GOUTTE

slques cas, et spécialement dans les norrhagics longues ou fréquemment se produira un autre groupe de , dont le principal est un suintement lement muco-purulent. Le matin on i lèvres du méat plus ou moins forées ensemble, et en les écartant, une 1 fluide opalescent, blanchâtre, se u méat spontanément ou sous la i doigts. U n'y aura probablement de ucun moment, à moins que le manille uriner le matin avant que le mi ouvert par l'écartement de ces 9 ce cas, le malade peut ressentir de douleur lancinante momentanée, lit par une simple compression très i Furèthre en un point quelconque miction.

3ment peut être plus abondant, mais ordinairement suffisant pendant le itrc apparent, grâce aux lavages frêle courant de l'urine détermine lire. On trouvera souvent avec cet quelques autres symptômes ; l'urine avant à la Gn de la miction, dont la era accrue, et le malade se plaindra i douleurs lombaires ou hypogastri-

e de symptômes a une grande imur le médecin comme pour le malade, nier, parce que, à moins qu'il ne les u'il n'en détermine la cause, le trai- . souvent assez infructueux pour je- 'édit sur le médecin et lui faire perilade ; pour le second, parce qu'ils i période préliminaire ou formative li, à une période plus avancée, prend importance pathologique, et aussi

parce que, si cet état est curable à quelque moment, c'est justement à son début, et quand il peut être reconnu par les phénomènes, dont l'étude rationnelle suppose celle des rétrécissements dits de grand calibre. Comme l'existence même de cette espèce de rétrécissement8,ou du moins comme la possibilité que ces rétrécissements jouent un rôle dans la production de l'affection en question, est assez souvent niée, il n'est pas hors de propos d'examiner ici les traits principaux de ces rétrécissements.

Rétrôoissements de grand calibre .

Pour nous rendre compte des symptômes précédemment mentionnés et de l'existence de leur cause essentielle, nous devons prendre en considération certaines lois générales physiques et physiologiques. Une irritation persistante telle que celle qui résulte de blennorrhagies fréquentes ou prolongées, détermine, quel que soit le siège de cette irritation, une hypertrophie du tissu fibreux de la région, et le dépôt ou le développement d'un tissu fibreux nouveau. Cela est particulièrement vrai des surfaces muqueuses et des couches sous-muqueuses, et plus particulièrement encore de l'urèthre, qui, parles particularités anatomiques déjà mentionnées, est plus apte à donner naissance à des produits inflammatoires et à les organiser. Un pareil dépôt dans la membrane muqueuse autour de l'urèthre produit un rétrécissement plus ou moins marqué de ce canal. Une fois déposé, ce nouveau tissu tend ici, comme ailleurs, à se rétracter plus ou moins. Ce fait est en harmonie avec une loi pathologique bien connue, et la rétraction n'est pas plus notable ici que dans les espaces intertubulaires dans le cas de néphrite interstitielle, dans le parenchyme du foie qu'elle étouffe et détruit dans le cas de cirrhose, dans la pneumonie chronique où elle produit de l'induration du parenchyme et de la bronchiectasie, dans les inflammations des articulations dentelle détermine l'ankylose, dans les cicatrices déformantes qui succèdent aux brûlures, etc. U faut donc reconnaître qu'il se trouve dans l'uréthrite une raison suffisante à la production graduelle d'un rétrécissement faisant obstacle à la dilatabilité du canaL

Dans l'étude des effets de ces rétrécissements nous devons tenir compte de quelques autres lois physiologiques. Par exemple : l'habitude facilite puissamment l'exercice et le contrôle des fonctions de la vie animale. Nous trouvons des preuves fréquentes et familières de ce fait dans d'autres appareils organiques que dans l'appa-

%VILL1z\M WniTE. - DLKNNORnUAGIE CHEZ l/HOMME.

rcil génito-urinaire. Les évacuations intestinales à certaines heures et les inconvénients qui résultent de l'inattention à ces exigences ; la facilité de la digestion des aliments pris en temps voulu, et l'anorexie et la dyspepsie qui suit l'irrégularité des repas ; l'action uniforme et non perçue du cœur dans les circonstances ordinaires, ses palpitations tumultueuses quand son action est subitement exagérée; les troubles mentaux qu'une foule de circonstances peuvent produire, quand la routine ordinaire est troublée ; voilà quelques exemples au milieu de bien d'autres qui montrent l'influence de rhabilude sur l'accomplissement des fonctions organiques.

Pour revenir au cas en question, il est certain que, chez un adulte bien portant, il y a un certain équilibre entre les elTorls habituels et les forces de la vessie, considérée comme organe d'expulsion, et une certaine dose moyenne de résistance qu'elle doit vaincre avant de pouvoir se vider. A l'âge de vingt et un ans, cette adaptation des forces vésicales dépend d'un grand nombre de mictions antérieures, d'environ trente mille, en admettant une moyenne de quatre par jour. Cet équilibre entre la force d'expulsion et la tAche qui lui incombe ne peut être troublé impunément, et une diiïérence, si petite qu'elle soit, dans le calibre de l'urèthre tend à produire un tel trouble.

Outre la tendance aux spasmes musculaires dans le voisinage de tout rétrécissement ou en arrière de ce rétrécissement, la gêne que rencontre la vessie vient de l'empiétement du nouveau dépôt sur le calibre de l'urèlhre. D'après une loi d'hydrostatique, quand un courant liquide passe par un tube, ce liquide exerce sur les parois de ce tube un certain degré de frottement proportionné au volume et à la rapidité du courant et aux dimensions du tube; si le tube est rétréci en un point, le frottement s'accroît en ce point, et pour empocher un ralentissement du courant, la force de propulsion derrière le liquide doit aussi s'accroître proportionnellement. La douleur provoquée par une simple compression modérée de l'urèthre pendant la miction donne une idée de ce fait, ainsi que le plus léger degré d'hypertrophie prostatique, qui sufiil souvent à produire des troubles vésicaux.

Nous devons encore mentionner une autre particularité, avant de passer à l'exposé des symptômes, dont nous nous efforcerons de rendre un compte rationnel. L'acte de la miction exige, pour être accompli normalement, d'abord le relâchement de certains muscles qui doit assurer

la liberté du canal, puis la contraction à fond de ces mêmes muscles pour en évacuer complètement le contenu: sans cette contraction l'urine s'écoulerait goutte à goutte. La dernière partie de l'acte de la miction est accomplie parla contraction des fibres musculaires circulaires qui entourent l'urèthre, et qui, pendant les intervalles de la miction, à l'état normal, en maintiennent les parois appliquées exactement. Le dépôt sous-muqueux qui augmente le frottement du courant de l'urine, gêne aussi la fermeture exacte du canal par ces muscles, dont l'action est empêchée et dont les éléments sont souvent cq partie compris dans le néoplasme; la conséquence, c'est que l'urèthre se vide incomplètement à la fin de la miction. Finalement enfin, si nous rappelons les connections nerveuses intimes de l'urèthre avec tous les viscères de l'abdomen et du bassin, et avec les parois de ces cavités, et les relations mutuelles qui existent entre elles, car on sait que le ver solitaire peut déterminer tous les symptômes des rétrécissements, et que les rétrécissements très peu marqués peuvent, comme j'en ai vu récemment un exemple avec le D' Wm. Pepper, produire une irritation intestinale dysentériforme, nous sommes en mesure de résumer les rapports des phénomènes pathologiques et subjectifs de la manière suivante :

L'augmentation du frottement et de la résistance au passage de l'urine résultant d'un dépôt péri-uréthral môme très peu abondant, trouble les fonctions de la vessie, et en l'irritant détermine un des symptômes communs des rétrécissements, la fréquence des mictions (I). Laferme-

(1) L*irritabilitû de la vessie peut être produite chez la femme par uno cause semblable : l'observation suivante du D' Mattliews Duncan le démontre {Med. Times and Gaz., 16 nov. 1878). « Une femme Tint nous consulter pour une irritation de vessie. Elle urinait fréquemment, parfois à des intervalles de quelques minutes ; elle dormait par conséquent très oui. En examinant cette femme, nous ne trouvâmes pas l'oriflce de Turèthre à la place où on lo trouve normilement. Elle n'avait pas eu la syphilis, elle n'avaii subi aucune opération ni aucun accident. — Un peu i droite du point où s'ouvre ordinairement rurèthre, on voyait un peu de rougeur; une sonde enfoncée en ce point, pénétra dans la vessie. L'orifice de l'orifice était rétréci. — La vessie n'était pas plus grande qac normalement, mais Turèthre était élargi. — La aTiw vésicalo ne commençait pas h Torifice interne de l'véllirc, mais à l'oriflce externe. Il n'y avait pas de cwal uréthral. La vessie ne présentait aucun signe d'iû* flammation ; elle n'était le siège d'aucune doulcar. Une petite opération fut pratiquée avec le bistoun

2ol

BLEiNNORRHAGIE IRRITATIVE. — RÉTRÉCISSEMENTS DE GRAND CAIJBRE.

KCS

tiire imparfaite du canal, dont l'action musculaire est gênée au niveau *3e la néoplasie détermine également l'expulsion imparfaite des dernières gouttes d'urine, et produit un autre symptôme caractéristique : ces dernières gouttes sortent en bavant. La rétention et la décomposition de ces dernières gouttes Jointes au frottement anormal du courant de l'urine contre les parois uréthrales, donne naissance à une inflammation subaiguë de la muqueuse accompagnée d'un écoulement calarrhal ou muco-purulent, qui constitue la goutte ; il se produit par une action réflexe ayant son point de départ au niveau du point enflammé des douleurs dans des organes et des régions éloignées, notamment dans les régions lombaire et hypogastrique(i).

Ces relations de cause à efTet ont été acceptées, en général, par les médecins, il y a bien des années. Personne ne nie probablement que, dans certains rétrécissements, dans lesquels le calibre de l'urèthrc est diminué d'une manière notable, les rapports entre les altérations pathologiques et les faits cliniques ne soient tels que nous venons de les indiquer. Le dissentiment porte seulement aujourd'hui surtout sur le degré de contraction uréthrale suffisante pour produire des effets appréciables, et ici les arguments doivent s'appuyer sur l'observation clinique confirmée par le résultat des autopsies.

J*observe en ce momcat un cas curieux montrant l'eiTet sur les fonctions génito-urinaires d'un obstacle en apparence insignifiant siégeant sur l'urèthre. Un individa de trente-cinq ans, d'une vigueur peu commune, a eu, à des intervalles do quelques mois, pluiieurs poljrpes uréthraux à répétitions, sessilos, no l'élevant au-dessus de la surface de l'urèthre que d'une

pour élargir Torifice externe de Turèthre, de façon à pouvoir passer des bougies n"' 15, 16 et 18. Au bout de deux Jours, le canal de l'urèthre s'était reconstitué ; et après cette opération, la malade fut guérie. Elle dormit la nuit même, n'eut pas signe de cystite et ne souffrit pas. La guérison se maintint.

LeD' Martin, de Mobile, à qui on doit la remarque intéressante, que les cas de rétrécissements du méat sont excessivement communs chez les Juifs, résultat, eroh-il, do la circoncision précoce, a vu également que cet rétrécissements étaient accompagnés d'écoulements chroniques, d'iiTitabilité de l'urèthre, de rétrécitcemcnta spasmodiques, de mictions fréquentes, etc. La diimonsion moyenne du méat dans ces cas était «D peu au-dessous de 12 millimètres.

(1) Van Buren et Keycs rapportent (op. cii.^ p. 7G) vn cas curieux, dans lequel un rétrécissement, calibre 13, à 3 ^ pouces du méat, donna naissance h une néoplasie mammaire, qui disparut quand le rétrécissement fut dilaté.

ligne au plus, absolument mous, presque gélatiniformes, situés en avant de la fosse naviculairc, entièrorement indolents par eux-mêmes. Je les ai enlevés à quatre reprises différentes dans ces trois dernières années, j'ai touché ensuite la surface saignante avec une goutte d'acide nitrique ; après une période de guérison passagère, les polypes ont réapparu ; le D' Formad les a considérés comme des papillomes mous tjrpiques. Ce qui donne à ce cas sa pliysionomie particulière, c'est que, immédiatement après leur réapparition, mon malade éprouve certains symptômes bien marqués, qui lui servent à reconnaître leur présence, sans qu'il soit besoin d'y regarder. Il sent un certain prurit pendant la miction, quelquefois une légère sensation de brûlure, de l'irritabilité vésicale, et surtout une excitabilité sexuelle exagérée, — des érec- *tions et des émissions de sperme à l'excitation la plus légère, des éjaculations prématurées dans les tentatives de coït, etc., — tous ces phénomènes disparais sent toujours une semaine après l'ablation de la petite tumeur. Je ne croyais pas d'abord à un rapport quelconque entre ces symptômes et l'état du canal, Je les attribuais à l'imagination du malade, mais leur répétition et leur disparition à chaque opération me convainquit do mon erreur.

J'ai vu et publié (1) une observation avec autopsie, dans laquelle un rétrécissement de 24 millimètres avait produit de la congestion et de l'ulcération de l'urètbre, de la dilatation de la vessie avec hypertrophie, et de la dilatation des uretères; ce rétrécissesement avait été reconnu pendant la vie. La mort fut la suite d'une maladie intercurrente.

Récemment, après une consultation avec le D' Agnew, et avec son approbation, Je pratiquai l'uréthrotomie interne pour faire disparaître les symptômes pénibles d'un rétrécissement qui permettait le passage d'une sonde n" 32, mais qui se recontractait très rapidement après la dilatation. L'opération fut suivie d'un soulagement immédiat, quoique temporaire.

Je soigne actuellement un individu qui, depuis trois ans, a toujours eu une albuminurie, qui l'a beaucoup inquiété et a modifié toute sa vie. Il avait été soigné par plusieurs médecins do Philadelphie et de New- York, qui semblent tous avoir attribué cette albuminurie à de la congestion rénale. Son urèthre n'avait jamais été examiné. Une bougie à boule, n* 26, me révéla l'existence de deux très légers rétrécissements, qui laissaient passer facilement l'instrument, situés, l'un à 3 [ pouces, l'autre à 5 pouces du méat.

Au moment de sa première visite (24 avril 1882), l'urine de ce malade contenait de un dixième à un douzième de son volume d'albumine^ un peu de pus, et un certain nombre de cylindres muqueux ou granuleux. A cette époque, nous diagnostiquâmes une néphrite interstitielle probable, moi et le D' Formad, qui a examiné pour moi, un certain nombre de fois, l'urine de ce malade. — Je me mis à dilater doucement l'urèthre de ce malade, et au bout de deux semaines, toute trace d'albumine avait disparu, ainsi que les leucocytes

(1) W. Vfhiïe^Philadeiphia med. Times^TB mai 1877.

WILLIAM WHITE. — BLENNORRHAGIE CHEZ L'HOMME

et les cylindres ; ils n'ont pas reparu, comme Tont montré des examens répétés tous les dix Jours. Le malade lui-môme, qui examinait son urine au moyen de la chaleur et de Tacide nitrique, affirme que c'est la première fois que son urine cesse d*ètre albumineuse depuis trois ans. On n'i pas employé d'autre traitement. Ces cas montrent les effets des légers rétrécissements et méritent d'être rapportés, bien que, après une expérience assez étendue de cette classe d'affections, je les considère comme très exceptionnels.

11 est évident que tout rétrécissement uréthral suite d'uréthrite a commencé par être un rétrécissement léger, mais on ignore à quel moment un rétrécissement devient un facteur pathologique actif et est capable de donner naissance à des symptômes appréciables. Il n'est pas probable que ce moment puisse jamais être déterminé mathématiquement. On a depuis longtemps abandonné l'idée que le canal de Turèlhre doit avoiri pour être normal, un calibre déterminé; les variations dans les dimensions de ce canal sont telles qu'on ne peut lui assigner un calibre au-dessus duquel l'état morbide commencerait. Le vieil usage de regarder les dimensions du méat comme une indication de celle de l'urèthre est également sans valeur : il n'existe pas de rapport fixe entre ces deux parties, pas plus qu'entre un canal muqueux quelconque et son ouverture, entre la bouche et l'œsophage par exemple, l'anus et TS iliaque. Il est vrai qu'il y a une certaine correspondance entre les dimensions de l'urèthre et celles du pénis à l'état de flaccidité ; le calibre du canal, en effet, augmente avec la circonférence delà verge, mais il n'ajamais été démontré que le calibre du canal et celui de la verge soient strictement ou invariablementproportionnels l'un àl'autre. Tout au plus, le volume du pénis peut-il donner une idée des dimensions de Turèthre, mais une idée purement approximative. D'autre part, on a montré qu'il y a communément certaines variations normales même dans la portion spongieuse, où siègent le plus fréquement les rétrécissements, et qu'il est impossible, avec les moyens dont nous disposons, de distinguer ces irrégularités normales des rétrécissements pathologiques au début de môme calibre.

La discussion de ces opinions opposées, dont aucune n'est exempte d'erreur, excéderait les dimensions de ce travail ; je répéterai seulement ici, ce que j'ai déjà dit ailleurs, que, bien qu'il soit impossible de déterminer dans chaque cas la nature exacte ou la valeur pathologique de tout rétrécissement uréthral, exempt de tout iymptômej il est permis pourtant, de par la cli-

nique et l'anatomie pathologique, d'établir, sans courir grand risque d'être contredit, les propositions suivantes, applicables à la plus grande majorité des cas :

1^ Un malade, qui, après une blennorrhagie, présente une goutte, surtout ai cet écoulement est accompagné des autres symptômes da groupe, a, selon toute probabilité, un rétrécissement commençant;

2^ Si un examen attentif avec une bougie à boule révèle un rétrécissement anormal, ce rétrécissement peut être considéré comme dû à un néoplasme fibreux sous-muqueux, et les symptômes peuvent lui être rapportés ;

3* Le rétrécissement, bien que facile à guérir, produit quelquefois, quand on le négUge, des conséquences sérieuses, qui, dans des cas très rares, peuvent même compromettre la vie par rirritation continuelle de cette portion du conduit génito-urinaire qui est située derrière le rétrécissement.

Dia^ostic des éooolements nréthnox

ohroniqaes.

Il ressort des pages précédentes que, pour se rendre un compte exact de la cause d'un écoulement uréthral, il sera souvent nécessaire

Fig. 47. ~ Bougie à boule, ou bougie k bulbe pointue.

de recourir à l'usage des bougies à boule, qui sont pour le diagnostic les plus utiles des instruments urélhraux. Ces bougies peuvent éire métalliques à tige flexible, terminées par une portion plus large au manche, sur lequel le numéro de l'instrument peut être marqué; ce numéro doit représenter en millimètres la circonférence du bord de la boule. Pour moi, les meilleures bougies sont ces bougies flexibles de gomme figurées ici (fig. 47); la boule doit faire avec la tige un angle presque droit et non pas un grand angle obtus qu'on voit sur beaucoup d'instruments, dont la forme est yicieuse. La dimension de la bougie choisie pour l'exploration doit être déterminée approximativement, comme nous l'avons dit, en prenant la circonférence du pénis à l'état de flaccidité. L'échelle

BLENNORRHAGIE IRRITATIVE. — DIAGNOSTIC.

que j'ai adoptée, 6t qui diffère de celle du 0' Otis, est la suivante :

Un pénis de 3 pouces de circonférence, mesuré au milieu de U portion spongieuse, indique un urèthre devant admettre normalement un instrument de 3C à 28 millimètres; si le pénis mesure 31/4 pouces, te caUbre de l'urèthre est de 28 à 30 millimètres ; s*il mesure 3 1/2 pouces, 30 à 32 millimètres ; si 3 3/4 pouces, 32 à 34 millimètres ; si 4 pouces, 34 à 36 millimètres ; il est rarement nécessaire de dépasser ces dimensions.

Si le méat est trop étroit pour permettre Tintroduction d'une bougie à boule de la dimensions voulue, il doit ôlre élargi. On saisit alors le pénis derrière la couronne du gland entre le pouce et Tindei, le prépuce étant refoulé en arrière s*il le faut. Le dos du pénis est opposé à la paroi abdominale. La bougie bien huilée est alors poussée doucement dans la vessie. Si elle est arrêtée, on marque sur la tige le point correspondant au méat ; la distance de ce point à la boule indique le siège de la face antérieure du rétrécissement. Si on peut pousser plus

loin le même instrument ou un autre d'une dimension moindre, on le retire au bout d'un instant, et si, pendant qu'on le retire, on sent un obstacle ailleurs qu'au niveau du ligament triangulaire, obstacle normal (i), il est dû probablement au rétrécissement, bien qu'un spasme, qui cesse au bout de quelques i^condes ou change de place, puisse donner naissance à des erreurs de diagnostic. Un rétrécissement ne peut pas toujours être reconnu avec certitude. Si l'écoulement estdû à une blennorrhagie chronique, l'instrument éveillera de la douleur en un certain point présentant une surface inégale, mais ne donnera pas la sensation d'une résistance. En tout cas le bord de la boule ramènera un peu de pus. Dans la blennorrhagie chronique quelques gouttes de sang pourront se montrer.

Nous examinerons ailleurs le traitement de ces cas, mais nous pouvons dès maintenant mettre en parallèle les caractères différentiels des différents écoulements uréthraux chroniques.

CATARRHE DK L*DRàTHRB.

Suit immédiatement la blennorrhagie.

Écoulement aqueux, mucus tenu.

Peu affecté par les habitudes.

Pas de symptômes subJecUfs.

N'affecte aucun point spécial do l'arctlire .

Cause : perte do la tonicité et dilatation des capillaires.

Pronostic : guérit sans traitement.

Traitement : expectation.

Avec la bougie à boule, on trouve Tarèthre sain.

BLBNNORRHAGnB CHRONIQUE.

Continue l'attaque de blennorrhagie, souvent la première.

Écoulement laiteux ; pus.

.Aggravé par les excès alcooliques ou sexuels.

Chaleur ou brûlure pendant la miction ; très peu de tendance à la production de la corde.

Se cantonne principalement du cété de la fosse naviculaire et le point de Jonction du bulbe et de la portion membraneuse.

Persistance d'un léger degré d'inflammation. Congestion circonscrite avec petites granulations.

Exige un traitement local.

Injections.

Points douloureux d*où la bougie ramène du pus.

OOOTTB.

Ordinairement après un intervalle variable, après la gonorrbée :

généralement après plusieurs attaques.

Écoulement laiteux ou aquosolaiteux, muco-pus.

Aggravée par les mômes causes, mais non au môme degré.

Écoulement de l'urine goutte à goutte après la miction; mictions fréquentes ; douleurs hypogastriques et lombaires.

La source de Uécoulement est toujours derrière la coarctation.

Dépôt sous-muqueux autour de l'urèthre, diminuant plus ou moins son calibre.

Si on ne fait pas disparaître la cause, empire inévitablement.

Dilatations et injections.

Points de résistance modéré au passage de la bougie.

PLÉTHORE SÉMINALE ET RYPÉRESTHÉSIE URÉTDRALB.

Avant de quitter Tétude des symptômes et des complications de la blennorrhagie chez Thomme, nous devons mentionner une cause d*er-

reur qui peut tromper le médecin et le malade > Dans quelques cas le traitement est prolongé sans nécessité, le médecin se fiant au dire du

(1) William White, Diagnoiis of wethral êtndw* by bulbous bougiei^ Philadelphie, 1877.

WILLIAM WniTE. — BLENNORRHAGIE CHEZ L'HOUME.

malade qui prétend avoir un écoulement. Le malade raconte que tous les matins ou peutêtre seulement tous les deux ou trois jours il constate au méat une goutte, que le^ injections, le passage des bougies, les antiblennorrhagiques et d*autres médicaments sont impuissants à faire disparaître. Avant de conclure à l'existence d'une blennorrhagie chronique ou d'an suintement urélhral, il faut pousser Tinvesligation plus loin. On doit se souvenir que les malades qui ont une blennorrhagie aiguë sont obligés de changer brusquement leurs habitudes sexuelles. Auparavant accoutumés à avoir des rapports plus ou moins réguliers, ils les interrompent absolument. De plus Thypérémie prolongée de l'appareil génital tout entier tend à en rendre les sécrétions plus abondantes que jamais. Dans ces conditions il se produit souvent un état de pléthore séminale donnant lieu à certains symptômes, qui sont plutôt des marques de santé que de maladie, mais qui peuvent donner naissance à des erreurs de diagnostic.

La continence forcée, l'accumulation des fluides séminaux, l'augmentation de l'excitabilité réflexe de ces parties, les manipulations, les injections rendues nécessaires par le traitement, tout concourt à rendre les érections et les émissions nocturnes plus fréquentes que d'habitude. Très souvent ces pollutions troublent le malade ; elles peuvent môme être accompagnées d'une douleur lancinante au niveau de la colonne lombaire; mais plus souvent il y a simplement une érection persistante le malin au moment du réveil. Cette érection cesse au bout de quelques instants, et alors en pressant sur le pénis, on en fait suinter une goutte de liquide. C'est, dans beaucoup de cas, le résultat pur et simple d'une évacuation de fluide séminal et prostatique, comme il s'en fait souvent chez les hommes bien portants, après une excitation sexuelle prolongée et non satisfaite. Le fait ne fournit naturellement aucune indication pour le traitement. Un examen attentif, l'association de ce symptôme avec les érections, son absence les matins où les érections ne se sont pas produites, et finalement l'impossibilité de constater avec la bougie à boule soit un dépôt sous-muqueux, soit un point douloureux et granuleux dans Turèthre, tout cela servira à établir le diagnostic.

En révélant aux malades la nature vraie de celte goutte, il faut le prémunir contre le danger de tomber, comme il arrive quelquefoiS|

dans un état de véritable hypochondrie sexuelle. On lui dira que ces symptômes sont compatibles ave!l; une excellente santé et sont le résultat normal de certains faits qu'on loi expliquera. Si pourtant le malade devient hypochondriaque, il peut être nécessaire, tout eo l'assurant de l'insignifiance de ces symptômes, de lui administrer quelque anaphrodisiaqae, du bromure de potassium de préférence, à dose suffisante pour diminuer la tendance aux érections ; on cesse graduellement ce médicament quand le malade reprend ses habitudes sexuelles.

ANESTHÊSIB URItHRALE.

On rencontre quelquefois un état tout contraire ; au lieu d'une hypéresthésie uréthrale avec pollution fréquente, il y a de Tanesthéde, absence de sensations voluptueuses, lenteur et rareté des éjaculations, même dans les conditions naturelles. Cet état peut être associé avec des pollutions nocturnes. Je soigne actuellement un malade, qui a été vu par le D' W'eir Mitchell, et qui, après plusieurs biennorrhagies, est tombé dans cet état, il n'est pas le moins du monde impuissant, il a des érections complètes, et les organes génitaux sont en apparence dans leur état normal. 11 est dérangé deux ou trois fois par semaine par des émissions nocturnes, qui ne s'accompagnent pas de plaisir, ni de sensations d'aucune sorte. Dans les rapports sexuels, c'est seulement après des efforts vigoureux et persistants qu'il arrive à éjaculer ; le sperme est en quantité normale et a tous ses caractères ordinaires ; mais il a à peine conscience de l'éjaculation, et l'érection continue pendant longtemps encore. Il ne présente pas trace de rétrécissement, ni d'aucun trouble urélhral.

On a dit que cette anesthésie était due à une altération inflammatoire des nerfs de l'urèthre prostatique; ces nerfs seraient devenus insensibles et les émissions nocturnes sont simplement dues au trop plein des fluides génitaux (i.

NÉVRALGIE DDE A l/lRRlTATlON DE l'cRÈTHRE.

Chez d'autres malades, il persiste une grande

{{) Casielnao (cité par Van Bareo et Keyes) men tionne un singulier état d'anesthésie prostatique et uréthrale (le malade n'avait ni orgasme vénérien, ni conscience du passage du sperme), suite d'une blennorrhagie et coïncidant avec un engorgement inflammatoire do Turèthre. La sensation normale réapparut au bout de plusieurs mois.

TRAITEMENT DE LA BLENNORRHAGIE

oC9

gensibilité le long de Turèlbrc qui peut ôtre associée à des douleurs névralgiques réflexes. L'upèlhre est sensible au toucher, les instruments causent une douleur violente, les érections et les éjaculations sont douloureuses. Les névralgies affectent surtout les nciTs sciatiques et cruraux ; ces névralgies sont plus rares. On a mentionné des cas d'hémiplégie, d'ataxie, de paraplégie et d'autres névroses, parmi les suites de Turéthrite, mais le rapport de ces maladies avec la blennorrhagie me semble plus que douteux. Je n'en ai jamais vu d'exemple, et les observations publiées ne démontrent pas clairement que TafTection uréthrale exerce une influence déûnie.

Dans tous les cas de névralgie, de spasme ou mémo d'écoulement uréthral persistant, dans lesquels aucune cause ne peut être découverte dans Turèthre ou la vessie, il est nécessaire d'examiner le rectum avec 80ÎD, pour voir s'il n'existe pas de vers, d'hémorriioldes et particulièrement de fissures. J'ai réussi plusieurs fois à découvrir et à faire disparaître la cause d'un état douloureui prolongé et fatigant, qui avait résisté h dos mois de traitement, par des injections, des bougies, et^. Le D' Bryce rapporte deux observation^ de ce genre (1). Dans un cas de rétrécistemeot, chez un étudiant en médecine, accompagné d'une grande irritabilité de l'urèthro, que j'ai eu l'occasion de traiter, un grand soulagement temporaire a été produit par la division du sphincter de l'anus et la guérison consécutive d'une petite fissure. Plus tard Thypéresthésie réapparut, la dilatation devint impossible, et après une consultation avec le D' Agnew, Je pratiquai Turéthrotomio interne, qui amena une plus grande amélioration. Le malade est encore en traitement.

La grande fréquence de la blennorrhagie rendant extrêmement probable l'existence d'une blennorrhagie antérieure, il faut particulièrement prendre garde à ne pas employer à tort la formule de raisonnement : post hoc^ ergo propter hoc.

Traitement de la blennorrhagie chez

l'homme.

Le anccës ne peut être obtenu que par une attention minutieuse donnée à tous les détails ; sans cette attention les meilleurs agents thérapeutiques sont toujours inutiles. J'ai entendu faire à un spécialiste distinguée la remarque, qu'il aimait mieux, au point de vue de la satisfaction retirée du traitement et de la certitude

(I) Bryce, American spécialiste V février 18S1.

de soulager le malade, avoir à traiter une autre Direction chirurgicale quelconque; la description de l'enfer do Ricord est devenue proverbiale ; c'est un lieu où le médecin doit soigner des malades qui viennent l'importuner avec leur goutte uréthrale. En dépit pourtant de ces plaintes, je crois qu'on peut réussir, dans une large mesure à guérir, en donnant une attention scrupuleuse à certains points que j'examinerai avec quelque détail, en dépit de leur trivialité apparente. C'est à des soins de cette sorte que j'attribue la diminution constante, dans ces cinq dernières années, du temps requis pour lo traitement et la guérison de la blennorrhagie; et comme je vois chez moi, à l'hôpital et au dispensaire, plusieurs centaines de cas par an, je suis autorisé à généraliser ce résultat,