THÉORIE VITALISTE

i^ La théorie vilaliste, celle de l'ancienne chirurgie, dont Chauffard, un médecin, s'est fait le dernier et brillant champion en 4871, devant l'Académie de médecine. D'après cette théorie, tout blessé devient forcément un malade chez qui la fièvre est nécessaire et même salutaire pour les uns, et au moins habituelle pour les autres, sans que ces derniers puissent dire les raisons pour lesquelles elle est une habitude et non pas une nécessité. En tous cas, le blessé passe de l'état de santé à l'état traumatique, et la fièvre traumatique signale la mise en œuvre de toutes les forces de l'organisme pour participer à la réparation de la blessure. C'est un résultat pathologique de la perturbation réparatrice causée par le traumatisme, de l'effort de l'être entier (eomensus unuê) pour rétablir son intégrité, et metlre «D.te^ le Uafaîl curateur

de la suppuration (1). Ce travail s'organise, se modère, se régularise, la plaie suppure, la fièvre s'éteint.

On le voit, tout cela n'est qu'hypothèse: de preuve, il n'y a point; de conséquence et d'ipplication thérapeutique^ il n'y en a aucune ;U chirurgien doit même désarmer.

A côté de la théorie vitaliste de Chauffard, je citerai, pour mémoire et comme curiosité, k théorie mécanique de la fièvre traumatique dont Mourlion s'est fait l'éditeur (2).

La modification de l'organisme, qui aura pour résultat la rcstitutio ad integrum^ ne peut s'effectuer que par un travail mécanique, et païUnt une production de calorique devient nécessaire. Telle est la base de la théorie, tel est le théorème hardi que pose Mourlion, sans s'inquiéter d'aflleurs d'en donner une démonstration sérieiui. Quant à moi, je pense que cette théorie mécinique de la fièvre ne méritera la discussion qv du jour où il sera prouvé que l'organisme ht* main est ni plus ni moins qu'une locomotifi ou un verre à expérience.

Je ne nie pas néanmoins qu'à la suite du choc traumatique, il ne se produise une certaiss réaction dont le résultat est une légère élévation de la chaleur extérieure. L'émotion causée par une blessure ou une opération se traduit éii* demment par de la pâleur (contraction des capillaires et frissonnements), puis par une congestion générale (dilatation des capillaires, rongeur et chaleur à la peau). Mais ce sont là des phénomènes passagers, entrsdnant peut-être nne hyperthermie de un degré, et n'ayant en tous cas aucun rapport avec la fièvre traumatique véritable. En tous cas ce sont des phénomènes vasomoteurs, d'origine nerveuse et qui n'ont certainement rien à faire avec la mécanique.

En tous cas, ni la théorie vitaliste ni la théorie mécanique ou réactionnelle ne sauraient donner Texplication des formes diverses de la fièvre inflammatoire, traumatique simple, ou cavitaire.

2o THÉORIK DB l'iNFLAMVATION EiPARATRtCE.

2» La seconde théorie est celle qui fait de It fièvre traumatique, dans tous les cas, le résultat de l'inflammation réparatrice et constructire nécessaire à la cicatrisation. Nous avons vu plus

(1) Chauffard, Btdl. Académie de médecine, juillet

(2) Mourlion, Essai sur la pathogénie de ia fièvre traumatique et de l'infection purulente, TTièse de Paris, 1880 (25 mars), n* 125, présidée et pcutètw

I inspirée par le professeur Richet.

LA FIÈVRE TRAUMATfQUE OU FIÈYRE PRIMITIVE DES BLESSÉS.

haut que si la fièvre inflammatoire doit être admise, elle ne peut être confondue avec la fièvre traumatique véritable. C'est l'une des fièvres primitives des blessés, elle n'existe pas plus dans tous les cas que l'inflammation ellemôme. Bien mieux, il est des cas où la fièvre est au maximum, alors que l'inflammation est au minimum. Je reviendrai plus loin sur ce sujet.

3* THéORIE SEPTICÉMIQUE.

3* Enfin la troisième théorie est la théorie septicémique qui fait de la fièvre traumaiique une fièvre septique. Fausse, si elle est exclusive, cette théorie reste inattaquable si on ne lui demande l'explication que d'une certaine catégorie de faits, ou, en d'autres termes, si on ne l'applique qu'à l'une des formes de la fièvre primitive des blessés.

L'injection de matières putrides dans le sang détermine, comme premier et constant symptôme, une fièvre plus ou moins intense suivant la dose de l'injection ; c'est là un résultat général de toutes les expériences pratiquées dans le but d'étudier la septicémie, Tinfection purulente ou la fièvre traumatique elle-même, par Gaspard en 1822, d'Arcet en 1842, Caslelnau et Ducrest en 1846, Virchow en 1848, Sédillot en 1849, Bonnet de Lyon en 1855 Batailhé en 1863, et en termes plus précis par Billroth et Otto Weber en 1864-65, et par tous les expérimentateurs qui, depuis 1872, ont injecté des liquides putrides ou des germes septiques, dans le but de faire le jour sur la théorie des germes. De ces expériences, on doit donc retenir cette conclusion générale, à savoir: les matières septiques contiennent un principe pyrogène, c'està-dire capable d'allumer la fièvre lorsqu'il pénètre dans la circulation.

Mais ce n'est pas tout : à cette conclusion, il but en ajouter une autre, mise en lumière par 0. Weber (1865). Après avoir étudié l'action pyrogène du pus et du sérum putrides, 0. Weber montra que le pus frais soigneusement filtré jouit également de propriétés pyrogènes ; que le sang des animaux infectés par le pus et envahis par la fièvre est lui-même pyrogène. En outre, il alluma la fièvre et obtint du sang fébrile pyrogène en irritant par des mouvements répétés le foyer d'une fracture simple faite à un chien. Il résalle donc de là que l'inflammation seule suffit, en dehors de la suppuration, à produire la fièvre et le principe pyrogène ; que, par conséquent, tout principe pMogogène, c'est-à-dire capable

d'éveiller l'inflammation, est par là même pyrogène, et enfin qu'il n'est pas que les matières putrides qui soient douées de la vertu pyrogène. Tels sont les principes sur lesquels s'appuie la théorie septique de la fièvre traumatique. Voyons maintenant si l'observation clinique nous permet d'admettre et d'appliquer ces principes.

La fièvre inflammatoire •

La fièvre, avons-nous dit, résulte de l'introduction dans la circulation d'un principe dit pyrogène, dont l'action réellement toxique est d'activer les combustions organiques au point de déterminer une élévation de la température du corps. Ce principe ou agent pyrogène n'est pas unique, c'est-à-dire qu'il n'existe pas qu'un seul agent doué de la vertu pyrogène. De même, l'origine de l'agent pyrogène varie; il peut naître et se former de toute pièce dans l'individu luimême, il peut se former à la surface du corps, sur une plaie, et être consécutivement absorbé. Ainsi lorsqu'à la suite d'une fracture simple, d'une entorse, d'une luxation, on observe de la fièvre, ce qui n'a lieu que lorsque le traumatisme s'accompagne d'un certain degré d'inflammation, l'agent pyrogène naît et se développe dans le foyer traumatique sous-cutané, et est de là lancé par l'absorption dans le torrent sanguin (fièvre inflammatoire). L'expérience d'O. Weber déterminant à volonté de la fièvre en irritant par des frottements le foyer d'une fracture simple, confirme entièrement cette théorie.

Ainsi encore, lorsqu'un opéré quelconque, ou un malade en l'attente d'une opération, est pris d'un accès fébrile à la suite d'une émotion vive ou d'un excès quelconque, le trouble dans les sécrétions digestives engendré par l'intermédiaire de la réaction nerveuse consécutive à rémotion ou à l'excès, suffit pour irriter et enflammer légèrement la muqueuse intestinale; l'agent pyrogène se forme dans les points enflammés, et la fièvre s'allume. J'estime du moins que le trouble léger des fonctions digestives (anorexie, diarrhée) qui accompagne d'ordinaire les émotions ou les excès suffit pour donner une base suffisante à cette hypothèse.

Il est évident que je ne prends ici pour exemple que des cas simples. Mais la fièvre inflammatoire peut aussi bien être observée chez un blessé ou un opéré quelconque porteur d'une plaie, si l'organe blessé ou un organe voisin du foyer traumatique arrive à s'enflammer. Plu-

MAURICC JEANNEL. — DE LA. SEPTICÉMIE.

sieurs auteurs, William H. Van Buren en particulier, limitent à la fièvre inflammatoire les accidents fébriles primitifs des blessés. Pour eux, la fièvre traumatique ou inflammatoire et simple (1) résulte uniquement et toujours de Tinflammation destructive ou comtructwe. Mais d'abord les cas sont nombreux où l'inflammation destructive n'existe pas, et où pourtant la fièvre existe; et d'autre part, l'inflammation constructive, qui n'estd'ailleurs pas généralement admise, outre qu'elle n'est jamais assez intense pour expliquer la fièvre, fait absolument défaut dans les cas où la fièvre est justementle plus vive et frise la septicémie véritable. J'observe en ce moment môme un fait absolument probant à cet égard. 11 s*agit d'une diabétique qui, à la suite d'un traumatisme banal, a été prise de sphacèle des orteils. Or, si le sphacèle peut, dans certains cas, résulter de l'inflammation destructive, ce n*est évidemment pas le cas de ma malade, et quant à l'inflammation constructive,àla réaction inflammatoire réparatrice, je la cherche, je fais tous mes efl'orts pour l'obtenir, et c'est à peine si j'obtiens une légère coloration rosée aux limiter des points sphacélés; et pourtant ma malade a une fièvre vive contre laquelle je lutte énergiquement par les antiseptiques intus et extra, sans ôtre assuré de la victoire. Il faudrait en vérité vouloir voir de l'inflammation partout et quand môme, pour qualifier ici la fièvre du nom de fièvre inflammatoire.

Ainsi restreint à la fièvre inflammatoire, le domaine de la fièvre traumatique serait évidemment clos, et fort justement séparé du terrain de la septicémie. En efi^et, si les substances septiques sont phlogogènes au premier chef, c'està-dire déterminent l'inflammation au maximum, il ne s'ensuit pas que toutes les substances phlogogènes, c'est-à-dire capables de déterminer l'inflammation, soient septiques ; par conséquent toute inflammation traumatique n'est pas d'origine septique, et la fièvre inflammatoire n'est pas nécessairement septicémique.

La fièvre traumatique proprement dite.

Je comprends sous le nom de fièvre traumatique proprement dite toute fièvre primitive des l)lessès qui n'est suscitée ni par un rappel de diathèse ou une maladie intercurrente, ni par l'inflammation de l'organe blessé on d'un or-

(1) William H. Van Buren, Phénomènes généraux de l'inflammation^ p. 30-82, Encyclopédie de chirur^ ^{e, tome I, 188?, p. 39.

gane voisin ; en d'autres termes toute fièvre suscitée par l'absorption d'une matière septique pyrogène produite à la surface de la plaie ou existant à la surface de la région blessée.

Les expériences, dont j'ai rappelé plus haut les conclusions, démontrent l'activité pyrogèae des produits de la putréfaction commençante. Or sur une plaie récente on trouve en quantité variable du sang, de la lymphe et des détritus organiques produits du sphacèle moléculaire des éléments anatomiques plus ou moins contus et détruits par le traumatisme, en un mot des aliments tout préparés pour la putréfaction, qui commence en effet bientôt son œuvre. Aussitôt cette œuvre commencée le poison existe à la surface de la plaie, il est absorbé ; la fièvre s'allume. La putréfaction, d'abord partielle, se développe et devient générale, le poison se multiplie, l'absorption est d'autant plus abondante et la fièvre d'autant plus vive. Mais dans les cas favorables et les plus ordinaires, lorsque la putréfaction n'est pas excessive, un travail réparateur se fait en môme temps ; la plaie s'organise et se couvre de bourgeons charnus ou d'une membrane granuleuse, véritable rempart qui s'oppose bientôt absolument à l'absorption da poison pyrogène. Dès lors l'organisme est protégé, le poison absorbé est éliminé par les émonctoires naturels, la fièvre baisse et s'éteint graduellement. Ce n'est donc pas parce que la source du poison est tarie que la fièvre cesse, c'est parce que l'absorption n'en est plus possible grâce aux propriétés de la membrane granuleuse qui recouvre la plaie. Qu'une blessure accidentelle rompe en effet la continuité de cette menh brane, la fièvre apparaîtra de nouveau. Bien plus, que pour des raisons spéciales le travail de putréfaction prenne une activité plus grande et que la putridité soit excessive à la surface de It plaie, ou bien la membrane granuleuse ne s*o^ ganise pas ou s'organise mal, ou bien elle devient malade, elle se flétrit et s'ulcère ; alors la fièvre redouble ; elle frise et môme devient la septicémie proprement dite. Billroth a donné la preuve de ce rôle protecteur de la membrane granuleuse par une expérience que j'ai citée déjà plusieurs fois. Sur le dos d'un chien, il tait une plaie et la laisse s'organiser. Il la panse alors avec des matières putrides, il n'observe rien. Mais sur un autre chien traité de la môme façon il fait suivre le pansement d'une nouvelle blessure de la plaie, organisée, et il observe aussitôt une fièvre évidente. Cette expérience de Billroth met hors de doute la résistance opposée par la membrane granuleuse à la pénétration du poi-