CLASSIFICATION DES CAUSES
Employé en rapport avec les causes de l'inflammation, le mot lésion renferme les variétés infinies de blessures, chocs, traumatismes de tous les genres possibles auxquels nos organismes sont exposés. Ces sources diverses de lésion peuvent être avec avantage divisées en trois classes :
1« Celles qui dépendent d'une force physique ! ou d'une violence mécanique comme coups, î
I blessures, fractures des os, luxation, ou lacé* ration, broiement et écrasement des membrei ou des organes internes.
2<* Celles qui dépendent d'une action clûmiqiie irritante ou destructive, par exemple de la chileur sous toutes ses formes, les brûlures et les eschares formées par les acides énergiquei ou les alcalis caustiques, l'action du froid, etc
3<> Celles qui dépendent d'une infection toxique, par exemple du venin des insectes et dei serpents, d'un virus comme celui de la mom' ou de la syphilis, des miasmes dus à la diffasion infinie des microorganismes ou de leurs germes.
Beaucoup des lésions indiquées dans cette classification ont été regardées de tout temps comme des causes déterminantes de l'infiammation. D'autres au contraire et surtout celles de la troisième classe — les microorganismes nuisibles — n'ont été connues du pathologiste qu'à une époque récente comme la cause déte^ minante immédiate des formes les plus destructives du processus inflammatoire, n y a une perspective de grands bienfaits pour rhomaoité et de gloire pour la chirurgie dans ce fait que la pathologie s'est enrichie, par Tesprit scientifique et les admirables et patientes investigations de l'un de ses plus dévoués chercheurs, de la démonstration de cette cause toujours nouvèHe d'inflammation ; et ces acquisitions de l'humanité et de la chirurgie ont été étendues d'une manière incalculable par la découverte consécutive de puissants remèdes pour les différentes formes d'inflammation destructive dont la source avait été ainsi découverte.
John K. Mitchell, de Philadelphie, avant 1849, croyait fermement à l'origine cryptogamique des poisons généralement connus comme miasmes et défendit d'une façon remarquable la théorie qui attribuait à cette source les fièvres les plus malignes (1). Pasteur en 4865 découvrit le microorganisme cryptogamique qui causait en France la maladie épidémique des vers i soie et démontra son action directe dans li persistance de la maladie. L'année suivante, Lister, pensant par induction qu'une source analogue d'infection toxique était susceptible d'empêcher le processus normal de réparation des blessures, entreprit une série de recherches expérimentales qui dans l'esprit de beaucoup ont nettement démontré le fait. Comme ce sujet intéressant doit être discuté dans un article
(1) Mitchell, On ihe Cryptogamous Origine of Ua^ larious and Epidémie Fevers, Pliiladelpbia, 1849.
CAUSES DE L'INFLAMMATION
il n*est pas nécessaire ici d'aller au delà ^nnaissaoce de germes toxiques comme ffidente de rinflammation dans ses plus ses formes.
nt la classification générale que nous donnée, nous étudierons avec détail îs^nnes des causes typiques que Tobserclinique nous a fait connaître comme 8 de déterminer l'inflammation et nous irons dans chacune d'elles les indications reos qui nous serviront plus tard à pré- I à arrêter rinflammation. Tout d'abord nt il sera nécessaire d'indiquer certaines •atipns générales qui font nécessairement I l'étude étiologique de l'inflammation de définir la signification des termes I envoie généralement en traitant ce
rfain nombre d'écrivains systématiques tt l'inflammation comme (raumattgue ou îQfiie suivant qu'elle a ou non son origine B lésion extérieure ; lorsqu'on ne trouve anse de son apparition on la dit spon-
rmtnidiapaihique et spontanée appliqués immalion sont bons mais non d'une de alwohie. 11 n'est pas sûr que l'un et MÛeotcomcts dans un sens scientifique.
icesaÎTemeot peu probable que la série Eigemeots organiques qui constituent le ss inflammatoire puisse s'établir sans rse provocante. Ces mots ont passé dans ge liabituel avec l'idée que Tinflammaune maladie. De fait ils ne sont admisle pour indiquer que la cause première adition inflammatoire n'est pas actueldémontrable.
lutre côté les termes interne et externe, 1 se sert suivant que l'inflammation re à rintérieur du corps ou à sa surface iployés d'une façon assez vague comme Des de médical et de chirurgical suivant ndature française qui désigne la pathogdicale sous le nom d'interne et la paddrargicale sous celui d'externe.
doi de ces mots perpétue l'idée qu'il ne différence radicale entre les pathooiédicale et chirurgicale, opinion qui os soutenable. 11 fut un temps où le chilaissait volontiers l'examen des organes ( aux médecins avant comme [après la nais depuis que la médecine et la chisont devenues aussi inséparablement u'elles le sont aujourd'hui, cette manière sa disparu. Celui qui est expert (suivant
l'expression employée avee raison) dans l'une ou l'autre de ces branches de la médecine trouve un appui avantageux pour ses connais* sauces chez l'anatomo-pathologiste qui, dans l'emploi de ses méthodes particulières, est aussi un expert pour l'interprétation exacte de l'ana* tomie morbide.
Pour bien montrer les rapports de la médecine, de la chirurgie et de l'histologie on peut rappeler que Curling, le premier, appela l'atten* tion sur la relation qui existe entre les brûlures de la surface du corps et les ulcérations du duodénum qui les accompagnent si souvent et Eri* chsen insiste sur ce fait que la mort attribuée au choc ou à l'épuisement est souvent expliquée & l'amphithéâtre par la découverte d'une lacération du foie. Jaccoud et Ferrier ont trouvé la plupart des exemples de leur pathologie intracrànienne dans des cas de lésions chirurgicales de la tète. Les histologistes nous ont appris que la gangrène sénile, attribuée autrefois à l'artérite, est le plus souvent causée par une dégénération calcaire des parois artérielles, par la thrombose et l'embolie, et que l'artérite qui passait jadis pour chose commune est en réalité un état morbide rare.
CAUSES PRÉDISPOSANTES ET DÉTBBMINANTKS.
Les auteurs systématiques distinguent généralement avec soin les causes ^iesprédisposantes de l'inflammation et les causes directement occasionnelles ou déterminantes. Un exemple pour indiquer la signification de ces termes: un enfant à la période de croissance étant en sueur après un exercice entre dans l'eau pour se baigner, ou s'étend sur le sol pour se reposer. La nuit suivante, il est réveillé par une douleur intense à la cuisse, douleur continue aussi bien qu'intense, et finalement il y a nécrose à la suite d'une ostéo-myélite limitée. Dans ce cas qui d'aiUeurs se présente souvent, l'activité du processus nutritif dans un os en voie de croissance rapide chez un adolescent, l'épuisement consécutif à la fatigue, telles sont les causes prédisposantes ; la soustraction rapide de la chaleur du corps par l'eau froide ou la terre fraîche — le refroidissement en un mot — telle est la cause déterminante de l'inflammation. Ces deux catégories de causes sont encore désignées parles termes û* éloignées eiée pi'ochaines. La plupart des sources de lésions indiquées plus haut sont des exemples de causes prochaines ou déterminantes.
WILLIAM n. VAN BURFi\. — INFLAMMATION.
CAUSES PRÉDISPOSANTES DE l'iNPLAMMATION.
La plus fréquente et la plus importante des causes éloignées qui prédisposent une partie ou un organe à la condition inflammatoire est un défaut de la qualité du sang. Si nous réfléchissons que tous les organes et tous les tissus du corps sont pour ainsi dire enveloppés dans une atmosphère liquide constituée par le sang, et qu'ils en retirent continuellement les matériaux nécessaires au maintien de leur état de santé normal, nous comprendrons facilement comment une variation dans la qualité de ce fluide sanguin amènera nécessairement des troubles dans la nutrition des tissus et, comme conséquence, pourra diminuer leur capacité vitale de résistance aux lésions et leur puissance de réparation. Dans le langage des anciens chirurgiens un état vicié du sang est une cause très commune de la mauvaise tournure que prennent les blessures au lieu de se guérir facilement. De fait les excès répétés de nourriture et de boisson, le manque habituel d'une nourriture convenable, la privation d'une quantité suffisante d'air frais et pur qui empêche l'élimination des produits de combustion organique, tendent tous à diminuer les qualités du sang et conséquemment des tissus qu'il entretient , si bien que de petites plaies qui à l'état de santé se répareraient promptement mettent longtemps à guérir dans ces conditions défavorables, arrivent à suppuration et subissent la gangrène partielle ou moléculaire ; d'autres fois elles deviennent indolentes, refusent de se cicatriser ou restent indéfiniment dans la condition connue sous le nom d'inflammation chronique. Au point de vue clinique nous donnerons comme exemples fréquents les cas suivants :
Un homme d'âge moyen, d'habitudes sédentaires, vivant trop bien, ayant l'apparence d'une tienne santé mais d'une complexion peut-être un peu défectueuse, aux chairs un peu flasques, à la suite d'une légère violence causée par des efforts de défécation est pris d'un gonflement douloureux dans la fosse ischio-rectale, auquel succède un abcès étendu dont la réparation tardive et imparfaite amène une fistule chronique à l'anus et met même la vie en danger.
Dans un autre cas chez un enfant mal nourri il se développe un gonflement dur dans l'épaisseur de la Joue qui en quelques jours devient noir à son centre, se perce et constitue la forme de maladie appelée noma ou gangrœnopsis,
La pré8€7ice d'un poi$on dans le sangj que ce
fluide soit appauvri ou non d'une autre façon, peut prédisposer à l'inflammation. Cela se voit dans la manière d'être particulière des lésions qui ne dépendent pas directement de la maladie chez les personnes affectées de syphilis : au lieu de tendre à la guérison, elles sont susceptibles de prendre l'aspect des ulcères syphilitiques et nécessitent parfois un traitement anti-syphilitique. L'état du sang dans le diabète sucré montre une prédisposition bien marquée à Thypérémie de la muqueuse intestinale et aux éruptioni cutanées. Un eczéma des parties génitales peot résister opiniâtrement à toutes les méthodes de traitement, mais dès que la présence du sucre a été découverte dans l'urine et que le malade t été astreint à une diète animale, l'inflammation locale tend à se modifier fayorablement Le sang de mauvaise qualité, surtout lorsqu'il renferme certains poisons, tend à stagner dans les points limités, probablement parce qu'il manque d'un pouvoir suffisant pour stimuler le cœur et les vaisseaux sanguins. L'hypérémie locale qui résulte de cette tendance constitue souvent la première période du développement Inflammatoire. De là, la fréquence des épanchements séreux dans l'urémie. Da Costa et LoDgstreth (i) décrivent l'inflammation brusque des séreuses, c'est-à-dire péricardite intense, épencbement dans la plèvre et dans le péritoine, comme le résultat de l'altération du sang dans la maladie de Brigth chez un malade qui avait présenté aussi du coma urémique.
La fréquence de l'eczéma dans la gayite est provoquée directement par les propriétés addes des sueurs. EHe est favorisée d'une façon plus éloignée par l'état du sang, et VifritabiHié gotU" ieuse des membranes qui, en d'autres termes, est un état d'hyperesthésie nerveuse et dépend delà même condition du sang. Comme preuve nous citerons le soulagement marqué de ces symptômes qui suit habituellement une crise de goutte dans laquelle le sang s'est débarrassé de ses impuretés. C'est là un exemple typique de ce qu'on désigne habituellement comme l'influence d'une diathèse sur la production de l'inflamma* tion ; et cela montre bien ce qu'il y a de vrai dans ces diathèses à savoir que leur influence, si on peut la désigner ainsi, se reconnaît surtout dans les accidents qui résultent d'une propriété constitutionnelle particulière. On trouvera un autre exemple de l'influence prédisposante d'une diathèse dans la méningite de la première en- Ci) Da Costa et Lougstrcth, American Journal of medicQl Sciences ^ july, 1880.
CAUSES DE L'INFXAMMATION.
a souvent pour point de départ un délukux au voisinage des vaisseaux sanla pie-mère, la diathèse tuberculeuse comme une cause éloignée de Tinflam-
BDce d'une excitation nerveuse défeemùMde est parfois reconnue facilement me cause éloignée d'inflammation loiaines inflammations de la peau, en ir les éruptions herpétiques fournissent pies démonstratifs de cette influence.
i que Von Bœrensprung a montré que fsier coïncide toujours avec une altés éléments an atomiques du ganglion bral situé sur la racine postérieure ou du nerf rachidien qui fournit à la parte. Cette forme d*affection cutanée se amsidans les parties auxquelles fournit facial et s'accompagne d'une anesthé-
des téguments enflammés et d'une à la mortification. Le développement icole d'herpès sur la cornée a été suivi nation d*un ulcère. Dans un cas où le de Gasser fut trouvé plus tard baignant us, l'oôl tout entier avait subi la fonte i. Une éruption d'herpès sur les lèvres accès de fièvre intermittente ou à la n trouble gastrique fonctionnel se ren- ■ès fréquemment. La formation d'un
voisinage d'un foyer inflammatoire, ticolation malade, par exemple, si elle résultat d'un processus secondaire ou ;, a été attribuée à une irritation nerlexe. L'hypérémie avec trouble évident trition locale a été observée dans les >nt les nerfs avaient été blessés ou dirapidité avec laquelle les eschares se la sacrum après les fièvres adynamies lésions chirurgicales de l'axe médulirodoisent une paraplégie est bien cons ces cas l'apparition de la cystite est mstant. Les eschares débutent par une a intense du tégument, suivie par une vésiculaire, ou pustulation, de sorte •ut la lésion est franchement inflammalais eUe se complique généralement kation des tissus.
iode de /a vie a moins d'influence qu'on ; comme cause prédisposante de Tinon. Eu faveur de cette cause on cite nent des exemples qui à la* vérité ne des afTcctions inflammatoires. Les efi mauvaise nutrition chez les enfants, ^ie sénile ou de la dégénération des pendant de l'âge ont été attribués à l'in-
flammation. Dans Yen fance, le processus dénutrition est à sa période de plus grande activité et les conditions d'hypérémie aiguë, premier degré vers l'inflammation, se présentent fréquemment sous l'influence de toute cause occasionnelle. Toute interruption de la nutrition est suivie d'un dérangement exagéré de la santé. La fièvre arrive rapidement sous l'influence des causes les plus légères. 11 n*est pas rare devoir un enfant faible et chétif présenter une tendance à la formation du pus sous l'influence des causes les plus insignifiantes, et cette tendance peut se rapporter généralement à un défaut dans la qualité du sang, résultat d'une nutrition insuffisante, ou à l'effet d'une influence nocive sur un organisme délicat plus susceptible d'être affecté que dans les périodes plus avancées de la vie. Mais lorsqu'une inflammation réelle se développe dans la première enfance, si sa marche présente une évolution rapide, eUe a plus de tendance à se limiter à la phase constructive ; il y a dans l'organisme de l'enfant un fond très remarquable d'énergie vitale capable de résister aux lésions et de les réparer. 11 en existe une preuve évidente dans les résultats des opérations pratiquées de bonne heure pour le bec-de-lièvre ou l'imperforation de l'anus ; il en est de même dans les guérisons remarquables obtenues dans la syphilis infantile par l'emploi judicieux du mercure.
D'un autre côté, pendant la vieiHesse^ les affections particulières à cette époque de la vie, bien que souvent rapportées à l'inflammation, sont en réalité d'une nature toute différente : ni les affections prostatiques, ni la gangrène sénile ne sont dues à l'inflammation. Les premières, comme les tumeurs de l'utérus dans l'autre sexe, dépendent en grande partie d'une prolifération fibroïde et la gangrène sénile est le résultat d'une dégénérescence des tuniques artérielles. Les affections catarrhales de la vieillesse, telles que la cystite et la conjonctivite, sont réeUement inflammatoires et tendent à la purulence. Elles dépendent de la faiblesse de tissus épuisés chez lesquels est diminué le pouvoir de résister aux causes déterminantes de l'inflammation. 11 faut remarquer que le pouvoir de réparation, quoiqu'un peu plus long dans ses manifestations, ne fait pas défaut uniquement par suite de l'âge, comme le prouvent bien les bons résultats immédiats qu'on obtient constamment après l'ablation des épilhéliomes si communs à cette pé« riode de la vie.
Les hommes à Vdge moyen étant plus exposés au traumatisme, à l'influence des poisons,
WILLIAM II. VAN BURËN. — INFLAMMATION
aux conséquences des excès, on s'explique la plus grande fréquence des affections inflammatoires à cette période. Ici encore il faut tenir compte des conditions qui se rapportent à la grossesge et à la lactation qui si souvent présentent des manifestations inflammatoires à cause des traumatismes, des empoisonnements auxquels l'état puerpéral expose la malade, des changements particuliers et si rapides qui peuvent se produire dans le sang. Nous ne devons pas omettre non plus les curieuses perturbations de la force nerveuse qui peuvent accompagner ces conditions. Il y a dans certains cas exceptionnels, post partunij une remarquable tendance à la formation du pus, qui affecte do préférence les jointures et dont il n'existe pas d'explication satisfaisante.
Habitus extérieur , etc. — On croyait généralement autrefois que les personnes vigoureuses et sanguines étaient sujettes d'une façon spéciale aux inflammations; qu'elles étaient dans un état de pléthore, condition de réplétion morbide des vaisseaux sanguins indiquant la nécessité d'une déplétion. Mais cette opinion n'a aucun fondement si ce n^est chec ceux qui mangent habituellement trop. Une polysarcie modérée est une particularité constitutionnelle qu'on trouve chec beaucoup de personnes jouissant d'une bonne santé. Chez ceux qui sont habituellement mal nourris, chez ceux qui pour toute autre cause sont au-dessous de leur poids normal, on peut voir un traumatisme sérieux ou une opération chirurgicale prendre une mauvaise tournure sous l'influence d'une des complications fâcheuses de l'inflammation constructive.
Les parties qui ont déjà été le siège d'une inflammation sont plus susceptibles de retomber dans cet état morbide sous l'influence d'une excitation légère que des tissus dont les vaisseaux n'ont jamais été soumis à une surdistension antérieure. Suivant l'expression commune leur vitalité est affaiblie. Ceci est également vrai des parties qui ont été exposées à un froid prolongé ou extrême ou qui ont été gelées. La congestion habituelle, les fourmillements, la facilité avec laquelle la vésication et l'ulcération se produisent si souvent dans les engelures font bien comprendre cette cause prédisposante de l'ii:flammation. U est probable qu'en outre de la diminution de vitalité des tissus vasculaires dans les parties ainsi affaiblies les nerfs ont également souffert d'une manière analogue.
Tout organe en activité reçoit plus de sang cl se trouve pendant ce temps à l'état d'hypérémie.
Vhypérémie fonctionnelle habituelle, miiouilonqu'elle s'accompagne d'une fatigue consécutive h un usage prolongé ou excessif de l'organe, est i une cause prédisposante fréquente de rinflatn- { mation. C'est ainsi que les excès de lecture pendant la nuit peuvent être suivis de l'inflamination d'un ou de plusieurs follicules de Meibomins, l'orgeolet ordinaire ; si ces excès sont fréquem* ment répétés, les tissus du globe oculaire loi* même s'enflammeront certainement 8*ils sont exposés à une cause occasionnelle ou déterminante.
Un jeune liommo fatigué et échauffé en Jouant à U balle s'assied pour se reposer auprès d'une fenêtre ouverte où il était expose à ud courant d'air froid; le lendemain matin les muscles de l'épaule et da bru étaient le siège d'une douleur excessive au moiiidre mouvement dépendant d'une inflammation subaigid des tissus musculaires.
Quant à l'influence du eUmai et des conditions météorologiques comme causes prédi^kosant l'organisme à TinflammatioD, on a fait quelques observations. Dans les régions tropi* ^es les inflammations de l'œil d*un caractère sérieux sont fréquentes et prédominantes, lien est de même de la dysenterie et des abcès du foie qui se présentent si souvent. Cette dernière affection est très rare dans les dimate froids et même tempérés. A la latitude de New- York les chaleurs de l'été prédisposent aux inflammations du tube intestinal, surtout à l'iléo-colite, principalement chez les enfants. Dans les temps froids les conduits aériens sont sujete aux afections inflammatoires dont la plus commune est la bronchite. Les vents de mars, comme Hippocrate l'avait déjà indiqué il 7 a deux mille ans, étaient en Morée comme ils le sont encore chez nous, la cause fréquente de phlegmasies aiguSs, angine, bronchite, conjonctivite, évidemment parce qu'ils favorisent les refroidîssemento brusques et donnent naissance à l'irritetion en produisant des nuages de poussière.
Dans nos climats, les saisons qui sont la plus favorables aux opérations chirurgicales, eu égard à l'absence de complications inflanunttoires, sont le milieu de l'éte et les mois de l'automne. Ceci s'explique par l'accès plus facile d'un air pur. Dans les périodes de firoid intense de l'hiver, pendant les changements de température du printemps, il est plus difBcilê d'avoir des conditions de ventilation favorable. L'érysipèle se présente plus fréquemment dans les derniers mois de l'hiver et les premiers du printemps.
Causes de L'iNFLAMiiAtiON.
SIS DftmiIlNANTES DB L'jNFLAMMATlOIf.
jler eiactement il n'y a qu'une seule Inflammation y c'est Yirritation des tissus
par qn^ue chose qu'on désigne sous
à^wrliÊMt^ et cet acte constitue au point technique une lésion. Mais il existe une
infinie d'irritants que Ton peut distin- S8 uns des autres et classer pour l'étude r nature et de leur mode d'action, étude
but final est de modifier leur influence ipécher leurs effets nuisibles. C'est ce tstîtne YéHologie dont la valeur pratique sntièrement sur sa signification au point
dn traitement. Nous ayons énuméré 3S des influences éloignées qui tendent 1er et à faroriser l'action des irritants
production des Inflammations ; il nous euminer de plus près la nature et les
des causes déterminantes les plus im- 8 do processus inflammatoire pour être d'aldier et de favoriser celui-ci avec in* » lorsqu'il est réparateur ou construcien d*éTiter, d'arrêter les phases destruclIL est susceptible de présenter.
»aaes fnehaines ou déterminantes de maliDn qu'on désigne généralement
nom de causes occasionnelles, peuvent * le corps en provenant de l'extérieur,
dans un coup de feu; ou bien elles it leur orifice à l'intérieur de l'orgaomme dans l'épididymite par dépôt tuiz ou Feciéma diabétique. Cette subdios causes de l'inflammation que nous éjà mentionnées est suivie par l'école e. Les causes externes sont les plus iréel se reconnaissent facilement; les sont plus obscures et donnent lieu à qui sont regardés comme spontanés ou ifues. On peut déduire de ce que nous éjà établi concernant la prédisposition latoire que celle-ci est plus communé- I rapport avec les causes internes pour BS la préexistence d'une condition morl'organisme est presque nécessaire. Les Bilemes de l'inflammation sont pour la
tu traumatiques ou (pour adopter une e nomenclature) toxiques de leur nature, ; où se développe l'inflammation étant
entièrement déterminé par le hasard.
« causes internes, au contraire, il y a disposition qui non seulement les aide appelle sur telle partie de l'organisme, li détermine encore dans la plupart des
cas la partie ou l'organe sur lequel l'inflammation se localisera.
Froid et reflroidissement brusque comme causes de V inflammation. — Il y a une cause fréquente d'inflammation qui ne peut être exactement désignée par un de ces titres — froid ou refroidissement — si elle s'applique à tout le corps ou à une partie seulement. Les symptômes d'hypérémie et de catarrhe qui suivent si sou« vent le refroidissement du corps et surtout des pieds sont familiers à tous. Us dépendent d'un changement soudain dans la constitution du sang par arrêt temporaire de la fonction que joue l'émonctoire cutané ; il en résulte que certains matériaux de désassimilation, probablement nuisibles, qui devraient être éfiminéSy restent dans le sang et agissent comme poison. 11 se produit ainsi une espèce d'intoxication tem poraire. L'inflammation résultante n'offre pas généralement un caractère sérieux et montre une certaine préférence pour les conduits aériens, bien qu'elle puisse affecter également toute partie du corps, — surtout lorsque cette partie a été affaiblie antérieurement. Un refroidissement général varie beaucoup au point de vue du degré de la gravité de ses effets; il peut atteindre un organe interne de façon à devenir mortel.
Un gentleman de vingt-hoit ans en pleine santé se devôtlt complètement en revenant de ses affaires par nne Jonmée exceptionnellement chaude et se Jette Bor un fauteuil devant une fenôtre pour se rafraîchir ayant de s^hablller pour dîner. Il B*endort sans s'apercevoir d*un orage accompagné d'une chute marquée de la température et s'éveille complètement refroidi. La même nuit il est saisi d'un frisson intense, symptôme initial d'une péritonite aiguë généralisée qui se termina fatalement dans le courant de la semaine*
Le refroidissement d'une partie isolée est aussi une cause fréquente d'inflammation. Ce qu'on connaît en Angleterre sous le nom de radway-paralysie est le résultat de l'inflammation du nerf facial ou de son névrilème chez ceux qui s'assoient dans le courant d'air d'une fenêtre ouverte, le train étant animé d'un mouvement rapide.
Un homme eut une inflammation intense de l'épididyme et du testicule avec atrophie complète de l'organe. Celle-ci survint à la suite d'un refroidissement du testicule, l'homme n'ayant qu'un pantalon mince et s'étant assis pendant une heure sur une marche d'escalier après s'être échauffé en marchant. L'organe pendant avait reposé sur le siège froid et s'était sensiblement refroidi comme le malade le re*
IVILLIaBI h. van BUnCN. — INFLAMMATION.
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marqua à ce moment. Le lendemaia matin il était douloureux et gonflé. L'inflammation persista une semaine puis fut suivie d une diminution continue dans le volume de Torgane. Il n'y avait pas d'affection uréthrale»
Vinflammation a frigore, com me l'appelaien t les anciens, a toujours été regardée comme très fréquente par le vulgaire aussi bien que les membres de la profession, — le froid étant admis universellement comme une cause suffisante et satisfaisante de Finflammation. Il n*est pas improbable qu'une lésion mortelle, qu'une nécrobiose de quelques-uns des éléments anatomiques d'un organe refroidi ne puisse se développer à la suite des modifications qui constituent l'inflammation, telle que nous comprenons sa pathologie ; les éléments atteints dans leur vitalité peuvent dégénérer ou se liquéfier et se résorber, ou bien l'inflamma* tion que leur présence détermine peut amener un abcès et les rejeter ainsi de l'organisme.
Revenant à la classification des causes qui ont été reconnues comme susceptibles de déterminer le processus inflammatoire, nous al Ions examiner en détail les plus typiques d'entre elles.
Incisions, — Il n'y a pas de violences mécaniques produisant l'inflammation dans lesquelles le processus se développe plus uniformément sous la forme bénigne ou construclive, que la division des tissus avec une lame tranchante produisant une incision, comme par exemple celle que font les chirurgiens dans les opérations au bistouri. Et cependant un scalpel, si tranchant qu'il soit, n'agit que comme une scie et laisse invariablement dans la plaie des myriades de particules microscopiques do lissu dilacéré. Celles-ci sont éliminées en partie avec le flot de sang et l'exsudation liquide subséquente ; celles qui res* tent subissent la liquéfaction et sont absorbées par les lymphatiques. 11 est probable qu'elles n'agissent pas dans la succession des changements favorables qui déterminent une prompte réunion par première iniention^ lorsque les surfaces coupées sont maintenues au contact. Ces changements sont l'exsudation, la prolifération cellulaire,*^ la génération de nouveaux capillaires qui se forment à travers la solution de continuité et la formation d'un pont de tissu cicatriciel souvent à peine visible et qui remplit la première intention de la nature. Cette phrase heureuse employée par Hunier pour décrire ^e phénomène de l'union primitive s'appliquait au résultat produit par ce qu'il appelait l'in-
flammation adhésive. La découverte du mécanisme microscopique de ce processus n*a diminué en aucune façon l'exactitude des termes employés par le grand observateur. Nous devons remarquer que dans les résultats les plus parfaits de ce processus de réunion primitive, nos sens ne découvrent ni douleur, ni chaleur, ni rougeur, ni gonflement, mais simplement la réparalioa d'une brèche des tissus par un acte de nutritioa s'efTectuant sans excitation, par un mécanisme qui semble approprié. Tout en admirant li perfection de cette expression typique de l'acte réparateur, notre tâche est de découvrir, s'il est possible, les causes qui amènent de si fréquentes déviations du type simple et de détoamer les obstacles qui s'opposent à son accomplissement uniforme. Les causes de lésion que nous allons considérer maintenant, — blessures par instruments piquants, — présentent souvent des symptômes et des complications qui empëchest le résultat si désirable que nous venons de décrire.
Blessures par instruments piquants. — La ponction par un instrument bien poli ressemble à une incision et se guérit généralement avec facilité, si le trajet de la blessure peut être maintenu au repos et soumis à une pression modérée pour maintenir les surfaces divisées en contact. Les blessures faites chirurgicalement par des aiguilles à suture, à exploration, à aspiration, en sont des exemples ; les plaies par trocart elles-mêmes se guérissent promp» tement. Ainsi lorsque les tissus sont simi^ ment divisés et écartés, il n'y a pas de raison pour qu'il se produise des complications; mais si la piqûre a été produite par un instrument rugueux, comme lorsqu'un clou rouillé entra dans la plante du pied, de nombreuses particules de tissu peuvent être mortifiées et il peut rester dans la plaie des matières étrangères.
Laprésence dans une blessure de matériaux éinmgers modifie très fréquemment le processus fSivorable de réparation. De là la règle formelle qui prescrit de les enlever avec soin avant d'appliquer le pansement. D'abord le corps étranger empêche le contact exact des parties divisecs, condition absolument nécessaire pour une prompte guérison. En second lieu la présence d'un corps étranger en contact avec les tissas vivants agit normalement comme un irritant et détermine une série de phénomènes dont le but est de l'éliminer de l'organisme. Ce sont l'afflux du sang dans son voisinage^' la formation de cellules embryonnaires, leur.accumulation sous forme de pus, l'ulcération dans la direction de
CAUSES DE L'INFLAMMATION
la siirfjice libre la plus proche, la formation d'une ouTeriure par laquelle la substance étrangère est rejetée au dehors. Ces phénomènes s'accompagnent de douleur, de chaleur, de rougeur et de gonflement, et constituent une phase de rinfiammation à un degré d'intensité qui Ta josqu'à la destruction des tissus.
Il j a là on contraste a?ec le processus simple de réparation. Il y a des exceptions à cette règle qoeks corps étrangers agissent comme irritants et provoquent une inflammation suppurative. Qadqnes BDétaux, le plomb, Targent, le fer, sont tolérètjiiiqa'ànn certain point par les tissus, n'amènent qu'on degré d'inflammation qui se termine per une formation de tissu, et finalement s'eaftloppent d'un sac de substance conjonctive qu'on appelle un kyste ; on dit qu'ils sont enkjstéf.
Mais ces eiceptions ne servent qu'à prouver la lègley comme le montrent bien les injections hypodermiques de mercure métallique faites par Finteinger, d'Iéna, qui dit: «Elles sont bien supportées, mais dans les vingt-quatre heures il se prodoil des symptômes inflammatoires qui amènent fréquemment un abcès. »
ifoi propres lûstif , lorsqu'ils sont privés de vie pour une cause quelconque, deviennent des corps étrangers et fournissent les exemples les plus fréquents d'irritant, même si la masse mortifiée est très petite. Le furoncle ordinaire est dû à cette cause, ainsi qu'on peut le démontrer en eiaminant le bourbillon au microscope. Le bourbillon d'un furoncle consiste en un petit réseau de substance conjonctive, surtout de ilves jaunes élastiques contenant dans ses mailles des leucocytes ou cellules de pus ; cette petiie masse s'est nécrosée, ses éléments fibreux blancs se sont liquéfiés et se sont mélangés de pas, mais les fibres jaunes, un des plus indestructibles de tous les tissus simples, n'ont subi locun changement et constituent le corps étranger dont la présence a déterminé l'inflammation fo^uratlTe. La nécrose du tissu conjonctif en petites masses n'est pas rare; elle est due à quelques défauts dans les qualités nutritives du sang ou dans l'influx nerveux transmis aux tissus. La cause est certainement centrale et non locale. Les furoncles en effet se succèdent parfois indéfiniment dans des points différents, et leur tendance à la réapparition est nettement airétée par l'usage interne de certains médicaments qui modifient favorablement le sang et la force nerveuse, comme l'arsenic, le sulfure de calcium et les hypophosphites. Certains poi- Mos hémaliques produisent de la nécrose dissé-
minée des tissus. Dans la variole chaque pustule évolue vers l'expulsion d'un petit disque de peau nécrosée ; de là les cicatrices déprimées ou' moi'ques que ces petits abcès laissent après eux. La mort d'une portion de tissu osseux à la suite de dénutrition scrofuleuse ou d'un traumatisme, comme lorsqu'une portion d*os donnant attache à un muscle a été déchirée dans un effort violent, en un mot la nécrose, quelle que soit sa cause, est l'origine fréquente d'abcès profonds.
Les substances étrangères susceptibles de provoquer l'inflammation en se logeant dans le corps sont : les balles, les vêtements, les fragments d'os ou de bois, les matériaux qui peuvent être associés aux projectiles des armes à feu et aux composés explosifs de toutes sortes ; à part les exceptiqns mentionnées, elles provoquent une inflammation suivie de suppuration. Les blessures par arme à feu sont dans un certain sens des piqûres par corps rugueux.
En considérant les lésions mécaniques des os en rapport avec l'inflammation, nous nous trouvons en présence d'un fait clinique remarquable qui, à la vérité, n'est pas spécial à ce tissu mais qui est surtout marque dans sa manière de réagir contre la lésion. Dans on grand nombre de lésions des os, dans les fractures simples par exemple, l'inflammation est entièrement limitée à ces phénomènes constructifs et dépasse très rarement les limites du processus de réparation. D'un autre côté, dans un nombre beaucoup plus restreint de ces lésions, — les fractures composées, — l'inflammation revêt souvent sa forme la plus destructive, constituant ainsi une classe de cas chirurgicaux très graves et très critiques.
Dans le premier cas, une réparation heureuse et sans complication est le résultat habituel ; dans le second, il y a fréquemment perte du membre et perte de la vie. Autrefois on croyait que la violence subie par les parties molles pouvait rendre compte de la différence de caractère et d'intensité de l'inflammation qui survient dans les fractures composées, cette complication était regardée comme expliquant suffisamment l'augmentation de leur gravité. Mais nous avons appris graduellement par l'expérience clinique, et surtout par le succès des opérations de Stromeyer sur les tendons et les fascias — opérations dans lesquelles ces parties étaient coupées en travers au moyen d'un petit bistouri introduit par une légère ouverture que l'on fermait immédiatement, — que le caractère sous-cutané de la lésion fournit la véritable explication de bénignité plus grande des fractures simples et que l'exposition des parties lésées à l'air est la source du danger
WILLIAM H. VAN BUREN. — LNFLÂHMATION
dans les fractures composées. Les opéralions chirurgicales pour guérir les difformités telles qu'on les faisait autrefois étaient si dangereuses qu'on y ayait rarement recours, jusqu'à ce que le chirurgien allemand eût démontré rinnocuitc habituelle de la méthode que nous venons de signaler. C'est maintenant une doctrine adoptée en chirurgie que non seulement dans les fractures mais aussi dans toutes les lésions possibles, les phénomènes consécutifs de l'inflammation sont réduits aux phases bénignes ou constructives^ si l'on empêche l'accès de l'air extérieur.
On a cherché dans différentes directions l'explication de ce fait intéressant que les lésions sous-cutanées se réparent uniformément par. une inflammation constructive, découverte qui a beaucoup ajouté à la sûreté et à Tutitité des opérations chirurgicales. Addison l'attribuait à l'uniformité et à l'élévation de la température auxquelles étaient maintenus les tissus lésés durant le processus sous-cutané de guérison. Il admettait une ressemblance étroite entre les phénomènes vitaux de l'inflammation réparatrice et ceux du développement embryonnaire étudiés sur l'œuf de poule pendant l'incubation; il en concluait avec raison que les conditions que la nature assure à ces derniers (chez les animaux à sang chaud) devaient être très favorables au processus de réparation, et que la possibilité de refroidissements fréquents devait être aussi nuisible à la guérison qu'aux phénomènes de l'incubation.
Plus récemment Lister a cherché à démontrer que l'influence nocive attribuée à l'air n'est pas due à ses propriétés intrinsèques mais à la présence dans cet air, dans presque toutes les circonstances possibles, de germes microscopiques de microorganismes. 11 affirme, d'accord en cela avec les démonstrations qu'a données Pasteur après les avoir cultivés dans différents milieux, que ces organismes trouvent dans les surfaces dénudées et exposées de nos tissus à la fois une porte d'entrée et des matériaux constituant un milieu favorable à leur germination et à leur développement. La présence dans les parties molles d*une blessure récente de myriades de micro-organismes qui se multiplient à leurs dépens avec l'inconcevable rapidité des champignons cryptogamiques, détruit leurs propriétés vitales et chimiques et les rend complètement incapables de servir au processus de réparation. L'inflammation réparatrice manque donc par défaut de matériaux et est remplacée par cette condition qui constitue l'inflammation destructive. La découverte de Pasleur de la fermenta-
tion dans la putréfaction, les preuves qu'il donne do la production de ce processus par le itmgylt for life des organismes microscopiques, comme la torula de levure, donne l'appui de la vraiseniblance aux doctrines de Lister. A l'heure a& tuelle elle fournit l'explication la plus probaUB des résultats généralement plus favorables olilanus dans la guérison des plaies soustraites n contact de l'air et de la plus grande mortaBtt des fractures composées traitées comme autr»fois. Les preuves sur lesquelles se base celte conclusion sont fournies par l'observatioD dî* nique des résultats plus favorables obtenus et traitant les fractures composées d'après la méthode antiseptique, dont le but est de détruia ou d'éloigner tous les germes micxoacoplqiies ds l'air.
La théorie des germes dans les maladies et sa signification au point de vue de rioflamnit* tion est un sujet qui présente actueUement on degré d'importance auquel il est difficile de fixer une limite. Aucune étude des causes déterminantes de Tinflammation ne peut être complète sans considérer avec soin les explications que donne cette théorie et sans estimer leur valeur. Nous les discuterons nécessairement plus loin en parlant des causes occaûonnelles toxiques de l'inflammation.
Les violences mécaniques qui aecompaifnent U$ déchirures^ les entorses et les luxaiûms des jointures, affectant principalement les tissus fibreu qui composent les ligaments et les gaines des tendons, ne produisent généralement que des lésions à l'abri du contact de l'air : l'inflamontion qui en résulte est donc le plus souvent simplement réparatrice. Les luxations composées, toutefois, présentent la plupart des conditions défavorables des fractures compliquées.
La contusion des tissus vivants comprend non seulement une solution possible de continuité mais aussi à un degré variable une destruction complète ou partielle dé vitalité de ces tissus. Dans toute plaie contuse de quelque gravité on peut trouver des parties entièrement détruites qui doivent être séparées et éliminées par un processus vital avant que la guérison finale puisse survenir. H y a aussi des parties qui se sont à moitié mortifiées, c'est*>à-dire asseï profondément lésées pour que leur réparation reste douteuse et soit au moins retardée. Cette condition complexe renferme différentes causes occasionnelles de l'inflammation, en dehors de la tendance générale à la réparation qui smt toute lésion. Il n'y a que les tissus qui ont été simplement divisés, et non autrement endomma-
CAUSES DE L'INFLAMMATION
fés, qai soient susceptibles de répondre à cette tendance. De là celte règle dans le pansement des plaies contases de mettre les surfaces en contact mais avec une contention très modérée, dans le but de constater si les parties lésées peuvent encore subir les modifications de Tinflammation constructive et de se ménager tous les avantages qu'on peut obtenir.
Des diverses parties qui dans une plaie contuse ont été endommagées mais non complètement mortifiées, une portion peut revenir à la vie et participer à la guérison ; le reste meurt tôt ou tard. Le délai nécessaire pour déterminer le sort de ces parties douteuses rend la suppuration iaéTÎtable avec les pansements ordinaires. Le processus de séparation des tissus morts s'est jusqu'à présent accompagné, dans les circonstances ordinaires, de granulations et d'une suppuration nécessaire. La présence de tissus morts dans une plaie avant que la surface de granulations se soit organisée comporte un certain danger d'empoisonnement septique. La présence forcée de ces différentes sources d'irritation dans une plaie contuse, conséquences de sa nature et de son mode de production, explique pourquoi cette forme de lésion chirurgicale est plus sujette aux complications inflammatoires. Dans les lestons par violence mécanique des viscères internes, pourvu qu'elles soient peu étendues et n'atteignent pas des gros vaisseaux sanguins, il est probable que la guérison survient souvent sans que Ton reconnaisse, sans même que l'on soupçonne l'existence d'une telle lésion : la température élevée et uniforme de la partie lésée favorise une prompte réparation comme dans les plaies sous-cutanées. Ce fait est rendu probable par la découverte de cicatrices récentes des poumons, du foie, des reins, chez des malades qui ont succombé aux conséquences ultimes de lésions externes coexistantes.
0 ressort de cet examen rapide des causes occasionnelles de l'inflammation qui ont pour point de départ une violence mécanique que ces causes, autant que peut nous l'apprendre l'observation clinique, agissent primitivement et principalement en stimulant le processus de répuation. Les déviations du processus constructif simple qui peuvent se manifester ultérieurement dans révolution de la lésion s'expliquent : premièrement par les conditions particulières à la lésion, par exemple par la nécessité de se débarrasser de matières étrangères à l'organisme pour effectuer la guérison, et par d'autres causes de retard dans le processus ; en second lieu pir report accidentel d'agents nuisibles qui BaevcL ds chironde.
agissant directement sur une plaie, diminuent les propriétés des matériaux que l'organisme fournit pour la réparation.
La présence d'un caillot sanguin d'un volume quelconque dans une plaie a toujours été considérée comme la cause possible d'un défaut dans la réunion et comme favorable à la production du pus. C'est ainsi qu'une hémorrhagie peut survenir dans un moignon sous un pansement ordinaire parce qu'on n'a pas lié un vaisseau qui donne par réaction inflammatoire, par froissement ou par compression maladroite ; il en résulte une douleur et une chaleur prolongée, une fièvre qui persiste au delà des limites ordinaires et finalement l'apparilioa de la suppuration, des abcès et des fusées purulentes. Pour prévenir toute répétition, nous dirons ici que cette cause très fréquente d'inflammation, qui avec la présence dans la plaie du fil de soie de la ligature, a constitué jusqu'à présent la cause la plus commune de la mauvaise tournure prise par les plaies, peut être facilement prévenue, d'après les expériences cliniques récentes, par l'emploi des pansements antiseptiques et des ligatures au catgut. Lorsque ces précautions ont été employées avec soin, des caillots môme volumineux diminuent et perdent leur couleur, s'organisent par l'apparition dans leur substance de cellules embryonnaires et de néo-capillaires, sont utiles enfin en formant comme un trait d'union entre les parties. En prévenant ainsi la putréfaction par la méthode antiseptique, résultat qui peut toujours s'obtenir, on semble favoriser la marche plus parfaite du processus constructif. Dans les expériences récentes sur les animaux, des masses de tissu vivant ou mort (mais non putride) ont été introduites avec succès dans la cavité péritonéale où elles se sont organisées (1).
(1) Un mémoire a été présenté sur ce sujet au Congrès médical de Berlin en avril 1880 par le docteur A. Rosonbergor, de Wûrzbourg {Archiv fur Klinische Chirurgie). Ayant observé que des corps étrangers et dos portions de tissu liées {h savoir le pédicule après rovariotomie, etc.) no causaient normalement aucun trouble dans les opérations faites avec les précautions antiseptiques, Rosenberger introduisit des morceaux do muscle vivant et mémo des reins tout entiers dans les cavités séreuses de quelques animaux et n*observa qu'une réaction nulle ou très légère. Après quelque temps, ces morceaux de tissu vivant disparaissent sans laisser de trace. Il n'est pas nécessaire que le tissu provienne du môme animal ou d'animaux de la m6me espèce. 11 semble qu'il se produise d'abord un enkystement. Do la capsule sor-
WILLIABI H. VAN BUREN. — INFLAMMATION
C'est un fait d'observation journalière qu'un degré de trouble mécanique plus léger que toutes les causes que nous venons d'indiquer, n'arrivant pas au traumatisme, mais plus ou moins persistant, est capable de déterminer une hypérémie locale et môme d'exciter à la longue une véritable inflammation. On en trouve un exemple dans le frottement contre la peau des différentes parties du vêtement, dans Faction d'un courant d'air froid. Les mouvements normaux des articulations peuvent déterminer une inflammation intense dans les lésions insignifiantes en voie de guérison lorsque celles-ci sont situées du côté de l'extension, par exemple dans une érosion au voisinage d'unejointure ; il n'est pas rare de les voir suppurer. En d'autres termes, le processus ordinaire de réparation peut cesser sa marche sous l'influence de cette forme d'excitation et être remplacé par une irritation qui va jusqu'à la purulence.
Un marôchal-ferrant reçut un coup de pied de cbe- Tal sur le genou. Après quelques jours de repos, la contusion ayant cessé d'être douloureuse il reprit son travail, et quelques Jours plus Urd il fut apporté au New- York Hospital avec beaucoup de fièvre et un gonflement aigu et fluctuant autour de la Jointure, simulant une inflammation de Tarticulation eUe-môme. Après l'ouverture de l'abcès il se produisit une amélioration . Le malade qui buvait beaucoup do bière et qui était ainsi prédisposé aux inflammations suppuratives expliquait qu'il s'était trouvé tout à fait ^ien après l'accident, mais qu'on reprenant son travail il avait dû s'exposer au froid et qu'alors l'inflammation s'était produite. La véritable explication de l'apparition des symptômes destructifs dans ce cas était l'irritation produite sur le processus de réparation par ce fait qu'il s'était servi trop tôt do son articulation. Cette cause d'excitation avait troublé la marche de l'inflammation constructivo et l'avait transformée en inflammation suppurative.
Une action mécanique légère mais persistante doit donc être regardée comme une cause déterminante de l'inflammation ; c'est une cause fréquente d'interruption ou de complication du
tent des cellules qui pénètrent le tissu inclus et le fragmentent. La capsule reçoit un réseau capillaire provenant du voisinage, et le tissu étranger ainsi nourri continue à vivre s'U vient d'un animal de la môme espèce. Dans certains cas de réussite incomplète, par exemple lorsqu'il avait introduit des tissus conservés pendant plusieurs Jours dans l'alcool, R. trouvait une cavité purulente au centre de la masse étrangère qui avait été traversée par des leucocytes et des capillaires de nouvelle formation {Médical News andAbslract, May 1881).
processus de guéfison, et souvent son importance n'est pas estimée à sa juste valeur. Sa signification au point de vue de la grande valeur du repos comme moyen thérapeutique dans Tnflammation sera considérée plus loin.
L'action d'un irritant chimique dans la proda^ tion de l'inflammation est bien montrée par les phénomènes qui suivent l'application d'une goutte d'acide nitrique à la surface de la peau. En une minute ou deux on voit une rongeur notable tout autour de la goutte d'acide. L'étendue de la rougeur augmente rapidement, devient d'une coloration plus intense jusqu'à ce qu'dle ait atteint un diamètre de deux ou trois poooei. En même temps il y a un léger gonflement et de la chaleur dans la partie. Au bout d'one heure, ces symptômes peuvent avoir dispara. La rougeur, due à l'hypérémfe aiguë, a pané aussi bien que les autres symptômes, à Venception d'un petit cercle à peine perceptible qui limite le bord de l'eschare jaunfttre produite par l'action de l'acide surl'épiderme et la peau ellemême, cette dernière étant atteinte plus ou rooioi profondément suivant la force de l'adde. Après un jour ou deux ce cercle étroit de rougeur disparaît également, et à la fin de la quînsaioe l'eschare jaune qui est devenue un peu plus foncée en couleur se détache laissant au-dessous d'elle une cicatrice molle absolument rouge formée par l'épiderme . Ces phénomènes représentent exactement la manière d'agir de la plupart des irritants chimiques dans la production de l'inflammation. Leur action se limite à un simple stimulus de réparation, et lorsqu'elle est asses intense pour déterminer la mort des tissus, les eschares se détachent sans suppuration pourvu qu'on ait empêché le contact de l'air ou qu'on ait employé les pansements antiseptiques. Les brûlures par le phosphore semblent constituer une exception, car l'acide formé par la combusdoa du phosphore agit comme un irritant de plus sor la surface dénudée.
La chaleur produit des résultats semblables à ceux du cautère potentiel, mais plus variés. £Ue peut provoquer une simple poussée d'hypérémie transitoire, la vésication, la mort des tissas svk pcrficiels ou profonds. L'inflammation qui suit les brûlures simples, s'il ne s'est pas formé d'eschare, se limite à la séparation simple, surtout lorsqu'on préserve le point lésé du contact de l'air. Lorsqu'il y a mort des tissus, la séparaUon des eschares s'accompagne généralement de suppuration. La réparation par seconde intention, c'est-à-dire par granulation et suppuration,, manque souvent dans les brûlures étendues par
CAUSES DE L'INFLAMMATION
défaut de pouvoir cicatriciel ou pour toute autre cause; mais si nous en exceptons la pyohémie qui peut survenir pendant la suppuration, l'inflammation amène rarement un résultat fatal dans les brûlures.
Les chirurgiens praticiens sont généralement d'avis que les mauvaises formes de l'inflammation sont moins sujettes à se rencontrer dans les plaies pour lesquelles on a employé le cautère actuel et les incisions pratiquées avec le couteau porté au rouge. On croit généralement aussi que l'inflammation réparatrice est excitée par l'application d'adde ou d'alcali caustique. Ceci est probablement fondé, au moins dans une certaine mesure, sur leur efficacité pour détruire les surfaces empoisonnées, ulcères vénériens et phagédéniques, parties atteintes par la gangrène d'hôpital. Parmi les escharotiques en vogue le chlorure de zinc doit beaucoup de réputation à ses propriétés antiseptiques : il est reconnu qu'âne application sur une blessure récente d'une solution à 8 p. 100 (qui est bien réel^ lemenC caostique) n'empécbe aucunement la réunion ultérieure par première intention sous un pansement antiseptique.
La marche que nous avons adoptée dans l'étude de Vînflaimmation, en scrutant les causes que nous avons montrées susceptibles de produire celte condition dans nos tissus et la façon dont agissent ees causes eUes-mémes, nous a conduit à reconnaître deux degrés bien marqués dans le processus inflammatoire. Le premier est cette forme simple de réparation, qui constitue la réunion de Hunter par première intention ; l'autre est la réparation par seconde intention ou par suppuration et granulation.
Nous avons reconnu aussi que les tissus lésés meurent parfois dans leurs efforts vers la réparation, par suite, semble-t-il, de la lésion môme. Les causes déterminantes qu'il nous reste à examiner, à savoir les sources dHnfecHon toxique^ sont de nature et de forme plus variée, et présentent an mode d'action plus obscur que celui des agents considérés jusqu'à présent. Bien que Vexistence et l'influence nocive de quelques-unes 4e ces sources de lésion aient été soupçonnées depou longtemps, eUes n'ont pas été reconnues jusque dans ces derniers temps d'une façon générale. Les effets des agents toxiques qui produisent l'inflammation dans l'organisme occupent un champ beaucoup plus vaste que ceux des causes déterminantes purement mécaniques ou chimiques. Outre leur action générale sar les tissus, quelques-uns de ces poisons exercent directement une influence nocive spéciale
sur les centres nerveux. Plusieurs possèdent également le pouvoir particulier de multiplier leur influence toxique, après avoir été introduits dans l'organisme, par un processus analogue à celui qui cause la fermentation.
Les agents toxiques capables de produire l'inflammation sont natureUement rangés dans différentes classes d'après leur origine et leur nature : 1<^ les poisons minéraux; 2<* ceux qui sont élaborés par l'activité vitale des plantes ; Z^ les sécrétions toxiques des animaux ; 4« l'infection toxique produite par l'action de parasites cryptogamiques microscopiques ; 5« les substances putrides.
V action toxique de certains minéraux^ l'arsenic et le mercure par exemple, donne naissance à l'inflammation d'une façon tout & fait différente de l'irritation chimique produite par le contact primitif de ces métaux ou de leurs sels avec les tissus vivants. La nature particulière de celte inflammation est également désignée par le terme de spécifique et son action ne se développe que quand le poison minéral a été introduit dans le courant sanguin ; U y circule en apparence inoffensif jusqu'au moment où l'ingestion d'une certaine quantité ayant été atteinte, il survient une hypérémie gastrique aiguë avec vomissements, s'il s'agit de l'arsenic, ou une inflammation de la bouche avec salivation s'il s'agit de mercure. Ces phénomènes inflammatoires peuvent être produits avec une égale certitude, que la substance toxique soit introduite dans le torrent circulatoire à travers la peau ou la muqueuse du rectum, ce qui a lieu sans qu'il se fasse nécessairement d'inflammation de la surface absorbante ; aussi ne peut-U s'agir là d'une irritation chimique locale par contact direct. L'action toxique sur l'estomac et sur la bouche est différente de celle qui est produite par un irritant chimique et son mécanisme est aussi différent : elle est spécifique. Les tissus de l'estomac ou de la bouche, pour des raisons qui nous sont inconnues, sont plus sensibles à l'action de ces poisons minéraux que les tissus des autres organes ; cette action toxique se manifeste par la production de phénomènes d'inflammation. La congestion rénale et l'hématurie qui résultent de l'inhalation continue des vapeurs de térébenthine, s'expliquent facilement par l'action irritante que cette substance exerce sur le tissu du rein pendant son élimination, et le même mécanisme pourrait peut-être expliquer la néphrite desquamalive qui suit la scarlatine et les ulcérations folliculaires de l'in-
WILLIAM n. VAN DUREN. — LNFLAMMATION.
testin dans la fièvre typhoïde. Mais ni la gastrite arsenicale ni la stomatite mercurielle ne peuvent s'expliquer de la même façon. Le seul fait qu*on puisse affirmer à présent, c'est la préférence de ces poisons minéraux pour certains organes particuliers. Mais ce ne sont pas des faits sans parallèles, car on verra plus loin que certains poisons septiques, lors qu'ils sont introduits dans le sang, donnent naissance à la congestion et à l'inflammation dans les séreuses et dans certains points spéciaux de la muqueuse digestive.
Action toxique des plantes. — Les effets du contact de l'ortie brûlante qui produit une éruption papulaire» du rhus qui cause une irritation vésiculaire de la peau, de l'huile de croton qui détermine une foule de petits abcès minuscules, sont des exemples familiers d'inflammation résultant du simple contact de substances d'origine végétale. La recherche de l'explication de ces phénomènes nous amène en dernière analyse à ce fait que ces substances sont nuisibles à la vie ou à la fonction des tissus et que leur contact arrête ou pervertit temporairement le processus nutritif, probablement par influence nocive sur les nerfs du point lésé.
Sécrétions toxiques des animaux. — Dans cette troisième classe des sécrétions toxiques élaborées par l'organisme de l'animal vivant, nous avons des preuves cliniques positives nous montrant que l'action inflammatoire peut être déterminée directement par le contact du pus ou de tout autre produit de l'inflammation préexistante, lorsque celle-ci est simple, non spécifique et qu'on ne peut soupçonner dans ses produits aucune autre matière nocive provenant d'une autre source. La propriété contagieuse du pus louable, en prenant cette sécrétion comme un produit typique de l'inflammation, est aujourd'hui admise d'une façon si générale que nous pouvons nous dispenser de donner une démonstration formeUe de ce fait. Les preuves réunies par Simon, qui affirmait son existence en 1860 (1), en montrant que dans les exemples d'inflammation dite sympathique, l'inflammation est due en réalité aux propriétés contagieuses du pus, les recherches plus récentes de Chauveau (2) et de beaucoup d'autres ne
(1) Simon, in Holmes's System of Surgery, 1 st éd., 1860, vol. I, p. 68 ; id. op., 2« éd. 1870, vol. I, p. 16.
(2) Chauvcaa, Revue des cours scientifiques, V série, f année, 14 et 27 octobre 1871 ; 2« année, 13, 20 et 27 juillet 1872.
laissent rien à désirer pour la confirmation U ce fait. Quant à la nature et aux quaUtéi U cette inflammation, nous en parlerons plus \m dans le chapitre Variétés de l'inflammatiam;ïuk il faut bien le remarquer, malgré que rujje^ tion sous-cutanée du pus chez les animtnxîiférieurs soit capable de produire la létdioi fébrile du type inflammatoire simple, il est I peu près certain que la fièvre ainsi produite dît* parait habituellement d'elle-môme, et FinflaBimation locale déterminée par le contact dtt produits inflammatoires, lorsque ceux-d sont frais et non mélangés de substance tosçiie, reste en grande partie de la Tariété catirriiale bénigne et ne devient pas destructive (1). La pratique qui consiste à inoculer le pannus de la conjonctive et de la cornée avec du pus frais pour provoquer une inflammation curative est em* ployée sûr une large échelle en Allemagne et démontre à la fois la contagiosité du pus frais et l'innocuité relative, au point de Tue général, de l'inflammation ainsi produite.
Les propriétés toxiques de certains insecte vivants, pour ne pas parler de ceux qui sont morts comme les cantharides, se rencontrent surtout chez le cousin, l'abeille, la guêpe, etc.. L'introduction du poison du cousin sous la peau d'une personne qui n'a pas encore acqais l'immunité contre son action est suivie en quelques minutes des symptômes essentiels de Tinflammation en miniature. La douleur prend li forme de démangeaison, la rougeur forme une aréole bien marquée produite par l'afflux dn sang de toutes les parties vers le point de la piqûre ; il y a une augmentation appréciable de la chaleur locale ; le gonflement par exsudation rapide présente souvent une tension suffisante pour arrêter la circulation capillaire au centre de la portion affectée, de telle sorte qu'il se forme à son sommet un petit point pftle bien distinct, une sorte d'élevure. Peu de temps après tous les symptômes disparaissent ne laissant qu'un point ecchymotique qu'il est difficile de reconnaître à cause de sa petitesse. Cette disparition graduelle et complète de tous les symptômes de l'inflammation nous offre un exemple du phénomène auquel on donne le nom deréio-
(1) Simon conclut que la contagiosité de rinflammation communicable semble être spécialement en rapport ayec le développement cellulaire, et que le coutage paraît ôtre inhérent aux formes végétantes; U contagion de l'inflammation spécifique semble plutôt en rapport avec ses manifestations destructives et le contage parait résider dans les composés organiques résultant de la destruction (Joe. cit. ^ éd. 1870, page SI).
CAUSES DE L'INFLAMMATION
luHon, n n'est pas rare de voir persister un peu d'ëpùssissement des tissus au point de la piqûre et de Toir revenir de temps à autre une légère démangeaison ; chez les personnes à peau irritable, fl peut se former un ulcère qui est dû aux grattages répétés provoqués par cette démangeaison. C'est qnll existe de fait un certain dégré de diminution persistante des propriétés Titales soUe par les nerfs et les autres parties en contact avec le poison animal ; c'est là un point caraetéfistique de cette sorte de lésion. Dans gnelques cas de pustule vaccinale, la résistance à la cicatrisation et la tendance àl'ulcération qui se manifestent parfois montrent bien les effets de cet empoisonnement local des tissas ; le même phénomène est plus Mquent encore dans l'évolution de l'ulcère vénérien contagieux désigné sous le nom de chanvre mou. Ainsi fl font bien retenir de cette blessure empoisonnée si insignifiante qui constitue la morsore d'un moustique, qu'un poison est un agent nocif capable non seulement d'exciter directement l'inflammation de nos tissus à un degré dlntenaité qfoi parait tout à fait hors de proportion avec la lésion au point de vue de l'étendue et de la gravité, mais aussi de laisser après lui des effets plus ou moins permanents et dangereux pour nos tissus dont il diminue la capacité vitale.
U faut i^ter à cette conclusion générale que cette cause de lésion peut amener un dérangement local dans le mécanisme nutritif, se manilMaot par des phénomènes inflammatoires^ cette remarque que le développement de celte inflammation n'a aucun but de réparation apparent. Cest une manifestation exagérée, sur une échefle limitée, d'une action excessive de la part de l'appareil de nutrition locale sans que non s voyions le but à atteindre. Jusqu'à présent les modifications inflammatoires provoquées piir les causes déterminantes que nous avons considérées avaient un but facilement reconndssable, celui de combler une solution de continuité ou de rejeter un corps étranger ; lorsque ce but estatteint on voit cesser l'action nutritive anormalement excitée. Mais dans les cis d'inflammation provoquée par un contact 00 ane influ^ice toxique, nous n'avons pas affaire à cet objet, réparation ou élimination, autant du moins que nous puissions en juger. L'abeiUe, nous dit Huber, laisse souvent son aiguillon dans la petite plaie par laquelle le poison a été introduit au moment de la piqûre ; il y a là un corps étranger dont il faut se déiMrrasser ; mais il n'y a pas lieu à cette in-
flammation éliminatrice dans la piqttre des moustiques. Nous devons donc admettre cette conclusion qu'un poison, en tant qu'il excite l'inflammation, possède des propriétés nouvelles vis-à-vis des tissus, propriétés dont la nature essentielle nous échappe, quelque chose de surajouté aux plaies, aux broiements, aux brûlures, aux lésions mécaniques et chimiques. Nous sommes forcés de caractériser ces propriétés nocives par leurs effets sur les nerfs et les vaisseaux de la partie atteinte et nous disons alors que cette partie est empoisonnée.
Cet empoisonnement est une manifestation locale de même nature que l'influence plus générale sur les centres nerveux déjà attribuée à cette classe d'agents. Le professeur Agnew donne un exemple de cette influence toxique dans le cas d'une blessure faite par un centipède^ myriapode commun dans les régions chaudes et transporté parfois dans les régions orientales caché dans les barriques de sucre : «J'ai vu, dit-U, un homme souffrir pendant des semaines de violents symptômes locaux et constitutionnels à la suite d'une piqûre à la main qu'il reçut en déchargeant une de ces barriques sur le quai. Pendant longtemps les doigts restèrent rouges, il y eut de la faiblesse du bras et de la main. La santé générale fut sérieusement atteinte et lorsque je le vis il ressemblait àun homme qui vient d'avoir une maladie longue et débilitante (1). » Toujours d'après cet auteur, un officier de marine piqué à la cuisse par un de ces insectes fût sujet pendant de longues années à une éruption annueUe de papules douloureuses au niveau de la blessure empoisonnée.
11 faut tenir compte de l'influence de cet état d'empoisonnement sur le degré d'inflammation développé dans les tissus. Les nerfs et les capillaires des parties dont la vitalité est ainsi affaiblie ne répondent pas d'une façon satisfaisante au stimulus de la réparation, comme nous l'avons déjà montré dans le cas de pustules vaccinales qui mettent longtemps à guérir, dans les gangrènes de certains ulcères vénériens. Les tissus ainsi empoisonnés manifestent une tendance évidente à la suppuration et à la désintégration moléculaire.
Des effets analogues mais d'un degré beaucoup plus grave sont produits dans les tissus vivants par le venin des serpents venimeux. Les plus actifs de ces poisons, lorsqu'ils sont introduits dans la circulation, causent la mort très
(I) Agnow, Principies and Practice ofSurgery, roi. I, p. 227. Philadclphia, 1878.
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rapidement par raclion directe du venin sur les centres nerveux et sur le cœur. Chose singulière, l'influence nocive du venin du serpent est transitoire, comme Font montré les recherches de Weir Mitchell. Gomme les effets du cuivre, elle tend à diminuer et à disparaître au bout d'un certain temps (I).
Dans les cas où les effets immédiatement mortels ne se sont pas produits, l'effet local du poison du serpent sur les tissus est celui d'un agent d'une grande puissance. Les symptômes locaux qui suivent la morsure d'un serpent à sonnette sont une douleur intense, un gonflement rapide, une décoloration des tissus. L'incision des tissus affectés donne issue à du sérum teinté de sang ; l'état physiologique des parois vasculaires et du sang lui-même présente une altération manifeste due au contact immédiat du poison : le sang se putréfie rapidement. Il y a une grande tendance à la gangrène locale. Si ce danger est évité, entièrement ou partiellement, on voit survenir la suppuration du tissu conjonctif. Cette suppuration est diffuse, c'est-àdire qu'elle tend à se propager le long des plans de tissu conjonctif, comme dans l'érysipèle phlegmoneux, sans qu'il se produise de limitation par une barrière de granulations, l'état d'intoxication des tissus s'opposant à sa formation. A une période plus avancée, lorsque ces barrières se forment, il devient évident que l'intensité de l'action inflammatoire du venin a diminué et que l'inflammation réparatrice s'est substituée à l'inflammation destructive ; en d'autres termes, que le processus vital de nutrition n'est plus dominé par l'influence du poison et se comporte normalement. Dans un cas de morsure de serpent à sonnette, publié par sir Everard Home, la victime après avoir échappé aux premiers effets du poison mourut au bout de la troisième semaine épuisée par la suppuration.
Ce fait clinique montre qu'il y a des causes déterminantes capables de donner naissance à l'inflammation sous sa forme la plus grave, causes plus intenses et plus actives que celles que nous avons examinées jusqu'à présent. Ces dernières en réalité peuvent être considérées comme des exemples d'exagération du processus réparateur demandant simplement une augmentation dans l'effort de l'activité nutritive. Les premières, au contraire, exercent directement un effet nuisible sur l'appareil de la nutrition lui
(1) Weip Mitchell, Besearches upon the Venons ofthe Rntllesnake with an investigation of the anatomy and Physiology of the organs. Publiées par la Smithsooian Institution. Washington, 1860.
même, menaçant d'éteindre la vie des tissus; c'est seulement après avoir échappé à cette première influence, grâce aux qualités d'inst*bilité de l'agent toxique, que l'on voit l'acte réparateur entrer en jeu.
Ce qui nous intéresse spécialement dans l'étude de l'inflammation, c'est de savoir si celle-ci possède d'une façon intrinsèque une propriété essentiellement destructive, ou bien si ces phases destructives peuvent toujours être rapportées aux influences qui ont déterminé l'in* flammation elle-même. Cette question est importante à cause de sa signification au point de vue pratique du traitement. Si la nature de ces causes excitantes détermine à un degré quelconque la marche de l'inflammation, noos ne pouvons étudier trop exactement la nature et le mode d'action de ces causes excitantes. Les différents modes suivant lesquels rinfiammation est produite par les causes toxiques qu'il nous reste à étudier pourront jeter beaucoup de lumière sur cette question.
Les gros parcLsiteSf surtout ceux de nature animale, comme les acares, les trichines, les échinocoques, les poux (dans l'affection comme dans tout le nom de phtiriase), les vers intestinaux, produisent diverses lésions dans nos tissus et nos organes, mais ils ne déterminent l'inflammation que d'une façon incidente, en qualité de corps étrangers. Ils ne sont mentionnés ici que pour montrer la possibilité de l'invasion de notre organisme par les parasites. C'est surtout le mode d'action des nombreux champignons microscopiques et de leurs germes qui présente le plus d'intérêt pour le chirurgien parce qu'il y a des raisons de croire que ces particules invisibles de matière organisée produisent des lésions par simple contact sur les tissus mis à nu dans les blessures.
Les germes du vibrion septique^ la plus active et la plus dangereuse de toutes les bactéries d'après Pasteur, présentent une résistance singulière aux températures extrêmes et aux agents chimiques les plus puissants ; mais les organismes auxquels ils donnent naissance dans les circonstances favorables n'ont pas une ténacité de vie aussi grande ; ils présentent cette particularité de ne pouvoir vivre lorsqu'ils sont exposés à l'influence de l'oxygène. Partout où l'oxygène ne pénètre pas ils germent avec une rapidité inconcevable, s'appropriant les matériaux dont ils ont besoin en les prenant dans les tissus qui les entourent, les liquides des plaies et les surfaces granuleuses par exemple. La putréfaction est le résultat de tous les chan-
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gements chimiqaes et yitaux auxquels sont soumis ces tissus dans la lutte pour Texistence desTibrions. La présence du vibrion seplique amène la putréfaction dans un milieu de matière animale en déterminant de la fermentation. On dit que les vibrions qui se développent au moyen des germes déposés à la surface d'une plaie meurent par exposition à Toxygène de l'air et donnent ainsi une protection à ceux qui subsistent au-dessous d'eux, leur permettant ainsi de se mulliplier indéfiniment. Dans les modifications chimico-vitaleB en rapport avec la fermentation de putréfaction ainsi déterminée il se forme certaines combinaisons toxiques. Ce sont les poisons uptiquÊêt que l'on regarde comme l'origine de ces maladies dangereuses qui prennent naissance dans les plaies. Les affections ainsi produites comprennent toutes les inflammations locales de mauvaise nature, de forme destructive» aussi bien que les conséquences résultant de l'absorption d'un poison septiquo par la circulation générale, en particulier la septicémie et la pyohémie. Le micro-organisme appelé vibrion septiqne parait agir comme un poison, d'abord en s'emparant des matériaux destinés à la réparation et interrompant ainsi la pbase constructîve de la blessure, et en second lieu en agissant comme un ferment de putréfaction et en donnant naissance aux poisons septiqucs qui causeront plus tard les phénomènes de destruction «
Ce sont les faits que Pasteur affirme avoir démontré et c'est sur eux surtout que Lister a basé sa méthode antiseptique de traitement des plaies ; il croit qu'ils apportent une explication satisfaisante du mécanisme de l'inflammation destructire causée par l'effet de parasites cryptogamiques.
Les succès manifestes qui ont suivi en chirurgie Tapplication pratique des méthodes antiseptiques ont donné beaucoup d'intérêt à ces micro-organismes qui, actuellement, sont en bien des points le sujet de patientes et studieuses recherches. Ceux qui ont poursuivi cette étude arec le plus de succès affirment qu'il y a probablement un nonibre considérable d'autres oiguiismes qui possèdent des propriétés toxiques et dont chacun présente un mode d'action particulier. Ceci a d'ailleurs été démontré récenunent par Koch (1), un chercheur habile et
(1) Robert Koch (WoUsteio), Investigations info the Etioltgif of Traumnlic Infective Diseases, Translatcd by W. WatsoQ Cheyne, Loodon (The New Sydeuham SocUtfj, 18S0).
inrnlîgable dont les assertions sont singulièrement claires et paraissent fort judicieuses. Cet auteur admettant tout d abord que la généralisation de faits nouveaux conduit souvent à des conclusions erronées, insiste pour que danscette étude chaque maladie infectieuse ou chaque groupe de maladies attribuées aux bactéries soient étudié séparément. On croit que les bactéries susceptibles de produire les maladies sont en nombre limité et que ces bactéries pathogènes comprennent des espèces bien différentes et bien distinctes ; que la seule méthode pratique exacte d'étudier ces bactéries qui paraissent capables de produire constamment des résultats nuisibles est la culture de spore à spore. Il n'y a pas, dit-il, de meilleur appareil de culture pour les bactéries pathogènes que l'organisme animal. Par cette méthode et en employant certaines modifications optiques qui permettent de reconnaître avec rapidité et certitude ces particules qui confinent à l'invisible, cet observateur prétend avoir démontré l'existence certaine d'au moins cinq maladies infectieuses déterminées artificiellement. Ce sont : la septicémie, chez les souris ; la destruc^ tion progressive des tissus (gangrène), chez les souris; les abcès disséminés, chez les lapins; la septicémiCy chez les lapins ; la pyohémie chez les lapins ; et peut-être Vérysipéle, chez les lapins. Ces investigations montrent aussi que ces maladies infectieuses traumatiques artificielles, pour ce qui est de leur origine par substance putride, de leur marche et des résultats nécroscopiques, présentent la plus grande ressemblance avec les maladies infectieuses de l'homme
Le plus important des résultats auxquels est arrivé Koch en employant les substances colorantes et un appareil microscopique perfectionné, est la découverte des différences spécifiques qui existent entre les bactéries pathogènes et de la constance de leurs traits caractéristiques, non seulement quant à la forme mais aussi au point de vue de la nature des effets nuisibles produits par chacune d'elles, c Une forme bactérienne distincte correspond àchaque maladie,dit-ildans ses conclusions, et cette forme reste toujours la même bien que souvent la maladie soit transmise d*un animal à l'autre. » Pour la septicémie, il dit : « J'ai fait ces expériences sur cinquantequatre souris et j'ai toujours obtenu le même résultat... De plus si nous roussissons à reproduire la même maladie de nova par l'injection de substances putrides, nous ne trouvons que la forme bactérienne que nous avions déter-
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minée auparavant comme spécifique de la maladie. »
Cette assertion, si elle est confirmée, marque un pas important dans nos connaissances au point de vue direct des causes déterminantes de rinflammation destructive. Les conclusions de Burdon Sanderson (1), en 1875, marquent la limite des assertions justifiables à cette époque. <c Si les organismes infiniment petits existent dans toute inflammation infectieuse intense, dit Sanderson, nous pouvons être à peu près certains qu'ils ont des relations étroites avec le processus morbide. » Il semble démontré maintenant que ces organismes existent dans toute maladie vraiment infectieuse étudiée d'une façon suffisamment précise, et qu'ils n'existent pas dans le sang normal examiné au moyen des méthodes do culture par Pasteur, Burdon Sanderson et Klebs (2), toutes les causes d'erreur étant évitées ; qu'ils ont avec les maladies consécutives à leur inoculation une relation de cause à effet; qu'il y a des espèces bien distinctes de bactéries nocives ; qu'une relation causale constante et positive existe entre certaines maladies infectieuses et des espèces distinctes de bactéries. Koch en employant ses méthodes perfectionnées est arrivé à une conclusion suffisamment importante pour justifier une répétition: « Les bactéries ne se rencontrent ni dans le sang, ni dans les tissus de Vorganisme vivant sain de l'homme ou des animaux inférieurs. »
Un des résultats nouveaux et originaux auxquels est arrivé cet observateur présente un grand intérêt. A l'aide d'un condensateur optique perfectionné il a pu vérifier la présence de bactéries excessivement fines de l'espèce bacillus, mais beaucoup plus petites que le bacillus anthraciSy dans le sang de souris inoculées artificiellement avec des liquides putrides et mourant constamment avec des symptômes de septicémie. En môme temps que ce bacillus il observa au voisinage du point d'inoculation un autre bactérien, un micrococcus, caractérisé par une multiplication très rapide et la formation de chaînes régulières. Ce micrococcus ne se trouvait jamais dans le sang. Lorsqu'il inoculait une souris saine avec le sang d'une souris septicémique, il ne transmettait que les bacilli septicémiques qu'il retrouvait invariablement dans le sang de l'animal inoculé ; mais lorsqu'il injectait un liquide putride, il trouvait toujours le
(1) Burdon Sanderson, Report on the Causes of Infective Diseases. 1875.
(?) Kocb, op. cit,j page 14.
bacillus dans le sang et le micrococcus dans In tissus au niveau du point affecté ; quant anx autres bactéries contenues dans le liquide pa- Iride et injectées en même temps, elles mouraient bientôt parce qu'elles ne trouvaient pas dans les tissus de la souris vivante un sol i^proprié.
En étudiant les effets locaux des microcood après une inoculation dans les tissus de l'oreille qui est une région favorable pour 1 observalioo, on voit que ces tissus sont tués à leur contact et même dans leur voisinage. Dans les tissus ainn privés de vie, le parasite se multiplie et s'étend plus vigoureusement se dirigeant surtout vers les parties vivantes. Tandis qu'il avance il ap> parait tout à coup une masse très dense de leucocytes agglomérés...
« Ils forment une sorte de muraille contre rioraiîofi des raicrococd et indiquent la limite Jusqu'à laquelle on trouve ces organismes. Ils ne s^étoodent paa mfime dans les vaisseaux sanguins au delà de cette ligne; la muraille de noyaux (leucocytes) n'a pas une grande épaisseur, et immédiatement au-dessous d*elie oo trouve le tissu normal. Avec un pouvoir amplifiant considérable on voit nettement que les micrococci n'atteignent pas jusqu'à la couche des noyaux. Du c6té tourné vers les micrococci les noyaux se détruisent... Presque toujours il persiste entre les derniers restes des noyaux et les micrococci une ligne d'épaisseur notable formée uniquement par du tissu mortifié dans lequel on ne trouve plus ni micrococci, ni noyaux. »
Koch décrit de la façon suivante l'action de ces parasites dans la production de cette gangrène envahissante :
« Introduits par inoculation dans les tissus animaux vivants, ils se multiplient et comme résultat de leur activité végétative ils excrètent des substances solubles qui pénètrent par diffusion dans les tissas avoisinants. Lorsqu'il est concentré, comme par exemple au voisinage des micrococci, ce produit des micro-organismes possède sur les cellules une action si funeste que celles-ci périssent et finissent par disparaître complètement. A une distance plus grande des micrococci, le poison est plus dilué et agit d^nne laçon moins intense : il ne produit que Tinflammation et l'accumulation des cellules lymphatiques. D en résulte que les micrococci se trouvent tevjours dans un tissu mortifié et qu'ils sont précédés dans leur extension par une muraille de noyaux qui se détniiseot constamment de leur côté tandis que de l'autre ils sont constamment renouvelés par des leucocjrtes déposés à nouveau. »
Il fit de nombreux efforts pour isoler ces parasites, le fin bacillus septicémique et le
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micrococcus qui produit la gangrène, de façon à les étudier isolément par la culture chez différents animaux. Mais pendant longtemps ces tentatives forent sans résultat
« Tobtenais toujoars la septicémie pure ou la septicémie arec g^grène progressive, mais Jamais cotte dernière isolée. Le hasard me fit découTrir la bonne méthode. Un molof^ qui possède une immunité contre la septicémie ainsi que je l'ai déjà indiqué, fut inoculé avec des bacilU septicémiques et des microcood en forme de chaîne. L'expérience était faite avec l'idée qa*aacan des parasites ne se développerait. Cette attente toutefois ne fut pas remplie, car si les bacdlli comme à l'habitude ne se développèrent pas, les micrococci se multiplièrent et s'étendirent oxactempnt de la même manière que dans le cas de la souris domestiqae. Commençant au niveau de l'inoculation à la ndne de la queue, la gangrène s'étendit en avant le long du dos on pénétrant profondément dans les muscles dorsaux, et en bas des deux côtés do la paroi abdominale. L'animal mourut trois jours après rinocolation. Les parties atteintes par la gangrène étaient partiellement dénudéos d'épidermo et de poil et contenaient un nombre extraordinaire de micrococci en chaînes. Les mêmes micrococci so trouvèrent aussi à la surface des organes abdominaux hi'^n qu^il n'y eût pas de péritonite appréciable. D'un autre cûté. le sang et l'intérieur des organes n'en rcnfermùeni aucu. Cet animal servit subséquemment h injecter d'antras saalots et ensuite des souris en séries snccessires, et toujours avec le même résultat, cVst-à-dIre qu'on obtenait seulement des micrococci en chaînes en mémo temps qu'une gangrène progressive. >
L'observateur ingénieux à qui nous devons ces données trouva également des résultats positifs et' intéressants dans ses recherches sur les abcès caséeux multiples produits par les iojectioQS putrides sous-cutanées. Il trouva une forme spécifique des végétations bactériennes, démontra ses propriétés spéciales par la culture et produisît à volonté la même maladie infectieuse artificielle. 11 découvrit aussi une autre variété distincte de micrococcus qui se développait habituellement dans les vaisseaux et qui powèdait la seule propriété de s'enrouler autour des corpuscules sanguins et de les enfermer de manière à déterminer des thromboses et de véritables embolies. Ce même micrococcus causait par son contact une infiltration purulente non caséeuse du tissu conjonctif. Cette nouvelle matière infectieuse se multipliait aussi par culture et était capable de produire à volonté la pyohémie par inoculation séparée.
Ces résultats qui démontrent Taction des bac-
téries comme source d'empoisonnement septique et auxquels nous devons accorder une grande considération dans nos recherches des causes susceptibles de déterminer les phénomènes de Tinflammation destructive, sont certainement d'un grand poids en faveur des méthodes antiseptiques de traitemen t. Ils concordent avec ce qui avait déjà été avancé dans le même ordre d'idées. On admet généralement la relation du bacillus anthracisavec la pustule maligne et du spirillum avec la fièvre récurrente chez l'homme telle qu'elle a été établie par des observateurs dignes de foi. C'est un fait d'histoii*o récente que cette théorie sur laquelle Lister a fondé sa méthode antiseptique, qui fut émise en i 866-67 et qui rencontra tout d'abord une scepticisme général. Dans les mains mêmes de ceux qui ont essayé pratiquement la méthode sans admettre la théorie sur laquelle elle était fondée, elle a donné des résultats qui, par une apparente confirmation de la théorie» ont beaucoup contribué à faire admettre sa vérité scientifique. Les résultats des expériences sur les animaux que nous venons de citer confirment également cette manière de voir.
11 peut sembler hors de propos ici de parler des résultats pratiques de la chirurgie antiseptique, mais, telle que cette importante question est aujourd'hui posée, les raisons les plus convaincantes de la vérité de la théorie sont justement fournies par le nombre considérable des succès obtenus au moyen de la méthode antiseptique. En essayant de nous former une opinion correcte sur le rôle des micro-organismes comme cause déterminante de Tinflammation destructive, nous devons donc reconnaître ce que tend à prouver l'expérience clinique, à savoir que les moyens susceptibles d'empêcher le développement de ces organismes sont ceux dont la réputation augmente tous les jours comme les meilleurs remèdes dont nous puissions user contre les phases destructives du l'inflammation.
En dehors de ces causes déterminantes de rinflammation destructive, quelles sont celles qui méritent une sérieuse considération ? Parmi celles que nous avons examinées jusqu'à présent, les plus dignes d'attention sous ce rapport sont l'irritation locale persistante par cause mécanique, les mouvements constants d'une partie blessée, l'absence d'un repos suffisant nécessaire pour une heureuse réparation constructive. On a vu des malades d'hôpital appliquer sur leurs ulcères des poudres irritantes, des cantharides par exemple, dans le but d'empô-
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pi
cher la guérison el de reculer l'époque où ils devront quitter un séjour qu'ils regardent comme confortable. Mais les obstacles de cet ordre à la guérison cessent d*agir lorsqu'ils sont éloignés, à moins d*une prédisposition exceptionnellement défavorable chez le malade.
Les pathologistes ont cherché jusqu'à présent une explication des maladies et de l'infection consécutives aux plaies dans un poison engendré par les troubles de nutrition habituels à toutes les plaies ; la formation de ces poisons a été attribuée à la décomposition et à la re- «composition dans ces circonstances des composés albuminoïdes instables qui constituent les liquides d'une plaie. Robin a avancé qu'il se forme ainsi des poisons d'une grande virulence sans intervention de micrc-organismes, et il base son opinion sur l'origine purement chimico-yitale du venin si puissant des serpents (I ) . D'après cette manière de voir Billroth, de Vienne, a émis l'hypothèse de la formation dans les liquides d'une plaie d'une sorte de « zyma phlogistique i, quelque chose susceptible d'amener l'inflammation destructive en agissant comme un ferment ; Verneuil a cherché & établir la théorie de la formation d'un virus traumatique par lequel il explique les déviations au processu favorable de réparation dans les plaies. Lister, de Londres, adoptant les vues de Pasteur sur l'action des micro-organismes, trouve un ferment phlogistique, conséquence du combat pour la vie que soutiennent les germes aériens. La position de Lister est la moins attaquable, car il a trouvé le moyen de détruire la vitalité des germes et de protéger les plaies contre leur action septique^ affirmant et démontrant que la chirurgie a le pouvoir de maintenir une plaie dans une condition absolument aseptique et d'écarter du processus de réparation toute interruption ou toute complication par cause intrinsèque. Pour les poisons solubles d'origine chimique on n'a pas encore trouvé d'antidote comparable.
Pour ce qui est de l'infection des plaies, les résultats fournis par l'expérience clinique prouvent que les plaies sous-cutanées, celles qui guérissent sous une croûte, celles qui sont protégées par un pansement antiseptique, sont infiniment moins susceptibles d'être interrompues dans leur processus de réparation simple que les plaies non protégées contre le contact de l'air extérieur. L'explication la plus
(1) D'après Mitcholl, le venin pur du serpent h sonnettes lorsqu'il vient d'être formé ne contient aucun élément figuré. {Ut supra,)
probable de cette immunité vis-à-vis des complications est Téloig^ement des organismes qm flottent dans l'atmosphère. La proposition contraire que les phases destructives du procesm inflammatoire sont dues à une contaroiottion directe par ces germes aériens omni-piésents semble aussi infiniment probable duM la majorité des cas ; mais elle attend encore une confirmation absolue. A^nt les récentes découvertes de Pasteur et Koch, la théorie antiseptique présentait déjà une base de probabilité suffisante pour avoir été admise par des observateurs habiles, témoin la raison apportée par le proresseur Tyndall de la mauvaise tou^ nure que prit une écorchure qu'il s'était faite à la jambe dans une expédition alpestre et les expériences détaillées dans son travafl: la Poussière et les maladies {i)\ témoin l'expérience des chirurgiens de toutes les parties du monde consignée dans la littérature médicale courante. Parmi ces derniers témoignages il en est une certaine proportion qui sont réservés et qui s'efforcent, dans un véritable esprit de scepticisme scientifique, d'expliquer leurs succès manifestement plus nombreux d'une autre façon que par l'exclusion des germes toxiques. Ces succès ont été attribués aux améliorations dans l'hygiène hospitalière, à l'isolement des cas, à l'observation d'une propreté scrupuleuse dans les pansements ; à des soins plus intelligents et plus attentifs, tous moyens qui rationnellement doivent amener un plus grand nombre de succès dans le traitement des cas chirurgicaux. Mais des preuves telles que celles qui sont foia>nies par Nussbaum,de Munich, offrent un caractère plus positif. Cet éminent chirurgien affirme que la pyohémie et la gangrène d'hôpital qni régnaient dans ses salles depuis des années disparurent dès qu'il eut adopté la méthode dn traitement antiseptique, sans aucun autre changement matériel dans l'entourage et les soins donnés à ses malades (2). Des témoignages semblables ont été apportés par beaucoup d'autres chirurgiens en Allemagne. Plus récemment, après une résistance très marquée et uo peu de ridicule jeté sur la nouvelle méthode, nous voyons que celle-ci a été sérieusement adoptée en France et a donné de remarquables succès reconnus par les premiers chirurgiens des hôpitaux de Paris (3).
(1) Tyndall, Fragments of Science for Unscientific People, London, 1871.
(2) Nussbaum, Le pansement antiseptique, trad. par le D' E. de la Harpe, Paris, 1880.
(3) J. Lucas-Championnière. Chirurgie antiseptique,
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L'inflaeoce nocire des iubstances piUrides tnimales oa végétales, et leur pouvoir, après inlroductioD dans les tissus vivants, de produire les différentes phases de rinflammation destructive est cooDue depuis longtemps, mais leur mode d^action est resté obscur jusqu'à présent et contradictoire sur certains points. Les effets dépreaseurs directs des effluves putrides sur les centres nerveux, indiqués par les nausées qu'elles produisent, sont dus principalement à Tidde salfhydrique qu'elles renferment toujours. L'action de ce gasest en quelque sorte semblable à cdni de Tacide cyanhydrique^ mais moins intense. Bernard a injecté de l'hydrogène sulfuré dans les veines d'un chien et a déterminé une prostration très marquée, mais au bout d'un temps très eonrt les symptômes d'empoisonnement se dissîpaienL La décoloration d'un morcesn de papier bleu saturé d'une solution d'un sel de plomb et maintenu devant les narines d'un tnimal montrait que ce gaz était éliminé du sang par les poumons. Rien ne prouve que ce gaz qui accompagne si constamment la putréfaction possède on pouvoir phlogogène quelconque.
Les effets si dangereux qui peuvent suivre rioocnlation avec les liquides d'un corps mort récemment, par exemple dans les plaies reçues en pratiquant les autopsies, ont été attribués à QQ poison se formant par action chimique immédiatement avant ou immédiatement après la mort. 11 est prouvé par l'expérience que les plaies fûtes à Tautopsie de cadavres morts récemment soDt beaucoup plus sérieuses au point de vue des effets toxiques que celles qu'on se fait après le début de la décomposition. De là l'assertion foraialée par Robin que la putréfaction détruit les poisons animaux. Cependant, d'après Mitchell, le venin du serpent à sonnette, un poison aoimal typique, est également mortel et offre une action caractéristique après qu'il a été conservé pendant des semaines, qu'il est devenu « horriblement fétide » et plein d'organismes vivants, aussi bien que lorsqu'il est parfaitement frais et ne contient aucun élément figuré.
Ceci nous amène à la question si discutée de la nature du poison putride. Est-ce une substance soluble d'origine chimique ou ses propriétés toxiques sont-elles dues à la présence d'organismesrivants ?Les recherches si souvent citées
etc., Ptrif, IS80. n nous semble Juste d*accorder U eoofidératlon qu'ils comportent à ces incidents d'histoire récente en essayant maintenant de nous former une juste idée de Timportance des organismes cr}-ptogaiiiJqaQf comme cause des formes les plus snTet de rinflammation.
de Bergmann et celles plus récentes de Panum affirment l'existence dans les matières putrides d'une substance soluble de même nature que les principes alcaloïdes actifs et à laquelle on a donné le nom de sepsine. La validité de cette conclusion n'a pas été discutée avec succès ; mais les recherches plus récentes de Pasteur, de Burdon Sanderson et dernièrement de Koch, sur la nature de la cause de l'inflammation infectieuse justifient cette croyance qu'on trouve dans toutes les substances putrides des bactéries de différentes espèces, les unes nuisibles et phlogogènes, quelques-unes douteuses, les autres entièrement inoffensives. Â l'heure actuelle donc nous devons admettre que les substances putrides contiennent deux sources d'action toxique : la source chimique et la source bactérienne.
Dans les expériences bien connues d'Anders, de Dorpat (i), dans lesquefles il a montré que la destruction complète de tous les organismes dans un liquide manifestement septique ne diminuait en aucune façon son action virulente, la conclusion semble absolument indiscutable. Bien que les bactéries aient été enlevées du fluide virulent par filtration à travers de la porcelaine et que cette méthode ne soit (>as absolument certaine, il ne put cependant découvrir aucune trace de la vie des bactéries par la culture, c'est-à-dire en ajoutant une goutte du liquide filtré à la solution de Pasteur ou à tout autre milieu favorable. Mais ces expériences ne sont pas absolument concluantes ; avant d'être éloignées les bactéries pouvaient avoir excrété, en vertu de leur processus végétatif, certaines substances solubles, de nature toxique, qui passaient dans la solution filtrée, des substances semblables, si l'on veut, à celles que diffusait dans les tissus environnants le micrococcus producteur de la gangrène découvert par Koch (2).
Ce dernier observateur reconnaît évidemment la présence dans les liquides putrides d'agents toxiques d'origine à la fois chimique et bactérienne. Dans ses recherches entreprises pour vérifier l'exactitude des conclusions de Coze, Fcltz, Davaine, il a injecté sous la peau des souris des liquides putrides, du sang putréfié, de l'infusion de viande putride, etc
« Le résultat d'une teUe injection, dit-il, diffère beaucoup suivant la nature du liquide putride et la
(1) Détaillées dans le premier article du Vil* volumo de la Deutsche Zettschri/t fur Chirurgie, {'!) Koch, 0/;. cit.f p. 42.
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lU
quantité introduite. Le sang et FinfuBion de viande qui ont été abandonnés à la putréfaction depuis longtemps, semblent avoir une action moins active que les liquides qui se putréfient depuis quelques Jours seulement. De ces derniers liquides, par exemple du sang qui ne putréfie pas depuis trop longtemps, il KufBt de cinq gouttes pour tuer rapidement une souris. Dans ce cas on peut observer des symptômes très tranchés chez Tanimal immédiatement après l'ii^ection ; il ne peut rester en repos, il court constamment çà et Ih, mais il montre une grande faiblesse et une grande incertitude dans tous ses mouvements ; il refuse la nourriture, la respiration devient irrégn- Uère et lente et la mort survient entre quatre et huit heures. Dans ce cas on retrouve dans le tissu cellulaire sous-cutané du dos la plus grande partie du liquide dans le même état qu'avant Tinjection. Il contient des bactéries aux formes les plus diverses, irrégulièrement mélangées et aussi nombreuses qu'à Texamen qui a précédé l'injection. On ne trouve pas d'inflammation au voisinage du point de Tinjection. Les organes internes ne présentent pas non plus d'altération ; du sang pris dans ToreiUette droite et inoculé à une autre souris ne produit aucun effet. On ne trouve pas de bactérie dans les organes internes, ni dans le sang du cœur. Il n'y a donc pas eu de maladie infectieuse résultant de l'injection ; de l'autre côté, on ne peut douter que la mort de l'animal ne soit dû au poison soluble, sepsine, qui existe dans le sang putride d'après les recherches de Bergmann, Panum, et différents autres expérimentateurs. L'animal est donc bien mort non d'une maladie infectieuse, mais, simplement des effets d'un poison chimique. »
Ce poison est apparemment de même nature que le venin des serpents et produit ses effets mortels en quelques heures en agissant directement sur les centres nerveux sans intervention de bactéries. Aussi, lorsque dans ses autres expériences il injectait une dose beaucoup plus petite de liquide putride sous la peau d'une souris, les symptômes se montraient avec beaucoup plus de lenteur, étaient d'un caractère absolument différent et n'amenaient la mort qu'entre la quarantième et la soixantième heure et non plus entre la quatrième et la huitième. Ici les symptômes étaient évidemment ceux d'une maladie infectieuse, car le sang était trouvé rempli de bactéries. Lorsque le sang d'une souris morte de cette manière élait injecté sous la peau d'une souris saine, la mort se produisait précisément avec les mêmes symptômes, c'est-à-dire ceux de la septicémie. Aussi pourrons-nous conclure avec raison de ces expériences que l'inoculation des liquides putrides peut produire des effets toxiques par un poison chimico-yilal soluble, analogue au venin du
serpent et agissant d'une façon particulière, et aussi par l'action plus lente d'organismes Tivants agissant d'une façon tout à fait différente.
MODES d'absorption DES POISONS.
Il est certain que comme chimrgieiis nous devrions être familiers avec les différents modes d'introduction dans l'organisme des poisons que nous Tenons de considérer, afin de pféToniroQ de détourner autant que possible lenrs effets. Le corps humain possède une sorte d'action piotectrice contre les agents nuisibles. L'action de tous les poisons sur lui est accidentelle et exceptionnelle et l'on peut assurer qu'il serait fticile de les éviter en aidant avec intelligence ses piopriétés conservatrices. Il y a d'abord contre em le phénomène de la vie lui-même qui a été défini le pouvoir de résister à la tendance vers la décomposition chimique. On sait généralement qu'une vitalité diminuée par une cause quelconque appelle l'invasion et favorise le dé^doppement des parasites, et que les gens robustes et bien portants résistent mieux aux causes de maladie. Bien que ce puisse être la règle on rencontre de nombreuses exceptions; celles-ci proviennent de particularités personnelles qui donnent l'immunité ou d'autres conditions à nous encore inconnues qui rendent à un moment l'organisme capable de résister aux causes de maladie alors qu'à un autre moment cet organisme succombera aux mêmes influences toxiques. Ainsi l'homme qui s'occupe habituellement des cadavres dans les amphithéâtres de dissection jouit souvent d'une excellente santé; le pathologiste en pratiquant journellement les autopsies acquiert contre les poisons dérivant de cette source une immunité dont ne jouirait pas un autre individu présentant des signes de meilleure condition physique et arrivant peut-être de la campagne.
La voie principale par laquelle se fait l'absorption dans le sang des matériaux étrangers est celle des vaisseaux lymphatiques, comme dans la nutrition par les aliments. L'absorption peut aussi se faire par les parois des vaisseaux. L'épiderme a pour but de protéger la surlace externe du corps et empêche habituellement l'absorption à travers la peau; mais cela n'a pas toujours lieu. Des substances comme l'onguent mercuriel qui sont peut-être introduites par force dans les ouvertures des glandes sudoripares, sont très certainement absorbées, puisque l'action spécifique du médicament est produite d'une façon constante par cette voie. Le
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CAUSES DE L'INFLAMMATION
même résullat suit sans aucun doute les bains qui contiennent une solution de sublimé corrosif. Quelques-uns des poisons subtils que nous venons d'étudier peuvent traverser Tépiderme intact et, gagnant le torrent circulatoire, donner naissance aux maladies infectieuses. G*e8t ce qui est arrivé à l'éminent chirurgien anglais sir James Paget qui souffrit d'une inflammation diffuse da tissa cellulaire s'étendant au tronc et se terminant par un abcès : c'est à peine s'il échappa à la mort après trois mois de maladie. n donne des détails sur son propre cas (1 ) et attribue sa maladie à l'infection par le cadavre d'un homme mort de pleurésie et de pyohémie tprès une lithotomie. Pendant la nécropsie les mûns du chirurgien restèrent longtemps plongées dans le liquide pleurétiquc. Il ajoute : « Quelque fût le virus, il pénétra à travers ma pean ; je n'avais aucune espèce de plaie ou de gerçure. »
C'est là uo cas exceptionnel, car habituellement l'épiderme non lésé est une protection suffisante. NéanncM^s, comme nous l'avons vu, le simple contact du rhus peut déterminer une éruption de vésicules ches beaucoup de personnes ;mais, en règle générale, il y a une piqûre ou une ëcorchore, si légère soit-elle, qui sert de porte d'entrée au poison. Dans le cas du D' Hay ward (S), de Boston , rapporté par lui-même, il toucha simplement la surface muqueuse de Vlnteslin pour s'assurer de l'existence d'une ulcération, à l'autopsie d'un enfant mort d'une méningite tuberculeuse; il se piqua ensuite le doigt légèrement en aidant à recoudre le cadavre, et en moins d*une semaine son doigt était gangrené. Lawrence (3) rapporte le cas d'un chirurgien qui mourut d'une affection semblable et qui ne savait pas avoir aucune écorchure, jusqu'au moment où il découvrit au moyen d'une lentille une très fine piqûre du doigt en un point devenu douloureux.
Une écorchure des organes génitaux est la porte d'entrée admise du virus syphilitique; une fissure de la lèvre chez une personne saine peut deTenîr le siège d'un chancre infectant par inocaution au moyen de la salive d'une autre perfonnequiades plaques syphilitiques secondaires sur la muqueuse de la bouche. Dans ces cas labsorption se fait, sans aucun doute, par les orifices ouverts des fins canalicules lymphatiques
(1) Pttget, CHmeal Lectures and Essays^ 2* cditioD, p. S20. London, 1879.
(})Hajwaid, American Journal of the Médical Soeacet, h. s., vol. VU, p. St.
(1) Lawianee, Leeturmfm Surgery, London, 1868.
du tégument; elle peut aussi se faire par les parois des vaisseaux capillaires môme sans lésion. L'absorption du vaccin après une ablation partielle de l'épiderme en est un exemple bien connu. L'épi thélium des muqueuses joue un rôle protecteur inférieur à celui de l'épiderme. Néanmoins l'épi thélium pavimenteux de la bouche étant intact, on a pu impunément sucer une morsure de serpent. Les substances virulentes se logent sans doute dans les follicules muqueux et sont absorbées ultérieurement.
Dans les injections sous-cutanées, avec la morphine par exemple, l'absorption se fait par les lymphatiques qui s'ouvrent dans les mailles du tissu conjonctif. C'est la méthode qu'on emploie habituellement pour introduire des substances putrides dans le corps des animaux inférieurs ; dans beaucoup des expériences de Koch sur les souris, la plus légère incision avec un scalpel chargé de matière putride était suivie d'infection, absolument comme dans la vaccination. Toute blessure récente qui ne s'est pas encore recouverte de granulations présente une surface absorbante par laquelle les poisons pénètrent aussi facilement qu'après une injection hypodermique. La surface interne de l'utérus, après que celui-ci s'est débarrassé de son contenu, possède les mêmes propriétés d'absorption qu'une plaie récente.
Quant à l'absorption par une surface granuleuse, les opinions émises sont moins claires. Bilboth pansa des plaies granuleuses chez des chiens avec des matières putrides et il affirme n'avoir obtenu aucune infection après un contact prolongé. Il en déduit que des granulations parfaitement saines n'absorbent pas. Cette conclusion toutefois est en contradiction avec celle que l'analogie nous permettait d'attendre d'une surface formée d'un protoplasma vivant, susceptible d'absorber, et de vaisseaux capillaires qui saignent si facilement au moindre contact. Il est démontré qu'un cataplasme d'ail appliqué sur une surface granuleuse affecte l'haleine et que des pansements contenant de la morphine et de la stramoine produisent les effets spécifiques de ces médicaments. Ce résultat est sans doute moins certain que l'absorption par une surface récemment dénudée comme dans une incision ; la différence doit en être cherchée principalement dans ce fait qu'if se produit un courant de pus qui s'écoule de la surface granuleuse et qui tend à entraîner les matières étrangères. Mais il ne serait pas sûr de se fier sans réserve au pouvoir protecteur d'une surface granuleuse, même parfaitement saine, malgré le certain de-
WILLIAM n. VAN DUREN. - INFLAMMATION.
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gré d'cfficacilé qu'elle possède. Tout le monde est d'accord pour admettre que lorsque les granulations ont mauvais aspect ou lorsque la surface a été détruite même à un degré limité, il ne faut pas se fier à leur pouvoir protecteur contre l'infection par absorption. La barrière de granulation déterminée par Teffort de Tinflammation construclive pour limiter une suppuration ou une gangrène progressive trouve sa véritable explication dans ce fait que l'influence nocive, cause de la suppuration ou de la gangrène envahissante, a perdu une partie de son pouvoir et n'est plus susceptible de maintenir le processus destructeur. Il n'est pas exact de dire que le but primitif de cette barrière constructive est simplement de résister, comme on pourrait le croire au premier abord, à l'absorption progressive et aux effets toxiques d'un poison.
Beaucoup de substances toxiques pénètrent dans le sang par les poumons dont l'énorme surface est spécialement destinée à l'absorption, du moins pour les gaz et les vapeurs. L'oxyde de carbone pénètre dans le sang et exerce son influence pernicieuse sur les globules rouges aussi rapidement que l'oxygène qui les vivifie; et pour estimer exactement la rapidité avec laquelle cette absorption se fait par les poumons, il suffit de se rappeler un phénomène que nous voyons tous les jours, la production de l'aneslhésie par l'inhalation des vapeurs d'éther ou de chloroforme. Jusqu'à quel pointles poumons possèdentils celte puissance d'absorption à l'égard des substances solides, pulvérulentes ou solubles? Elle est heureusement limitée aux gaz et aux vapeurs qui peuvent pénétrer à travers la glotte, elle est exceptionnelle pour toutes les autres substances. La possibilité de cette pénétralion est bien prouvée par la présence dans le tissu conjonctif qui enveloppe les conduits aérifères et dans les ganglions bronchiques de charbon finement pulvérisé qui doit avoir traversé la muqueuse des bronches. Mais la nature a donné à celte muqueuse un épilhélium cilié vibratil, apparemment avec ce but spécial d'expulser les matériaux solides des conduits aérifères et de les empêcher d'atteindre les alvéoles.
Le premier Mitchell, admet sans discussion que les germes cryptogamiques auxquels il attribue les fièvres contagieuses et épidémiques pénètrent dans le sang avec Tair que nous respirons ; celte manière de voir est également applicable aux germes qui produisent les affections chirurgicales infectieuses. Celte manière de voir générale n'a pas été niée d'une façon sérieuse ni
même examinée avec beaucoup de soin ; de fiil, il est probable qu'elle est dénuée de foodemeat sérieux. En dehors de cet argument tiré de lliitention évidente de la nature de protéger l'orge nisme contre l'invasion des agents nuisibles eo général et plus particulièrement d'empêcher k passage des substances solides à travers lesti* bes bronchiques jusqu'aux derniers alvéolei pulmonaires, il y a d'autres considérations opposées à cette idée que nos corps sont aotuU exposés par cette voie.
Pour les micro-organismes nuisibles, Pasteur affirme que l'un d'eux, le vibrion sepftçtfe, ne peut se développer à l'oxygène libre, et il eo déduit l'existence de la même particolarilé ches les autres genres de la même famille ; il ks décrit sous le nom ù*anaérobies qui indique bien cette particularité de non-viabilité an contadde l'oxygène. 11 y a là une source de protection pd»* santé contre leur influence nociTe lorsqalli sont introduits par les poumons. Les œufs des échinocoques pénètrent dans nos tissus par le tube digestif sans doute en perforant et en tn« versant ses parois pour aller se loger de préférence dans le foie. Nous pouvons à peine affirmer que les germes bactériens les plus fins et les plus indestructibles, les Dauer^Doren, ne pénètrent pas dans le sang par les conduits aérifères. On a dit avec une certaine dose de probabilité que le poison de la malaria se môle à la salive et s'introduit dans le sang avec les aliments; la même porte d'entrée pourrait évidemment servir aux bactéries et à leurs gennef. Ici le pouvoir bien connu des sécrétions digestives entre enjeu comme influedce protectrice; mais s'il ne peut rien contre les œoifs du tenta ec/tmococcti5 et les trichinenj sûrement la oiéffle immunité doit être attribuée aux indestructibles dauersporen bactériennes. Il est possible que les germes des autres champignons microscopiques nuisibles n'aient pas la vie aussi tenace que ceox du vibrion seplique, mais il est évident que nous devons attendre des notions plus étendues sur leur nature pour poursuivre avec intelligence un tel sujet.
L'expérience clinique fournit d'ailleurs des faits qui parlent avec beaucoup de force contre la probabilité de l'introduction habituelle des poisons infectieux par le poumon, à moins toutefois qu'ils n'aient la forme de gaz ou de vapeurs. Lorsqu'un cas de maladie infectieuse, Férysipèle par exemple, se déclare dans une salle chirorgicale, il est de règle que seuls les malades à pluies béantes soient contaminés par l'infection. Alphonse Guérin a établi «pie les malades
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SYMPTOMES DE L'INFLAMMATION
dont les plaies étaient protégées par soa pansement ouaté, étudié si largement à l'Hôtel- Dieu de Paris, échappaient à la pyohémie, tandis que leurs voisins, respirant le môme air, mais non protégés, devenaient presque invariablement des viclimes de cette complication. Nussbanm a prouvé que la pyohémie et la gangrène d'hôpital ont disparu de ses salles depuis qnH a adopté la méthode des pansements antiseptiques. Trélat déclare devant la Société de éhimrgie de Paris que depuis l'introduction dans les salles d'hôpitaux par les avocats du Listé* rtsme de ses précautions antiseptiques minutieuses, on n'y rencontre plus la pyohémie. Lister kd-même dit nettement qu'il se soucie peu si Tair d^iuie salle est impur, au point de vue de sa puissance de déterminer les maladies infectieuses, pourvu qu'on emploie exactement les aotisepCîgoes dans le pansement des plaies. Eh iMeo, ai le poison infectieux de la pyohémie pénétrait dans le sang par les poumons, les moyens protecteurs appliqués sur une plaie ouverte, le malade continuant à respirer le même sir infecté, n'auraient aucun efifet pour la préfcnir.
Symptômes de l'inflammation.
Les symptômes ordinaires qui caractérisent l'inflammation sont compris dans les quatre signes cardinaux décrits par Gelse : Rougeur, chakur, gonflemenij douleur, La pathologie moderne y ajoute la diminution de fonction de la partie enflammée et une fièvre plus ou moins intense.
Les symptômes de l'inflammation avec lesfoels l'expérience journalière nous rend familiers, s'expliquent facilement par les phénomènes tnbjectifs qui caractérisent ce processus, comme nous le montre l'étude microscopique des tissas enflammés artificiellement chez les animaux inférieurs ; ils s'expliquent également par l'étude des causes qui peuvent donner naissance à cette condition, ainsi que le prouvent les expériences chez ces mêmes animaux inférieurs.
BODGBUR.
Ainsi la rougeur, un des signes les plus visibles et les plus caractéristiques de l'inflammation, le symptôme qui manque peut-être le plus rarement, s'explique par l'augmentation du sang dans les vaisseaux de la partie, où il séjourne pendant un certain temps. Le phénomène de Tafflux du sang à une partie enflammée, la di-
latation temporaire des vaisseaux qui permet cette augmentation dans l'apport du sang sont les premiers et les plus frappants des changements qui suivent une lésion et qui constituent l'inflammation. Quant à l'explication des causes de ces phénomènes nous n'avons pas à nous en occuper en ce moment en dehors de la connaissance des faits suivants. La rougeur peut provenir d'une hypérémie passive consécutive à toute cause qui gène la circulation locale, que cette cause soit une simple obstruction mécanique ou un véritable défaut fonctionnel des vaisseaux, conséquence des propriétés viciées du sang ou d'une action vaso-motrice défectueuse. La rougeur peut aussi provenir d'une hypérémie active comme dans la rougeur de la face d'origine gastrique réflexe, ou comme dans le cas où les causes déterminantes les plus communes de rinflammation ne peuvent produire autre chose qu'un afflux sanguin qui s'arrête au stade d'hypérémie active. Dans ces deux cas la rougeur n'est pas considérée comme un signe d'inflammation. On admet généralement que la ligne distinctive entre Thypérémie active et l'inflammation est marquée par l'apparition d'une exsudation. Néanmoins nous nous tromperions si nous considérions cette vue comme absolue. Il y a un certain degré d'identité entre l'hypérémie ou congestion et l'inflammation, et on n'explique pas d'une façon suffisamment claire pourquoi la rougeur produite sur la conjonctive ou la peau par une friction un peu rude disparaît rapidement au lieu de déterminer l'exsudation et la prolifération cellulaire. Après une hypérémie de longue durée il se produit assez souvent une exsudation séreuse et avant celle-ci du gonflement et de la chaleur dans la partie congestionnée. Après la mort, les capillaires qui ont ainsi été soumis à la distension présentent des dilatations fusiformes ou ampullaires (Gornil et Ranvier).
Des phénomènes attribués à l'hypérémie se produisent dans l'extrémité inférieure après la ligature de l'artère fémorale. La circulation collatérale, même lorsqu'elle est large, est d'abord retardée par la disparition de la vis à tergo artérielle, et bien que pendant un jour environ la chaleur du membre soit distinctement plus élevée que celle du côté sain, tout danger disparaît rapidement; aussi l'inflammation par cette cause est- elle presque inconnue. La rougeur par distension capillaire qui succède à une pression prolongée, puis subitement éloignée, s'appelle aussi hypérémie ; c'est elle qui, sous celte forme, . détermine la prolifération de l'épiderme et expli-
WILLIAM H. VAN BUREN. — INFLAMMATION
in
que la production des cors aux pieds. L'enlèvement complet du contenu d'une vessie habituellement distendue est suivi assez fréquemment d'une congestion passive qui peut amener des points d'ulcération et de gangrène sur la muqueuse vésicale. L'emploi systématique d'un bain d'air chaud local pour stimuler la réparation d'un membre lacéré, chez un enfant, a donné lieu à la production très nette de poils abondants, résultat évident de l'hypérémie déterminée à la surface par la chaleur. Ces quelques faits semblent prouver que l'hypérémie peut être ou constructive ou destructive suivant les circonstances qui lui donnent naissance.
La rougeur est généralement d'une teinte légère au début, mais elle devient de plus en plus prononcée à mesure qu'augmente l'intensité de l'inflammation. Lorsque le sang renferme un poison la rougeur peut offrir une teinte livide, comme par exemple dans certaines phases des fièvres éruptives graves. Les éruptions de la syphilis offrent pour la plupart une coloration cuivrée ; après la morsure d'un serpent la rougeur est disposée en traînées. Lorsque les capillaires d'une surface enflammée sont trop distendus et se rompent, la rougeur présente des points sombres d'extravasation. On peut chasser le sang d'un réseau vasculaire surdistendu par une simple pression ; au début d'une conjonctivite, si l'on fait ainsi disparaître la rougeur pour un moment, on aperçoit distinctement la sclérotique blanche. La rougeur dépend donc de la présence du sang dans les capillaires distendus. Le terme d'arborisation s'applique à un département vasculaire, à un réseau de vaisseaux lorsqu'ils sont distendus par le sang et que leurs contours sont encore faciles à distinguer. Lorsque la rougeur présente un aspect uniforme comme dans la scarlatine ou Térysipèle, il n'est pas facile de la distinguer de la coloration par extravasation ou transsudation à travers les parois capillaires du sérum sanguin coloré, surtout lorsque cette rougeur ne disparaît pas par une pression temporaire. Au début de l'inflammation dans les tissus non vasculaircs, la cornée ou le cartilage, la rougeur n'est pas reconnaissable.
C^ALEUR.
L'augmentation de chaleur d'une partie enflammée peut être attribuée à la plus grande quantité de sang rouge présent dans cette partie, et à la plus grande activité des processus vitaux, normaux et anormaux, qui s'y développent et donnent une augmentation correspondante de
la température locale. Lorsqu'il y a de la fièvre la température exagérée du sang contribue à l'augmentation de la chaleur locale.
La présence d'une augmentation de chaleur dans une partie enflammée, lorsque celles n'est pas trop éloignée de la surface est généralement reconnue par le malade lui-même, oiaia moins rapidement et moins sûrement que par la main d'une autre personne. On vérifie cette présence par la comparaison avec la température d'une autre partie du corps. Ainsi lorsqu'on soupçonne une inflammation du genou on compare la température de sa surface avec celle du genou opposé. L'expérience i^ prouvé (i) que cette augmentation de chaleur locale est surtont le résultat des causes locales déjà mentiomiées; il est rare qu'elle dépasse la température da sang, le plus souvent même elle ne l'atteint pas. Depuis la généralisation de l'emploi clinique du thermomètre, ce fait a été vérifié amplement D'ingénieux instruments ont été employés pour mesurer avec exactitude la température locale. Il y a quelque raison de croire que la température d'une partie enflammée n'est pas aussi rapidement abaissée par lotions froides ou l'application de la glace que celle des parties saines correspondantes.
GONFLIMENT.
Le gonflement dans l'inflammation est dû en partie à la plus grande quantité de sang qui se trouve dans les vaisseaux dilatés et en partie aux matériaux liquides ou solides qui traversent les parois vasculaircs et aux extravasations par rupture, celles-ci se produisant souvent par suite de la force avec laquelle se fait lafflux sanguin vers le foyer inflammatoire. Il est dû aussi en partie à la multiplication cellulaire et à la formation de nouveaux vaisseaux capillaires qui contribuent matériellement à l'augmentation de rolume, les tissus lésés revenant à l'état embryonnaire sous l'influence de l'inflammation constructive. La présence du gonflement dans une partie, sans autre signe, n'a pas une très grande signification au point de vue de l'inflammation car elle peut fréquemment reconnaître d'autres causes. Le gonflement n'existe d'ailleurs pas toujours dans l'inflammation, surtout au début, par exemple dans l'ostéite simple et dans Tinilammation des séreuses et des muqueuses, avant qu'il se soit fait une exsudation dans le tissu conjonctif sous-jacent à ces membranes. De fait
(1) John Huntcr; Andrtl et Gayarret; Mar«y.
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SYMPTOMES DE L'INFLAMMATION
la Uiitë et la distensibilité du tissu conjonctif d'une partie enflammée est une condition nécessaire et d'une importance considérable dans la prododion de ce symplôme.
