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MAURICE 4EANNEL. — DE LA SEPTICÉMIE.

mais elle a des caraclères quasi-spéciflques. Elle est d*autant plus vive que la putridité qui existe à la surface de la plaie est plus intense ; elle atteint son maximum d'autant plus rapidement que la putridité est plus rapide, si bien qu'elle l'atteint en quelques heures lorsque cette putridité existe d'avance à la surface de la région blessée ; enfin dans les cas graves où cette putridité devient excessive, il n'y a pas de transition appréciable, entre la fièvre traumatique et la septicémie proprement dite. Les agents thérapeutiques capables de supprimer cette putridité suppriment la fièvre ; les fautes chirurgicales ou opératoires dont le résultat est de laisser subsister des clapiers, où la putridité peut s'établir à l'abri de l'action des pansements antiseptiques , sont constamment suivies de fièvre. En un mot tout ce qui favorise la putridite à la surface d'une plaie récente favorise la fièvre, et vice versa tout ce qui tend à modérer ou à supprimer la putridité tend à modérer ou à supprimer la fièvre ; enfin la fièvre cesse lorsque l'organisation réparatrice de la plaie a recouvert celle-ci de cet épiderme transitoire qu'on appelle la membrane granuleuse et qui, comme tous les épidermes, est imperméable aux germes putrides.

Quant à savoir si le poison de la fièvre trau* matique est identique au poison de la septicémie, c'est une question discutée mais d'ailleurs secondaire. Je crois, quant à moi, à l'unité du poison, et je crois qu'il s'agit d'une question de dose et d'absorption. Je discuterai plus loin à propos de la septicémie la question de la nature de ce poison ; il me suffit pour le moment, pour prouver cette unité, d'insister sur ce fait que la fièvre traumatique devient sans transition lit septicémie proprement dite, dès les premiers jours, lorsque la membrane granuleuse ne s'organisantpas, l'absorption septique devient continue, soit que la putridité devienne excessive en raison de l'intensité et de l'étendue du traumatisme ou en raison des conditions hygiéniques particulièrement défectueuses, soit qu'un état constitutionnel tel que l'alcoolisme, le diabète, l'albuminurie, etc., imprime au traumatisme son cachet particulier de dégénérescence organique.

D'ailleurs l'imperméabilité incontestable de la membrane granuleuse au poison septique me semble démontrer absolument cette unité. Cette imperméabilité exclut en effet l'idée d'un poison soluble; car l'expérience démontre la possibilité et la constance de l'absorption par les plaies organisées de toute substance chi*

mique dissoute, et d'autre part ce serait rentrer en plein dans le domaine de l'hypothèse, que de supposer une fabrication temporaire et intermittente du poison à la surface de /a plaie. On a dit, il est vrai, et Ghauvel (1) semble |K>rté à le croire, que le poison de la fièvre trmuroatiqiie résultait de la première phase de la pQtréfoction tandis que le poison de la septicémie résultait de la putréfaction en pleine activité. Mais alors, sans compter que c'est encore là une pure hypothèse, que ce poison n'a pas été nommé ni isolé, comment expliquer cette forme qoe revêt la fièvre traumatique dans le cas de plaie cavitaire ou de plaie sur une surface septique, forme dans laquelle la fièvre atteint son summum en quelques heures.

Si donc le poison de la fièvre traumatique est moléculaire comme celui de la septicémie, n'estil pas plus rationnel d'admettre l'identité de l'un et de l'autre. Je renvoie d'aiOeurs à la pa^ tie historique, quant à la démonstration phts complète de la nature du poison septique.

Influenoe de la ûérte tntumatlqne sur U marche dee plaies.

La fièvre traumatique n'a en soi anciine autre influence sur la marche des pitiés que celle que possèdent les causes qui U provoquent. Si le travail d'organisation de k plaie est plus lent chez un blessé atteint de fièvre, c'est parce que la plaie est soit enflammée, soit putride, ce n'est pas en raisos de la fièvre elle-même. Néanmoins il est incoatestablc que l'état pyrétique, en réagissant sur le système nerveux et sur la nutrition générale, met les blessés dans des conditions défavorables pour subvenir aux frais de la cicatristtion et crée dans la plaie elle-même des confr tions propices à l'infection septicémique es gênant, si ce n'est en arrêtant, l'organisation de la membrane granuleuse. Ches un blessé atteint de fièvre, en raison même de la putridité déter minant la fièvre, l'oblitération des vaisseaux •^ tériels ou veineux se fait mal ; il en résulte des hémorrhagies faciles, jetant à la surface de la plaie des aliments de choix pour la putréfaction et la septicémie ; il en résulte aussi des phlébites faciles avec tontes leurs funestes conséquences ; la fièvre déterminée par un état de putridité légère peut ainsi suffire à déterminer eUe-méme les conditions d'une septicémie véritable.

(l) Chauvel, Art. SEPTicinE du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales^ p. S9, t. XX, V partie.

Ik FIÈVRE TilAUMATlQUÉ.

Entre la fièvre inflammatoire et TinflammatioD, d'une part, la fièvre traumatique et la putriditéy d'autre part, il existe d'ailleurs des relations réciproques de cause à efi'et faciles à comprendre. L'inflammation jette dans la plaie des produits tout disposés pour la putridité ; elle altère et modifie la membrane granuleuse qui perd alors son imperméabilité; donc elle peat engendrer la fièvre traumatique septique. La putridité, d'autre part, crée un poison septique pyrogène mais aussi phlogogène ; donc elle peut engendrer l'inflammation et la fièvre infiammaioire. U est du reste inutile d'insister longuement pour prouver que la fièvre est toujours un mauvais camarade»

ladleattons opératoires résultant de la flévre traumatique.

On peut diviser les opérations à pratiquer sor les blessés atteints de plaies accidentelles eo trois classes, suivant qu'on les exécute avant, pendant ou après la fièvre traumatique, en opérations antépfrétiques, intrapyrétiques et postpyrctiques (Verneuil). Au point de vue du pronostic de l'intervention chirurgicale cette division a une importance majeure. 11 est clair du reste que la question de l'intervention chirurgicale ne se pose que dans le cas de blessure grave intéressant le plus souvent le tissu osseux, et par conséquent dans le cas de blessure donsant lieu à une fièvre traumatique au summum d'intensité et pouvant même devenir une septicémie confirmée. Donc à côté du problème de la conservation d'un membre, on conçoit que <iaiif les faits de ce genre se pose en môme temps la question de la conservation de la vie.

Or» toutes choses égales d'ailleurs, la statistique proaoDce d'une façon absolue la bénignité ordiDsire des opérations antepyrétiques, la léthalité considérable des opérations intrapyrétiques et la bénignité des opérations postpyrétiques.

On conçoit en eff'et que lorsqu'on opère avant la fièvre, c'est-à-dire très près du moment où la blessure a été produite, le blessé devient un opéré alors qu'il est encore en pleine santé, le traumatisme accidentel et le traumatisme opératoire se confondent pour ainsi dire ; le second Amplifie même le plus souvent le premier et fournit une plaie mieux disposée pour Torganilation et la cicatrisation, et où le chirurgien peut agir suivant toutes les règles de l'art pour modérer ou supprimer la putridité. Quant aux opéralions intra-pyrétiques, le blessé est devenu malade lorsqu'il subit le second traumatisme Encyel. de cbirurgio.

opératoire ; il supporte deux traumatismes consécutifs; la fièvre engendrée par le premier empêche l'organisation rapide de la plaie créée par le second, et favorise par conséquent la putridité à la surface de cette dernière. D'ailleurs lorsqu'on opère pendant la fièvre pour des blessures graves, c'est plutôt en pleine septicémie proprement dite qu'en pleine fièvre traumatique, et le couteau de l'opérateur porte alors en général sur des tissus enflammés, sur des veines thrombosées ou atteintes de phlébite : alors la septicémie ou la pyohémie menaçantes se confirment et emportent le blessé.

Il est cependant des cas où la nécessité d'intervenir s'impose au milieu de la fièvre traumatique, justement pour prévenir des complications plus graves. Ainsi l'incision d'un phlegmon ou d'un abcès est une nécessité thérapeutique pour mettre fin à la fièvre inflammatoire s'ajoutent à la fièvre traumatique et pour modérer celle-ci. Ainsi l'extraction de corps étrangers et de certaines esquilles, le drainage de cavités sans issue, l'ablation des parties sphacélées et nécessairement vouées à la putréfacfaction ; ainsi encore l'arthrotomie dans l'arthrite traumatique; mais ici les pratiques antiseptiques assurent à l'intervention une bénignité presque certaine et une action thérapeutique efficace. EUes permettent même des hardiesses autrefois condamnables.

Enfin la bénignité des opérations postpyrétiques s'explique pour les mêmes raisons que la bénignité habituelle de toutes les opérations pratiquées pour des lésions pathologiques ; une plaie en voie de cicatrisation, une fois la fièvre traumatique éteinte, peut en eff'et être absolument comparée à une tumeur ulcérée et opérable.

La flévre traumatique et les états constitutionnels.

L'influence réciproque de la fièvre traumatique et des états constitutionnels est en somme limitée. C'est en effet le traumatisme lui-même et non la fièvre, qui éveiUe un écho dans l'état constitutionnel, de teUe sorte que la guérison se complique d'accidents généraux ou locaux variables dans leur précocité et dans leur gravité. La fièvre traumatique peut bien prendre chez un paludique des allures intermittentes, elle peut bien se compliquer d'une attaque de rhumatisme articulaire ou d'une attaque de goutte, mais alors il s'agit en réalité d'un réveil de diathèse endormie. En effet, les mêmes

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accidents peuvent survenir à une époque retardée de la blessure, alors que la fièvre traumatique elle-même est complètement éteinte.

Certaines fièvres cavitaires empruntent cependant un cachet particulier à la nature du poison qui les allume et à l'état constitutionnel de l'individu. Ainsi la fièvre urineuse, ce type de fièvre d'inoculation, se borne à un seul accès franc, très vif mais court et unique chez les malades non urinaires, c'est-à-dire dont les reins fonctionnent bien ; mais au contraire chez les urinaires, elle prend le type spécial de la fièvre des néphrites, elle est moins vive mais plus longue et constituée par une série d'accès.

Traitement.

Le traitement de la fièvre traumatique est chirurgical et médical.

Le traitement chirurgical est à la fois préventif et curatif ; il consiste en pansements bien entendus. A ce point de vue la cause de la méthode antiseptique n'est plus à plaider, elle est enlièrement gagnée; la suppression de la fièvre traumatique et de la septicémie est son plus brillant résultat. Mais le pansement n'est pas

tout, et il y aurait un long chapitre à écrire au sujet de la méthode de réunion des plaies dans ses rapports avec la fièvre traumatique. La place me manque ici pour entrer dans des développements suffisants; je me borne donc à afSnna la conclusion suivante comme étant l'expression vraie de l'observation clinique. Toutes 1» fois qu'on tentera la réunion immédiate pour une plaie de quelque importance, une plaie oiseuse en particulier, on éprouyera une plm grande difficulté, même sous le pansemeot antiseptique le mieux fait, à éviter la fièvre, mais alors la fièvre sera en général une fièvre inflammatoire. Au contraire la fièvre, quelle que soit sa nature inflammatoire ou septique, sera sûrement évitée par le pansement antiseptique ouvert sans réunion. Je reviendrai du reste sur la question des pansements et de la réoniooà propos du traitement général des septicémiei. Le traitement médical est exdusivemest symptomatique. L'opium en cas d'agitation et de diarrhée ; les éméto-cathartiques en cas ^ complication gastro-intestinale; le sulfite de quinine si la fièvre s'accompagne de névralgie traumatique, telles senties indications da traitement médical toiyours secondaire.