I. DUTHÈSE PURULENTE

Un état général particulier, une diathèse puru-

(I) Sédillot etLegoucst, Hléfftfcine opératoire, 1870, t. I, p. 35.

MAUBICG JEANNEL. — DE LA PYOHÉMIE.

lente, est créé ipso facto^ par des causes déterminantes extérieures, môme indépendamment de toute lésion chirurgicale. Le pus ne pénètre plus dans le torrent sanguin : il s'y forme de toutes pièces, il provient d'une transformation 8ui generiSf purulente, du sang lui-même et des tissus eux-mêmes.

Cette doctrine appartient en propre à Tessier et date de 1838. Convaincu de l'impossibilité physiologique et physique de la résorption de Maréchal et de ^absorption de Velpeau, n'admettant pas que le pus sécrété par une veine pût anatomiquement passer dans la circulation, vu le caillot qui le séquestre partout et toujours, Tessier ne pouvait cependant récuser les cas où du pus avait été trouvé mélangé au sang en circulation. Si ce pus ne provenait point de la plaie, d'où provenait-il donc? Du sang lui-même.

Cette idée de la transformation du sang en pus n'était d'ailleurs pas neuve, mais elle n*avait jamais été appliquée à l'infection purulente.

Hippocrate, Galien, en parlent en termes précis; mais surtout, et plus près de nous, Quesnay, en 1749, pensa que le pus pouvait se former de toutes pièces dans le sang et crut que la couenne du sang était le signe ou l'effet d'une suppuration particulière.

Sauvages, parlant de la « coéne du sang », avait dit que « ce qui produit la coéne pourrait fort bien produire du pus ». De Haen, en 1771, après avoir cité Sauvages, avait ajouté que ses expériences sur le sang l'avaient conduit à la môme opinion.

En 1810, Home soutint que les globules du

sang se transformaient en corpuscules de pus.

En 1820, Gendrin avait môme institué une

expérience pour prouver la transformation des

globules de sang en globules de pus.

Dupuytren, réfutant la thèse de Maréchal en 1828 (1), avait émis l'opinion que le pus observé dans les veines était formé aux dépens du sang, et comme preuve il avait invoqué les concrétions flottantes du cœur, au milieu desquelles on trouve quelquefois du pus.

Mais personne n'avait élevé sur celte hypothèse une doctrine caractérisée, jusqu'au jour où Tessier, en 1838, vint proposer sa diathèse purulente.

L'œuvre de ce chirurgien est divisée en deux parties : une première partie critique, dont il a été plusieurs fois question à propos de la phlé-

(l) Dupuytren, in Cruveilhicr, ilnato/7iie pathologique générale, 1849, t. I, p. 107.

bite(l) ; une seconde partie doctrinale (2), dont il me reste à parler ici.

L'infection purulente mécanique n*ayant Hxt cune base clinique, anatomique ni expérimentale, Tessier la remplace par la diathèse purulente. « J'entends par diathèse purulente, dit-il, une modification de l'organisme caractérisée par la tendance à la production du pus dans les solides et dans les liquides coagulables de l'économie. »... « Or la diathèse purulente se manifeste sous trois formes différentes : 1« Fièvre purulente; 2* Phlegmasies purulentes; 3* État purulent. Ces trois catégories contiennent dans leur généralité tous les cas. » Il existe cependant des cas hybrides. La fièvre purulente est en particulier cet état fébrile avec lequel apparaissent d'emblée ces suppurations brusques dans quelques parties du corps. C'est en somme, et bien que Tessier ne spécifie nullement la nécessité d'un traumatisme quelconque, c'est Tinfectlon purulente commune, ainsi que le prouve la description clinique qui suit cette définition.

La production du pus a également lieu dans les liquides et dans les solides, sans qu*il y ait de relation de cause à effet entre les deux phénomènes.

V Quant à la nature de la modification intime de l'organisme qui aboutit à la diathèse purulente, elle est inconnue. D'ailleurs l'état traumatique n'en est pas la condition indispensable; la diathèse et la fièvre purulente peuvent naître spontanément sous l'influence de l'encombrement ; elle existe même toujours avant le traumatisme, qui devient seulement pour elle une occasion de se manifester.

Telle est la doctrine : quelles en sont les preuves? Les principales, purement négatives, sont la ruine et la négation absolue de l'inrection purulente : la diathèse se trouve alors édifiée par exclusion.

Tessier s'ingénia, il est vrai, à trouver des preuves anatomiques. On trouve du pus renfermé dans des caillots soit du cœur diroit, soit du cœur gauche ; ce pus s'est donc bien formé aux dépens du sang lui-même ! Or n*est-il pas évident que ce pus a aussi bien pu être emprisonné par la coagulation qui l'a surpris en circulation ?

Tessier argua encoire de l'état du sang! Mais

(1) Tessier, Exposé et examen eritigue des doctrines de la phlébite et de Vinfection purulente {l'Expérience, 1838, t. Il, p. 1, n* 43).

(2) Tossier, Diathèse purulente {VSxpérienee, 1838, t. II, p. 81, n«48, 30 juin).

DE L'ORIGINE SPONTANÉE DU PUS DANS f.E SANG.

qacUc preuve donne-t-il que rallôralion de ce liquide dépende d'une tendance à la transformation en pus ? Je n'en ai pour moi trouvé aucune dans son mémoire, aucune au moins qui fût sérieuse.

Les cas d'infection purulente spontanée, telle est la base clinique la plus solide de la doctrine Mais les faits invoqués par Tessier peuvent aussi bien être attribués à la morve, et l'on verra plus loin que les théories modernes répondent bien mieux aux exigences du problème que sorlëve la question de la pyohémie sans plaie exposée.

Donc des affirmations sans preuves : tel est le bilan de la théorie de Tessier.

Cette théorie, qu'il défendit en 1842 sans arguments nouveaux à propos d'une leçon clinique de Blandin, fit d'ailleurs peu de prosélytes.

Aran, en 1842 (i), s'en déclara cependant partisan, mais il établit une relation plus étroite entre la plaie suppurante et les abcès viscéraux.

Egalement en 1842(2), d'Arcet se rangea parmi les adeptes de la théorie de Tessier, qu'il ne discuta pas, il est vrai, et sembla même ne pas très bien comprendre. S'il admit la diathèse purulente, en effet, ce fut simplement comme mode de pénétration du pus dans la circulatioDy et il chercha absolument ailleurs la raison des abcès viscéraux.

Pourtant M. A. Guerin, en 1847 (3), formula sa théorie de la fièvre purulente miasmatique ou du typhus chirurgical, dont l'analogie avec la diathèse purulente de Tessier était frappante, mais non complète. « La théorie que je voudrais faire accepter, dit M. A. Guérin, a sans doute une partie commune avec la diathèse purulente, puisque j'admets avec M. Tessier que la maladie se produit le plus habituellement sous l'influence délétère de l'encombrement; mais je suis en opposition avec lui en ce qui touche la phlébite, car j'admets que si Faction miasmatique peut porter sur nos tissus, c'est sur les veines que son influence se fait le plus vivement sentir. » Mais là n'était pas la différence fondamentale. Le typhus chirurgical de M. A. Guérin avait pour condition essentielle l'existence d'une plaie, tandis que la diathèse purulente de Tessier était indépendante du traumatisme.

Enfin Nélaton, en 4860 et en 4868 (4), adopta

(1) Ann, Mém. cité in Gaz. médic^ 1842, p. 643.

(3) O'Arcot, thèse citée, 1843, p. 20.

(S) A. Guérin, thèse citée, 1847, p. 21.

(4) NéUton, Éléments de pathologie chirurgicale^ rcTos par Jamtin, 1868, 1. 1, p. 200.

bien pour désigner la pyohémie le nom de diathèse purulente, mais cette dénomination n'avait à ses yeux aucune portée doctrinale, et s'il s'en servit, c'est que, « ne préjugeant rien sur la nature de cet état morbide, eUe n'expose pas à consacrer une erreur ! »

Telle est l'histoire de la diathèse purulente : une levée de boucliers et une charge à fond contre la doctrine de la phlébite, une vaine et éphémère tentative d'édification d'une théorie hypothétique.

II. ROPTDRE DB l'équilibre DBS FORCES VITALES MISKS EN ŒUVRE POUR LA E&PARATION DU TRAU- MATISME.

La diathèse purulente avait été proposée en opposition à la phlébite et à l'infection purulente par le pus supposé pur. La doctrine de la rupture de l'équilibre des forces vitales a été développée par Chauffard en réponse à la septicémie et à rinfection purulente par le pus septique. L'une et l'autre ont été une sorte de protestation.

La doctrine de Chauffard se rapproche de celle de Tessier en ce qu'elle repousse toute pathogénie mécanique, refuse à la plaie ou aux sécrétions de la plaie toute influence étiologique directe, et cherche dans l'individu luimême la raison de la pyohémie. Elle en diffère en ce que sans nier la pyohémie spontanée, elle fait cependant de la présence d'un foyer de suppuration, ou plutôt de l'état traumatique, la condition ordinaire du développement de la maladie et n*admet en aucune façon l'influence d'une diathèse antérieure.

Elle appartient en propre à Chauffard ; mais on en trouve cependant des prémices ou plutôt des esquisses dans quelques auteurs.

Considérant en première ligne l'état traumalique ou puerpéral, mais sans entrer dans l'intimité du phénomène et sans penser à la trans* formation du sang en pus, Dance, en 4826 (i), dans sa thèse inaugurale, avait invoqué une sorte de diathèse purulente acquise; mais il n'avait aucune intention dogmatique.

De môme Louis, en 4826, admit une prédisposition particulière et acquise de l'économie à l'inflammation pour expliquer les nombreuses suppurations que l'on rencontre chez

(1) Danco, Esiai sur la métrite puerpérale aigui^ précédé de quelques considérations sur les maladies des femmes en couches; thèse de Paris, 1826, 14 février, n* 24, p. 13.

MAURICE JEANNEL. — DE LA PYOHEMIE

certains malades dans différents organes à la fois.

De môme encore Brelonneau et Récamier.

Bretonneau avait admis « une diathèse purulente, sorte d'infection des liquides déterminée par un point quelconque de suppuration dans Téconomie, et pendant laquelle toutes les affections qui surviennent tendent à revêtir le même caractère, c'est-à-dire à fournir du pus. » Récamier, sans prononcer le mot diathèse purulente, professait dans ses cours que chaque phlegmasie primitive qui passe à suppuration était une pustule génératrice d'une autre phlegmasie suppurante.

En 1834, Dupuytren (1) fut plus précis et indiqua une théorie de l'infection purulente basée sur la modification intime que la fièvre traumatique imprime à l'organisme entier. « Qui pourrait nier, disait-il, que l'état de suppuration d'une partie quelconque de l'individu n'appelle dans d'autres parties de cet individu d'autres suppurations; en un mot, que la suppuration amène la suppuration, ou produit dans nos corps des dispositions particulières qui la multiplient partout où quelque point d'irritation peut exister? Le pus engendre le pus, disaient les anciens: nous acceptons cet axiome, en l'expliquant par les dispositions générales que détermine une suppuration locale. » Ce n'était qu'une ébauche de doctrine émise sous forme dubitative, et dont la raison d'être était le septicisme que professait Dupuytren pour les théories régnantes, plutôt qu'une conviction arrêtée, fondée sur des principes affermis.

Les idées de Dupuytren n'eurent d'ailleurs aucun écho. La phlébite et la discussion soulevée par Tessier absorbèrent l'attention générale, et personne n'attacha d'importance à la conception nouvelle et originale, qui tomba dans un oubli complet.

Longtemps après, en 1853, M. Surmay (2), dans sa thèse inaugurale, ignorant d'ailleurs l'opinion de Dupuytren, vint formuler une théorie analogue, où il considéra l'infection purulente ou suppuration aiguë disséminée comme un mode de la fièvre traumatique.

Suivant M. Surmay, l'infection purulente était la plus haute expression ou plutôt l'une

(1) Dupuytren, Traité théorique et pratique des blessures par armes de guerrCt rédigé d'après les leçons de M. le baron Dupuytren et publié sous sa direction par MM. les D" Paillard et Marx. Paris, 1834, t. n, p. 103.

(2) Surmay. Considérations sur Vétat pathologique appelé résorption purulente, infection purulente, diathèse purulente^ fièvre purulente, fièvre pyohémi-

des terminaisons de la fièvre traumatique, et les deux états, traumatique et paraient, étaient intimement liés l'un à l'autre.

La doctrine dont Chauffard se fit le patron et l'éloquent avocat en 4871, lors de la grande discussion sur la pyohémie qui agita l'Académie de médecine, rompt au contraire tout rapport direct entre les deux états. La fièvre traumatique tombée et disparue, rinfection purulente peut naître néanmoins. La première ne fait que créer les conditions de développement nécessaires à la seconde. Entre les deux théories, le différence est donc très tranchée.

D'ailleurs Chauffard (1), comme il l'a dit luimême, n'avait connaissance ni de la théorie ébauchée par Dupuytren, ni de la thèse de M. Surmay, et l'éminent et regretté professeur développa si bien et assit sur de telles bases la doctrine dont il se fit l'éditeur, qu'il serait puéril de lui en contester la paternité.

Ses discours contiennent une partie critique dont il sera question à propos des doctrines toxémiques et une partie dogmatique qui va être exposée.

La fièvre traumatique signale la mise en oeuvre de toutes les forces de l'organisme pour participer à la réparation de la blessure. Ce n'est pas une fièvre nécessaire, ni une fièvre salutaire : l'organisme peut s'en passer et s*en passe avec avantage ; c'est un résultat pathologique de la perturbation réparatrice causée par le traumatisme, de l'effort de l'être entier pour rétablir son intégrité et mettre en train le travail curateur de la suppuration.

Ce travail s'organise, se modère, se régularise, la plaie suppure et la fièvre s'éteint. Mais si l'effort est fini, la fonction nouvelle persiste, et l'organisme entier n'en participe pas moins à la suppuration établie. La preuve en est dans l'écho indubitable qu'ont sur la marche et l'aspect de la plaie les influences morales et les maladies générales intercurrentes. Ce n'est pas la plaie qui fait le pus, c'est le blessé tout entier, c'est sa vie plastique.

Le sang est la vie plastique coulante (Bordeu). C'est dans le sang qu'on doit trouver le témoignage visible de la participation de l'organisme au travail de la suppuration : ce témoignage est la leucocytose.

que, pyohémie, etc. ; thèse de Paris, 18S3, n* 3, S Janvier, p. 37.

(1) Chauffard, Bulletin de VAeadémie de médecine, 4 et 11 juillet 1871. — De la fièvre traumatique et de rinfection pumUnte, Paris, 1S78.

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