II. — SEPTICÉMIE SURAIGUE OU FOUDROYANTE

Septicémie gangreneuse, infection putride aiguë, typhus des membres y érysipéle bronzé, — Cette forme de la septicémie s'observe d'ordinaire dès les premiers jours à la suite des traumatismes violents avec écrasement étendu et profond des parties molles et fracas des os, que la plaie cutanée soit large ou étroite.

Néanmoins dans les ambulances et les hôpitaux encombrés , alors qu'elle revêt la forme épidcmique, la septicémie gangreneuse frappe également les amputés (Salleron) et les blessés atteints de coup de feu sans gravité particulière (M. Perrin). Mais alors il s'agit en réalité d'une infection contractée par contagion de même qu'un simple érysipéle, dans laquelle la nature et le siège du traumatisme ne joue aucun rôle. 11 n'en est pas moins vrai, qu'avant les progrès de la thérapeutique chirurgicale moderne, la septicémie foudroyante était le fléau qui emportait un grand nombre des fractures compliquées, et qu'aujourd'hui encore les cas heureusement rares que l'on observe sont consécutifs à des écrasements de tout un membre ou de deux membres.

D'ailleurs la nature et l'étendue du trauma-

tisme ne constitue qu'un seul des facteurs nécessaires au développement de la coroplicatioa. Sauf encore les cas où la contagion et le ca^ ractère épidémique entrent en cause, Tétat constitutionnel du blessé joue un rôle capital Dans les trois cas que j'ai observés, il s'agissait de deux alcooliques et d'une diabétique. Morasd, Terrillon, Nepveu, Érischsen et Vemeuil à leur tête, signalent comme influence dominante l'alcoolisme, la glycosurie, l'albuminurie et laphos» phaturie. Quant au milieu, quoi qu'en ait dit j Salleron (i), l'influence des venta du sud et dti ■ hautes températures, môme sur les organismes ,: profondément modifiés et placés dans une iauninence morbide spéciale, n'est rien moins que prouvée, et l'encombrement peut seul être justement incriminé, ainsi que nous l'expliqua du reste plus loin la nature contagieuse de l'agent infectieux.

(1) SalloroD, Des amputations primiHvêieicoiuéah tiveSf etc. Recueil de mémoires de médecine milittire, 2* série, t. XXI, 1850.

Cl]

SEPTICÉMIE SURAIGUE OU FOUDROYANTE.

Symptômes

Ils sont généraux et locaux.

Les symptômes généraux n*ont en général rien de bruyant. Le blessé est pris d'un sentiment d'angoisse et de découragement. 11 sent et dit sa mort prochaine. Des frissonnements plutôt que des frissons surviennent, mais ils n'ont qu'un temps et ne reparaissent plus. Le thermomètre monte rapidement à39% 40» et même à 41* et 42», mais il ne s'y maintient pas et baisse d'autant plus rapidement que la marche de la maladie est plus aiguë, si bien que la mort est annoncée par une hypothermie complète entre 30« et 35*.

S'il s'agît d'amputés, l'opération ne procure pas le calme et le soulagement habituels; elle n'inspire nulle confiance au patient ; une dyspnée pins ou moins vive apparaît s'accompagnant d'insomnie, d'anorexie et de sueurs profuses, puis au bout de quelques heures arrivent les frissonnements*

Le pouls d'abord irrégulier devient rapide, 130 à 150 pulsations par minute, puis il perd toute consistance et disparaît ainsi que les battements du cœur. La dyspnée progresse et monte à 40 ou 50 inspirations par minute.

Les traits s'altèrent, les yeux se creusent. L'intelligence d'abord conservée, s'obscurcit et s'éteint; la stupeur arrive à être profonde; l'indifférence et l'insensibDité sont complètes; le patient sent le cadavre ; quelquefois un délire typhique et tranquille précède la mort

Du côté du tube intestinal, la langue est sèche et fuligineuse ; ce sont, en outre, des vomissements bilieux ou de simples vomituritions, de la diarrhée fétide mais sans ballonnement du ventre qui reste souple et indolore.

Les urines sont rares, les sueurs toujours abondantes, mais à la fin froides et gluantes.

SynKptùmes locaux. — La plaie et la région blessée sont le siège de phénomènes absolument comparables à ceux de la putréfaction cadavérique.

La plaie, blessure ou amputation, puis peu après le membre tout entier, deviennent subitement le siège d'une douleur expansive, c'està-dire avec sentiment de constriction bientôt insapportable, qui détermine le blessé à relâcher 00 à enlever tout pansement. La membrane granuleuse ne s'organise pas ou s'ulcère; la suppuration ne s'établit pas ou s'établit mal et prend, comme je l'ai vu chez une diabétique^ la cooleur safranée. Un gonflement profond

et œdémateux sans fluctuation, envahit la région blessée et le membre tout entier ; les veines sillonnent en bleu livide la peau distendue et luisante, dont la couleur blanche et marbrée de bleu devient quelquefois bronzée (érysipèle bronzé, Velpeau). Puis par place apparaissent des taches soit d'un blanc mat, soit d'un bleu noirâtre, un peu déprimées et allongées parallèlement à l'axe du membre, sous lesquelles la pression du doigt détermine une crépitation gazeuse de plus en plus manifeste et profonde. Ces taches s'étendent et deviennent confluentes, elles montent vers la racine du membre ; leur centre se sphacèle et se couvre de phlyctènes qui se rompent et donnent issue à un liquide ichoreux infect suintant également par la plaie. Celle-ci d'ailleurs se sphacèle aussi, elle saigne facilement et le sang noirâtre et poisseux qui s'en écoule ne se coagule pas; les muscles, les tendons et les aponévroses s'y distinguent : ils sont comme disséqués, et prennent une couleur mate et blafarde; les os se dénudent et font saillie. Jamais toutefois le sphacèle n'est complet et n'envahit le membre tout entier, mais c'est assurément faute de temps car la mort arrive rapidement. Quelquefois des poches gazeuses se forment autour des ganglions de la racine du membre toujours engorgés. Quelquefois encore, on sent sur le trajet des grosses veines, un cordon dur indiquant nettement une thrombose.

Vient-on à opérer des débridements sur les points qui sont le siège de crépitations gazeuses ; si l'on emploie le bistouri, un liquide sanieux môle de sang noirâtre s'écoule, les muscles œdémateux font hernie et bientôt les lèvres de la plaie se sphacèlent ; si l'on se sert du fer rouge, et que l'on se borne à des ponctions, le même liquide sanieux s'écoule, mais les muscles ne font pas hernie. Quelquefois même le mal s'arrête, si les ponctions sont faites de bonne heure; mais souvent toute la peau se mortifie et le mal continue sa marche envahissante. En tout cas l'opération n'éveille aucune sensibilité ; au moins quand on ne dépasse pas les tissus envahis. D'ailleurs la sensibilité disparaît bientôt, même au contact, le membre blessé se refroidit.

En somme, œdème, emphysème et sphacèle terminal à marche progressive et envahissante, tels sont les trois symptômes locaux qui dominent la scène dans le membre blessé. '^

Les mômes phénomènes peuvent quelquesfois se produire dans des régions éloignées

MAURICE JEANNEL. — DE LA SEPTICÉMIE

quelques heures avant la mort. M. Perrin a signalé une gangrène du voile du palais et des piliers survenue au troisième jour ; j'ai vu chez M. Verneuil, à la Pitié, une gangrène delà jambe gauche accompagnant une fracture compliquée de la jambe droite.

Marche.

La mort, et la mort rapide, est la terminaison presque fatale de la septicémie gangreneuse. Elle arrive ordinairement au bout de 20 à 30 heures, souvent plus tôt, rarement plus tard. On a cité cependant des cas de guérison. Ils sont toutefois exceptionnels et sont dus à un traitement énergiquement antiseptique, et à remploi large et hardi des débridements au Ihermo-caulère. La convalescence est alors longue, Unt pour l'état général que pour Tétat local ; souvent même le convalescent est emporté par une hémorrhagie tardive ou une complication ordinairement insignifiante. C'est que la maladie laisse dans les viscères des traces ineffaçables.

Anatomie pathologique.

Le membre blessé conserve après la mort l'aspect qu'il avait dans les derniers moments de la vie: riiifiltralion gazeuse augmente rapidement et la putréfaction s'empare à bref délai de tout le cadavre.

Les tissus profonds conservent leur aspect œdémateux et décoloré, les muscles sont* comme lavés et imprégnés de liquide ; les veines remplies de sang noir et poisseux et quelquefois de caillots, contiennent des gaz putrides (Maisonneuve). Ces gaz, ainsi que ceux qui infiltrent les tissus, seraient, d'après Malgaigne, des carbures d'hydrogène. Le liquide roussAtre de l'œdème se montre sous le miscroscope comme une sérosité purulente mélangée aux produits de la décomposition du sang et des tissus ; celui qui imbibe les muscles est particulièrement chargé de vibrions septiques.

La plaie varie d'aspect suivant sa nature, elle n'offre en tous cas rien de caractéristique, que ce soit une fracture compliquée, une amputation ou une plaie plus simple. Les muscles seuls sont quelquefois positivement atteints de myosite (TerriUon, Uayem, Nicaisc).

Le cerveau, les poumons, le cœur, l'intestin, n'offrent aucune lésion autre que de la congestion veineuse et de l'œdème. Le sang est noir et fluide. L'étude histologique en est en-

core incomplète. Il semble contenir des germes de vibrion en plus grande abondance que des vibrions septiques eux-mêmes.

Le foie, la rate et les reins sont ramollis et souvent congestionnés ; ils présentent des foyers apoplectiques et une stéatose évidente, dans les cas rares où la maladie s'est prolongée. C'est même cette stéatose aiguë qui rend la convalescence si longue et si périlleuse.

Diagnostic.

Le diagnostic de la septicémie gangreneuse ne souffre aucune difficulté, l'œdème et l'iniSltration gazeuse avec leur marche envahissante sont des signes qui ne se rencontrent en aucune autre maladie.

Le pronostic est des plos graves.

Théorie de la eepticémie gangréiieiiM oa foadroyante.

La septicémie foudroyante est le résultat de la décomposition putride des tissus blessés à son summum d'activité. Chassaignac (i), qui la décrivit le premier en 4850, admit qu'une grande violence mécanique amenait la décomposition du sang et des tissus, et une « sorte d'intoxication » rapidement mortelle. C'était constater un fait, sans en donner l'explication.

Maisonneuve, en i85i (2), crut que la éause de la mort si rapide était la circulation dans les veines des gaz putrides, résultat de la décomposition ; il nomma la maladie : pneumohi' mie putride.

Le premier, Salleron (i868) (3) soutint qu'il s'agissait d'un agent septique particulièrement puissant et cita à l'appui de cette opinion des cas de mort rapide où l'intensité des phénomènes généraux n'avaient pas été en rapport avec l'étendue des désordres locaux.

Nepveu, en 1870 (4), plus explicite, s'arrêta aux conclusions suivantes : « La gangrène foudrovante est le résultat d'une intoxication trau-

matique, elle est produite de deux façons :

(1) Chassaignac, Sur les fractures compliquées (Thkte de concours, 1850) et Gangrène foudroyante {Acad. des sciences, 1853, t. XXXVU;.

(2) Maisonneuve, Comptes rendus Acad, des seiencest

1854, t. xxxvn.

(3) Salleron, Des amputations primitives et consécutives {Recueil de mémoires de médecine et de chirurgie militav*ey \%h%, t. XXI).

(4) Nepveu, De ta gangrène dans les firaetMrm. Thèse de Paris, 1870.

SEPTICÉMIE SURAIGUE OU FOUDROYANTE.

u i^ Dans une fracture avec plaie, Faction de Tair sur les liquides (sang, sérosité, etc.)» sur les /issus, dans des conditions particulières (étroitesse de Forifice de sortie des liquides, rétention, pénétration et aspiration de l'air), arrive à produire des oxydations multiples des albuoiinats en présence. L'air, en outre, amène dans le foyer de la fracture les germes particuliers d'organismes inférieurs découverts par Pasteur, organismes qui viennent activer la décomposition putride favorisée parla température du corps.

« 2* Dans les écrasements des tissus, sans plaie ou avec plaie insignifiante, dans les traumatismes graves, chutes, etc., les tissus sont pour ainsi dire tués sur le coup, ils deviennent alors un foyer de décomposition putride, le sang instantanément frappé de mort, fournit des gaz qui se répandent rapidement dans les tissus voisins et produisent Temphysëme spontané et la gangrène foudroyante. Ici les germes de Pasteur Q'ontrien à faire; tous ces phénomènes peuvent le passer sous la peau intacte ou à peu près. » Hest douteux que Nepveu conserve aujourd'hui l'opinion qu'il soutenait en ces termes, opinion qui ne repose que sur des hypothèses, pour ne pas dire des erreurs, à savoir l'action de l'air sur les tissus, et le rôle secondaire des germes dans la décomposition putride, voire même la possibilité de cette décomposition en l'absence de ces germes.

Peu après, en 1872, M. Perrin (1) fit justice de l'explication de la gangrène foudroyante par l'ébranlement du traumatisme, explication creuse et sans aucun argument valable, et émit l'opinion que la production spontanée de gaz et la gangrène ne s'expliquent que par la putrélaction des parties blessées, attendu qu'on retrouvait là exactement les mêmes phénomènes que Renaut d'Alfort, en 1840, et surtout Chauvean, en 4871, produisaient en injectant à des chevaux, sous la peau, des liquides en pleine putréfaction. Ces injections, on s'en souvient, déterminaient des accidents généraux mortels en deux ou trois jours, et en même temps un phlegmon gangreneux ayec emphysème envahissant.

En la même année, M. Raynaud (2) spécifiait encore mieux l'origine de la gangrène septique et indiquait le rôle prépondérant que devaient

(l) M. PenrÎD, De Vinfection putride aiguë (Comptes ^dusde t Académie de médecine ^ 187Î).

(?) M. Rajrnaad, Art. Gaiigiiènb, du Dictionnaire de ^édîcine et de chirurgie pratique^ 1872.

jouer les ferments animaux ou végétaux, ferments qui pénétraient soit par la . plaie, soit peut-être aussi par les voies respiratoires .

Cependant un retour se fit vers l'opinion de Maisonneuve : Couty, en 4875 (1), Jubin, en 4876 (2), Desprès, en 1879 (3), considérèrent tous les accidents généraux comme l'unique résultat du passage dans la circulation de gaz putrides formés dans les veines du membre blessé.

Telle est, en résumé, l'histoire des théories professées pour expliquer la septicémie foudroyante. Celle que soutient M. Perrin est la seule véritable. Elle est môme évidente, si l'on veut bien tenir compte des faits définitivement acquis par Pasteur, au sujet de la putréfaction et de la gangrène.

Pasteur a montré que gangrène et putréfaction font deux et qu'il peut y avoir gangrène sans putréfaction, en dehors du contact de l'air ou plutôt des germes putrides. L'expérience de Chauveau sur le bistournage en est la preuve physiologique. On se rappelle en effet l'innocuité absolue du bistournage seul, et sa terrible léthalité lorsqu'on le fait suivre d'une injection septique : on retrouve alors tous les accidents généraux et locaux de la septicémie gangreneuse. D'autre part, Pasteur a montré que la putréfaction était une fermentation putride sous l'action d'un organisme déterminé, le vibrion septique. Il a montré la terrible virulence de ce vibrion et reproduit, par des inoculations, tous les symptômes généraux de la septicémie foudroyante. Enfin Chauveau, dans ses expériences sur l'agent phlogogène, montra que Tino culation de 43 ou 44 gouttes de pus putride, additionnées de deux fois leur volume d'eau, provoquent un phlegmon gangreneux qui aboutit à la mort par empoisonnement septique en trois jours.

Or, l'ensemble de ces faits et de ces expériences, aujourd'hui irréfutables suffit amplement à éclairer la pathogénie de la septicémie foudroyante. Quels sont en eiiet les éléments palhogéniques de cette maladie? D'une part : 4 '"un membre violemment blessé, écrasé, où le traumatisme a tué du coup tous les tissus sur lesquels il a porté; 2*> un état constitutionnel dont le résultat est, même pour une blessure légère, de favoriser la mortification des tissus. En

(1) Couty ^ Étude expérimentale sur l'entrée de Cair dans les veines et les gaz intravasculaires [Thèse de Paris, 1875).

{2) Jubin, Essai sur la gangrène foudroyante {ThèiC de Paris, 1876).

(8) Desprès, Société de chirurgie, 1879

MAURICE JEANNEL. — DE LA SEPTICÉMIE

Ifi^

somme des tissus en quantité et en volume variable, privés de vie et absolument prêts pour la putréfaction ; ou, en d'autres termes, un milieu de culture des plus propices au développement du vibrion septique. Or, on sait Texpérience de Pasteur sur un gigot de mouton. Deux morceaux de viande fraîche sont immédiatement stérilisés par le flambage et isolés par un enduit imperméable aux microbes : le premier est laissé intact, il se faisande, se ramollit, perd sa couleur mais ne se putréfie pas; le second, au contraire, reçoit une piqûre avec une lancette chargée de germes de vibrion septique, il entre aussitôt en putréfaction, se remplit de gaz et arrive rapidement au maximum de la décomposition. De même dans notre membre écrasé nous avons une masse privée de vie ; si Tinoculation septique pouvait ne pas se faire, les choses se passeraient comme dans une gangrène simple, par embolie artérielle ; mais l'inoculation se fait fatalement si la thérapeutique n'intervient pas avec puissance, et le défaut de résistance vitale du membre écrasé résultant à la fois de la violence du traumatisme et de l'état constitutionnel, lui permet d'atteindre une activité et des proportions extraordinaires.

Quant à la marche envahissante, elle se comprend facilement par une inoculation septique spontanée sur place, et de proche en proche à travers les tissus, le long des vaisseaux lymphatiques et veineux, aucune barrière ne venant arrêter la marche du microbe infectant.

On objectera, peut-être, que la septicémie foudroyante s'observe aussi à la suite des amputations. Les faits de Salleron sont évidemment là pour le prouver ; mais il s'agit alors d'une véritable épidémie, et la septicémie gangreneuse des moignons résulte d'inoculations faites, soit par la main ou les instruments des chirurgiens, soit par les pièces de pansement. La preuve en est dans le succès remarquable de la chirurgie antiseptique.

A ce titre, le travail de Cari Reyer (1) est des plus instructifs. C'est la relation des cas de fractures graves traités pendant la guerre turcorusse, dans une ambulance modèle où tout était fait suivant les règles de la méthode antiseptique ; la septicémie foudroyante ou phlegmon septique observée surtout chez des blessés menés tardivement à Tambulance, ne frappa pas

(l)Garl Reyer, Die antiseptische Wundbehandlung in der Kriegschirurgie. Sammlung klinischer Vortvûge voa R. VolkmanD, N* 142-143; chir. 45, 31 août, 1878.

les opérés. La majorité des victimes succomla dans l'ambulance mobile de la première ligne^ avant d'avoir pu être évacuée sur l'ambulance de la seconde ligne, et par conséquent k une époque où ils n'avaient pu retirer de la chinI^ gie antiseptique que les avantages provisoins que donne un premier pansement fait sur un champ de bataille et par conséquent toujoon léger et provisoire. Au contraire, dans Fambolance fixe, les cas furent rares et n'engendrèrent pas de foyer épidémiqne; les précantiom antiseptiques rigoureuses détruisaient en eiel le vibrion infectant contagieux.

Traitement.

Les pansements antiseptiques sévèrement appliqués comme moyens préventifs; les débhdéments au fer rouge, les pointes de feu pratiquées à la poursuite de l'emphysème, puis les lavages, les bains ou les irrigations antiseptiques comme moyens curatifs sont les seules et uniques chances de salut Quant à l'amputation pratiquée dans le cas de septicémie gangreneuse véritable, elle n'a jamais pu que hftterlaniort; la récidive dans le moignon est absolument fatale. Les cas de guérison obtenus par oi moyen ne sont pas des cas de septicémie; ce sont des cas de gangrène pure et simple on de phlegmon septique. Comment espérer, en effet, un résultat heureux d'une intervention sanglante pratiquée sur un membre dont tous les tissus sont si profondément malades et décomposés, alors surtout que la marche du mal eit si rapide et si insidieuse. Les partisans de l'am* putation ne la préconisent d'ailleurs que si la gangrène septique semble limitée à une partie du membre, si elle marche lentement, si la température ne dépasse pas 38* ou 38*,5 ; en d'autres termes, dans les cas où il n'existe pas d'infection générale et par conséqnent pas de septicémie gangreneuse. Quant à moi, j'ai pratiqué une fois l'amputation dans un cas d'écrasement du pied où la marche du mal était relativement lente, où l'emphysème ne dépassait pas le tiers inférieur /le la jambe, où la température était à 38*. Des hémorrhagies seconddres, une fièvre croissante avec de la dyspnée et do délire, emportèrent la malade en 48 heures.

Quant aux débridements au fer ronge, leur effet est quelquefois remarquable, mais trop souvent insuffisant; ils doivent toigours être pratiqués hardiment et sans relâche dans tous les points suspects. S'ils ont un résultat heureux, ils ne doivent pas donner une confiaDCd

SEPTIMEMIE AIGUË SIMPLE.

prématurée. Le mal endormi récidive quelquefois par poussées ; aussi est-ce seulement lorsque le calme et l'apyréxie sont établis depuis ({uelques jours, et que le gonflement œdémateux a complètement disparu qu'il faut songer k inlerrenlr pour régulariser la plaie ou amputer. Je suis persuadé que dans le cas dont je riens de parler, étant donné la marche lente et les effets du traitement antiseptique vigoureulement employé, j'aurais pu avoir un succès si i'avais attendu, pour amputer, une amélioration ^us complète.

Quant au traitement antiseptique lui-même, le pansement ouaté de Guérin peut être bon comme préventif, mais il ne vaut rien quand le mal est déclaré ; alors en effet il faut une surveillance attentive de la région blessée.

M. Perrin conseille vivement les irrigalionit alcooliques. Les lavages fréquents à Teau phéniquée forte, mais surtout, quand la région le permet, le bain antiseptique permanent, de façon à imbiber les chairs de l'agent antiseptique, constituent la meilleure pratique.

Le malade devra être nourri et stimulé par tous les moyens possibles. Les injections hypodermiques d'éther, lorsque ThypoÛiermiese prononce, sont d'un bon secours.

Peut-être, si l'on a le temps, et avant le collapsus, retirerait-on avantage des injections de pilocarpine ou encore des lavements phéniqués. L'un et l'autre de ces moyens provoquent des sueurs abondantes qui peuvent être salutaires; mais il faudra veiller à leur action déprimante.

m. — SEPTICÉMIE AIGUË SIMPLE, INFECTION PUTRIDE, ICHORRÉMIE.

La septicémie aiguë simple atteint les blessés ou les opérés dans les premiers jours du traumatisme accidentel ou opératoire. C'est en somme la fièvre traumatique prolongée et atteignant son summum de gravité. Les plaies oiseuses y prédisposent, non pas tant par leur nature même que parce qu'elles sont en général larges et anfractueuses, que le tissu osseux jouit d'une puissance d'absorption spéciale et que la moelle osseuse enflammée et suppurante leste .comme enfermée sans issue dans le canal médullaire. Les blessés et les opérés y sont également exposés. C'est une complication qui devient rare de nos jours à mesure que la méthode antiseptique fait de plus grands progrès. D'autant plus menaçante que l'encombrement des salles de chirurgie est plus considérable, elle sévit aTec d'autant plus de violence que Tantirepsie peut être moins facilement et moins complètement réalisée.

La putridité et le défaut d'organisation de la plaie sont les deux facteurs nécessaires au dévebppement de la septicémie. La putridité fournit le poison ; le défaut d'organisation d'une membrane granuleuse saine permet l'absorption du poison et l'infection de l'organisme.

On a divisé la septicémie en deux genres, saivant que la source putride est adhérente à lladlvidu ou lui est extrinsèque. Dans le premier cas, c'est la septicémie autochtone, le blessé s'infecterait lui-même ; dans le second cas c'est la septicémie hétérochtone, le blessé serait

iofecté par un voisinage putride. Ces deux di-

visions me semblent arbitraires. En effet, que le foyer putride soit sous-cutané (anto-infection type), ou qu'il soit exposé (hétéro*infection), la cause de la putridité elle-même est toujours extrinsèque ; le germe putride est toujours venu de l'extérieur. Seules les voies de pénétration différent. Dans le cas de foyer sous-cutané le germe putride a pénétré par les voies aériennes ; dans le cas de foyer exposé, il a été apporté directement sur la plaie par contagion. La théorie de la putréfaction est un édifice solide que personne n'a encore pu ébranler. D'autre part la génération spontanée, que Bouillaud (1) qualifiait d'absurdité en 4875, n'a jamais été prouvée. Donc, s'il est démontré, et cela est, i* que la putréfaction est une fermentation dont l'agent est le vibrion septique; 2<» que le vibrion septique ne peut nattre spontanément même dans le milieu de culture le plus propice : il faut admettre au moins jusqu'à plus ample informé que partout où il existe un foyer putride, il y a eu accès et apport du germe du vibrion ferment de la putréfaction et par conséquent hétéro infection.

La septicémie aiguë simple n'a pas un cortège d'accidents locaux bien manifeste. La plaie est seulement plus ou moins grisâtre ou violette, si elle est récente elle ne s'organise pas, si

(1) BouîUaud, Bulletin de V Académie de médecine, Î3 mars 1S75.

elle date de quelques jours les bourgeons charnus sont aflaisséB ; la suppuration esl unieuse, 'étide, quelqueroîs safranée. Hais il n'y a pas de gonflement périphérique étendu ni même dn douleur extraordinaire. Les hémorrhagiefl son! pourtant fréquentes et difBuilea à maîtriser; la marche vers la guérison est arrêtée. En même temps avec ou sans frisseanemenls, rarement à la suite d'un frisson violent, le thermomètre monte à 40° ou même 4J'. Le plus souvent c'est simplement la prolongation el Vélévation extraordinaires de Is flévre tranmatique qui éveille l'atlenUoD. Celles, au lieu de tomber le quatrième ou cinquième jour, subit au contraire une recrudescence pendant que l'état généra] s'aggrave. On dirait alors d'un blessé atteint d'une fièvre typhoïde, sauf que la température au lieu de rester k peu près également haute le matin et le soir, comme dans cette maladie, subit des oscillations quotidiennes de < ° à 2- sans pourtant devenir jamais aptrétique (¥07. fig. 37), C'est donc alors une flévre rémittente type, sans frissons ni sueurs. D'autres foia cependant il existe desfriaennset des sueurs avec des poussées fébriles aiguës irrégulières et phases apjrétiquei franches absolument comme dona la pr ohé mie.

Dans les deux cas, la fièvre se maintient ainsi pendant 5, 10 et 15 jours, et la mort survient tantùl en hypothermie, lanlfit en hyperthermie.

Pendant ce temps-U lélat ivpboïde se prononce de plus en plus. Le patient reste indifférent et ne semble pas souffrir de sa plaie, se plaignant seulement d'une céphalalgie pénible ; souvent il a un délire tranquille, une voix tremblante et de l'insomnie. Parfois, au contraire, la scène est plus bruyante et c'est alors une agitalion extrême et un délire furieux aboutissant [jienlOt au coma et à la morl.

Le pouls d'abord Iréquent, dur et dicrote, s'amollit ensuite, devient irrégulier, et enUn imperceptible,

La laugue est d'une sécheresse extrême et ratatinée. La muqueuse buccale, les lèvres et les dents se couvrent d'un enduit fuligineux. La soif est vive. Les vomissements sont rares. La constipation habituelle dans les premiers jours se termine par une diarrhée profusc, quelquefois mCme cholérirorme et dans quelques cas sangUnic.

Une dyspnée plus ou moins forte est le seul désordre ordinairement observé du cOté des organes respiratoires avec quelques r&les sonores et muqueux. Les urines sont rares et très rou- ^. Billrolh ; a trouvé de l'albumine.

HAUftlCE JEANNEL. - DE L\ SEPTICÉMIE.

La peau se couvre de nteursau<fébat,puisel]e ilevient sèche et prend une teinte d'an jaune terreux. On 7 constate sauvent des éruptions si-

fig. 17. ~ Tracé n* IV. SepUetrole tigue,

gnalëes par Gublar (1648), Vsmatiil, Lee, Fischer (I Sae), et décrites plus tard par Bonnard, Braidwood, Tremblay, Remues, Gousset, Tremble], Aulas. Elles apparaissent principalement din> les derniers jours, ce sont en général des taches érythémaleuses et quelquefois de véritable! pustules. Leurpronosticestdes plus (icheui:.

DIkcbsbUo.

Le diagnostic entre la septicémie et la flène traumatique à son maximum de gravité e«t souvent difBcile h établir. C'est en eff'et une question de degré, la âèvre traumalique devenant la septicémie, lorsque la plaie ne s'organise pas, ou que les bourgeons charnus malades s'ulcèrent et se détruisent. Entre la fièvre traumalique et la septicémie aigufi se place ainsi toute une série d'états fébriles dontracnilé et la gravité sont en raison directe de l'intensité el de l'étendue de l'absorption putride et aussi de l'énergie el de l'efficacité du traitement C'est une question de dose et d'élimination de poison. Tant que la dose de matière (oiiqoe n'est pas excessive, que la résistance vitale n'est pas dépassée, que les émonctoires sufBsent i éliminer les produits de l'altération du sang par l'agent putride, la fièvre aslsla mal* 000 MKorc

SEPTICÉMIE AIGUE SIMPLE.

la septicémie confirmée. Dès que la dose devient excessÎTe, que la résistance vitale faiblit, Télimination ies produits putrides par les émonctoires étant insuffisante, la septicémie existe. Le diagnostic du moment où débute Finfection septlqne est donc délicat et difficile, mais le diagnostic de l'état Septicémique confirmé est facile, l'état typhoïde et la marche de la fièyre étant absolument caractéristiques.

Les complications inûammatoires, érysipèle, lymphangite, phlegmon diifus ou simple, ne prêtent que pendant un temps à la confusion ; la pioloDgation et la marche de la fièvre lèvent ra^ pidement tous les doutes.

Le diagnostic entre la septicémie et la pyohémie est souvent difficile ; les deux maladies ayant des rapports étroits, il sera du reste plus utilement étudié à propos de la pyohémie.

Le FrtmùêHc est grave mais non pas irrévoca- Uement fatal, surtout depuis les progrès de la thérapeutique chirurgicale et Tavéncment de la méthode antiseptique.

Karche.

Le début de la septicémie est d'ordinaire insidieux. La fièvre traumatique ne s'éteint pas et la plaie prend mauvais aspect ; ou bien encore la fièvre traumatique incomplètement éteinte se rallume pins vive que jamais et Tétat général s'aggrave.

Quoi qu'il en soit, l'infection débute ordinairement avant la suppuration, du deuxième au quatrième jour ; si bien que Hueter refuse le nom de septicémie pure à toute fièvre naissant après la suppuration établie, et en fait une pyo-septicémie.

La marche delà septicémie est le plus souvent régulière. C'est tout au plus si, dans quelques cas rares, on observe un défaut de concordance entre la gravité de l'état général et l'élévation de la température; celle-ci ayant des allures anormales, restant à un degré minime, 38* à 38*,5, plus élevé le malin que le soir, tandis que l'état typhoïde est des plus prononcés. La mort est alore certaine et survient à brève échéance. En général, la terminaison fatale arrive au bout de cinq à dix jours sans incidents, à moins que la septicémie ne se complique de pyohémie. On observe en ce csis tous les signes de cette infection.

Dans les cas heureux où un traitement vigoureusement antiseptique intus et extra aboutit à la guérison, la convalescence est lente et sujette à des complications nonr>breuses analogues à

celles qui viennent interrompre la convalescence de la fièvre typhoïde. Ce sont des suppurations profuses dans le tissu cellulaire ou dans les séreuses, de la diarrhée, des accès de fièvre, comme si le poison septique emmagasiné, cherchait h débarrasser l'organisme de sa nocive présence.

Anatomle pathologiq[ae.

Le plus ordinairement les lésions anatomiques sont nulles ou à peu près chez les septicémie ques.

La putréfaction envahit rapidement le cadavre et semble même parfois déjà commencée sur le moribond.

Le sang est altéré ; mais, en raison même de cette rapidité de la putréfaction, il est difficile de faire le départ de l'altération morbide et de l'altération cadavérique. Quoi qu'il en soit, il est plus que jamais fluide, poisseux et de couleur noir&tre.

La présence du vibrion septique est difficile •à constater dans le sang, même pendant la vie. Mais à cela il y a deux raisons. D'abord le vibrion prend dans le sang une longueur démesurée qui, jointe à sa réfringence très voisine de celle du sérum, le rend difficile à apercevoir sous le champ du microscope. De plus le vibrion n'apparaît dans le sang qu'au moment de la mort; tant que ce liquide contient en effet des hématies oxygénées, le vibrion ne peut y vivre et s'y transforme en corpuscules germes qui passent inaperçus.

Quant aux viscères, leurs lésions ne sont en rien pathognomoniques. En somme l'altération la plus constante et la plus caractéristique, par son intensité plutôt que par sa nature, est la stéatose aiguë du foie, de la rate et des reins, mais surtout du foie. Cette stéalose dépend-elle delà fièvre même ou de l'intoxication septique? Je crois qu'elle dépend de l'intoxication, car la fièvre n'a pas, en soi, qualité pour la déterminer k un pareil degré en aussi peu de temps. La preuve est qu'on ne l'observe pas à la suite de toutes les fièvres élevées, celle de la pneumonie par exemple. La stéalose septicémique du foie a cela de particulier, du reste, qu'elle est véritablement aiguë ; elle se produit par Ilots ou plaques plus ou moins larges disséminés dans l'organe; elle n'aboutit pas à une dégénération graisseuse tout à fait complète des cellules, aussi lespointsstéatosés n'ont-ils pas cette teinte jaunepaille du foie gras tuberculeux, par exemple, ils sont d'un jaune gris, mais ils tachent cepen-

MAURICE JEANNEL. - DE LA SEPTICÉMIE

dant le papier. Cette stéatose aiguë du foie a une immense importance; elle explique le» troubles intestinaux et la tendance aux hémorrhagies ; elle domine môme le pronostic, car en supposant môme que la fièvre s'éteigne, la convalescence et la réparation ne peuvent aboutir, si le foie est en partie supprimé par la dégénération

graisseuse.

L'intestin est plus ou moins congestionné suivant que la diarrhée a été plus ou moins intense ; mais les plaques de Peyer ni les follicules n'offrent aucune lésion constante. 11 en est de môme des centres nerveux dont Tétat de congestion est variable, et des poumons qui présentent quelquefois des points ecchymotiques simulant des infarctus.

Les séreuses telles que la plèvre, le péricarde et le péritoine, contiennent quelquefois un peu de sérosité ; d'autres fois elles sont enflammées et renferment un épanchement purulent, mais alors il s'agit soit de lésions initiales (pleurésies purulentes opérées), soit de complications véritables (péricardites ou péritonites septiques).

Le cœur et les vaisseaux n'offrent rien qui soit digne d'ôtre mentionné comme appartenant en propre à la septicémie.

Les muscles ont souvent perdu leur couleur et leur consistance ; mais cela dépend plutôt de la putréfaction hfttive.

Quant à la plaie et aux tissus qui l'entourent, on n'y observe qu'un peu d'œdème et quelquefois des fusées purulentes. Les veines sont libres et non enflammées, à moins qu'il ne s'agisse d'une septico-pyohémie.

En raison de l'importance accordée, pour l'étude de la septicémie, aux recherches expérimentales, il pouvait ôtre intéressant de se demander si la maladie développée chez les animaux par les injections septiques est bien celle que nous nommons septicémie chez l'homme. L'analogie des symptômes est évidente ; mais y a-t-il également analogie dans les lésions anatomiques ? Hueter se livre, à ce sujet (1), à une analyse comparative complète, que je ne puis avoir la pensée de reproduire, mais d'où il résulte en résumé que cette analogie existe réellement. Certes il y a bien quelques différences légères ; les congestions et les ecchymoses viscérales, les épanchements dans les séreuses, et surtout l'entérite (Panum) y sont notés chez les animaux plus souvent que chez l'homme, mais cela s'explique aisément par la nature et l'abon-

(1) Hueter, Handbuch. , (fie sepWfGmischen Fieher, S. IQ.

dance des injections septiques et par la nature môme de l'animal expérimenté. 11 est donc pe^ mis de conclure que la septicémie expérimentale est bien le pendant de la «epticémie cllinI^ gicale.

Théorie de la septloèmie aicvS.

Cela étant posé, nous pouTons aborder h question de la théorie de la septicémie.

Qu'est-ce donc que la septicémie ? La 8qrti« cémie est une fièvre continae du type rémittent, qui résulte de l'introduction du poison seplique dans l'organisme. Bien qu'elle puisse se produire sans plaie exposée, par inhalation d'air chargé de poison septique ou encore par pénétration de ce poison à travers rintestin; la septicémie chirurgicale atteint d'ordinaire les blessés ou les opérés récents et c'est par la plaie que pénètre le poison. Elle se confond alors avee la fièvre traumatique dont elle n'est que la continuation ou l'aggravation. La fièvre traumatique naît avec la putridité des liquides organiques épanchés à la surface de la plaie récente, elle finit lorsque la plaie étant organisée, l'absorption de la matière septique est devenue impossible. Mais que cette organisation fasse défaut, soit en raison d'un excès de putridité, soit poor toute autre cause, et la fièvre traumatique ne finit pas ; elle devient alors la septicémie aigui. Ce sont là des faits constatés et indiscutables dont j'ai fourni les preuves à propos de l'historique et à propos de la théorie de la fièvre traumatique.

Le poison de la septicémie est purement pyrogène ; la preuve en est dans l'absence ordinaire de toute lésion inflammatoire dans les viscères.

Dans la septicémie foudroyante ou gangreneuse, la putréfaction s'empare non seulement des liquides épanchés à la surface de la plaie, mais encore des tissus eux-mômes frappés par le traumatisme, sinon de mort, du moins d'uo état de stupeur ou de dégénération qui les prive de toute résistance vitale. Dans la septicémie aiguë simple, les tissus ayant conservé leur résistance vitale, la putréfaction n'envahit que les liquides épanchés. Dans ces liquides épanchés putrides, il existe nécessairement deux sortes d'éléments : i<» les agents de la putréfaction, microbes, dont les uns sont anaréobies [xibrioR septique) et les autres sont aérobies {monas erepusculurriy bacterium termo^ etc.) (i) ; 2* les pro-

(1) Pastoiir, C. /?. Acad. de$ sciences^ 29 Juin tSd, p. 1189.

SEPTICÉMIE AIGUË SIMPLE.

dirîts de la putréfaction, coq)8 chimiques dissous qui diffèrent sui?ant qu'ils proviennent de l'action des anaérobies (produits complexes mal définis) ou des aérobies (composés binaires, eau, ammoniaque, acide carbonique).

Les anaérobies et les produits complexes n'existent que dans les portions de liquides maintenues, dans les anfractuosités de la plaie, ù Tabri du contact de l'air ; les aérobies et les composés binaires n'existent au contraire qu'à la surface de la plaie exposée à l'air. Ces derniers sont absolument innocents. Les anaérobies, c'est-à-dire le vibrion septique ou leurs produits, constituent la matière septique. Les produits seuls ne suffisent pas ; car, s'ils sont soluUes, ils devraient produire la septicémie iiguS même au contact d'une plaie organisée; et s'ils sont insolubles, ils ne peuvent avoir d'action, eu vertu du principe : corpara (chimica) mm agitnt ni$i soHito. Donc le vibrion septique, être anaérobiey est le poison de le septicémie, comme il ressort d'ailleurs des expériences de Pisleur.

Je ne dis pas que les produits de la putréfaction par les anaérobies soient innocents, et que leur absorption soit indifférente; je crois même à leur action pyrogène, je crois qu'ils déterminent ce que je décrirai plus loin sous le nom de septicémie chronique, laquelle est curable ; je crois que leur présence prolongée à la surface d'une plaie organisée entraîne une maladie de la membrane granuleuse et ouvre la porte au vibrion septique. Mais je pense qae ce dernier est l'agent toxique indispensable de la septicémie aiguë, qu'il pénètre dans le sang lui-même où il continue son action, et que c'est précisément pour cela que la désinfection complète de la plaie septique, et même sa suppression par une amputation, ne suffisent pas à arrêter la septicémie confirmée.

D'ailleurs, et en admettant même l'action septicogène complète des produits de la putréfaction ; ces produits ne peuvent se former sans le ferment de la putréfaction. Supprimez le ferment, c'est-à-dire le vibrion septique, et TOUS supprimes du même coup les produits toxiques; c'en est assez pour guider la pratique chirurgicale. Je rejette d'ailleurs toute idée de diversité d'action toxique des produits putrides, suivant la phase de la putréfaction. C'est là pure hypothèse; au surplus en admettant cette diversité et cette variété des produits putrides suivant Tétat de putréfaction plus ou moins avancé, il faut tenir compte de ce fait incontestable que sur une pliie les liquides se renouvellent et sont au

fur et à mesure envahis par la putréfaction, laquelle, en réalité, est toujours et à la fois à toutes ses phases ; car si elle finit pour les liquides sécrétés la veille, elle commence pour les liquides sécrétés le jour même. Donc, s'il existe à la fois, à la surface de la plaie, les produits variables du début, du milieu et de la fin de la putréfaction, il n'est qu'un élément invariable, c'est le ferment, c'est le vibrion septique. Détruisez cet élément dans le sang et dans l'organisme, et vous serez maître de supprimer la septicémie.

La septicémie atlas états constitntloimela; ▼ariétés de la septicémie.

Les états constitutionnels tels que l'alcoolisme, le diabète, l'impaludisme, ont sur la production de la septicémie une influence non douteuse. Ce n'est pas cependant qu'ils jouent un rôle direct et que l'empoisonnement diathésique vienne ajouter son action à l'intoxication septique. Ce n'est du moins pas ainsi que je conçois le rôle de l'alcoolisme par exemple. Je crois plutôt que l'alcoolisme, le diabète, etc., n'ont qu'une action prédisposante.

L'hémorrhagie et la gangrène sont les deux complications que ces diathèses traînent à leur suite, et sur lesquelles leur influence étiologique est directe. Or l'hémorrhagie et la gangrène transforment la plaie en un terrain de choix pour la fermentation putride, et par conséquent créent les meilleures conditions pour le développement de la septicémie. La preuve en est qu'un blessé alcoolique n'est pas fatalement voué à la septicémie, si un traitement complètement antiseptique intervient en temps opportun : de même un diabétique, si le sphacèle consécutif veut bien se limiter et permettre une antisepsie efficace.

A côté des états constitutionnels créés par une intoxication, tels que l'alcoolisme et l'impaludisme, ou par un trouble général de la nutrition tel que le diabète, il en est d'autres résultant d'une lésion d'un organe déterminé : ainsi l'état urinaire, l'état puerpéral, dont l'influence sur la septicémie est au contraire directe. Non seulement en effet ils prédisposent à la septicémie, mais, surtout lorsque l'organe malade est en même temps l'organe blessé, ils impriment à la septicémie un cachet, une forme particulière; ici l'empoisonnement diathésique vient réellement s'ajouter à l'intoxication septique.

Il n'est d'ailleurs pas nécessaire que l'organe blessé soit antérieurement malade, il suffit qu'il

HAURICR JEANNEL. ^ DE LA SEPTICÉMIE.

ro

le devienne du fait même de la blessure. Ainsi le traumatisme de Taccoucliement survenant sur un utérus physiologique, suffit à créer les conditions de la septicémie puerpérale ; ainsi la blessure d'une yessie saine aussi bien que la blessure d'une vessie malade peut aboutir à la septicémie urineuse, surtout si les reins sont antérieurement malades et les urines altérées. Il s'agit donc ici d'états constitutionnels acquis, récents ou anciens, consécutifs à une altération de la sécrétion ou du contenu d'une cavité muqueuse et d'un viscère.

Parmi les cavités muqueuses, les unes sont des organes actifs et sont le siège de sécrétions variées remplissant un rôle physiologique déterminé ; les autres sont des réservoirs naturels ou des canaux excréteurs et renferment des matières excrémentilielles de nature diverse.

Dès qu'une blessure intéresse une cavité muqueuse, les liquides sécrétés ou contenus changent plus ou moins de constitution, soit par l'effet de l'irritation propagée à une zone plus ou moins étendue de la muqueuse blessée, soit par l'effet de l'accès de l'air dans une cavité habituellement fermée.

Toute plaie externe offre à la putréfaction du sang, de la lymphe et du pus ; toute plaie d'une cavité muqueuse offre à la putréfaction, comme proie nouvelle, les liquides qu'elle sécrète ou qu'elle contient. Ces liquides deviennent donc par eux-mêmes une source abondante d'infection de l'organisme. S'il s'agit d'une cavité sécrétante, innocente dans l'état physiologique, l'absorption des produits sécrétés devient nocive par le seul fait de l'altération de ces produits. S'il s'agit d'une cavité-réservoir, impossible dans l'état physiologique, l'absorption des produits excrémenlitiels, altérés ou non altérés, devient possible par le seul fait de la blessure, et cette absorption imprime à la septicémie une allure spéciale (septicémie urineuse, bilieuse, stercoraie, puerpérale).

D'ailleurs la putréfaction des produits sécrétés ou contenus n'est pas une conséquence fatale du traumatisme; elle en est au contraire la complication, et les procédés de pansement jouissent justement pour la prévenir d'une efficacité non douteuse.

Au point de vue de l'absorption et de la putréfaction, toute plaie d'une cavité muqueuse comprend deux portions distinctes:

i*^ Une portion non saignante, cavitaire proprement dite, constituée par la cavité elle-même, réservoir ou foyer de sécrétions où l'absorption est nulle ou à peu près tant que la muqueuse

est intacte, mais où la putréfaction trouve on milieu de culture tout préparé ;

2« Une portion saignante, où la putréfaction n'est pas plus active que dans une plaie ordinaire, mais qui, baignée par les liquides de la cavité, absorbe ces liquides et les produits de leur putréfaction.

Cette deuxième portion saignante peut ne pis communiquer avec l'air extérieur : il en est siosi par exemple pour les plaies de la vessie consécutives aux fractures du pubis sans plaie de la peau. Elle peut communiquer avec l'air extérieur uniquement par l'intermédiaire de l'orifice naturel de la cavité : ainsi les plaies de la cavité buccale, les plaies de ruréthrotomîe interne. Elle peut enfin mettre la cavité en communicttion directe avec l'extérieur par l'intermédiaire d'une plaie cutanée: ainsi la plaie de la rectotomie linéaire et la plaie de la taille. EUe peut enfin mettre en communication deux cavités voisines : ainsi la plaie d'avivement de la fisluk vésico-vaginale.

Toutes ces considérations ont leur importance pratique ; le chirurgien devra en effet en tenir compte dans le choix des procédés d'opération ou de pansement. 11 devra, s'il opère, s'efforcer de supprimer la deuxième portion saignante et absorbante; il devra, s'il panse, s'appliquer à désinfecter pour le mieux la première portion, réservoir de matières putréfltbles où s'élaborent les produits septiques. U production de plaies non absorbantes et la désinfection, telles sont donc les deux indications qui doivent guider le chirurgien dans le choix des procédés pour la cure antiseptique d'une plaie cavitaire, afin d'éviter la septicémie.

D'ailleurs la septicémie prend alors des caractères très spéciaux. Il y a mélange et réaction réciproque des deux intoxications, et il est même souvent difficile de démêler ce qui appartient à l'une ou à l'autre. Chez les urinaires en particulier, où la fièvre urineuse peut revêtir trois types si précis (i), l'intoxication prend sous l'influence du traumatisme et de la septicémie, des allures exceptionnellement vives, aboutissant à use mort rapide que l'empoisonnement urineni seul, ni la septicémie seule, n'eussent certainement pas amenée ; sans qu'on puisse d'aiUenrs incriminer une poussée congestive ou inflammatoire du côté des reins, dont ni les signes ni les lésions n'existent le plus souvent pas.

(I) F. Guyon, Leçont cliniqttet mr Ui mmlodmda voies urinaires, 1881, p. 428 et loiv.

[îi

SEPTICÉMIE CHRONIQUE.

3âl

Des indications opératoires et de la

septicémie.

Lorsqu'un blessé ou un opéré est atteint de septicémie et qu'une indication opératoire se présente, faut-il intervenir?

Les opérations pratiquées chez les septicémiqoes se rangent au premier rang des opérations diles intrapyrétiqnes. A ce titre elles doivent être reponssées, Texpérience ayant montré leur eitréme nocuité. Mais à toute régie il y a exceptM>n ; lorsque l'opération à pratiquer est dans le cas de modifier les conditions de la plaie et de diminuer la putridité à sa surface, et que la lèvre septique débute, il faut sans aucun doute intervenir.

Cest ainsi que Tamputation a pu dans quelques cas heureux enrayer une septicémie commençante. Mais ce ne sont là que des cas exceptionnelsy et trop souvent l'amputation pratiquée chex un septicémique a eu pour résultat la mort en vingt-quatre heures. La pénétration de l'organisme entier par l'agent septique, l'état cons-

titutionnel créé par la septicémie, la facilité de l'inoculation de la plaie nouvelle par les produits putrides de la plaie ancienne, sont autant de causes qui rendent facilement compte du désastre. Peut-être cependant les progrès de la méthode antiseptique permettront-ils de supprimer la dernière de ces causes. Peut-être aurait-on chance de succès, si du moins l'empoisonnement septique n'est pas encore complet, en s'entourant des précautions minutieuses du pansement de Lister, en laissant séjourner plusieurs heures la plaie ancienne dans un bain puissamment antiseptique et surtout en opérant à l'aide de procédés de diérèse non sanglante, par exemple avec le thermo -cautère, dont les plaies même récentes ne jouissent pas delà capacité d'absorber le poison septique (i).

Traitement.

Le traitement de la septicémie ne diffère pas en somme du traitement de la pyohéroie, je réunirai donc en un même chapitre le traitement des deux maladies.