HISTOIRE ET NOMENCLATURE

IS Dec. La plaie inoculée est cicatt isée à moitié ; je prescris des pansements au vin. Pas de signe d*adéoite, aucun signe d*inrection.

27. — Guérison complète de Tulcère cancéreux par une cicatrice cendrée. Guérison de la petite ulcération située à Taile droite du nei. Aucun signe d'infection.

Les pansements n'ont consisté, au début, qu'en des applications de diachylon, et à la fin en des lotions aromatiques.

11 est bien regrettable qu'on ne nous donne pas plus de détails sur le malade syphilitique qui a fourni le pus du chancre d'inoculation. Examinons pourtant les faits tels qu'ils nous sont donnés. Nous avons un chancroîde, — car Melcbior Robert ne reconnaissait pas de difTérence entre les deux variétés d'ulcères vénériens ; il les appelait tous des chancres — nous avons un chancroîde inoculé sur un sujet syphilitique; on prend du pus de ce chancre d'inoculation et on rinocule sur un cancer ulcéré de la face ches un individu présumé non syphilitique, bien que malheureusement ce point ne soit pas spécifié. Quel est le résultat? Une infection double? Elle aurait certainement dû se produire, s'il y a quelque vérité dans la croyance au mélange des virus, au chancre mixte. Mais au lieu de deux maladies, nous n'en avons qu'une, et cène-là locale, l'ulcère vénérien simple, sans aucune infection consécutive. C'est précisément ce que nous devions attendre. Dans l'état actuel de nos connaissances, je ne puis souscrire à la croyance du mélange des virus; je ne peux regarder ces ulcères mixtes que comme le résultat d'infections doubles, lesquelleSy suivant leur marche propre, naturelle, font d'abord apparaître le chancroîde avec tous ses caractères de non-induration, de sécrétion purulente, d'auto-inoculabilité, etc., puiSy quand la période d'incubation est écoulée, la lésion initiale de la syphilis : la sécrétion di- Diinue graduellement et devient séreuse au lieu de purulente, la base prend une induration qu'elle n'avait pas, et l'ulcère n'est plus autoiaoculable, à moins peut-être qu'il ne soit Irrité et qu'il ne suppure. Je reviendrai sur ce point, quand je m'occuperai de la question du virus.

Caractères de l'ulcère vénérien simple.

Quand la différence de nature des deux variétés d'ulcère vénérien fut formulée, l'attention fut appelée sur certaines différences existantes entre elles et qu'on considère comme signes diagnostiques; on enseigna que chacun d'eux

Encycl. de cbirurgic.

possédait certains caractères propres que l'autre ne possédait pas. Je discuterai en détail les particularités propres au simple ulcère vénérien, et j'appellerai l'altenlion sur les changements d'opinion qui se sont produits depuis l8o2.

L'ulcère vénérien simple n'est pas induré. — Le premier trait et le plus frappant de cette variété est la souplesse de sa base. Les tissus sur lesquels il repose, sont entièrement dépourvus de l'induration, qu'on trouve généralement dans la variété syphilitique; ils ont une consistance absolument normale , sauf quand la lésion est accompagnée d'une inflammation très aiguë. Ils sont alors le siège d'une infiltration séreuse, et la base de l'ulcère a une consistance charnue, pâteuse, qui peut simuler l'induration de la lésion initiale de la syphilis. Mais avec un peu de soin on évitera l'erreur, car l'induration du chancre a des limites nettement définies, tandis que la base du chancroîde n'en a pas, mais se confond insensiblement avec les tissus environnants. Cet œdème est moins facile à con-^ fondre avec l'induration syphilitique que ne l'est une autre variété d'infiltration qu'on rencontre assez souvent dans le chancroîde, et plus particulièrement dans le chancroîde ancien . Cette infiltration a la plus grande ressemblance avec la variété parcheminée, laquelle seule peut être confondue avec elle ; mais, môme ici, dans la grande majorité des cas, des doigts exercés constateront l'absence de limitation nette, qui la distingue du chancre à induration parcheminée.

En supposant que le diagnostic différentiel reste douteux, Tauto-inoculation fera disparaître tous les doutes : cette variété d'ulcère est capable de se reproduire sur le porteur de la lésion ^ le pus de l'ulcère originel donnant naissance à un ulcère par inoculation semblable, tandis que la sécrétion de la syphilis n'est pas auto*inoculable.

Dans la grande majorité des cas cependant, la base du chancroîde est absolument molle ; c'est pour cette raison qu'autrefois et même encore aujourd'hui, cet ulcère portait le nom de chancre moUy pour le distinguer de la lésion initiale de la syphilis qu'on appelait chancre dur. Mais on s'est aperçu qu'un certain nombre de chancres mous ~ très rares, il est vrai, — étaient suivis d'accidents secondaires, et ce fait ranima la vieille dispute touchant la nature des chancres mous des parties génitales. C'était en réalité un vice de nomenclature ; d'où la tendance d'abandonner les termes d'ulcère vénérien mou et de chancroîde; de môme l'ulcère,

r. R. STURGIS. - ULCÈRE VÉiNÉRIEN SIMPLE OU CHANCROIDE.

qui jusqu'ici a été appelé chancre, est assez généralement connu maintenant sous la dénomination de lésion initiale de la syphilis.

Vulcére vénéiitn simple a un fond vrégulier et suppure abondamment, — Le fond de cet ulcère diffère de celui de son congénère. Si nous ayons présent à Tesprit ce fait, que l'ulcère vénérien simple est éminemment destructif de sa ' nature, et que, quel que soit son siège sur le tégument muqueux ou cutané, il y exerce une action corrosive, tandis que la syphilis à sa première période n'a pas ces caractères, nous comprendrons tout de suite pourquoi le fond de l'ulcère simple est irrégulier, comme vermoulu, pourquoi il est limité par un exsudât d'un jaune sale, et pourquoi il sécrète du pus en abondance. Ce fait est dû ù la nécrose des tissus causée par ce que la plupart des sypliilographes ont, en l'absence de renseignements plus précis, appelé le virus du chancroide, mais ce qui n'est probablement rien de plus qu'une action inflammatoire intense. Les parois de cet ulcère vénérien simple sont remarquables, elles sont taillées à pic, à en juger par l'apparence extérieure; il semble que l'ulcère ait été fuit à remporte-pièce ; mais, à un examen plus nltentir, on voit que ce n'est là qu'une apparence, car les bords de la lésion sont décollés. Cela est dû à la tendance qu'ont tous les chancroïdes de creuser, détruisant les tissus plus rapidement au-dessous de la surface qu'au-dessus ; d'où l'extension réelle de ces ulcères plus grande en général qu'elle ne parait au premier coup d'œil.

Voici donc trois caractères physiques importants de l'ulcère vénérien simple : l'absence d'induration de la base, l'irrégularité et la teinte jaune du fond, et l'abondance de la sécrétion. Mais le chancroïde possède un autre caractère beaucoup plus important qu'aucun de ceux mentionnés jusqu'ici, nous voulons parler de la propriété qu'il possède do s'auto-inoculer.

Uulcère vénérien simple est auto- inoculable, — Jusqu'à ces derniers temps, cette propriété était considérée comme propre à l'ulcère vénérien simple, aucune autre espèce de pus ne semblant capable de s'inoculer sur les sujets porteurs de la lésion dont le pus était tiré. De nouvelles expériences ont privé l'ulcère simple de ce caractère distinctif ; je crois pourtant que l'auto-inoculabililé du chancroïde est encore un caractère très important et de grande valeur pour le diagnostic des cas douteux, bien que le pus d'afTeclions cutanées non vénéiicimcs ou d'un chancre syphilitique artificiellement irrité peut Otre susceptible de s'auto-inoculer. On pensait

que cette propriété appartenait au pus de l'alcère, et comme aucun autre pus ordinaire n'était considéré comme possédant cette même propriété, on expliquait ce phénomène par l'existence d'un virus. Ou cachait l'ignorance où nous sommes de la nature du chancrmde sous le nom de virus spécifique du chancroïde, qu'on croyait la cause de l'ulcère vénérieD simple et qui expliquait la virulence. Examinons les dernières expériences faites à ce sujet, et voyons ce qu'elles nous apprennent de l'existence d'un virus chancroïdal spécial.

Le virus de Vulcére vénérien simple, — Depuis 1852, époque à laquelle Bassereau institua ses confrontations, et depuis que les caractères diagnostiques diff^érentiels entre l'ulcère véné rien simple et la lésion initiale de la syphilis sont connus et mieux compris, d'innombrables inoculations et auto-inoculations ont été faites au moyen du pus chancroïdal, et aucun fait de la pathologie vénérienne n'est mieux établi que ce caractère du chancroïde. Mais on croyait que l'ulcère vénérien simple était seul capable de s'auto-inoculer. Ricord dit (1) :

tt J'ai inoculé sur le même malade, et cela cent foi»i le pus d'un chancre (2)^ le pus de la balano-posthitc, le muco-pus blennorrhagique, le pus fourni par des phlegmons d'autres parties, et tandis qae le pas do cliancre produisait invariablement an chancre, les antres espèces do pus ne donnaient qu'un résultat négatif. »

Et le monde médical tout entier avait accepté cette conclusion de Ricord. De récentes expériences cependant nous ont inspiré des doutes sur l'absolue rigueur de cette conclusion. En 1864 ou 1865 (3), le D' Pick, à l'instigation de Zeissl, institua à l'hôpital de Vienne un certain nombre d'inoculations avec du pus pris à des pustules de gale, de pemphigus et d'acné. Les expériences furent faites sur des syphilitiques, et produisirent des pustules qui se montrèrent auto-inoculables pendant plusieurs générations et ne ressemblaient en rien à des chancres indurés. En même temps Pick fit des inoculations avec le môme pus sur les porteurs des lésions eux-mômes et aussi sur d'autres malades non-

(1) Ricord, Lettres sur la syphilis, 8* édition. 1863.

(2) Au lieu de chancre il faut lire chancroïde,

(3) Bumstead,dans saquatrième édition,dit qae c'était en 1805. Mais en consultant Zeissl, Aaspitx et Reder, je suis dans Timpossibilité de fixer la date d'aae ffl^ nière plus positive que Je ne le fais.

CARACTÈRES DE L'ULCÈRE VÉNÉRIEN SlUPLE.

syphilitiques, et toutes ces inoculations Turent négatives (I).

Vers la même époque des expériences semblables furent faites par les D" Kraus et Reder AThOpital militaire de Vienne avec du pus provenant d'éruptions aon-vé aérien nés. En voici les résultats ; je les lire de l'ouvrage de Beder (!) '■

■ Bsrensprang croyait que lat eip<^rlences do Bidenktp (3) perdaient botacoup de Isar Importance, parce que de* olcéntlons de la peau peuvent Stre prodoltci I ■Dr dei ijpliilltiqnoa au moyen de pus ordinaire, c'està-dire da pn* ne provenant ni de chancre*, ni d'érup- ' tlona sjpbjliiîqnes.

Des Inoculations semblables, c'est-k-dire faites avec dn pas ordinaire, ont été Taltes en grand par Rrans et moi, et elles ont montré qu'on n'obtenait de r6sa1uu poeltib que lorsque le pus 6talt pris sur dos pnitules rAcentas. Les inoculations ne rdussissaloat pas quand a provenait d'anciennes pustulesou d'abcès. Les résnl- | tau les plus remarquables Turent oblenne avac te pus i da poitnles récentes, de pustule* de gale, k chaque iBoenlation, aur des maladca syphilitiques, 1! se dére- ' toppait une pn*tu'? r.n point inoculé, laquelle se re- | produisait à travwi deux ou trois gânérations, rare- i nient davaniage ; cette pustule ne produisait an-dessus d'aile aucune ulcéraiion, mils aimplemcnt nne eicoriation Iiumldesuperflclelle. Le résultat était le ujfinie, que les inoculations lUssent raitcs «nr de* éruption* ^pliilitiques on sur des pointg de It peaa en apparence aaini. Cbacune de ces eipériences fat coatrûlée Bt comparée k d'autres inoculations faite* sur dea individus bien portants avec Is mSme pus, mais chacune de ce* dornières eipériencei fat négative. ■

Avant d'aller pins loin, passons en revue les lésiiltats fournis par ces deux séries [d'expërien- CM. Dans les deux du pus ordinaire était inoculé nr des sujets syphilitiques, et dans les deux | lei rèaaltats furent positifs, la matière inoculée i [roduisant des pustules capables de se repro- . dnîre pendant deux ou trois générations pei ■nlo-inoculation, puis perdant cette propriété, i Jusqu'ici certainement les résultats cadrent par- ' bltement avec ce que noua savons de l'auto- i taoculabilité de chancroide, sauf que ces expériences étaient faites sur des sujets dont la peau et les muqueuses étaient rendues irritables par U maladie (la sjphilis), qui étaient débilités, et i

(I) Zeisil, Lekrb. d. Syph. Bd. I, p. ISO et BUiv.

{}) Reder, Pathologie und Thérapie der vmeriiehen trxinkAeiten, p. 15, 3* éd. Vicnno, IBflS.

(3) Elles furent faites avec la sécrétion de chancres priaiiUfit et de plaques muqueuses; Js m'occuperai de ces olaques an peu plus loin. |

dont la sang était altéré pai la même cause. (Voir les examens du sang syphilitique faits par Ricord, Grassi et autres.)

Si le pus ordinaire possède laméme propriété que le pus du chancroide, il doit être inoculable sur les individus sains comme l'est celui-d. Tous las investigateurs ont essayé, mais le résultat a toujours élé négatir, montrant ainsi quelapeaudnsyphilitiquepossèdeuneprédisposillon favorable àl'inocnlation, qu'on ne retrouve paa dans la peau saine. Cette prédisposition est-elle due à la syphilis? Pick le pensait (<]. Hais il n'est pas certain que Kraus et Reder aient partagé cette croyance, quoique cela eût été parfaitement naturel.

La dernière s^ric d'expériences a élé faite par un médecin anK^ricain, le D' Edward Wiggleaworth, de Boston, pendant un séjour à Vienne (Autriche), dans l'hiver de 1867-68. Ces expériences n'ont jamais, à ma connaissance, été publiées par l'auteur, et bien que le D' W. me les ait communiquées, il y a quelques années, elles ne furent imprimées qu'en 1679 dans la dernière édition du traité de Bumstead (3), d'où je les tire. Le D' Wigglesworth écrivait en ces termes au D' Bumslead :

• J'étais exempt de toute maladie, héréditaire od acquise, Ja n'avais jamais en d'nlcéritions d'ancune ospèce on aucune lésion constitutionnelle de la peau et

des muqueuses ; J'étais «eulemeni on peu fatigué par un eicfis de travail k l'hépiial. Je pris, snr une pustulo d'acné que J'avais, du pu* que je m'inoculai i trois places différentes, à la face radiale antérieure de l'avant-bras gauche, k la réunion du tiers moyen et du tiers supérieur, en faisant d'abord une piqûre au niveau des orifice* des follicules pileoi, pnis en Étendant du pua snr ces piqûres. Au bout de trois on quatre Jours J'eus trois pustule* bien marquées. Avec ebacuna da ces postales Ja fis une nouvelle înocolation snr le même bras, plu* prè* du poignet. Le résultat fut trois nouvelles pustules bien marquées. Avec chacune |de ce* trois pustules de la seconde série Je Ba de nouvelles inocnlailons plus prè* du poignet; celte troisième génération fUl un peu inférieure, comme vignenr, h la seconde; cependant les pusiutes étalent bien marquées ; les neuf ulcérations coeiislalent sur mon bras ; au-dessous des croûtes la peau était ulcérée. Zeissi, avocqui je travaillais S celle époque (I8G7-(i8) faisait de* Ictens sur le dualisme ; il ma pria de montrer mon bras k l'andiloire pour prouver que le pus ordinaire, convenablement inoculé, produisait nne ulcération. Je n'en* pas de bubons, et las ulcérations ne réclamèrent d'autre traiiomant que d'fitro mises k l'abri du contact de l'air au moyen d'nn pansement

0) Zeiasl, op. eU. Bd. I, p. S6.

{2 Bumstead, op. eH. Introiinction, p. 36.

F. H. STURGIS. — ULCÈRE VENERIEN SIMPLE OU CHANCROIDE.

simple et des soins de propreté. Les cicatrices sont encore visibles.

Les dernières expériences que je trouve publiées (1) sont celles faites par M. Emile Vidal, médecin à l'hôpital Saint-Louis, à Paris.

11 dit, au début de son article, qu*en 1846, étant interne à Thôpital de Tours, il a plusieurs fois TU son chef de service, le D' Fr. Leclerc, inoculer le pus de pustules ecthymateuses, qui s'étaient développées pendant le cours d'une fièvre typhoïde, sur les malades mêmes porteurs de ces pustules. « Ces inoculations, dit-il, étaient souvent suivies du développement de nouvelles pustules d'eclhyma, identiques à celles sur lesquelles avait été puisée la matière purulente. » En 1852 et 1853, il entreprit de nouvelles expériences sous la surveillance de Vigla, et pendant une épidémie de fièvre typhoïde. Deux inoculations furent faites sur des sujets bien portants, qui n'avaient jamais eu la fièvre typhoïde, avec du pus pris sur des pustules d'ecthyma d'un typhique . Les deux inoculations furent négatives. Les autres expériences furent faites sur les porteurs de l'ecthyma qui avaient fourni le pus, et il affirme que dans un tiers des cas il a réussi à produire des pustules d'inoculation. Une donne pas le nombre des expériences qu'il a faites, ni l'histoire des malades, sauf pour quatre de ces malades. Je les rapporte ici en détail :

Première observation. — Le nommé R., âgé de 20 ans, entré le 18 janvier 1853 à la Maison municipale de santé, salle 3, n** 4, mort le 17 février.

Fièvre typhoïde à forme ataxo-adynamique ; malade depuis 15 jours.

Le 26 Janvier, éruption de pustules d'ecthyma abon* dante sur les fesses, furoncles et abcès sur la poitrine, formation d*une escbarre au sacrum.

Le 3 février, à 9 heures du matin, je prends du pus fourni par une des nombreuses pustules d'ecthyma développées sur les fesses et je l'inocule à Tavant-bras gauche par trois piqûres.

Le soir même, il y a un peu de rougeur autour de deux dos points inoculés.

Le lendemain, 4 février, la rougeur 8*cst étendue, la peau est un peu gonflée, on sent un noyau dur.

Le jour suivant, 5 février, ce noyau s'est agrandi et s'acumine.

Le 7, quatrième Jour après l'inoculation, nous trou-

(1) B. Vidal, Annales de Dermatologie et de Syphi-^ ligraphie de 1872-73, 4* année, p. 350.

Bien qu'elles aient été faites en 1853, elles n'ont été publiées qu'en 1873. C'est pourquoi je les place ici, bien qu'elles aient précédé de onze ans les expériences de Pick.

vons deux pustules parfaitement canctérisées qol se dessèchent en 4 ou 5 Jours.

Le 8, je fais une nouvelle inoculation suivie de succès. Dans cette expérience J^avals fait comparativeffleat des piqûres avec des épingles, J'aTsis introduit sou la peau un peu de poussière et de la matière des craehits sans obtenir de résultat.

L'autopsie de ce malade, qui moonit le 17 liévrier, 38 Jours après son entrée, vint confirmer le dlagoostie de fièvre typhoïde porté pendant la vie.

Deuxième obeervation. — Une Jeune fille de 14 sni, la nommée V..., est couchée an n* 5 de la salle 3, Maison municipale de santé. Entrée le 18 février 18S3, elle est malade depuis 9 Jours.

Le 1*' mars, 19* Jour de la maladie, Je constate snr la région fessière une pléiade de pustules d*ecthyma. A la visite du matin, inoculation par une piqûre vu chaque bras. Le soir, un peu de rougeur aux poiots inoculés.

Le 5, quatrième Jour après l'inoculation, on voit deux pustules très caractérisées. Le môme jour, à 10 heures du matin. Je prends du pus sur ces pustules d'inoculation et je Tinsère sous Tépiderme de Tavutbras.

Le soir, à 7 heures et demie, il 8*est déjà formé ane papule rouge un peu saiUante.

La mort de la malade, arrivée le lendemain, m'empêcha de suivre cette nouvelle expérience, que j'anis déjà vue réussir plusieurs fois ; le pus repris sur les pustules d'inoculation donne lien à la génération de nouvelles pustules identiques.». Dans ce fait, coma>« dans le premier, l'autopsie vient nous confirmer daoi la conviction que nos expériences avaient été faites sur une fièvre typhoïde.

Troisième observation, — Au n* 6 de la salle 3 de la Maison municipale de santé, service de M. Viglt, est couché le nommé Ch..., âgé de 19 ans, entré le V février, malade depuis quinze jours. Fièvre typhoïde ataxo-adynamique à forme thoracique, uehes rosée« et symptômes très caractéristiques.

Des vésicatoires avaient été appliqués à la poitrioe et aux mollets ; des furoncles et de nombreuses poitules d'ecthyma se développèrent dans le voisinage. Le 7 février, du pus pris sur une des pustules d'e^ thyma de la poitrine est inoculé par trois piqûres is bras gauche à 10 heures du matin ; du côté droit, piqûres de contre-épreuve .

Le soir à 7 heures, rougeur et caisson avec on peu de gonflement aux points d'inoculation.

Le 8, un peu de saillie avec rougeur ; an milles lu) petit point noir sec indique la piqûre. Le 9 au soir, la saillie s'acumine.

Le 10, saillie très marquée, surmontée d'une postule, qui le lendemain, quatrième Jour, est parfaitement caractérisée.

Le même Jour, Je prends du pus fourni par les postules que j'ai obtenues, et Je fais une nouvelle épreuve sur le même bras. Le soir, un peu de rougeur et d'élévation.

Le troisième jour, pustule semblable à celle qni > fourni le pus.