ ËRYSIPÊLE.

les médicaments salins et diaphorétiques. Un traitement vigoureux pourra souvent couper court à la maladie. » il est vrai qu'il corrigeait la rigueur de cette méthode en établissant, à titre d'exceptions, un grand nombre de cas dans lesquels la saignée serait nuisible et surtout celui de gens affaiblis par l'âge ou des maladies antérieures, et il reconnaissait qu'elle ne convenait plus après le premier stade de la maladie. Depuis l'époque de Lawrence, les déplélions sanguines sont passées de mode, même dans le traitement des affections inflammatoires sthéniques ; naturellement elles sont arrivées k Olre jugées dangereuses dans les affections qui ont, comme l'érysipèle, une si grande disposition à prendre le caractère typhoïde. Les opinions contraires à l'emploi de la déplétion dans l'érysipèle sont donc citées ici, non parce qu'à l'époque actuelle on pourrait être tenté de l'adopter comme mode de traitement, mais pour servir d'argument en faveur de la méthode opposée qui est préconisée dans cet article. Les objections s'appliquent aux déplétions locales aussi bien qu'aux déplétions générales. Même, avec les premières, si la perte de sang est moins préjudiciable, les plaies produites par les sang* sues ou les ventouses exposent davantage au danger de voir une infection nouvelle de l'économie par le poison érysipélateux et de créer une prédisposition à la suppuration ou la gangrène. Les mêmes objections peuvent être faites, avec plus de poids encore, aux ponctions' et aux scariGcalions employées pour diminuer la congestion de la peau dans l'érysipèle simple, d'autant qu'elles produisent des plaies qui, en dehors de leur risque spécial, remplissent très imparfaitement leur rôle d'agents déplétifs. L'emploi des incisions dans Térysipèle phlegmoneux vise un objet spécial qui sera étudié plus loin.

Le plus ancien traitement de l'érysipèle consistait, comme on l'a déjà vu, en desapphcations d'eau ou de solutions froides sur la partie affectée, mais les dangers de la méthode, connus môme à cette époque, sont aujourd'hui plus généralement admis. Nous ne pouvons donc recommander la pratique de Luecke, qui, suivant l'exemple d'Hébra et autres médecins, conseille les applications do glace sur le cuir chevelu affecté d'érysipële, et déclare qu'il n'a pas perdu un seul malade sur un grand nombre qu'il a traités de cette manière (1). On peut se demander si, comme bien d'autres, il n'aurait

(1) Neftel, JfediM/ Amrd; foL IV, p. 79^

pas obtenu le même résultat avec un traitement topique purement négatif. Même, on peut remarquer ici, une fois pour toutes, qu'à partie traitement chirurgical de l'érysipèle phlegmoneux, les applications locales n'ont pas la plus légère influence sur la marche ou la terminaison de la maladie, en dehors de celle qu'elles exercent comme agents isolants et palliatifs. Cette influence ne doit pas être méconaue, mais c'est une erreur que de la prendre pour une action radicale et curative.

Gomme paUiatifs, on peut employer une grande variété d'applications astringentes ou stimulantes^ qui toutes protègent la partie enflammée contre l'action irritante de l'air, et y diminuent l'action vasculaire ou s'opposent à la stagnation du sang en activant sa circulation.

Dans la première catégorie se trouvent le Uniment d'eau de chaux, le lait caillé mélangé d'alun, la crème fraîche ou sure, les solutions des sels de plomb et de zinc, des sels de fer (chlorure ou sulfate), ou ces mêmes sels, et su^ tout l'oxyde de zinc, pulvérisés. En France, on préjugé populaire regarde toutes les applications liquides comme dangereuses. L'acétate de zinc a été prescrit à l'intérieur, d'après des idées théoriques, et sans bénéfice. Le carbonate de plomb, mélangé à l'huile de lin, a été employé en badigeonnages ; mais, s'il existe quelque lésion de la peau, il peut être toxique. Le collodion riciné a aussi été mis en usage pour protéger et comprimer la peau malade, mais il est plus douloureux qu'utile dans tous les cas d'érysipèle qui demandent réellement un traitement actif. Les solutions de guttapercha et aussi de salicylate de soude ont été employées dans le même but, et avec des résultats analogues. On a fait avec des bandages la compression de la partie affectée, surtout dans l'érysipèle chirurgical des membres. Velpeau, qui fut le premier à employer ce moyen, limitait son application aux cas dans lesquels l'inflammation ne s'étendait pas profondément audessous de la peau, et peut-être, comme les astringents, la compression avait-elle une tendance à retarder ou à limiter l'inflammation. Mais l'impossibilité de prévoir la marche d'une semblable affection et le grand danger que Ton court de voir les parties se tuméfier au-dessous du bandage au point de produire, comme cela est réellement arrivé dans plusieurs cas, non seulement une douleur excessive mais de l'ulcération et de la gangrène, suffisent à condamner cette méthode qui, en réalité, fut le produit