I. — De la septicémie emboliqne

L'empoisonnement septique pour rendre compte des symptômes généraux, l'obstruction tasculaire pour expliquer les abcès yiscéraux, tels sont les deux éléments de la doctrine que je Tais examiner dans le présent chapitre.

Lorsque parut en 1842 la thèse de d'Arcet (i), Quesnay, en 1749, avait, comme je l'ai montré, cliniquement deviné et signalé les différences existant entre les résorptions purulentes donnant lieu à des abcès viscéraux, et les résorptions sanieuses où la mort survient sans abcès ; Gaspard (1822-1824), confondant dans le même groupe la septicémie et la pyohémie, avait expérimentalement démontré l'origine putride des symptômes typho-adynamiques dans ces deux maladies ; A. Boyer (1834) avait prouvé que dans le pus putride la partie soluble était seide capable d'engendrer les accidents généraux toxiques, et que la partie solide ne causait la mort que par obstruction vasculaire, mais il n'avait tiré de ce fait aucune conclusion précise quant à la pyohémie; Velpeau (1839-4841) avait cliniquement admis une infection purulente sans abcès viscéraux. Quesnay, Gaspard, A. Boyer, Velpeau, avaient posé les assises sur lesquelles devait s'élever la doctrine de d'Arcet

Tout en se déclarant partisan de la diathèse purulente de Tessier pour expliquer la présence du pus dans le sang, d'Arcet se désintéressa cependant de toute discussion relative aux théories de la pénétration du pus; il se borna à enregistrer le résultat ultime prouvé par les auteurs, à

(1) D'Arcet, Recherchée sur la abcès multiples et sur les accidents qu*amène la présence du pus dans U système circulatoire; thèse de Paris, U mai, 1842.

savoir, a la présence du pus dans le système circulatoire, quelle que soit la cause et le mécanisme qui l'y ait amené. »

Considérant ensuite que les abcès et les collections purulentes splanchniques et synoviales ne sont pas les seules lésions de la pyohémie, mais que le sang est aussi le siège d'une altération profonde, il conclut à une double action pathologique du pus en circulation.

Pour rendre compte de cette double action, il étudia les altérations diverses du pus. Du pus recueilli dans un vase rempli d'adde carbonique, filtré et soumis à l'action de l'oxygène, soit directement, soit à travers une membrane quelconque, absorbe de l'oxygène. Sous l'influence de cet oxygène, la matière purulente se transforme en : « {• un corps insoluble, inerte, granulé, dont la ténuité n'est plus asses grande pour circuler avec le sang, et qui a perdu son volume capillaire pour en revêtir un autre qui l'exclut des dernières ramifications vascolaires; 2* un liquide putride. » Ce qui se passe dans un vase à expérience se passe dans les vaisseaux sanguins. Le pus mélangé au sang se trouve soit dans les poumons, soit partout ailleurs dans le système artériel, en contact avec des hématies chargées d'oxygène, lequel opère la décomposition et la transformation du pus sus-indiquées.

D'Arcet avait adopté la diathèse purulente de Tessier ; c'était donc bien dans le sang luimême et aux dépens de l'oxygène des globules sanguins, que s'opérait le dédoublement putride du pus. Le sang se trouvait donc ainsi, ipso factOf injecté de corps étrangers granuleux et de liquide putride.

A l'appui de sa théorie d'Arcet invoquait des preuves expérimentales et des preuves cliniques.

Une première série d'expériences consista à injecter dans les veines jugulaires, à des chiens ou à des lapins, le produit solide de la décomposition du pus soigneusement lavé à l'eau pure ou légèrement chlorée. Suivant les doses, l'animal fut tué ou se rétablit ; deux fois seulement, sur un nombre indéterminé d'injections, des ecchymoses et même des abcès pulmonaires furent constatés à l'autopsie. Dans tous les cas les symptômes furent ceux d'une pfalegmasie franche. L'injection de corps pulvérulents, inertes, métalliques ou autres produisit les mêmes effets.

« Ainsi, conclut d'Arcet, les corps pulvérulents, inertes, métalliques ou autres, introduits dans la circulation, dès çue leur volume n'est plus en rapport avec les capillaiim sanguins,

DOCTRINES RELATIVES A L'INFECTION OU DOCTRINES TOXÉMIQUES

produisent des engorgements locaux, inflammatoires, sans autres symptômes généraux plus graves que ceux des phlegmasies franches; c'està-dire qu'on ne remarque pas alors ces accidents terribles qui amènent un trouble profond, fondamental, de Torganisme ; il y a maladie mais il n'y a pas diathèse. »

Dans une seconde série d'expériences, d'Arcet injecta au contraire, après l'avoir filtrée, la sérosité putride résultant de la décomposition du pus. n constata les propriétés éminemment toxiques de ce liquide, et conclut qu'injecté dans les veines jugulaires d'un chien, il entraîne des désordres généraux avec frisson analogues à ceux qu'avait obtenus Gaspard et en tout comparables aux phénomènes de l'infection purulente: il n'occasionne aucune lésion anatomique simulant, même de loin, les abcès multiples, mais il produit au contraire une profonde altération du sang ¥ Anatomie pathologique, dit-il, symptômes, tout nous révèle ici une maladie générale, une maladie enfin qui, par un ensemble d'altérations appréciables, a détruit pour ainsi dire isolément la vie dans tous les organes à la fois, au lieu d'amener la mort par arrêt d'une seule fonction. Ce n'est plus ici une maladie, c'est une diathèse. »

Enfin, dans une troisième série d'expériences, d'Arcet entreprit de reproduire les phénomènes entiers de l'infection purulente, en introduisant dans la circulation du pus en nature scrupuleusement débarrassé des corps floconneux. Ce pus devait se comporter comme le pus spontanément formé dans les vaisseaux et était supposé soumis au seul conctact de l'oxygène du sang dans les artères et dans les poumons. Or les effets putrides se développèrent seuls dans la majorité des cas, et il ne se produisit que deux fois des petits abcès isolés dans les poumons. D'Arcet chercha à expliquer cet insuccès relatif par les conditions différentes dans lesquelles se trouvaient, d'une part, le pus formé dans le sang et, d'autre part, le pus artificiellement injecté dans les vaisseaux.

Toutes réserves gardées sur les propriétés du pas, Gastelnau et Ducrest(i8i6) incriminèrent les doses massives brusquement injectées par d'Arcet Je crois plutôt que les résultats négatifs obtenus démontrent simplement la fausseté de la théorie qui fait opérer la décomposition et le dédoublement du pus au contact de l'oxygène du sang lui-même. Le pus injecté par d'Arcet était sans doute déjà putride, et comme ce physiologista avait pris grand soin de le débarrasser, avant l'injection, des corps floconneux capables

de s'arrêter dans les capillaires, les seuls symptômes qu'il obtint furent les accidents généraux ou l'infection putride : et si dans un cas il s'est formé des abcès viscéraux, c'est probablement que la filtration avait été incomplète. D'ailleurs cette décomposition au contact et aux dépens de l'oxygène des hématies n'aurait-elle pas évidemment pour résultat de priver ces dernières de leur oxygène et par conséquent de faire naître des accidents asphyxiques immédiats. Je ne cherche donc pas à expliquer l'insuccès de la troisième série d'expériences de d'Arcet ; j'en tire une conclusion dont je vois au reste la justification dans les expériences d'injection de pus sans filtration préalable faites par d'autres auteurs.

Au surplus d'Arcet entreprit de reproduire le tableau complet de la pyohémie à l'aide d'injections consécutives d'un corps pulvérulent (10 grammes d'un liquide aurifère composé de 30 grammes d'eau tenant en suspension 0^,5 de poudre d'or) et d'eau putride (10 grammes). Les accidents généraux d'origine putride se développant et tuant beaucoup plus vite que les accidents locaux, le corps pulvérulent fut introduit quarante heures avant l'eau putride. Dans ces conditions, on trouva à l'autopsie des lésions viscérales multiples simulant des abcès.

Comparant alors les résultats expérimentaux et les phénomènes cliniques, d'Arcet en montra l'identité et tira des conclusions qui sont de trop grande importance pour ne pas être citées in extenso malgré leur étendue :

« Dans l'infection purulente : abcès viscéraux, occupant les organes les plus vasculaires, ceux où s'accomplissent les plus grandes fonctions, entourés d'une auréole inflammatoire, circonscrits, d'un petit volume, ne gênant que médiocrement les fonctions des organes, ne tuant pas par leur propre gravité.

» Dans les expériences qui ont pour résultat l'introduction de matières pulvérulentes dans le système veineux, que voit-on ? Des abcès viscéraux multiples occupant les organes les plus vasculaires et qui sont le siège des plus importantes fonctions ; abcès entourés d'une auréole inflammatoire, circonscrits, contenant un pus absolument semblable aux autres, d'un petit volume, gênant peu les fonctions des organes, n'occasionnant pas la mort par leur gravité propre .

» Dans l'infection purulente : accidents gêné* raux des plus graves, vomissements, hoquets, frissons, adynamie, stupeur, déjections alvines, pâleur de la muqueuse buccale, sécheresse de la langue, collections dans les plèvres, le péri-

MAURICE JTEANXEL. — DE LA PYOHËMIE.

totne,les synoviales, hémorragies passives, etc.; j>uis, IndépendammeDt des altérations anatomiques déjà citées, sang noirâtre, violet, granulé, incoagulable, poisseux; ecchymoses rouges de la membrane muqueuse gastrointestinale, etc.

» Après l'introduction de liqueurs putrides dans les veines : troubles généraux des plus graves et des plus identiques, à savoir, hoquets, vomissements, horripilations, diarrhée, déjections alvines et urinaires, épanchements dans les séreuses, pâleur de la muqueuse buccolabiale, sécheresse de la langue, hémorragies passives, adynamie profonde, prostration. A Tautopsie, le sang est liquide, défibriné, noirâtre, violet, poisseux; des ecchymoses et des pétéchies se montrent sur le foie, sur la rate, sur Testomac, sur les intestins.

» La conclusion à tirer de tout cela, c'est que la maladie appelée tour à tour résorption purulente, phlébite, infection purulente, diathèsé purulente, est une maladie complexe où l'on peut saisir deux ordres de phénomènes bien tranchés, mais qui se présentent tellement réunis, tellement liés l'un à l'autre, qu'ils ont toujours été confondus jusqu'ici. Ces phénomènes sont :

» I* Un obstacle mécanique local apporté à la circulation capillaire et dû à l'introduction dans les vaisseaux de corps qui ne sont plus avec eux enharmonie de volume ou d'usage;

» 2^ Un état général des plus graves, présentant tous les caractères de l'adynamie, et causé par le développement dans l'organisme de matières putrides sui generis agissant peut-être à la manière d'un ferment, c'est-À-dire pouvant amener dans le sang des modifications telles que l'action délétère initiale persistera et continuera son influence. »

Telle est l'œuvre de d'Artct. Or, si l'on peut y critiquer certains détails, on ne peut nier le bien fondé de la conclusion : conclusion capitale, base de la doctrine septicémique de la pyohémie, que les recherches ultérieures n*ont fait quTî reproduire avec quelques variantes.

Tout importante qu'elle fût, la thèse de d'Arcet resta pourtant absolument méconnue, non seulement en Allemagne, mais en France, pendant de longues années. L'analyse détaillée que je viens d'en faire montrera, je l'espère, combien cet oubli était injuste et regrettable. D'ailleurs les idées précises et originales soutenues pard'Arcet brisaient trop avec les théories qui régnaient en 1842, pour s'emparer de la Saveur des contemporains. Personne n'osa fran-

chement les accepter ; mais, comme nous l'aU Ions voir, la vérité simposa peu à peu d'ellemême.

Marchai de (Galvi) en 4842 (i), opposa àk doctrine naissante les cas où Ton ne rencontra d'abcès que dans le foie. Or, si la dissociatioudo pus se fait dans les poumons, disait-il, pourquoî ces viscères ne sont-ils pas toujours abcédés. D'ailleurs, si la dissociation du pus se faisait réellement, les poumons ne retiendraient- ils pu dans leurs capillaires tous les éléments globulaires, et ne devraient-ils pas ôtre seuls à oootenir les abcès? D'autre part, jamais les abeèi pulmonaires ne devraient contenir du poses* tier, non dissocié, puisque ce pus se troQTenil inévitablement en contact indirect avec l'air iu* pire qui le décomposerait.

Mais quelques fondées que fussent ces objections, elles s'adressaient uniquement aux détails et à la partie hypothétique de la doctrins.

Sédillot(i842) crut d'abord à une différeott dans la nature du pus, et se demanda si le pn des plaies et celui des veines ne jouirait pas de qualités toxiques spéciales. Mais, compremol l'insuffisance de cette hypothèse, il en vint à fiiM^ muler une théorie qu'il développa en 1843(2), théorie éphémère et sans solidité, mais qui montre à quel point les idées septicémiques se géaéralisaient à cette époque. « Le pus, dit-il, en Isi* môme et dans son état de pureté cousécotire, ne déterminerait pas l'infection purulente; ce seraient les parcelles organiques provenant da détritus de nos tissus qui, entraînées par foi dans la circulation, iraient se déposer dans lai parenchymes et dans les cavités séreuses et y occasionneraient ces abcès et ces épanchements multiples si promptemenl funestes. »

L'absence des phénomènes de Finfection pu* rulente dans la gangrène des membres est h condamnation évidente de la théorie de M. Sédillot.

Bérard aîné (3) (1842) protesta contre lado^ trine de d'Arcet. A ses yeux l'infection paralente et l'infection putride étaient deux maladies distinctes. Le pus qui, mélangé au sang, produit rinfection purulente, était toiyours pur. L'infection putride, causée par la résorption da pus altéré, ne s'accompagnait pas d'abcès nsoéraux.

(1) Marchai (de Calvi), De CinfeeiUm jmnUeUe {Annales de Chirurgie française et étrangèrt. Juin, IStt).

(2) Sodillot, De rinfection purulente [ÀnnÊks et Chirurgie française et étrangère^ 1843, t. VII, p. 1291

(3) Bérard, art Pus io Dictiomuàrt eu » toLf 1842, p. 478-489.

iiq

DOCTRINES RELATIVES K L'INFECTION OU DOCTRINES TOXÉMIQUES

En 4847, Piorry (1) créa le moisepticémie et dé> eriTit la septicémie on infection putride chirurgicale.

Ce fut seulement en 4848 que Virchow (2), reprenant les tra?aux de Gaspard, s'efforça de démontrer à son tour que, dans le groupe des maladies causées parles blessures, la septicémie devait être distinguée de la pyohémie. Les trafaox de Virchow sur la pyohémie datent de 1845, mais c*est seulement en 4848 qu'il s'occupa spécialement des rapports existant entre la septioémle et la pyohémie. La thèse de d'Arcet (1842), les trm?auz de Lebert (4845) et de Castelnau et Ducrest (4846) avaient donc déjà été publiés. Vlrcliow n'en tint compte, et les auteurs allemands, Hueter en particulier (3) (1869), n'en persistent pas moins à soutenir que l'histoire moderne de la pyohémie date de Virchow.

Or, qae fit Virchow que n'avait fait d'Arcet? n nia catégoriquement l'origine purulente de la pyohèniie, comme je l'ai déjà exposé, ce qui au sorplos fut démontré faux ultérieurement

D'aotre part, il injecta dans la jugulaire, à des anfaiMQx, des particules de fibrine plus ou moins putréfiées en suspension dans un liquide putride : il obtint une infection générale septicémiqne compliquée d'embolies viscérales avec infarctus suppures; j'insisterai plus loin sur ce point

n injecta, en second lieu, de la sérosité putride provenant d'un kyste de l'ovaire et privée de toute particule solide : il obtint des accidents géoérnox septicémiques, tels que ceux que Gaspard avait décrits en 4822, sans embolies ni infarctus.

Virchow conclut de ces deux séries d'expériences que l'embolie était constitutive de la pyohémie, dans laquelle il reconnut une dyscrasie ichoreuse avec métastases solides ou embolies provenant d'un thrombus veineux; tandis qull ne vit dans la septicémie qu'une dyscrasie ichoreose sans métastases solides.

Que l'on compare les expériences et les conclusions de Virchow avec les expériences et les condosions de d'Arcet, et l'on ne pourra hésitera accorder à d'Arcet la priorité delà doctrine de la septicémie embolique ; tout en reconnaissant da reste que Virchow a donné à l'étude de fcbstmction mécanique des capillaires ou em-

(1)Piorf7, Médecine pratique, 1847, p. 499.

(2) Virchow, Ueber Injection putinder Stoffe (Medic. Befarm^ 1S48, octobre, n* 15).

(3) Hueter, Bandàuch der allgemeinen und specielkn Chùrurgk, 1869» B. I : die Pyâmitehen Fieier, 1.68. •

bolie, et à l'étude de la thrombose veineuse une extension absolument nouvelle et originale. Que si l'on est tenté de reprocher à «d'Arcet le rôle qu'il faisait jouer à la prétendue diathèse puru« lente comme source du pus dans le sang, il faudra avouer qu'en revanche Virchow a corn* mis une non moins grosse erreur en niant Tin* fection purulente proprement dite.

En 4849, M. Sédillot (4) différencia plus positivement encore que Virchow la septicémie et la pyohémie. Il tenta de démontrer par de nombreuses expériences l'existence d'une pyohémie non septique et d'une septico-pyohémie, qui serait un intermédiaire entre la pyohémie vraie et la septicémie ; mais il réussit surtout à démontrer la vertu phlogogène des globules purulents, ou la capacité qu'ils possèdent d'allumer Tinflammation au sein des tissus qu'ils pénètrent.

En même temps Tigri (2) (4849) conclut de ses recherches et de ses expériences que l'action exercée sur le sang par le pus liquide, formé dans l'organisme, est tout à fait comparable à l'action d'un poison.

Peu après. Bonnet (de Lyon), en 4855 (3), considéra trois éléments ou facteurs pathogéniques dans la pyohémie:

i« La pénétration dans le sang des globules purulents, allant se déposer dans les viscères et les enflammer;

2* L'absorption de produits putrides, infectant l'économie tout entière;

3* L'abaissement de la calorification locale et générale.

Les deux premiers facteurs se retrouvent dans la pyohémie de d'Arcet.

Cependant Bonnet (de Lyon), à rencontre de d'Arcet, pensait que les globules de pus et les produits putrides devaient être pris dans la plaie Il fit même ressortir que les phénomènes pu*> trides n'étaient pas un élément accessoire delà résorption purulente, mais qu'au contraire ils favorisaient prodigieusement la pénétration des globules purulents dans les vaisseaux.

Il pensa d'ailleurs que l'expérimentation et l'observation clinique et microscopique avaient démontré la réalité de la pénétration des glo«

(1) Sedilllot, De tinfectUm purulente au pyohémie^ 1849, p. 182.

(t) Tigri, Des effete du put et de la sanie gangré* neuse sur le sang circulant dans Us vaisseaux, 1849. Mémoire présenté par Floorens à l'Aetd. des idences, le 16 mars 1863.

(3) Bonnet (de Lyon], Mémoire sur la nature et le traitement de f infection purulente {Gaxeiiç médicale de lifOHf 1855, n* 1, p. 3).

MAURICE JEANNEL. — DE LA PYOHÉMIE

lli«

bules de pus dans la pyohémie, et que, lorsque les accidents étaient passagers, c'était que le pus avait été digéra par le sang. D'autre part, il regarda le sang et le pus de la plaie comme livrés à la décomposition, et soutint avec raison que, dès qu'il existe des produits décomposés à la surface d'une plaie, ils sont absorbés. Il en vit la preuve dans ce fait, que, dès qu'un blessé est porteur d'une plaie qui baigne dans un liquide fétide, les selles prennent une odeur infecte ; qu'en outre on retrouve dans les urines du sulfhydrate d'ammoniaque, qu'il prétendait être le sel caractéristique du pus décomposé.

Quant au troisième élément, le refroidissement local et général, Bonnet lui faisait jouer un rôle déterminant pour l'explosion des accidents, par les troubles que ces influences extérieures apportent à l'harmonie des fonctions éliminatrices du poison putride. Bonnet comprit que l'absorption des liquides altérés à la surface de la plaie devait être constante ou ne pas être ; obligé d'en admettre la constance, il expliqua l'absence des phénomènes d'intoxication chez les sujets porteurs de foyers purulents anciens, en disant que cette intoxication naissait soit par excès de toxicité, soit par rétention ou défaut d'élimination des poisons putrides absorbés.

C'est en la même année 1855 que M. Gosselin (1) énonça devant la Société de chirurgie des idées neuves et originales où l'on retrouve en entier la théorie septicémique moderne. M. Gosselin admit que le pus pouvait être le poison de la pyohémie, mais il crut que le pus seul ne suffisait pas et qu'il devait posséder une qualité spéciale due évidemment à la putridité.

M. Gossclin résumait en somme l'état de la science en 4855, et insistait sur tous les arguments cliniques qui militent en faveur de l'identité de nature et d'origine toxique de la septicémie, cause de la mort des premiers jours, et de la pyohémie, cause de la mort tardive : pour lui, dès cette époque, les deux maladies n'étaient donc que deux formes ou variétés d'un même empoisonnement.

En 1857, M. Dumontpalier (2) distingua l'infection purulente et l'infection putride des accouchées, mais il reconnut aux deux maladies une origine toxique commune. Pour l'infection pu-

(1) Gosselin, Remarques sur les flractures en V ou cunéennes et sur les infections auxquelles elles don^ nent lieu. Mémoire lu à la Société de chirurgie en ISoS (Mémoires de la Société de chirurgie^ t. V, p. 147, publié CD 1863).

(9) Dumontpallier, De Vinfection purulente et de Vin/iCtion putride. Thèse de Paris, 1857.

rulente il invoqua la phlébite utérine accomptgnée de putridité des lochies.

D'ai41eurs la doctrine septicémique de la pf(^ hémie fait désormais des progrès incessants et récolte chaque jour de nouveaux adepteti Richardson (1), 1858, Wood (2), 1858, J.-Y.Sin^son (3), 1860, la défendent chacun de lenr oM et la déclarent seule rationnelle. Ca]]ander(4], 1860, développe une théorie qui n'est autre fv celle de d'Arcet.

Vinrent alors les importantes recherdiei à Batailhé, 1863 (5), et d'Alexopoulo, 4861 A recherches confirmatives des notions acfoiM et qui démontrèrent une fois de plus queleps putride se conduit comme tous les autres 1* quides septiques.

Partant de cette donnée que les liquides pih trides ont une puissance toxique énorme et ^ de plus cette puissance varie selon leurdegiéb putréfaction et suivant d'autres conditions ilconnues, Batailhé entreprit, pour juger cdto manière de voir quant à l'infection pumleitt, cinq expériences d'injection de pus putride. Ln symptômes furent ceux que Gaspard avait à» gnalés. Quant aux lésions : les expériences 4 * et 5 prouvèrent l'influence des injections v» cessives, même à petites doses, de pus potréié^ lorsque les animaux vivent un nombre de jom suffisant pour permettre aux abcès de se fonneCi « Or chez l'homme, à la surface des plaies récentes, il y a des liquides putréfiés, comme Titteste l'odeur qu'elles exhalent les premiers joni» du moins sous les pansements dits simples. Ces liquides putréfiés passent dans les veines, d'ot l'infection purulente, d'où les abcès métutitiques. Dans les expériences 1, 2 et 3, il n*ji pas eu d'abcès métastatiques. Les animaux d^ sont pas moins morts, seuleinent ils sont marli au bout de trois jours, trente-six heures et fingtquatre heures. Ils sont morts aussi rapidemegl probablement à cause de la quantité ooosidânble de poison introduite en une seule mjediM (OC',50 à la fois). Dès lors les abcès métastati^

(1) Richardson, Epidemiological Soeietg^ 18S8.

(2) Wood, A Treatise on the PracHce of Mediâm. Philadelphie, 1858, t. II, p. 2M.

(3) Sir J.-Y. Simpson, Obstetric Works^ e^Bted lif Priestloy aud Stôrer. Londoo, 1860, t 0, p. 1.

(4) Callander, \u Hoime's a System of Swyery (Ge> nernl Pathologie^ art Ptoevia), 1860-1869, 1. 1, p. 2(8.

(5) Batailhé, Note sur tinfeciiom pm'ëieiiie [C. 1 Acad. desscien.es, 1863, 2* semestre, t. LVin,p.491l

(G) Alcxopoulo, De Vinfection purulente ou iethr fection putride aiguë (sepltcHme aigué). Tbèse de Paris, 18C3, n« 151. •

DOCTRINES RELATIVES A L'fNFEGTlON OU DOCTRINES T0XËM1QUES.

l'ont pas eu le temps de se former. Seulement, ihose bien remarquable, le troisième chien prélentait des noyaux apoplectiformes précurseurs les abcès métastatiques, quoiquil n'ait vécu [ae Tîngt-quatre heures après l'injection... Il ot aussi des hommes qui succombent à l'infeclon purulente sans présenter d'abcès métastatipies ; ce sont ceux qui meurent dans les preoiera jours des plaies et des opérations. »

Batailhé s'appuyait sur les expériences et les sonsidérations précédentes pour proposer la Ahstitution, dans la nosologie, du terme <c infecim putride des premiers jours » à celui d'infec- Im purulente, montrant ainsi qu'il n'accordait b capacité pathogénique au pus putréfié, qu'en raison de sa qualité septique. D'après lui, Rnfection putride des premiers jours débutait ièt l'absorption de la première goutte de liquide nptique, quel qu'il soit, engendrant la fièvre Mec ses caractères particuliers ; les abcès méiMtatiques n'étaient que des lésions secondaires nais non nécessaires.

Toujours en 4866, MM. Coze et Feltz (1), dans an important travail, notèrent, à l'égal de Billlofh et d'O. Weber, une élévation de température de 2* en moyenne à la suite des injections htraveineuses de substances septiques, et rapportèrent cette fièvre, comme on le verra plus loin, à la continuation dans le sang de la fermentHion putride commencée à l'air libre à la surhce de la plaie. MM. Coze et Feltz n'obtinrent iuneurs pas de fièvre par l'injection des mêmes jabstances non putrifiées.

D'autre part, Savory (2) (1866-67) soutint que ifn n*y a pas infection toutes les fois qu'une colkclion putride se trouve en contact avec des Amus vivants, c'est que non seulement l'absorption est modifiée selon la nature de la surface absorbante, mais aussi selon l'espèce et la composition du liquide. Que d'ailleurs l'absorption est souvent assez lente pour être compensée par râimination. Savory confondit du reste et attriboa à une seule et même intoxication l'ichorémie, la septicémie et la pyohémîe ; cette dernière n'était à ses yeux qu'une septicémie compliquée

(1) Coze et Felti, Recherchée expérimentalet sur la présence des infusoires et Vétat du sang dans les malêiies infectieuses. Strasbourg, 18C6, p. 20, r* série {Mélanges de pathol. méd,^ t. I de la Bibliothèque de la Faculté de médecine de Paris),

(2) Savory, on Pyœmia wiih Statistics St-Bartholomew*s Hospiial Report, 1866| t. II, p. 46, et 1867, t. III, p. 19-72 (Biennal Rétros pect ofMedicine and Surgery (nf tke new Sydenham Society ^ 1867 ; — Brait hwaite's Het' aspect of Medicine, Janvier et Juin 1767).

de migrations emboliques. C'était l'opinion do d'Arcet; mais Savory ignorait les travaux do cet auteur et rapportait cette doctrine à Yir* chow.

Hueter(l) (1869) insista, pour justifier la nécessité d'une séparation catégorique entre la pyohémie et la septicémie, sur l'absence des foyers métastatiques, infarctus ou abcès, dans la septicémie simple. Cependant Billroth (2), en 1865, aurait observé une fois, après une injection do liquide putride bien filtré, des infarctus du poumon et de la rate qui ne tenaient évidemment »pas à des embolies. Hemmer (3),en 1866, aurait aussi constaté de pareilles lésions dans les poumons ; mais il n'hésita pas à les attribuer à des embolies produites par les liquides putrides plus ou moins sirupeux et consistants. Hueter considéra ces faits comme tout à fait exceptionnels et crut pouvoir affirmer que « les liquides putrides qui ne contiennent pas de particules en suspension ne produisent par leur passage à travers les poumons aucun changement dans le parenchyme de cet organe, ni dans la plèvre. »

C'était d'ailleurs là, pour Hueter, une question capitale au sujet de la distinction doctrinale à établir entre la septicémie et la pyohémie. ff Trouve-t-on des infarctus, des abcès et des métastases putrides dans les poumons des animaux atteints de septicémie ? dit-il (4). Cette question est des plus importantes. Si eue était résolue affirmativement, toute distinction fondamentale entre la septicémie et la pyohémie serait sans raison. » Donc l'embolie, l'obstruction vasculaire est le seul phénomène qui distingue et caractérise la pyohémie; par conséquent une septicémie avec embolies devient une pyohémie, puisque les symptômes généraux n'ont aucun caractère différentiel et pathognomonique.

Cette conclusion, qui semble logique, ne fut pourtant pas tirée par Hueter, qui, ne considérant que les expériences dans lesquels 0. Weber et Billroth avaient injecté du pus qu'ils assuraient être pur et liquide, confirma la doctrine de ces deux auteurs sur la pyohémie et la septico-pyohémie.

(1) Hueter, Handbuch^ etc., 1869, B. I : die SeptikOmischen Fieber, s. 22-23 •

(2) Billroth, Mém. cité in Arch. fur klin. Chirurgie^ 1864, t. IV et 1865. Conclusion 10«.

(3) Hemmer, Bxjterimentelle Siudien ueber die Wirkung fâuïender Sto/fe aufden thierischen Organismust 1866 (Mémoire couronné par la Faculté de médecine de Munich).

(4) Hueter, Handbuch, etc., 1869, B. I : die Septihâmischen Fieber, s. 22.

BIAURTCE JEAISNEL, -* DE LA PYOHfîMlE.

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C'est en i869 que s'ouvrit à l'Académie de médecine de Paris la grande discussion sur Vinfection purulente, où la doctrine septicémique devait trouver en M. le professeur Verneuil un si puissant avocat.

En résumé, lorsque s'ouvrit cette discussion, Orflla (1815), Barthélémy (1815-^3), Gaspard (1822), Hamont (1827) et Boyer (1834), avaient prouvé les qualités toxiques des liquides et du pus putrides. Quesnay (1749), Breschet (1819), Bouillaud (1825), Trousseau et Dupuy (1826), Dance (1828), A. Boyer (i834), M. Gosselin (1855), Maisonneuve (1866), avaient insisté sur les caractères infectieux ou typhiques de l'infection purulente. Quesnay (1749) et A. Boyer (1834), puis surtout d'Arcet (184>), Wirchow (1848-56-59), Bonnet (de Lyon) (1855), avaient distingué dans la pyohémie deux processus morbides évoluant côte à côte: l'un dépendant de l'infection putride et constituant la maladie générale, l'autre reconnaissant des causes mécaniques et engendrant des lésions locales. Gaspard (1822), d'Arcet (1842), Virchow (1848), Bonnet (de Lyon) (1855), Batailhé (1863), puis, avec plus de détails, Billroth et 0. Weber (1864- 65) et Hueler(1869), avaient signalé et étudié l'action pyrogène des matières putrides injectées dans le sang.

Résumant et condensant en un seul faisceau les connaissances acquises, M. Verneuil (1) (1869) formula alors, devant l'Académie de médecine, la théorie de la pyohémie, à laquelle il donna le nom de septicémie tmboUque^ et qui n'est en somme que la doctrine de d'Arcet, avec la métamorphose intravasculaire du pus en moins, et Punité des fièvres chirurgicales en plus.

Cette théorie, la voici :

« 1« A la suite de plaies quelconques, récentes ou anciennes, sanglantes ou suppurantes, traumatiques ou spontanées, on peut voir surgir des symptômes généraux plus ou moins in* tenses, plus ou moins durables, rappelant par leur ensemble les fièvres centinues ou rémittentes ;

» 2* L'apparition de ces symptômes précède de peu ou suit de près, d'une manière générale accompagne des modifications fâcheuses survenues du côté de la plaie elle-même ;

» 3® Ultérieurement, au bout d'un temps variable, souvent, mais non toujours, se développent des lésions secondaires sévissant sur des organes éloignés jusque-là ; ces lésions affec-

(1) Verneuil, Bulletin de f Académie de médecine^ 1869,8]aiD, p. 865-869.

tent la forme d'infarctus et de coUections pualentes ;

» 4<» La cause de ces symptômes généraux réside dans la pénétration dans le torrent ci^ culatoire d'une substance toxique septiqoe, engendrée spontanément à la surface de la plaie et à laquelle je donne le nom de vim» trâmiy tique ;

n 5<* J'appelle septicémie traumatique It msladie générale provoquée acddentellemeat pir l'introduction du virus en question, et je la range dans la classe des toxémies^ des maladies infectieuses, des empoisonnements par matière organique ;

» 6<» Comme tous les empoisonnements, h septicémie peut ôtre foudroyante ou seulement rapide, ou successive, ou lente. Dans le premier cas, elle tue sans laisser de traces. Si le poim pénètre en très petite quantité, il peut être et puisé, alors la guérison est possible. Si la dose est trop faible pour tuer d'un seul coup, miii trop forte pour être éliminée, la maladie le prolonge, les lésions secondaires surviennent, et l'on a affaire alors à l'infection purulenle classique;

» 7* L'infection purulente n'est donc pointons maladie spéciale, mais seulement une terminaison de la septicémie ; c'est l'empoisonnementi plus des lésions fortuites surajoutées, qui par leur nature et leur siège aggravent le pronostic jusqu'à le rendre presque inévitablement umu^ tel;

» %^ La septicémie et l'infection purulente doivent être conjointement étudiées, car elles sont inséparables. La seconde est à la première ce que la syphilis tertiaire est à la syphilis primaire et secondaire, ce que la cachexie cancéreuse est au cancer, ce que la phthisie esta h scrofule. »

Mais sous quelles conditions se produit l'empoisonnement ? M. Verneuil l'indiquait en ces termes : « La condition essentielle de la septicémie chirurgicale réside non pas dans laprodQ^ tion du virus à la surface d'une plaie, mais dans la pénétration de ce virus dans le torrent circulatoire. Le premier phénomène est à peu prèi constant, le second est très accidentel au contraire... Les chances de cette pénétration sont grandes les premiers jours, quand la solution de continuité est récente; elles diminuent ensuite, quand la membrane granuleuse s'organise ; mais elles existent cependant à tous les moments jusqu'à l'époque de la cicatrisation complète. » Toute plaie est douée de la double propriété d'endosmose et d'ezoMnosa; « H^

DOCTRINES RELATIVES A L'INFECTION OU DÔCTftLNES TOXÊMIQUES.

danger tant que le mouvement se fait de dedans en dehors ; menace incessante si l'absorption remplace Texhalation ou si la moindre blessure intéresse la couche bourgeonnante et ouvre ses vaisseaux. »

MaiSy pour constituer la pyohémie, il faut autre chose que la pénétration du virus et Tintoxication : il faut des lésions viscérales. Elles se pro* dnisenty ces lésions viscérales, en vertu d'une loi d'après laquelle toute adultération des humeurs engendre plus ou moins rapidement une altération des solides. « Pour expliquer ensuite la nature de ces lAémes lésions secondaires, il faut reconnaître encore que chaque empoisonnement altère les organes à sa manière et en* fante une cachexie spéciale : le phosphore déter> mine la stéatose, le miasme paludéen engorge la rate, le virus charbonneux engendre la gangrène, etc... Le virus traumatique, pour sa part, provoque de préférence la sécrétion du pus. » M. Verneuily en 1869, ne parlait donc pas de migrations emboliques ni d'obstructions vasculaires, et croyait que les abcès viscéraux étaient simplement une des expressions anatomiques de llntoxlcation.

La théorie de M. Verneuil n'eut pas immédiatement les faveurs de l'Académie. M. Legouest(i) (1869) protesta que jusqu'à plus ample informé fl ne « saurait admettre que la fièvre traumati* que, que l'infection putride et l'infection purulente, que l'intoxication par les fluides gangreneux et putréfiés soient une seule et même chose ». Et l'Académie tout entière manifesta de l'étonnement à l'audition de ces nouveautés.

La discussion, interrompue par des travaux incidents, puis par les douloureux événements de la guerre contre la Prusse, ne fut reprise qu'en 1874.

Cependant M. Blum, en 1870 (2), dans une thèse dont je ne retiendrai que ce qui peut avoir rapport à la pyohémie, fit une élude complète de la septicémie chirurgicale, dont il vulgarisa la connaissance. 11 rechercha en particulier quelles sont les conditions qui favorisent l'absorption des liquides putrides, et conclut que ■ les veines sont les principaux organes de l'absorption et que les lymphatiques ne servent que d'une manière secondaire à faire pénétrer les lubstances septiques dans Torganisme ; » enfin que la membrane pyogénique, la couche des

(1) Legonest, Bulletin de l'Académie de médecine^ 15 Juin* 1869. ' *

(2) Blmn, De la Septicémie chirurgicale. Thèse do Stmboorg, 1870, n« 386, p. 20, 2G, 27, 29.

bourgeons charnus, est une puissante protection contre l'absorption. 11 déclara d'ailleurs que « nous sommes dans une ignorance absolue des conditions qui favorisent l'absoption par la plaie ou y mettent obstacle • . Cependant il accorda une grande influence à l'état de réplétion des vaisseaux, à la pression qui favorise l'endosmose, à l'état constitutionnel et aux maladies intercurrentes, au siège delà plaie, à Tidiosyncrasie, à la température qui favorise l'absorption. (Magendie, en i852 (i), avait en effet constaté que, par un temps très chaud, la dose de liquide putride à injecter dans les veines d'un animal pour amener la mort, devait être moins forte qu'en hiver, 1 à 2 grammes en été, 3 à iO grammes en hiver.) M. Blum constata que la peau est réfractaire, la muqueuse digestive peu favorable ; que la muqueuse pulmonaire, déclarée- réfractaire par l'expérimentation, est démontrée au contraire favorable par la clinique.

Le 21 mars i87i la discussion sur la pyohémie recommencée l'Académie de médecine de Paris par une communication de M. Bouley, qui, après avoir établi que la capacité à contracter la pyohémie existe chez les animaux en raison inverse de la plasticité de leurs humeurs, constata l'intervention nécessaire d'un travail de putridité locale et raugnentation des chances de l'infection lorsque la région blessée possède une organisation veineuse riche et abondante (2).

M. Bouley répudiait d'ailleurs le terme « virus traumatique » adopté par M. Verneuil, qui lui semblait improprement appliqué à la toxicité des liquides putrides.

Cependant M. G. Richelot (3) publiait, dans l'Union médicale, un article évidemment inspiré par son savant maître M. Verneuil, où il s'efforçait de montrer que la septicémie et la pyohémie se confondent cliniquement et anatomiquement « Dans un grand nombre de cas, • disait-il, les symptômes qu'on attribue théoriquement à la pyohémie se trouvent confondus avec ceux de la septicémie proprement dite; il en est de même des lésions viscérales... D'autres fois la forme clinique pyohémie ne s'accompagne pas d*abcès métastatiques, ou inversement ceux-ci se présentent chez un malade qui n'a présenté ni frissons, ni rémittences. Le mot

(1) Magendie, Union médicale, 1852, p. 286.

(2) Bouley, Bulletin de l'Académie de médecine; Paris, 21 mars, 1871.

(3) G. Richelot, Étude clinique eur la septicémie (Union médicale^ 1871, 28 mars). — Det Rapport* qui unissent la septicémie et la pyohémie (Ibid,, 1871, 1»' avril).

MAURICE JEANNGL. — DE LA PYOHÉMIB.

pyohémie perd ainsi beaucoup de sa valeur, car il désigne seulement une septicémie accompagnée de grands frissons et d'infarctus Tîscéraux. » D'ulleurs les observations et les expériences prouvent que le symptôme frisson est un signe d'empoisonnement qui n'a aucun rapport ayec la production des embolies. M. G. Richelot relatait, à l'appui de l'opinion qu'il soutenait, trois séries d'observations. Dans la première série, il s'agissait d'un malade mort après avoir présenté les symptômes mélangés de l'infection putride et de la pyohémie classique et chez lequel l'aulopsie montra les lésions, également mélangées, des deux élats. La seconde série renfermait des faits où les symptômes cliniques (grands frissons, etc.) étaient ceux de la pyohémie classique et où l'autopsie ne montra ancun abcès dans les viscères. Enfin la troisième série contenait des faits inverses» où l'autopsie ne montra aucun abcès dans les viscères chez des malades où les symptômes cliniques (frissonnements légers, etc.) avaient été ceux de Tinfection putride. M. G. Richelot ne niait d'ailleurs pas la coïncidence générale des frissons, dits de la pyohémie, avec la production des abcès viscéraux; mais il prétendait les expliquer sans sortir de la septicémie et en maintenant, leur indépendance, u Les matières septiques, disait-il (1), pénétrant en petites quantités et par portions successives dans la circulation ne produisent pas de frissons, ou n'en produisent que de légers : c'est ce qui arrive dans la fièvre traumatique et dans beaucoup de septicémies ; mais, lorsqu'une grande quantité de sucs putrides fait irruption dans l'économie, de violents frissons traduisent au dehors celte subite intoxication ; c'est ce qui arrive lorsqu'un fragment de caillot ramolli ou un amas de leucocytes altérés, ou tout autre corps relativement volumineux, emporte avec lui dans le torrent veineux les matières septiques dont il est chargé, et produit une poussée fébrile absolument comparable à celles qu'on détermine chez les animaux par des injections successives. La septicémie est donc responsable, et non l'embolie ; le frisson est un symptôme d'infection putride, et non un signe de métatarse. Un corps migrateur, s'il n'est pas imprégné de sucs putrides, produit des infarctus bénins et non des abcès. » M. Richelot ne faisait d'ailleurs que renouveler l'opinion émise par Castelnau et Ducrest (1846), Sédillot (1849), Bonnet (de Lyon) (1853),

(l) Richelot, Union médica'p, !•' avril 1871.

qui considéraient le frisson comme causé par l'intoxication elle-même du sang par le pus ou par les liquides putrides.

Enfin M. Richelot concluait à peu près en ces termes : La légère couche de sphacèle moléculaire qui, sur la plaie la plus simple, précède l'apparition des bourgeons charnus et l'établissement régulier delà suppuration, est formée de matière septique. Résorbée, elle produit la fièvre, elle est pyrogène. Si la plaie est gangreneuse, si elle se couvre d'une couche diphtéritique, si les granulations ne se forment pas et que la suppuration devienne fétide, la résorption des matières septiques est plus active, la fièvre est plus intense et devient adynamique. Suivant la quantité et le mode de la pénétration du poison, on observe des rémittencea plus ou moins nettes, des accès fébriles et des frissons plus ou moins violents : c'est la septicémie simple. Si des débris de matière sphacélée, des amas de corpuscules organiques, des leucocytes dégénérés, des fragments de caillots en régression pénètrent dans le torrent circula* toire, ils vont former les infarctus dans les viscères : il y a septicémie avec métastase (pyohémie).

M. G. Richelot ne croyait pas d'ailleurs que, dans la majorité des cas, il fût possible de diagnostiquer le moment où la septicémie devenait pyohémie,

Le 18 avril i87i, M. Verneuil (1) reprit la parole à l'Académie de médecine pour développcr et soutenir sa doctrine. Après avoir tenté de défendre le terme « virus traumatique », attaqué par M. Bouley, M. Verneuil consentit à le sacrifier et adopta la dénomination de sepsine donnée par Bergmann au poison putride. U admit ensuite que la production de la sepsine, dans une plaie récente, varie d'un jour à l'autre; qu'elle peut disparaître et reparaître sous rinfluence d'un écart de régime : les changements d'aspect des surfaces exposées et de leurs sécrétions révélant ces oscillations; que d'ailleurs la fièvre et le thermomètre mesurent lactivité de l'absorption.

Du reste, les produits des sécrétions normales et pathologiques (urine, bile, fèces, pus) peuvent se mêler et se combiner à la sepsine et imprimer à la septicémie des caractères particuliers (septicémie urineuse, bilieusft, stercorale, septico-pyohémie) (2;.

(1) Verneuil, Bulletin de V Académie de médecine. Paris, 18 avril, 1871.

(2) Vcrnooil, Mémoires Je cAtr., t. II, 1880, p.

DOCTRINES RELATIVES A LlNFËCTiOiN OU DOCTRINES TOXÉMIQUES.

M. Verneuil accordait donc au pus une action toxique quasi-spéci&que, en disant que le pus pouvait imprimer à la septicémie une physio. nomie particulière. Il y avait cependant là un point obscur. En effet, M. Verneuil avait dit, en 1869» que la pyohémie ou infection purulente était simplement une septicémie ou infection putride avec lésions viscérales localisées, mais surajoutées ; il avait laissé entendre que tout élément putréfiable, pus, sang ou lymphe, qui 86 trouve à la surface des plaies, pouvait donner naissance au virus traumatique. Il avait dit, et il répétera bientôt, que la pyohémie et U septicémie ne faisaient qu*une seule et même maladie ; la première n'étant que la seconde» plus des lésions viscérales ; M. G. Richelot, son élève, avait affirmé tout cela, après lui. Or voici que la septicémie engendrée par le pus, c'est-à-dire en réalité l'infection purulente ou pyohémie, revêt des caractères spéciaux ! M. Verneuil n'était pas du nombre des partisans de l'infection par le pus pur ; U s'agissait toujours pour lui dans la pyohémie d'un élément putride et par conséquent d'une septico-pyohémie. Mais alors, si la septico-pyohémie ou pyohémie possède des caractères spéciaux, comme la septicémie urineuse ou stercorale en possèdent, caractères qui la différencient de la septicémie simple, c'est qu'il existe réellement un poison pyohémique fourni par le pus putride, poison qui n'est pas identique avec le poison septique fourni par le sang putride, mais qui lui est sonjouté. Telle n'était cependant pas l'opinion de M. Verneuil, qui considérait la sepsine comme l'unique agent de l'intoxication septique ou pyohémique.

M. Verneuil soutenait d'ailleurs, comme l'andt ikit Bonnet (de Lyon) en 4855, — mais sans admettre en aucune façon que la fièvre eût un caractère utile, — il* soutenait que l'économie a le pouvoir de se débarrasser du poison par les émonctoires naturels; mais que l'élimination, pour une cause ou pour une autre, n'est souvent pas en rapport avec l'absorption et qu'alors les accidents éclatent.

Quant aux sources du poison, M. Verneuil admettait : l'auto-infection, lorsque le sujet porte une plaie ou un foyer sous-cutané où se passe le travail septique; puis l'hétéro-infection, lorsque le sujet, porteur d'une plaie qui n'est nullement le siège d'un travail septique, est infecté par un miasme empoisonné émanant d'une plaie Yoisine. L'infection se fait le plus généralement par la plaie; mais elle est cependant possible, quoique rare, par les voies respiratoires.

Alors M. Verneuil répétait que, suivant la dose de sepsiue absorbée, on observe la fièvre traumatique ou la septicémie aiguë ou chronique, et que la pyohémie est simplement la septicémie aiguë à laquelle viennent s'ajouter les lésions viscérales déterminées par des migrations d'embolies septiques. Insistant même sur la fusion des deux maladies, il ajoutait : « La science moderne est arrivée à conclure que le pus pur et louable est dépourvu de propriétés toxiques, qu'il ne provoque d'accidents que lorsqu'il est introduit en trop grande quantité, en amenant les obstructions »; qu'il ne peut être considéré comme le poison de la pyohémie.

<c Quant à la possibilité de faire naître la pyohémie de toutes pièces par l'injection de pus altéré, ajoutait-il, elle est réelle; mais le pus altéré n'est pas un pus altéré à la manière du pus syphilitique, morveux ou varioleux, c*est un pus chargé de sepsine, c'est-à-dire ayant subi la putréfaction vulgaire et capable de produire la septicémie simple! » Mais qu'est-ce donc alors que cette septico-pyohémie classée à côté de la septicémie urineuse ou stercorale par la spécialité de ses caractères et de son poison, qui est le pus altéré?

Quoi qu'il en soit, et pour justifier sa conclusion, M. Verneuil résumait alors l'histoire expérimentale des injections de pus putride et constatait que :

« 1* Le pus putride, en quantité même restreinte introduit artificiellement et par une voie quelconque, provoque sûrement et rapidement une maladie générale, véritable intoxication.

« 2* Cette maladie présente deux formes assez distinctes : dans l'une on reconnaît sans peine la septicémie ordinaire ; dans l'autre la marche est un peu différente, aussi bien que la symptomatologie : à l'autopsie on trouve des abcès viscéraux. Bref, on a affaire à la pyohémie classique.

« 3<» L'expérimentateur peut à volonté, et avec le même pus, reproduire l'une ou l'autre de ces deux formes. Pour la septicémie il se servira seulement de la sérosité filtrée, qu'il injectera en un point quelconque : tissu conjonotif, cavités séreuses ou vaisseaux. S'il emploie le pus tout entier, il aura soin de ne pas le porter directement dans les veines. C'est au contraire par ce procédé qu'il reproduira le plus souvent la pyohémie, laquelle peut êlre, d'après cela, provisoirement définie une maladie causée par l'introduction du pus putride dans les vaisseaux à sang noir.

MAURICE JËANMEL. — DE LA PYOHÉMIE.

« Si le pus putride est injecté dans les veines, son sérum infecte le sang et aussi ses globules, qui cèdent une partie du poison qui les imprègne : d'où la septicémie préparatoire. Une fois parvenus dans le réseau capillaire, les mêmes globules s'arrêtent, font naître un infarctus, lequel suppure et devient à son tour un foyer nouveau de septicité d'autant plus dangereux, qu'il est inaccessible à la thérapeutique D'ailleurs toute particule imbibée de

principe sepUque, agira comme les globules punilents : poussière, mercure, corps gras, caillots sanguins. » M. Verneuil ne parlait donc plus des caractères spéciaux de la septicopyohémie ou septicémie par le pus.

Enfin, comme preuve de la fusion de la pyohémie avec la septicémie et comme justification de la dénomination de septicémie embolique, il invoquait la difficulté et même l'impossibilité du diagnostic du début de la pyohémie. Le frisson, disait-il à peu près, annonce la fièvre et l'infection septicémique, mais rien n'annonce la première embolie caractéristique de la pyohémie ; la mort peut même emporter un blessé oflhint tout le cortège symptomatique de la pyohémie sans qu'on puisse à l'autopsie en découvrir les lésions pathognomoniques.

Après M. Verneuil, M. Colin (i), 1871, prit la parole, non pas pour réfuter la théorie septicémique, mais pour tftcher de l'accorder avec le dogme ancien de l'infection purulente par le pus pur. M. Colin admit en effet la possibilité du mélange du pus pur et du sang consécutivement à des phlegmasies ou à des érosions ulcéreuses ou traumatiques des veinules de la plaie ; il attribua à ce phénomène les abcès dits métastatiques. Mais il crut aussi à l'absorption des liquides ou même des miasmes infectieux donnant naissance aux symptômes septicémiques. Le premier processus n'aurait aucun danger par lui-même, mais le second constituerait au contraire toute la gravité de la maladie.

Puis M. Gosselin (2), i87i, déclara se rallier entièrement à la théorie septicémique, cherchant même à lui assimiler la doctrine miasmatique. Mais il admit la multiplicité des poisons septiques et des septicémies, à l'égal de Maisonneuve (1866).

Quant à la pyohémie, M. Gosselin déclara

(1) CoUn, Builetin de CAcadimie de médecine, 1871, 16 mai.

(2) Gosselin. Bulletin de V Académie de médecine, 1871, 28 mai.

qu'elle était surtout engendrée par la putréfaction des liquides, pus on sang, mais surtout du sang séjournant dans les anfractuosités de la plaie et en particulier dans le canal médullaire des os des membres amputés. Ce ne serait pas le passage du pus ou du sang putréfié dans la circulation qu'il faudt^it accuser, mais ce serait l'absorption des produits ou des agents de la putréfaction, ces derniers continuant leur action sur le sang lui-même. Il fit remarquer que d'ailleurs, si la doctrine septicémique était condamnée à rester hypothétique tant que le poison septiquo ne serait pas isolé, elle était cependant la mieux partagée au point de vue de la démonstration matérielle et conduisait aux applications thérapeutiques les plus fructueuses.

D'autre part, M. A. Guérin (1), i871, objecU que M. Verneuil, en faisant dépendre la septicémie de la fièvre traumatique et l'infection purulente de l'une et de l'autre, affirmait, mais ne prouvait rien. Quand, ce qui est fréquent, dit-il, la fièvre tramatique a cessé et que l'infection purulente éclate, rien n'autorise à voir une relation entre les deux pyrexies. « Dira-t-on que cette maladie que l'on compare à la syphilis peut parfois débuter par l'accident tertiaire ? ».

M. A. Guérin avait absolument raison, mais il prêtait à M. Verneuil une opinion qui n'était pas la sienne. M. Verneuil n'avait pas dit en effet que l'infection purulente était toujours précédée d'une fièvre traumatique ; il avait prétendu seulement que la fièvre traumatique et la pyohémie étaient des fièvres infectieuses da genre toxémies et ayant pour origine l'intoiication par un même poison : la sepsine.

A son tour, M. J. Guérin (2), 1871, sans répondre ni À M. Verneuil, ^i à M. A, Guérin, vint professer à la tribune académique ses idées sur Viniaeicaiiùn pundenU (Pyohémie) et sur les plaies exposées ou non exposées. Les sujets porteurs de plaies exposées, dit-il à peu près, sont seuls menacés d'intoxication purulente : l'air agit sur la plaie elle-même organiquement en la prédisposant à l'absorption : il agit sur les sécrétions de la plaie en les altérant chimiquement. L'absorption du pus normal, c'est-à-dire non putréfié, mais ayant subi le contact de l'air, est la cause de la fièvre traumatique ou intoxication purulente simple; Tab-

(1) A. Guérin, Bulletin de VAcidémie de médecine, 1871, G juin.

(2) J. Guérin, /Wd., 1871, 13, 20 et 27 Juin.

DOCTRINES RELATIVES A LlNPECTlON OU DOCtRlNES TOXÉMIQUÉS.

sorpUon du pus altéré, putréfié ou intoxiqué par UQ contact prolongé avec Tair, chargé de ferments, fait naître les intoxications purulentes composées ou pyohémies.

Pour M. J. Guérin, la fièvre traumatique n'élait donc pas une septicémie ; mais la pyohémie en était une engendrée par Faction combinée des ferments atmosphériques et des ferments de l'organisme, c'est-à-dire « des différents états héréditaires ou acquis de dialhèse, de cachexie, etc. M

M. J. Guérin insista sur ce point, qu'il n'ad^^ mettait aucune interruption dans l'absorption des liquides de la plaie, et qu'il ne faisait dépendre les accidents variables que des altérations également variables de ces liquides et de rétat pathologique antérieur de Forganlsme absorbant. J'ai exposé plus haut les idées de M. J. Guérin sur Fabsorption du pus ; je n'y reviendrai pas. L'Académie resta d'ailleurs asaet indifférente devant la longue exposition de M. J. Guérin, qui rappelait en somme presque point pour point la théorie de Billroth et celle de Hueter.

Chauffard, au contraire, eut le talent de captiver Fattention, rachetant par le charme de sa parole la longueur et le mal fondé de sa réftitation à la théorie éditée par M. Verneuil. Cette réfutation était basée sur les points suivants. Quant à la fièvre traumatique, Chauf- Ikrd (i) (1871) protestait que la clinique lui ayant jusqu'à ce Jour rel\isé des Caractères infeetieux, l'expérimentation devait rester impuissante à lui attribuer ces caractères. Que FiDJection brutale de substance putride dans les Teines d'un chien l'empoisonne et provoque en même temps de la fièvre, c'est possible; mais on n'est nullement pour cela autorisé à conclure à Forigine toxémique de la fièvre traumatique. La fièvre traumatique, clinique* ment et thermométriquement, n'a d'autre analogue que la fièvre éphémère I Elle n'est pas constante ; or toutes les plaies sécrètent des liquides putréfiabies et tous les chiens injectés sont ttteintB de fièvres. D'ailleurs l'absorption par les plaies est constante et uniforme, et il répugne d'admettre la variabilité dans la production du poison. On peut d'ailleurs aussi bien soutenir que les matières dites pyrogènes et la aepsine, loin d'être cause de la combus ti fébrile, en sont le résultat et le témoignage,et proviennent de la désassimilation des tissus.

{\) Chtaffkfd, Bulletin de l'Académie de médecine, iumet 1871.

Ëncyel. de chirurgie.

Quant à la pyohémie, les mêmes objections s'opposent à ce qu'on la considère comme d'origine toxémique et comme une simple conyilication de la prétendue septicémie. Si Fabsorption des liquides altérés ou putréfiés de la plaie est incapable d'engendrer la fièvre traumatique ou la septicémie aiguë, si par conséquent la septicémie aiguë n'existe pas, la pyohé^ mie ne saurait être regardée comme une septicémie embolique. A Fencontre de M. Verneuil, Chauffard voyait dans la pyohémie une maladie à contours nets, à évolution précise, commençant par le frisson et se terminant par la mort avec abcès viscéraux.

Nous avons vu plus haut quelle doctrine Chauffard essaya de substituer à la théorie sepU*^ cémique. Il est vrai d'ailleurs que cette dernière théorie se trouvait fort peu ébranlée par ses attaques. Il n'est guère possible en effet de faire aussi bon marché de l'analogie, pour ne pas dire de l'identité, existant entre les animaux injectés avec des liquides putrides et les blessés porteurs d'une plaie absorbante et baignée de liq^uidos putrides. Quant à l'argument de Finconstance de la fièvre traumatique et de la constance de Fabsorption par la plaie; s'il est juste de dire que toutes les plaies sécrètent des liquides putréfiables, c'est une pétition de principes que d'en induire que ces liquides se putréfient toujours. N'est-ce pas en effet en empêchant cette putréfaction que les procédés delà méthode antiseptique réussissent à prévenir ou à modérer la fièvre traumatique ? En outre, cet argument tiendrait tout au plus à prouver que la plaie doit être dans certaines conditions pour absorber le poison septique. Si quelques esprits furent d'ailleurs séduits par l'argumentation de Chauffard et hésitèrent à se convertir à la théorie nouvelle, M. Gosselin (i) (i871) vint dissiper leurs doutes en leur montrant les résultats thérapeutiques des pansements antiseptiques, et réduisit par là l'argumentation de Chauffkrd à la valeur d'une opposition sentimentale.

Cependant M. Hayem (2) (1874), sans nier la nature infectieuse et septique de la pyohémie^ combattit en partie la théorie de M. VerneuiL Il se refusa à voir, dans les observations d'infection purulente sans abcès métastaUques à lautopsie, une preuve de la non-entité morbide

(1) Godselin, Bulletin de tAeadétnU âe médêctnet i6aoàt 1871.

(2) Htyem, Des Embolies eûpUMtH dam la pyohé' mie (Gazetta hebdomadaire 9 Juin 1871, n' 19, p. ?91

et suiv.).

MAURICE JEANNEL. — DE LA PYOHÉMIE

de la pyohémie, affirmant que dans les cas où l'autopsie ne révélait pas d'abcès, le microscope découvrait toujours des lésions caracléristiques (taches pâles, anémiques, et môme abcès miliaires).

Peu après M. Ghauveau (1) (187i) fournit une preuve expérimentale saisissante du rôle fatal que jouent les traumatismes môme légers des plaies (exploration à l'aide d'un stylet, pansements arrachés, extraction de séquestres qui écorchent et font saigner les bourgeons charnus), et du rôle protecteur que joua au contraire la membrane granuleuse, môme dans les plaies d'une putridité intense. Il s'agissait d'un cheval portant au poitrail un séton exhalant une odeur infecte et sur le trajet duquel on sentait une crépitation gazeuse. La santé gé- ^ nérale de l'animal était parfaite : le pouls à 82, la température rectale à 37^,6. L'état local était également bon. Une injection sous-cutanée de 1 centimètre cube du pus fourni par le séton, recueilli à l'instant môme, tamisé et dilué au 1/3, fut pratiquée sur le côté du cou. Le lendemain, tuméfaction énorme, envahissante, phlegmon gangreneux, symptômes généraux septicémiques ; mort de l'animal quatre jours après l'injection. ^

Chauffard (2) (i873) essaya d'opposer cette expérience à la doctrine ^epticémique; c'était, disait-il, une preuve frappante de la non-absorption des produits septiques à la surface des plaies, et par conséquent une évidente réfutation de Terreur consistant à attribuer la fièvre traumatique à une absorption par la plaie. Chauffard oubliait qu'aux premières heures, et môme pendant les deux premiers jours, la membrane pyogénique protectrice n'est pas organisée, et que d'ailleurs les septicémistes exigeaient, eux aussi, une blessure ou une excoriation des plaies anciennes pour ouvrir une porte à l'absorption des principes putrides.

Mais bientôt s'ouvrit à l'Académie de médecine, en 1872, la discussion sur la septicémie, qui par tant de points devait confirmer les théories septicémiques de la pyohémie. M. Davaine (3) (1872) montra la virulence extrême et progressive du sang putréfié. M. Yerneuil (4)

(1) Ghauveau, Physiologie des virus (Revue scientifique^ il juillet 1872, p. 85; Expérience du 26 novem bre 1871).

(2) Chauffard, la Fièvre traumatique et C Infection purulente^ Paris, 1873; étude additionnelle, p. 137.

(3) Davaine, Bulletin de V Académie de médecine, 11 septembre et 8 octobre 1872.

(4) Yerneuil, /(/., 8 octobre 1872.

(1872) déclara impossible de faire une différence entre le sang putréfié à la surface d'une plaie et le sang putréfié pris à l'abattoir; û dooc, l'un est virulent, l'autre l'est forcément aussi et ainsi se trouve démontrée la réalité duTinu traumatique*

Pourtant Chassaignac (I) (iS73) protesta de nouveau contre les hardiesses de l'école noovelle avec une ardeur respectable, mais aîec une perspicacité médiocre. Fautril admettre, dit-il, un virus dans les cas où, à la suite d'uoe violence mécanique excessive, il se produit do empoisonnement immédiat de réconomie par l'excès du traumatisme?

Indépendamment de cet empoisonnement, Chassaignac reconnaissaiti il est vrai : 1* ciiei les sujets opérés depuis peu de temps et daoi les blessures de date récente : l'infection punlente; 2^ chez les sujets atteints de suppuratim» chroniques mal canalisées : rintection putride. Mais il soutint que la confusion des, deux étiti sous le nom de septicémie était un pas en anîèfe pour la science.

En 1873, H. Heiberg (2) énonça au sujet deh pyohémie une doctrine très voisine de la théorie septicémique. Il insista sur la nécessité de distinguer, chez les accouchées comme chez les blessés, le simple traumatisme et la maladie consécutive dénommée pyohémie. Le traumatisme peut être le point de départ de l'endométrite, de la métrite, de la périmétrite, de la péritonite, puis des thromboses veineuses et des embolies; mais la pyohémie proprement dite n'a besoio d'aucune irritation mécanique: il suffît deh pénétration d'une materiapeccam qui infècte^o^ ganisme entier.

A la superficie des plaies, cette materia. peeooMi donne lieu au sphacèle superficiel ou au sphacèie des restes de la membrane muqueuse utérine. Dans la profondeur des tissus, elle engendre les phlegmons ou la métrite. D'autres fois elle pénètre dans la circulation générale sans proToquer de phlegmasies locales, soit par les lymphatiques, soit par les veines; elle engendre alors toujours la pyohémie, à laquelle Heiberg reconnaissait quatre formes :

La première, constituée par une infection générale sans localisations viscérales, c'est la septicémie pure ;

La seconde caractérisée par une tendance aui

(1) Chassaignac, /d., 14 janvier 1873, p. 61, 63, 06, C9.

(2) H. Heiberg, die puerperalen wid pyâmisckiH Processe. Leipzig, chez Vogel, 1873.

DOCTRINES RELATIVES A L'INFECTION OU DOCTRINES TOXÉMIQUES

localiàulions sous-culanées ou séreuses (péritonite, pleurésie purulente, endocardite ulcéreuse^ abcès péri- articulaires) ;

La troisième, où la materiapeccans^arsAi avoir une affinité pour les muqueuses, et en particulier la muqueuse digestive ;

La quatrième enfin est la pyœmia multiplex. Quelquefois une thrombose veineuse existe aux environs de la blessure, un thrombus imbibé de materia peccans s'en détache et va former des foyers métastatiques ; mais souvent il ne se produit ni thromboses ni embolies, et c'est la materia peccans elle-même qui, en se disséminant dans l'organisme, engendre les abcès.

On a vu plus haut ce que Ueiberg entendait par cette materia peccans.

Hueter, en 1873 (1), ne croyait plus à l'infection par le pus pur comme cause de la pyohémie, mais il pensait que la septicémie résulte d'un poison chimique et que la pyohémie est une fièvre numadUque (Voy. Théorie des germes).

Encore en 1873, Birch Hirschfeld (2), tout en considérant que la septicémie et la pyohémie sont des maladies du môme genre, n'admit en aucune façon la possibilité de leur fusion et soutint, comme on le verra plus loin, qu'elles reconnaissent deux poisons distincts. Birch croyait d'ailleurs que les deux intoxications pouvaient coïncider sur le môme individu. 11 affirmait la nécessité de Taltération du pus pour engendrer la pyohémie, mais il niait la constance de l'origine embolique des lésions viscérales.

D'ailleurs l'histoire de la doctrine septicémique de la pyohémie se confond à cette époque avec celle de la théorie des germes et avec celle de la méthode des pansements antiseptiques, qui la consacrent. La question, malgré quelques dissidences de plus en plus rares, n'est plus l'intoxication putride elle-môme, mais la nature du poison. Les uns soutiennent qu'il s'agit d'un poison chimique, soit minéral, soit organique, les autres imputent aux microrganismes tous les méfaits de la septicémie. Tout le monde reste à peu près d'accord sur les rapports qui unissent la septicémie et la pyohémie, et convient qu'entre les deux maladies il existe au moins ce lien singulier, saToir : «c qu'à force de pourchasser la septicémie au moyen des pansements et des précautions infinies que prennent les chirurgiens

(1) Hueter, Absrhnitie ûber Monadâmie, Pyàmiey in idngr AlUffemeinem Chirurgie. Leipzig, 1873.

(3) Birch Hirschfeld, Untersuchungen ùOer Pyûmie {Àrchhf dtr Heilkunde, 1873, B. XIV, n" 3 u. 4, p. 193).

sous l'influence des doctrines nouvelles, on a vu disparaître absolument rinfection purulente des salles des services de chirurgie ( 1 ) . »

Sans rien préjuger sur la légitimité de la doctrine de M. Verneuil, c'est-à-dire de la fusion nosologique de la septicémie et de la pyohémie et surtout sans rien affirmer sur la nature du poison septique ou pyohémique, il restait acquis que la pyohémie est une intoxication à laquelle viennent s'ajouter, ou laquelle a pour résultat des processus d'inflammations locales suppuratives, sous l'influence d'embolies ou d'un agent phlogogène. Mais les uns croyaient, avec MM. Yerneuil, Gosselin, etc., qu'il suffisait que des produits de la putréfaction du pus ou du sang à la surface de la plaie fussent absorbés, tandis que les autres exigeaient la pénétration dans le sang des liquides putrides eux-mômes, pus ou sang (d'Arcet, Virchow, Bonnet, de Lyon).

D'autres enfin ne pensaient pas que la putréfaction des liquides de la plaie, et en particulier du pus, dût entrer en ligne de compte dans la genèse de la pyohémie: ils affirmaient que la pyohémie était une intoxication par du pus pur, et que dès qu'un liquide putride intervenait, il s'agissait de la seplico-pyohémie. C'est la doctrine de la pyohémie vraie.

11. — Doctrine de la Pyohémie vraie ou intoxication par le pus pur.

La doctrine de la pyohémie vraie ou de l'intoxication par le pus pur est celle de la plupart des expérimentateurs qui ont injecté du pus dans les veines, dans le but précis d'étudier l'infection purulente ou la phlébite.

En 1834, Giinther (2) avait réussi à provoquer des abcès métastatiques en injectant du pus, qu'il disait pur, dans les veines de chevaux: mais Giinther n'avait pas édifié une doctrine véritable de la pyohémie, il s'était contenté de rechercher combien de temps s'écoule entre l'injection du pus et la formation des abcès, et n'avait conclu qu'au sujet de la phlébite.

Lebert, en 1845 (3), s'attacha au contraire à formuler une doctrine de l'infection purulente en s'appuyant sur les injections de pus qu'il avait pratiquées. Ces injections, au nombre de six, furent faites avec du pus entier, que Lebert qua-

(1) U. Trélat, Société do chirurgie, 5 mstrs 1879; Discussion sur les pansements ojitiseptiques.

(2) Gûnlher, Rust Magazin, 1834, t. XLU, p. 332.

(3) Lebert, Physiologie pathologique^ 18 i5, t. I, p. 3!3-?il.

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lifia tantôt do pus de bonne nature, tantôt de pu8 fétide ; puis avec du sérum filtré tantôt pur, tantôt putride ; enfin avec des globules de pus isolés. Les lésions obtenues furent non pas des abcès métastatiques, mais des ecchymoses dans les poumons.

Lebert croyait que la phlébite était Fétiologie constante de l'infection purulente. Or, comme dans la veine enflammée la sécrétion du pus, telle qu'on la comprenait encore en 1845, se faisait à l'abri du contact de Tair et de toute cause d'altération, Lebert ne pensait donc pas à la nécessité de la décomposition du pus. L'état de pureté ou de putridité du pus qu'il injecta n'avait à ses yeux d'autre effet que d'activer plus ou moins l'intoxication ; mais le pus de bonne nature était également toxique.

Lebert croyait donc à une intoxication par le pus, mais il n'accordait à la quaUté du pus qu'un rôle secondaire. 11 reconnaissait d'ailleurs trois périodes dans l'infection purulente :

a. Sécrétion locale du pus dans une Teine.