SYMPTOMES

ateur du pus quand il est associé au vibrion septique. Rien de plus facile alors que de superposer en quelque sorte deux maladies distinctes et de produire ce qu'on pourrait appeler une iofection purulente septicémique ou une septicémie purulente. Tandis que le microbe générateur du pus forme lorsqu'il est seul, un pus lié Uanc» à peine teinté de jaune ou bleuâtre, BoUement putride, diffus ou enveloppé de ce qu'on a appelé une membrane « pyogénique, l'offirant le plus souvent aucun danger, surtout 1*0 estlocalisé dans le tissu cellulaire, prêt enfin, fà l'on peut ainsi dire, pour une résorption prompte, le moindre abcès, au contraire, que éétermine ce microbe, quand il est associé au ; librion septique, prend un aspect blafard, ganpénenx, putride, verdfttre, infiltré dans des ; Aairs ramollies. Dans ce cas, le microbe géaéraleor du pus porté pour ainsi dire, par le vibnoii septique, accompagne ce dernier dans imil le corps; les muscles très enflammés, flsiiis de sérosité, montrant môme un peu partant des globules de pus, sont comme pétris 4es deux organismes. » La vie commune ou plutôt voisine est possible d'ailleurs, on le comfnod bien, entre les deux microbes dont l'un

est anaérobie et l'autre à la fois aérobie et anaé« robie. « En résumé on voit par ce qui précède que l'on peut produire à volonté des infections purulentes exemptes de tout élément putride, et des infections purulentes putrides. »

Ainsi M. Pasteur avait démontré par ses ingénieuses cultures l'existence d'un vibrion septique, et Texistence distincte d'un vibrion purulent ou phlogogène; le premier engendre la septicémie pure; le second engendre une infection purulente pure aussi, celle que Sédillot, en 1849, avait désignée sous le nom depyobémie vraie, forme sinon théorique du moins rare où les symptômes infectieux ou septiquos font défaut; enfin l'union du microbe septique et du microbe purulent engendre la pyohémie septicémiç[ue, c'est-à-dire la terrible complication des plaies que tout le monde connaît.

Ainsi se trouvait donc démontrée jusqu'à l'évidence, l'existence et la nature elle-même de l'agent phlogogène ou du poison pyohémique. Nous savons maintement ce qu'est la pyohémie dans l'histoire; voyons encore ce qu'elle est en clinique et nous pourrons ensuite nous prononcer en toute connaissance de cause sur sa nature et sa palhogénie.

PATHOLOGIE

n est aujourd'hui difficile d'observer un cas Milèclîon purulente qui soit un type complet Il la maladie telle qu'on l'observait autrefois A même encore au début de mes études médicries en 4868. Les progrès de la science, en - Crttnl la chirurgie antiseptique, ont eu en effet I^ CI résultat de supprimer les terribles complica- ^ Ibos des plaies, qui paralysaient naguère l'in- ,' IfoicNdté et l'habUeté des opérateurs, ou du félins d'en modifier les allures au point de ; mdmre le danger au minimum et de faire une llieté d'incidents qui étaient autrefois l'épée 4e Damoclès de la chirurgie. C'est à tel point <^11 est nécessaire de prévenir le lecteur déàiteox de contrôler au lit du malade la descriptton qcà, va suivre, qu'il ait à aller chercher siyets d'étude dans les services, heureusepeu nombreux, des chirurgiens réfractaîres à la méthode antiseptique.

Symptômes.

La pyohémie n'est pas d'ordinaire un accident des premiers Jours ; elle survient soit comme terminaison d*une fièvre qualitiée sep-

ticémie, au bout de huit à quinze jours, soit plus tard encore et sans qu'il y ait eu de fièvre continue depuis le début de la blessure, au bout de vingt à trente jours. On observe pourtant quelquefois des accidents pyohémiques précoces et des abcès mélastatiques à l'autopsie de sujets qui succombent dans les huit premiers jours.

Les conditions générales, qui favorisent l'explosion de la pyohémie, sont les mômes qui favorisent l'explosion de la septicémie, je ne les rappellerai pas. Quant au siège de la plaie, il est incontestable que les traumatismes intéressant le tissu osseux ou les articulations et les régions pourvues de sinus veineux y exposent plus que les autres. D'ailleurs on a observé des cas de pyohémie à la suite de plaies superficielles et simples.

L'heure du début de la pyohémie est souvent difficile à préciser, et c'est môme là l'un des arguments les plus forts que font valoir les partisans de l'identité de la pyohémie avec la septicémie. On considérait autrefois l'apparition d'un frisson violent, semblable au frisson de la pneumonie ou de la fièvre intermittente, comme le

MAURICE JEAIfNEL. — DE LA PYOHÉMIE.

signal évident du début de l'infection purulente ; on se fondait sur ce que, dans les expériences d'injections successives de petites doses de pus dans les veines, chaque injection s'accompagnait d'un frisson. Mais deux faits d'observation clinique assez fréquents et sur lesquels M. Richelot a insisté en 1871 (1) viennent contredire cette manière de voir et ce résultat expérimental, à savoir : 1* les cas où l'on trouve à l'autopsie des lésions pyohémiques, sans qu'il y ait eu de frissons pyohémiques pendant la vie; 2* les cas où au contraire l'autopsie ne révèle aucun abcès métastatique, bien qu'on ait observé de grands frissons répétés pendant l'existence. Il est vrai que, pour les faits de cette deuxième catégorie, M. Hayem (1871) (2) soutint que lorsque l'examen macroscopique restait muet, l'examen microscopique dévoilait toujours des abcès miliaires caractéristiques; mais les faits de la première catégorie n'en subsistent pas moins, prouvant que la pyohémie peut évoluer sans frisson. Mais est-ce bien là une preuve que le frisson, qui est en réalité de règle, ne soit pas le signal de l'explosion de la pyohémie? En vérité, je ne le pense pas. N'a-t'On pas observé en effet des pneumonies franches survenues sans frisson initial, et vat-on en conclure que le frisson n'a pas de valeur séméiologique dans cette affection.

Il est vrai que le frisson est souvent précédé de phénomènes morbides graves par eux-mêmes et même d'une fièvre continue dont il annonce seulement l'exagération. Il est vrai que le frisson pyohémique éclate souvent, je dirai même le plus souvent, au bout de plusieurs jours de fièvre. Mais il n'est pas moins certain que le frisson pyohémique peut aussi s'emparer soudainement de blessés ou d'opérés jusque-là bien portants. M. le professeur Verneuil (3) en a lui- môme rapporté un cas remarquable. Je conclus donc que le frisson, survenant chez un blessé septicémique ou chei un blessé jusque là bien portant, signale le début de la pyohémie.

D'ailleurs le frisson peut être quelquefois précédé de phénomènes prodromiques du côté de l'état général et du côté de la plaie. Lorsqu'il existe une septicémie préalable sur laquelle la pNohémie vient se greffer ces phénomènes passent inaperçus et sont mis sur le compte de

(1) Richelot, Des Rapports qui unissent la septicémie et la pyohémie (Union médicale^ 1871, l*!" avril).

(1) U^iycm^Des Embolies capillaires dans la pyohémie (Gazette hebdomadaire, 1871,9 Jaio, p. 291 etsuiv.).

(8) Venicuil, Mémoires de chirurffie, t. II, 1880, p. 181.

la maladie préexistante; mais il n'en est pas ainsi lorsque la pyohémie est soudaine et isolée. On observe alors quelquefois une altération des traits et une teinte sublctérique du visage, une couleur blafarde de la plaie, une diminution notable et un changement de consistance de la suppuration qui devient saniease et à qui A. Guérin (1), après Bérard, trouve nue odeur suî generis. Ces signes sont d'ailIeQn exceptionnels, et M. Verneuil (2) n'a rien signalé de semblable dans les observations qu'il relate de pyohémie soudaine.

Le frisson toujours violent dure entre 15 et 30 minutes, il est suivi de chaleur puis d'une sueur profuse. En môme temps le pouls aug* mente et bat 120 à 140. La température monte vivement à 40* et môme 41«. Puis tout rentre dans l'ordre au bout d'une heure ou deux. Le blessé se souvient de la crise, il en conserve comme trace une certaine anxiété et un malaise général avec anorexie et céphalalgie. La plaie garde un mauvais aspect et la suppuration est moins saine; mais on ne constate ni inflammation phlegmoneuse, ni érysipèlc, ni lymphangite. Souvent des hémorrhagies secondaires se produisent alors, soit spontanément parce que les ligatures d'artères ulcèrent le vaisseau non oblitéré et le coupent ; soit parce que, en raison môme du mauvais état de la plaie, on pratique des explorations intempestives, et dans ce dernier cas ce sont parfois des hémorrhagies veineuses. Bien mieux, c'est fréquemment à la suite de ces explorations et des hémorrhagies qui en résultent, et de telle façon qu'on ne saurait méconnaître une relation de cause à effet, qu'éclatent soit le frisson initial, soit les frissons consécutifs.

Jusqu'ici du reste rien de caractéristi^e, et le diagnostic de la pyohémie ne saurait être solidement assis sur une base aussi fragile qu'on frisson unique qu'aucune lésion n'explique ; seule celte absence de lésion pent donner l'éveil. Mais bientôt, un, deux ou môme trois jours après, survient un nouveau frisson accompagné du môme cortège d'accidents, c'est-à-dire pools à 120 ou 140, température atteignant brusquement aux environs de 40<* ; anxiété vive, sueurs. Puis les jours suivants à des heures variées et môme souvent le môme jour, le frisson se répète, sans régularité, mais avec une violence à

(1) A. GuériD, art. Infbctioh pubulbntb in Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, 1881, p. 223.

(2) Verneuil, Mémoires de chirurgie, t. II, 1880, p. 184 et 188.

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pea près égale. En même temps l'étal général s'ullère complètement et devienl absolument tjpbique; l'appétit se perd; des épis taxis, des vomissemenis, de la diarrhée, surviennent, véritables efforts de l'organisme pour éliminer le poison qui l'infecte. Les urines cependant sont le plus souvent rares et épaisses.

D'ailleurs les phénomènes varient suivant le siège et l'étendue des lésions inlernea. La plaie reste indolore, mais le patient se plaint tantôt de telle ou telle articulation qui se lumélie, s'empile et s'abcèdei tant6l de l'un ou l'autre côté de la poitrine, et en m^rae temps il touss; et quelquefois expulse des crachats pneumoniques ; tantôt des reins, et c'est alors surtout que les Drines ae troublent et se raréfient; tantôt enGn d'une douleur fixe dans un point du crAne, Murent accompagnée de paralysies variées. J'ai obserté à ce sujet chez une pelite flile de ' mois, atteinte depirohémie à la suited'une ostéite épiphfsaîre du fémur, un exemple remarquable de monoplégie du bras droit évidemment consécutive à un abcès siégeant sur le centre moteur de ce membre.

A l'état général lyphique s'ajoute donc les signes, toujours un peu voilés du reste, des lésions viscérales p)ohéniiques, de telle sorte qu'on ne saurait assigner ù. la pjohémie un ensemble symptomatologique propre; si bien que la multiplicité et la variété même des signes est eu soi caractérislique, surtout si on j joint les frissons répétés et irréguliers. La courbe thermométrique de la pyohémie est à ce point de vue trtsinstructive;ellelraduit du reste simplement la répétition et l'irrégularité des frissons. Elle est de celles dont la simple inspection permet de poser on diagnostic rétrospectif; le tableau suivant est nn modète du genre (Pig. 38, Tr. n° V]. C'est la conriiedumaladecité par U.VerneuU(l) comme atteint de pjohémie soudaine à la suite d'une résection du coude.

On voit qu'en résumé la caractéristique de ce \neè consiste dans le nombre et l'étendue des osdllsllons thermiques même dans la même journée. II n'existe qu'une maladie ou ta températttre subisse des variations si étendues et û raccrochées; c'est la lièvre intermittente, mais encore dans celle-ci les oscillations ou les ■ccés sont-ils quotidiennement ou biquolidienoement réguliers, apparaissant à des heures sensiblement 1ns mêmes ; tandis que dans la P)ahémie, il n'est pas deux jours où la courbe

(1) Veroenil, Mémoirt tU chirurgie, 1680, t. II, p. 186. 1

Eocycl. de chirurgie.

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thermique soit semblable. Je signale ici lo différence considérable et facile h reconnalire entre la courbe pyohémique et la courbe seplicémique. La courbe pjohémiquc revêt letype in terminent, tandis que la courbe seplicémique revél le tjpo rtmiltcnl avec oscillations amples maïs régulières, et sans que jamais la température cesse d'être fébrile, c'est-à-dire descende au-dessous de 38", si ce n'est souvent aux approches de la mort. Jf signale encore ia difTérencc entre la courbe pyohémiqufl et celle de l'érysipèle ou do la

Fig. 38. - Tracé n* V. Pyohi

lymphangite. Dana l'une et dans l'autre À la suite d'un frisson il se produit une ascension brusque à 40° ou 41* ; mais dans lo première lo rétnis?ion est également brusque et se produit au bout d'une heure ou deux, tandis que, dans l'érjsipèle ou la lymphangite, le maximum se maintient vingt-ijualre ou quarante-huit heures, quelquefois, plus pour aboutir à une descente graduelle.

Du côté do la plaie les phénomènes n'ont rien de bien spécial, ell'on y retrouve en somme, les mêmes signes que dans la septicémie, à savoir : arrêt complet du travail de cicatrisation, teinte blafarde et œdémateuse des lambeaux, suppuration sanieu?e grisâtre Et odeur putride siii iieneris, hémorrhagies secondaires, saillie des os dans les moignons; mais point de douleur, ni de gondement inllammntoire. Quelque- I. — 31

MAURICE JEANNEL. — DE LA PYOHÉMIE

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fois cependant on constate des signes évidents de phlébite, même sur la veine principale du membre, qui donne au toucher la sensation d'un cordon dur et douloureux ; d'autres fois les veines sous-cutanées sillonnent la peau œdématiée de cordons bleuâtres trahissant ainsi une gêne dans la circulation profonde.

La suppuration jaune ou orangée ou safranée a été signalée par X.Delore en i854, puis en 4860 et {863 (1), comme un signe précurseur de la pyohémie. Pendant la guerre de i 870, MM. Verneuil, Nepveu et M. Perrin recueillirent, il est vrai, des. observations qui semblaient confirmer la valeur pronostique attribuée par X. Delore à cette coloration du pus. Mais les faits analogues cessèrent de se reproduire avec la fin de la guerre de la Commune et de l'épidémie d'alcoolisme qui signala ces deux époques néfastes. Cependant lapyohémie continuait ses ravages! Si bien que la coloration safranée du pus ne saurait conserver aucune valeur diagnostique pour la pyohémie ; elle indique seulement un état constitutionnel (alcoolisme, diabète, phosphaturie) qui constitue un terrain favorable au développement de la maladie.

Marche, diagnostic et pronostic.

La marche de la pyohémie est essentiellement irrégulière, mais rapide. La mort survient au bout de huit à quinze jours à partir du premier frisson. D'ailleurs la pyohémie sévit souvent sous forme véritablement épidémique, et l'on ne saurait alors en méconnaître le caractère contagieux. La marche en est, dans ces circonstances, plus prompte et l'issue plus constamment funeste ; toutes conditions d'où il résulte que les lésions anatomiques sont ou bien peu nombreuses et incomplètement évoluées, ou bien même absolument nulles.

La mort est la terminaison ordinaire, mais non pas fatale. Des observations absolument probantes et dont le diagnostic ne saurait être discuté, prouvent la curabilité de l'infection purulente. Cette question de la curabilité de l'infection purulente a été, on s'en souvient, le point de départ de la discussion sur la pyohémie à TAcadémie de médecine en 4869-7i. Soutenue par A. Guerin, Gosselin, Broca, la possibilité de la guérison de la pyohémie avec abcès métastatiques fut considérée comme au moins dou-

(t) X. Delore, Recherches sur le pus (Thèse de Paris, 1854). — {Gazette médicale de Lyon, 1860, p. 2S3. — Gazette médicale de Paris, 1863, p. 677.)

teuse par Verneuil qui finit cependant par se rendre à l'évidence (4). D'ailleurs la thèse de Morand soutenue en 4880 (2), et inspirée par le professeur Trélat, ne permet plus d'élever la moindre réserve sur ce sujet.

Le diagnostic delà pyohémie est simple, lorsque la maladie suit une marche clinique régulière. 11 n'existe, pas en effet, d'autre affection chirurgicale, où l'on observe le même cortège de symptômes (frissons répétés à intervalles irréguliers) et une marche de la température aussi extravagante. Évidemment le premier frisson n'a rien de caractéristique et peut faire penser soit à une pneumonie, soit à une variole, soitàun érysipèle ou à une lymphangite, soit à un accès de fièvre intermittente. Mais la marche de la température, sans compter les phénomènes locaux, oblige bientôt à rejeter l'hypothèse de toute autre complication que la fièvre intermittente. Il n'est, en effet, que la pyohémie et la fièvre intermittente où l'accès de fièvre soit aussi subit et soit suivi d'une rémission aussi complète. D'ailleursle retour irrégulier de l'accès et du frisson et la marche typhoïde de la maladie permettent d'éliminer bientôt la fièvre palustre.

Mais il est des cas hybrides où la pyohémie ne se distingue de la septicémie qu'à la suite d'une observation attentive et suivie. La pyohémie, en effet, peut évoluer sans frissons, ou plutôt elle peut ne se trahir que par un seul frisson, ou encore les frissons peuvent n'être que des frissonnements et passer inaperçus. Les partisans de la doctrine de la septicémie embolique considèrent môme comme impossible le diagnostic de la pyohémie au moins au début de la septicémie, si bien qu'ils considèrent les deux sortes d'infection comme une seule et môme maladie compliquée de processus emboliques dans un cas, et simple dans l'autre. Je crois, quant à moi, que la pyohémie pure est une affection d'origine septique, mais je ne la confonds pas avec la septicémie ; l'une et l'autre évoluant souvent d'une façon absolument indépendante et avec des signes absolument distincts. Mais je considère comme fréquent le mélange ou la superposition des deux maladies, d'où résulte la septico-pyohémie. A peu près de la même façon, la pleurésie se greffe sur la pneumonie pour constituer la pleure-pneumonie.

(1) Vemouil, Mémoires de chirurgie, U n, 1880,

(3) L. Morand, Note sur quelques cas de guérison de Vinfection purulente, Ptris, 1880, n* 143.