SYMPTOMES ET FORMES CLINIQUES

de la pourriture cllc-môme et rogcnt scptiquc ou ferment putride qui s'empare secondairement des produits de la pourriture. Ce ferment putride est connu, mais l'agent de la pourriture est inconnu. Heine a trouvé, dans le détritus de la pourriture, une grande quantité de monades et de bactéries de la putréfaction. Il a cherché à isoler les monades par des procédés de culture et de dilution, puis il a pansé des plaies avec des linges imbibés du liquide qui rcnfer- ■MAI ces organismes, sans obtenir aucun résultat Après avoir expérimenté sur des animaux, il expérimeota môme sur l'homme, l'insuccès fut constant.

Cela prouverait toat au plus que les monades essayés par Heine ne sont pas les agents de la pourriture^ mais cela ne saurait démontrer que cet agent n'est pas un microbe.

Symptômes et formes cliniques.

Le temps qui s'écoule entre l'heure de l'inoculation et l'apparition des accidents locaux varie suivant les conditions du blessé et suivant l'activilé et l'intensité plus ou moins grande de répidémie. Dans les expériences d'inoculation, comme celle d'Ollivier, l'incubation a été de trois jours, mais, dans certains faits non moins précis de blessés ayant séjourné un temps déterminé et court dans un hôpital infecté, elle a été de huit jours ; d'autre part, on a cité des cas de blessés atteint 24 heures après leur arrivée dans une salle infectée. Les premiers signes n'ont d'ailleurs rien de bien net ; ils sont purement locaux. Cependant la douleur, une douleur Tive, exaspérée par le pansement, née ordinairement pendant une nuit d'insomnie, est presque constamment le premier phénomène qui attire l'attention. La plaie parait alors un peu turgide, rouge et sèche. Les bourgeons saignent facilement, puis ils se voilent, se recouvrent d'une sorte de fausse membrane grisâtre; ils ne fournissent presque plus de pus et celui-ci devient de plus en plus séreux et fétide.

La fausse membrane s'épaissit, devient gélatineuse et adhère aux bourgeons charnus par de nombreux filaments, qui semblent s'engager entre eux; elle s'étend, gagne les lèvres de la plaie qui s'œdématient et s'enflamment. Quelquefois les bourgeons charnus se gonflent et font^ saillie, donnant à la plaie un aspect fongueux (pourriture fongueuse). Il peut se faire que le mal s'arrête là ; alors la fausse membrane se liquéfie, se dissout et disparait ; la suppuration devient meilleure et plus abondante, et,

chose remarquable, elle est le plus souvent bleue. Mais d'ordinaire la maladie suit son cours. Heine décrit ce premier stade de la pourriture, sous le nom d'infiltration diphthériti que comme une première forme de la maladie. C'est là un peu un abus de langage ; on ne saurait, en effets considérer comme une forme ce qui n'est en réalité que la première étape de la maladie. Quoiqu'il en soit, il n'est pas douteux que cette première phase de la pourriture ne ressemble, à s'y méprendre, avec la véritable diphthérie des plaies.

Faut-il en conclure que ce soit-elle ? Je ne le pense pas; je crois plutôt que, sil a confusion peut être faite entre les deux maladies, ce n'est pas une raison pour les identifier.

D'ailleurs, la pourriture, lorsqu'elle suit son cours, prend deux formes distinctesque ne prend point la diphthérie, à savoir : La forme pulpeuse ou la forme ulcéreuse.

La forme pulpeuse, suivant Heine, ne diffère de l'infiltration diphthéritique que par une tendance plus prononcée aux sufi'usions sanguines. En apparence cela est vrai ; l'œil ne voit en effet sur la plaie malade qu'une fausse membrane épaisse, fétide, tachée d'ecchymoses, entourée de tissus livides, œdémateux et recouverts de phlyctènes, soulevée par des épanchements interstitiels. Mais que cette fausse membrane se ramollisse et tombe et au lieu de bourgeons charnus à peu près intacts, on découvre une surface ulcérée, sanguinolente, des muscles décollés, des nerfs flottant dans le détritus, des os et des vaisseaux dénudés et parfois ulcérés et nécrosés. La différence entre l'infiltration diphthéritique ou première forme de Heine et la forme pulpeuse réside donc surtout dans l'état d'intégrité de la membrane granuleuse.

La forme ulcéreuse n'envahit jamais les plaies fraîches, elle s'attaque aux cicatrices, aux plaies bourgeonnantes. C'est en somme un véritable phagédénisme. Elle peut succéder à la forme pulpeuse, mais elle peut aussi se montrer d'emblée sans même être précédée par le stade préparatoire. Alors on voit sur la surface des bourgeons charnus, vers le centre de la plaie, se produire des ecchymoses qui font bientôt placo à des ulcérations rondes à bords taillés à pic, lesquelles s'étendent à la fois en largeur convergeant alors les unes vers les autres, et surtout en profondeur. Leur fond gris contient comme une bouilhe dont l'ablation met à découvert une surface quelquefois lisse et unie, quelquefois veloutée et inégale. Pendant ce temps, et jusqu'au moment où l'ulcération phagédénique les

MAURICE JEANiNEL. - DK \A POURRITURE D'IIOPITAÎ..

atteint, les lèvres de la plaie restent saines et le travail de cicatrisation n*est nullement interrompu. Mais bientôt ces lèvres sont atteintes ; la peau saine s'échancro alors en un, puis en plusieurs petits golfes limités par un liséré gris et rouge; elle se détruit, et se décolle de plus en plus. Les limites de Tulcère s'étendent et les bords se renversent en dehors formant une sorte de cratère. D'ailleurs de même que la forme ulcéreuse peut succéder à la forme pulpeuse, la seconde peut aussi compliquer la première. C'est pourquoi le nom de forme se trouve ici en réalité mal appliquée; car dans la marche régulière de la maladie il s'agit plutôt d'une succession de processus pathologiques qui coïncident môme le plus souvent.

Certains auteurs se sont môme laissés aller à multiplier comme à plaisir les formes de la pourriture d'hôpital : Follin en décrit quatre, Pirogoff en découvre six. A l'exemple de Rochard, je ne saurais admettre une telle multiplicité de subdivisions. Qu'il y ait plus ou moins de chlyctènes, que la tendance aux hémorrhagies et à la grangrène soit plus ou moins prononcée, au fond c'est toujours le même processus pathologique c'est toujours la forme pulpeuse ou la forme ulcéreuse atteignant ou détruisant plus ou moins rapidement des vaisseaux et des nerfs trochiques ; l'une ou l'autre se mélangeant de processus putrides. D'ailleurs l'intensité et l'activité du mal dépend, je le répète du milieu où se trouve le blessé. En temps ordinaire, lorsque le cas est sporadique, la guérison peut survenir môme avec la forme ulcéreuse ; alors la plaie se nettoie, les bourgeons charnus se reforment, le pus renaît, et l'excavation produite par l'ulcère se comble rapidement. Mais en temps d'épidémie la porte est trop largement ouverte à la septicémie ou à la pyohémie pour que l'une ou l'autre de ces pyrexies ne viennent pas enlever le blessé. Les désordres produits par la pourriture d'hôpital sont alors parfois réellement étonnants. Les masses musculaires isolées et comme disséquées se ramollissent et se gonflent en forme de fuseaux gélatineux. Elles aissent suinter une sanie infecte, puis se transforment en un magma absolument méconnaissable. Les tendons sont ternes et effilochés. Los nerfs,au contrairc,rcstent longtemps inattaqués, ils flottent au milieu des tissus sphacélés et conservent presque jusqu'au bout une exquise sensibilité. Les vaisseaux s'ulcèrent, saignent, disparaissent; quelquefois môme une artère de gros calibre est atteinte et une hémorrhagie (Oudroyante termine le martyre du blessé.

D'ailleurs les ligatures d'artères brisent les parois de ces vaisseaux et ne tiennent pas; il en résulte des hémorrhagies successives, qui épuisent le patient et jettent dans la plde de nouveaux aliments pour la putréraction. Les lymphatiques s'enflamment et le membre se sillonne de traînées d'angéioleucite, sur lesquelles naissent de nombreux abcès. Les os se nécrosent, les articulations s'ouvrent, leurs ligaments se détachent, les cartilages s'exfolient et les têtes osseuses sont atteintes d'une sorte de carie toute spéciale. Alors enfin le membre entier ou la région entière se gangrène et Fod a alors sous les yeux la plaie la plus hideuse qu'il soit possible de voir : ce sont des pieds et des mains décharnés; des membres entiers convertis en une sorte d'épongé noire qui suinte du sang et pue (Ollier); des fosses iliaques et des articulations coxo-fémorales mises à l'air par la chute des fessiers (Delpech); des trachées artères disséquées en leur entier (Ilennen); des thorax ou des parois abdominales largement perforées avec des viscères dénudés et môme atteints par le mal. Au surplus ces cas sont, il faut le dire, de plus en plus rares grâce à l'activité de la thérapeutique. Les phénomènes généraux propres à la pom^ riture d'hôpital sont relativement bénins. La fièvre arrive lentement,sans frisson, sans orage et atteint môme rarement 39^. C'est à peine si l'appétit se perd. Seule, la douleur prend nn caractère d acuité extrême, surtout au débat Mais, dès qu'au processus propre à la pourriture vient s'ajouter un travail de putréfaction, la septicémie entre en scène et imprime son cachet à la maladie. Alors la fièvre s'allume, l'état général s'aggrave et devient typhiqac; l'appétit disparaît, la diarrhée survient; bref, tout le cortège des accidents septicémiques sr manifeste au maximum. Mais en réalité la pourriture d'hôpital reste absolument une maladie locale et les troubles généraux qui raccompagnent ne lui appartiennent point

Diagnostio.

La pourriture d'hôpital ne saurait être con* fondue avec aucune maladie. Seule elle est capable de produire des désordres pareils. L'état des plaies chez les blessés atteints de pyohémie ou de septicémie n'a rien d'analogue et la confusion ne peut qu'être temporaire. La gangrène est un résultat auquel la pourriture eUe-mêmd peut aboutir.

11 est cependant une maladie que les ADe*