VA

laissera pas une plaie en contact avec Tair (i). »

La théorie de M. Guérin fit peu de prosélytes.

En 1851, Sir J.-Y. Simpson (S), pour quila fièvre puerpérale et la fièvre chirurgicale ou pyohémie, étaient deux maladies voisines, crut à leur propagation par contagion indirecte et par infection résultant de l'encombrement.

Cependant, en 1857, rHuillier(3) considéra la pyohémie comme une maladie consécutive à une infection du sang, caractérisée par une tendance à produire des suppurations multiples et spéciales, et c'est dans les conditions hygiéniques, dans Tair vicié des hôpitaux, qu'il cher^ cha la cause de l'altération primitive du fluide sanguin.

En 1862, Trousseau (4) n'était pas non plus éloigné de l'opinion de M. A. Guérin quand il disait : « Enfin je crois que, si l'iniection purulente est le plus fréquemment la conséquence de la phlébite suppurative, je crois que dans certaines épidémies d'infection purulente, il nous faut rechercher la cause de l'épidômicité, non dans l'encombrement, comme le voulait Tessier, mais dans un état particulier de l'atmosphère qui renfermerait, à un moment donné, des germes purulents, des globules purulents altérés qui, en se déposant sur la plaie, source nécessaire et obligée de l'infection, agiraient de telle façon que la sérosité du pus de cette plaie serait modifiée d'une façon spécifique génératrice de l'infection générale. »

Trousseau ne méconnaissait d'aUleurs pas la physionomie typhique de l'infection purulente, mais il n'allait pas cependant jusqu'à identifier nosologiquement les deux maladies.

En 1863, Dumont(5), tout en reconnaissant l'origine purulente de la pyohémie, la classa au nombre des maladies virulentes et miasmatiques, l'altération nécessaire du pus étant, d'après lui, produite par des miasmes.

(1) A. Guérin, De la fièvre purulente ^ p. 28.

(î) Sir J.-Y. Simpson, Proceeding of medico-chirurgical Society y 16 avril 1851 (Edinburghs Monthly Journal of médical Science^ juillet 1851, p. 52), traduit in Clinique obstétricale et gynécologique de Simpson, par G. Chantreuil. Paris, 1874, p. 468-472.

(3) L'Httillier, Recherches pratiques sur la nature et le traitement de l'infection purulente. Thèse de Paris,

(4) Trousseau, Leçons sur l'infection purulente recueillies par M. Dumontpaillier (UnionmédicalCf 1862, t. XIV, p. 860).

(5) Dumont, Des maladies virulentes et miasmatiques. Thèse de concours d'agrégation. Strasbourg,

Cependant, de 1860 à 1867, Roser (i), négti.

géant d'ailleurs entièrement les trafanx k

M. A. Guérin, se fit en Allemagne réditevda

la doctrine miasmatique ou zymotique. Il ^

tacha, par de nombreux exemples el d'tmflii

dissertations, à montrer les rapports à ètil£r

entre la pyohémie et le typhus et les màkiii

zymotiques en général. H imagina raênie fA

devait exister un poison pyohémique «pji*

misches Gift » (2) ou agent symotique qni ês-

gendrait la pyohémie en infectant le pus te

plaies. Il pensa que tous les pua n*étai»Dtpii

capables de produire la pyohémie, que Is pv

contaminé par le poison pyohémique powééiit

seul cette propriété. La plus ou moins gitnéi

abondance de ce poison dans ratmo^hèfe,lal

permettait d'expliquer les épidémies de pyoU»

mie elles cas où la contagion semble indabUii-

ble. D'ailleurs Roser ne rechercha pas la Baim

de ce poison pyohémique, et n'essaya nèfl»

pas d'en démontrer expérimentalement l'eib-

tence. Les seuls rapports cliniques quil comli-

tait et relevait entre le typhus et la pjobénie

en étaient à ses yeux la démonstration lafl*

santé. Au reste, il tenait le poison pyohémlfie

pour essentiellement différent du poison fi*

tride, et différenciait la septicémie et la pjM^

mie, La septicémie résultait, pour lui, de h

putréfaction des liquides qui baignent la phiii

la pyohémie était une intoxication de l'orp*

nisme par un poison spéciûque aumômedei^

que le poison de la variole.

En 1868, M. A. Guérin affirma de nouveaatt doctrine, dans des leçons cliniques résuméeipir un de ses élèves, M. Dibos(3). Ce dernier inslAi particulièrement, pour démontrer la otton miasmatique de l'infection purulente, sur l'èpidé*

(1) W. Boser, die Specifische Nattir der Pyàtm {Arch. der Heilkunde, 1860, B. I, S. 39-51); -«r Naturgeschichte der pyâmischen Krankhâisfomm (Ibid., S. 193-204); — zur GcrichtsàrtsHchm Bettrlkàlung der Pyûmit^fàlle (Ibid., B. I, S. 340-348 et 180; B. IV 1863, S. 378-380) ; — Bitte der Pyâmie ihren Namen zulassen fibid., 1862, B. m, S. 281 282; -ar Pyâmiefrage (Ibid., B. m, 1862, S. 868*370, et B. IV, 18G3, S. 92).

(2) Roser, itir Lehrê von der septisehen Vergiftmj des Blutes (Arch. der Heilkunde, 1863, B.IV.S. Itt- 145, und S. 233-238 ; — tur Bekàmpfung einiger Mvsverstândnisse in der Pyâmiefrage (Ibid., 1864, B.V, S. 257-265) ; — zur BekâmpfUng weifere Missverstând" nisse in der WundAeber und Pyâmiefrage (Ibi'f., 1865, B. VI, S. 94, 95); — zur Verstândigung ùUr den Pynmiebegriff {Ibid., 1867, B. VIII, 8. 15-24).

(3) Dibos, De Vinfection puruUnim Thèse de Paris, 25jaQTier 1868, n*26.

if"

135} DOCTRINES RELATIVES A Î/INFEGTION OU DOCTRINES TOXÉMIQUES.

micité de cette maladie et sur ses rapports avec la fièvre puerpérale, dont elle a toutes les allures. Immature infectieuse (typhoïde) bien évidente de cette maladie» dit-il ensuite, montre le rôle important que Ton doit attribuer aux miasmes dans sa pathogénie.

Dana les ^Opitaux et ambulances, où de nombreux blessés se trouvent réunis, rinfecttoD purulente doit être attribuée, dans la plupart des cas, à un empoisonnement miasmatique» que cet empoisonnement ait lieu à la suite de Tabsorption directe des miasmes par la plaie» ou à la suite de l'absorption des liquides de la plaie, spécifiquement modifiés par des miasmes wvants ou pulvérulents.

« Les miasmes seraient produits par l'altéralion du pus à la surface de toute plaie ou des pièces à pansement; mais il faut reconnaître qu'une activité particulière s'attache à ceux qui proviennent d'un malade déjà frappé d'infection porolente.

» C'est par infection que la maladie se transmet| plutôt que par contagion médiate par les maiiis»couteaux, éponges, etc., des chirurgiens ».

On remarquera que MM. A. Guérin et Dibos admettaient déjà» en i 868, la possibilité d'un organisme vivant comme agent efficace et constitutif des miasmes. D'ailleurs, la capacité particulière attachée aux miasmes provenant d'un malade déjà pyohémique était rationnelle, et l'on pouvait en inférer la spécificité de la maladie; aiais comment comprendre que raccumu-» latioa des blessés» dans un espace restreint, suffise à engendrer un miasme pyohémigène et spécifique? Si l'infection purulente est une maladie spécifique, il est évident qu'un malade, qui en est atteint» peut fabriquer des produits capables de régénérer le poison qui l'infecte lui-même» et par conséquent capables d'infecter ses voisins. Mais on ne saurait imaginer qu'un et même deux» trois, dix ou cent malades non Piohémiques puissent, par leur accumulation» communiquer aux miasmes qu'ils exhalent, la Tertu pyohémique qu'ils ne possèdent point indiriduellement.

D'autre part» comment expliquer qu'un blessé engendre» à la surface de sa propre plaie, un miasme pyohémique capable d'empoisonner ses voisins et qui ne l'empoisonne pas luimême? N'est-il pas le mieux placé pour être le premier contaminé?

En 4868, Billroth (1) lui-môme ne fut pas

(1) Billroth, Pathologie chirurgicale générale^ 1868, XXVI* leçon, p. 418.

cependant éloigné de se ranger parmi les partisans de la doctrine miasmatique ; mais 11 chercha à définir le miasme, u Je veux bien, dit-il, admettre l'origine miasmatique de la pyohémie» si l'on entend par miasme des matières purulentes, desséchées, pulvérulentes et peut-être aussi des organismes microscopiques. » 11 insista d'ailleurs sur les vertus pyrogènes et phlogogènes de ces matières. Quant à la provenance, il concéda qu'un sujet non pyohémique pouvait engendrer un miasme infectant. Quant au mode d'infection» il admit exclusivement l'infection par la plaie.

Quoi qu'il en soit, le 18 mai 1869, M. A. Guérin (1) ouvrait à l'Académie de médecine de Paris la discussion sur la pyohémie, par une communication au sujet de la curabilité de rinfection purulente et de l'efficacité du traitement par le sulfate de qulDine; M. A. Guérin n^hésitait pas à reconnaître à ce médicament une action analogue à celle qu'il possède contre la fièvre paludéenne. « Rapprochant, dit-il, après avoir rappelé l'opinion qu'il soutenait dans sa thèse dès 4847, rapprochant l'infection purulente des autres maladies qui dépendent d'une altération du sang, j'ai pensé que la fièvre paludéenne n'en diffère que par la nature de l'agent miasmatique. Dans l'infection purulente» ce sont des émanations animales qui engen* drent la maladie ; dans la fièvre paludéenne, ce sont des émanations végétales putréfiées. Le frisson qui dénote l'empoisonnement est tellement identique dans l'une et dans l'autre mala« die, qu'il est impossible d'y trouver une différence appréciable. Dans l'une et dans l'autre, il indique la pénétration de l'économie tout entière par le poison. » M» A. Guérin élargissait donc, en 1869, le cadre des maladies voisines de la pyohémie ; il étendait à la fièvre palustre la comparaison qu'il avait limitée, en 4847» au seul typhus. Du reste, jugeant les théories du mélange du pus et du sang insoutenables» M. A. Guérin ne repoussait pas les idées de Virchow sur la leucocytose symptomatique rendant le sang puriforme, mais non purulent; 11 en trouvait même la confirmation dans le fait maintes fois observé par lui» du développement des plaques de Peyer, lésion qui avait été pour lui un trait de ressemblance de plus entre la pyohémie et la fièvre typhoïde.

M* A. Guérin chercha en outre, dans Téxpérimentation, la confirmation de sa doctrine. De

(1) A. Guérin, Bulletin de P Académie de médecinâf 18 mai et 8 juin 18G9, p. 347.

MAURICE JEANNEL. ~ DE LA PYOHÉMIE

concert avec M. Tillaux, il introduisit dans le tissu cellulaire d'un lapin un morceau de cadayre : l'animal fut empoisonné avant qu'il se fût formé la moindre goutte de pus, et sans que l'on découvrit aucune lésion à Fautopsie. « Il faut donc avouer, conclut-il, que les substances animales putréfiées donnent lieu à des émanations septiques qui donnent la mort (1). » Ce qui du reste n'était nullement contesté.

La doctrine miasmatique ou du typhus chirurgical ne fut pas sans soulever des protestations au sein de l'Académie. M. Verneuil (2j fit remarquer « que le mot typhus ne s'applique, en général, qu'à des maladies infectieuses dont les miasmes pénètrent dans les voies aériennes, sans nécessiter une solution de continuité. Or, dans une salle d'hôpital, ceux-là seuls qui sont atteints de blessures sont atteints d'infection purulente. Cela prouve bien que la plaie joue le rôle étiologique principal, soit en recueillant, à titre de surface absorbante, les virus venus du dehors, soit en produisant ce virus lui-même. » Mais l'objection était sans valeur. M. A. Guérin avait, en efi'et, pris soin d'insister sur le rôle joué par la plaie qui donnait au typhus son caractère chirurgical. MM. Coze et Feltz n'a* vaient-ils pas en outre, en 1866, démontré expérimentalement la faible capacité d'absorption dont jouissent les poumons et le tube digestif lui-même, pour les principes putrides (3). M. Verneuil entrait donc entièrement lui-même dans les idées de M. A. Guérin, en accordant à la plaie le rôle de surface absorbant les virus venus du dehors; entre le mot virus et le mot miasme, la difi'érence était en effet presque subtile.

M. Legouest (4) protesta aussi contre la dénominalion de typhus chirurgical; bien que M. A. Guérin admette la nécessité d'une plaie en suppuration, pour déterminer le miasme du typhus chirurgical et son absorption, « je rappellerai néanmoins^ dit-il, que dans les hôpitaux encombrés des armées, si souvent envahis par ces redoutables épidémies, les blessés elles amputés succombent et au typhus, et au choléra, et à la dysenterie, et au scorbut, et aussi à l'infection purulente, qu'ils devraient uniquement contracter, puisqu'ils y sont particulière-

(1) A. Guériû, Bulletin de VÀcad, de méd., 1869. S juio, p. 355.

(2) Verneuil, Ibid., 1869, 8 juin, p. 364.

(3) Coze et Feltz, Recherches expérimentales, etc. Strasbourg, 186G.

(4) Lcgoiiost, Bulletin de V Académie de viédecinc, 15 juin 1869, p. 3S1.

ment disposés ». C'était évidemment une conclusion outrée : M. A. Guérin n'avait pas dit, en effet, que l'infection purulente fût le typhus, c'est-à-dire la forme que revêt le typhus chez les blessés ; mais il avait seulement soutenu que c'était une maladie du genre typhus sévissant sur les blessés ; il n'avait pas dit que le miasme du typhus fût le même que le miasme de l'infection purulente ou typhus chirurgical ; il avait seulement prétendu que les deux maladies ont une origine miasmatique.

M. Legouest reconnaissait d'ailleurs absolument c la grande fréquence de l'infection purulente dans les hôpitaux encombrés de malades, où cette maladie revêt souvent un caractère épidémique », et il avouait même que c ce fait indéniable semblait puissamment militer en faveur du miasme chirurgical » ; mais il cherchait plutôt à l'expliquer « par le mauvais état des plaies, l'érosion des veines qui le suit et ouvre au pus une voie de pénétration dans le sang (1) ».

En somme, aucune objection sérieuse et péremptoire n'avait été élevée contre la doctrine de M. A. Guérin. M. Verneuil, en se constituant le champion de la doctrine septicémique, avait seulement opposé une théorie à une autre théorie, et n'avait nullement fait la preuve de l'inanité de la doctrine du miasme chirurgical.

Cherchant des critiques et des contradicteurs. M. A. Guérin formula encore une fois, et définitivement, sa doctrine à la tribune académique, le 6 juin 1871 (2), ajoutant que «les traumaismes intéressant les surfaces osseuses, en (même temps que les parties molles, créent une réceptivité plus grande pour le poison «.Quant à la question des rapports de la fièvre traumatique et de la septicémie avec la pyohémie, soulevée par M. Verneuil, il déclarait qu'à ses yeux, bien que la septicémie et la pyohémie fussent de la même famille, elles ne procèdent pas l'une 4e l'autre; et il ne reconnaissait aucune relation entre la fièvre traumatique et le typhus chirurgical. La discussion se concentra alors sur ce point, M. Verneuil soutenant l'unité des fièvres chirurgicales, que M. A. Guérin n'admettait pas. Mais quant à l'infection purulente, c'était la quatrième fois que M. A. Guérin en traitait à la tribune académique, et de la docte Société, il ne s'éleva qu'une voix pour assimiler l'une à l'autre la doctrine miasmati-

(1) Legouest, /6irf., p. 382.

(">) A. Guérin, Bulletin de VAcadémie de médecvie, G juin 1871.

DOCTRINES RELATIVES A L'INFECTION OU DOCTRINES TOXÉMIQUES

que et la doctrine seplicémique^ entre lesquelles on ne vit avec raison que des nuances.

Cependant Chassuignac (\) objecta que les blessés atteints de suppurations chroniques, étaient respectés par Tinfection purulente ; or te s'il est un malade, dit-il, qui puisse être considéré comme plongé au sein des miasmes exhalés par le pus décomposé, c'est celui qui, portant sur lui-même une suppuration de mauvaise qualité» habite depuis des mois, des années même, une salle de chirurgie où se trouvent presque constamment des sujets atteints de suppuration. Or, ce malade est strictement respecté par les miasmes jusqu'à l'heure où il subit une grande opération, et ce n'est qu'à partir de ce moment qu'il devient apte tout d*un coup à contracter rinfection purulente. » L'objection semblait sérieuse; elle n'était que spécieuse, n est évident en effet que la réceptivité, la puissance d'absorption d'une plaie récente pour le miasme est plus grande ; mais d'un autre côté la nécessité d'un traumatisme récent n'est pas absolue : on voit l'infection purulente éclater chez des blessés presque guéris, alors que toute émotion première causée par la blessure est entièrement dissipée : la moindre écorchure de la plaie suffît alors à créer les conditions de la catastrophe.

La doctrine miasmatique restait donc intacte, telle que son auteur l'avait formulée. Comme l'avait fort bien jugé la majorité des académiciens, cette doctrine touchait en somme de fort près à la théorie seplicémique. Entre les deux il n'existait qu'un point où la différence fût profonde, à savoir : le rôle de la trombose veineuse et de la phlébite.

On sait le rôle fondamental joué dans la doctrine septicémiquG par ces deux éléments, qui y sont considérés comme des lésions primitives et réellement pathogéniqucs. M. A. Guérin, au contraire, sans nier la phlébite la regardait comme une lésion secondaire. Cependant il n'en était pas moins convaincu que l'infection purulente « est due à l'absorption par les veines, et plus particulièrement par les vaisseaux du tissu osseux, des microbes ou ferments atmosphériques (2) ». De plus « 11 est une condition étiologique qui l'a frappé depuis longtemps, et qui diffère pour l'une et l'autre de ces maladies

(0 Cbassaignac, Jbid., 1871, 16 août^ p. 45 {2) A. Guérin, Mémoire déposé à l'Académie des iciences en 1880; art. Infection purulente in Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, 1881, p. 2-4-2-G.

(infection purulente et infection putride); l'infection purulente se développe le plus souvent à la suite de lésions qui ont ouvert des vaisseaux veineux ; l'infection putride, au contraire, parait prendre naissance dans des cavités pourvues d'un petit nombre de vaisseaux sanglants. » — « Tandis que l'infection purulente trouve des conditions favorables à son développement dans les plaies saignantes, c'est dans les cas d'abcès profonds où le pus stagne, sans qu'il y ait eu récemment une lésion veineuse, que l'infection putride se produit ordinairement. »

M. A. Guérin fit même des expériences confirmatives de ces très exactes données cliniques : chez un lapin, ayant incisé la peau et le tissu cellulaire derrière l'oreille, il mit à découvert ce qui chez l'homme est l'apophyse mastoîde, puis après avoir enlevé une lamelle osseuse, il mit à nu la portion spongieuse de l'os sur laquelle il appliqua du pus putréfié. Plusieurs applications semblables furent faites dans la journée. Au bout de huit jours, la mort survint ; les viscères étaient farcis d'abcès métastatiques.

Chez un autre lapin, il ouvrît les articulations coxo-fém orale, scapulo-humérale, il s'assura de l'occlusion complète de tous les vaisseaux ouverts et lava la plaie avec une solution phéniquée à 140. U injecta et maintint du pus dans la synoviale. L'animal mourut dans un état septicémique, mais il n'offrit pas les lésions de l'infection purulente.

M. A. Guérin trouve dans ces expériences une confirmation de sa doctrine et conclut simplement :

« 1<* Que le pus qui donne naissance à l'infection purulente quand il est appliqué sur une plaie osseuse, est impuissant à produire cette maladie quand il ne baigne que des membranes séreuses.

2^ Que si les animaux dont les articulations ont été en contact avec du pus putréfié ne sont pas atteints d'infection purulente, ils finissent pourtant par succomber à un empoisonnement analogue à l'infection putride. »

Je trouve ces conclusions très justes mais trop restreintes, et je considère que M. A. Guérin a, par ces deux expériences, donné à ses contradicteurs l'agréable surprise de trouver des armes dans son propre arsenal. Je crois en effet qu'il était difficile de donner une démonstration plus complète du rôle de la trombose, de la résorption veineuse du pus et de la phlébite dans la genèse de la pyohémie. En effet, qui ne voit que lor^sque M. A. Guérin maintient le pua

MAURICE JEANNEL. - DE lA PYOHÉMIE.

en contact avec un tissu, dont les veines restent béantes et prêles à la trombose, à la résorption et à la phlébite, il obtient de rinfeclion purulente. Et que dès qu'il supprime tout contact avec une veine ouverte et par conséquent toute possibilité de trombose, de résorption ou de phlébite, c'est la septicémie qu'il engendre ?

La question de l'unité des fièvres chirurgicales, diversement interprétée par M. Guérin et par M. Verneuil, n'était d'ailleurs pas rédhibitoire, et les deux théories exigeaient la pénétration de l'organisme par un poison septique que les uns appelaient sepsine et les autres, miasmes. Que le poison se fabriquât, ou au moins se multipliât dans la plaie aux dépens du pus ou du sang sous l'influence de l'air, qu'il, fût toujours ou presque toujours importé par l'air atmosphérique, ce n'était là qu'un dissentiment peu important. Une question fondamentale restait en tout cas à résoudre, celle de la nature du poison. L'expression et l'idée de miasme était aussi vague et indéfinie que celle de virus traumatique : il restait à les éclaircir et à les déterminer.

DOGTRtNBS RELATIVES A LA PATHOGÉIflE DES ABCfeS SECONDAIRES.

La question de l'origine de la pyohémie n'est pas la seule qui ait agité la science au sujet de cette terrible complicalion des plaies. Si l'on a beaucoup discuté la cause de la maladie générale, les opinions les plus diverses ont été aussi proposées pour la pathogénie des lésions locales (abcès viscéraux, suppurations des cavités séreuses). C'est ainsi que se sont produites :

i* La doctrine du transport et du dépôt pur et simple du pus;

2<> La doctrine de l'inflammation et de la suppuration spontanées ou sous l'influence de la dyscrasie générale ;

3<> La doctrine de Tembolie ou de l'obstruction vasculaire mécanique;

4<^ La doctrine de la propriété phlogogène du pus ou de tout autre agent.

C'est l'histoire de chacune de ces doctrines que je vais essayer de retracer ici.