GANGRÈNE

Cette terminaison de l'inflammation dépend essentiellement de l'intensité et de la nature de

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la lésion et surtout du degré d'incapacité des capillaires et des gros vaisseaux à maintenir la circulation locale. Lorsque la vitalité des vaisseaux est sérieusement atteinte il peut se produire de la stase et des thromboses qui empêchent les capillaires de remplir leurs fonctions, comme ils le font dans le cas de lésions moins graves ; comme conséquence, la mort locale devient imminente. Lorsque la nécrose s'est produite sur un espace limité par ce mécanisme, la présence des parties mortes offre un obstacle de plus à la circulation locale, provoque un effort éliminateur plus considérable et tend à favoriser Textension de la surface des tissus mourants ou morts; ainsi s'explique la gangrène envahissante. Ainsi Tafllux sanguin, qui a pour but de réparer la lésion, devient, par le fait même de l'obstacle qu'il apporte à la circulation dans les vaisseaux atteints, une cause additionnelle de mort locale ; c'est dans ce sens qu'on peut dire que les parties sont tuées par la gangrène. Cette terminaison prématurée de l'effort réparateur par mort locale (et cela est également vrai pour la gangrène qui reconnaît d'autres causes que l'inflammation) reconnaît aussi pour origine une cause matérielle, à savoir un apport sanguin insuffisanL

L'action locale des poisons sur les tissus et en particulier sur les capillaires peut diminuer leur vitalité d'une manière très remarquable. Ceci ressort bien de l'expérience de Ryneck qui injectait une solution d'acide chromique dans les vaisseaux de la grenouille, détruisant ainsi leur puissance de réaction sous les stimulations ordinaires. L'exsudation séreuse si rapide qui succède parfois à la piqûre d'une abeille ou d'un frelon, à la morsure d'un serpent venimeux, reconnaît probablement la même cause.

Le diagnostic de la gangrène est parfois douteux; un jour ou deux après une fracture grave de la jambe, l'existence d'une coloration livide de la peau due à l'ecchymose et les larges vésicules qu'on rencontre si fréquemment font souvent songer à la gangrène. Des bulles semblables contenant un sérum sanguinolent se forment souvent dans l'érysipèle et les taches noires qu'elles laissent après elles en se desséchant ont été prises pour des points de gangrène commençante. Mais la sensibilité qui persiste à la piqûre et l'absence d'odeur décideront de la question. On a dit avec raison que les premiers symptômes de la gangrène sont habituellement ceux d'une inflammation intense ; le gonflement est dur, la douleur brûlante

et tensive, la coloration livide. La douleur cède ensuite, les vésicules apparaissent, les parties atteintes prennent une teinte marbrée de jaonft et de rouge intense, qui se transforme ensuite en une coloration brune ou grisfttre ; enfin ellet deviennent froides et insensibles, et exhalent une odeur putride.

Traitement de Pinflammatloiu

Le traitement de l'inflammation, par lequel nous terminerons cet article, découle néeetsairement, par induction logique, des ftdts et des considérations sur la nature et les eanses du processus que nous avons passés en re? ne d'une façon peut-être imparfaite. Mais ce ^'il y a de meilleur dans le traitement pratique de l'inflammation nous a été fourni non par le raisonnement, mais l'observation clinique et l'expérience; c'est de l'empirisme. Le mode d'action de quelques-uns des remèdes qui sont le plus efficaces au point de vue pratique n'a pas encore été expliqué d'une manière satisfaisante par suite de l'imperfection de nos connaissances. Aussi, dans le traitement de l'inflammation, le chirurgien est-fl obligé d'avoir recours à un empirisme intelligent; il suit la voie qui lui semble la meilleure sans rejeter ce qu'il ne peut expliquer, s'en rapportant an développement d'une science plus sûre et plus précise pour éclairer le modus operandi de ses moyens thérapeutiques les plus efficaces.

Dans les pages précédentes nous avons donné de grands développements aux causes de l'inflammation en pensant que leur étude nous fournirait les indications les plus précises sur la nature de celle-ci ; nous avons dit que cette manière de faire nous permettrait de comprendre en même temps les principes rationnels du traitement. Un fait ressort nettement de l'étude de l'inflammation à ce point de vue, à savoir que les parties enflammées ont normalement une tendance à revenir à l'état de santé dès que la cause productrice de l'inflammation a été enlevée. Dans tout ce qui regarde cette partie du sujet, il ne faut jamais perdre de vue ce fait important^ base fondamentale de tout

11 est évident que la plus large part de nos moyens d'action vis-à-vis des manifestations inflammatoires consiste dans les connaissances qui nous permettent de prévoir ou d'éviter l'action de ces causes, prédisposantes et déterminantes, que l'expérience clinique nous montre

TRAITEMENT DE L'INFLAMMATION

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comme susceptibles de provoquer rinflammation. Uoe prévenHon réfléchie et intelligente coDstitaera donc nécessairement une partie importante des devoirs du chirurgien en face de ïlnflammation ; ce point mérite notre attention spéciale. L'immunité vis-à-vis delà suppuration et des autres manifestations de l'inflammation desfrocKÎTe que nous promet la méthode antiseptique rigoureuse, montre bien la valeur si coosidérable de ces traitements préventifs de llnflaaiinatioii.

En second lieu, et ne cédant le pas au point de foa de Timportance qu*à la prévention, nous traavoiis Venlévement des causes qui ont déteradnènnOammation et qui la font persister; de là le grand intérêt qui s'attache à Tétude de cet causes. Comme exemple de Timportance de eetfe indication dans le traitement, nous citerans renlèvement d'une écharde entretenant an nlcèn» d'un corps étranger en contact avec Il conjonctive, d'une pierre de la vessie, d'un ODg^ dont la matrice est enflammée (onyxis), d'an séquestre osseux avec trajet fistuleux perdslanL Simon qui a si bien étudié ce sujet fiut remarquer avec beaucoup de raison que « c'est là un des problèmes les plus importants de la pathologie que de découvrir de nouveaux groupes de cas susceptibles d'être ainsi directement traites par l'éloignement de leurs causes respectives. Pour les diverses inflammations dyscrasîqaes par exemple que l'on traite exclusivement d'une façon empirique et par suite souvent sans succès, quel progrès ce serait si on fonvaît rendre leurs causes immédiates aussi palpables que les causes mécaniques dont nous tenons de parler, si on pouvait s'adresser difectement à elles et les détruire! »

Une troisième indication d'importance conddérable dans le traitement de l'inflammation est d^ùMÊurer des conditims favorables au début et à la marche de l'inûammatiou constructive et réparatrice. On peut tout espérer de cette forme de l'inflammation qui est absolument nécessaire à la guérison des plaies et des blessures. CUe demande l'emploi de tous les moyens posftbles pour la préserver des influences perturbatrices et pour l'amener à son but qui est la terminaison par résolution ou la cicatrisation iTec réparation de la lésion qui l'a provoquée. De tous ces moyens les plus importants sont : le repos aussi parfait que possible pour le corps entier et surtout pour la partie lésée ; la tran- ! quiUité d'esprit autant qu'on peut l'obtenir; l'éloignement des causes externes d'irritation, en particulier la préservation du contact de

l'abr; la meilleure position possible de la partie blessée afin de soulager la douleur et d'équilibrer la circulation locale ; une température égale et un air pur en quantité suffisante. Nous considérerons plus loin ces moyens et d'autres ayant un but semblable.

La température propre d'une partie blessée varie entre 20» et 22» C. Des changemente fréquents au-dessus et au-dessous de ces limites sont mauvais; même pour une plaie en bonne voie de granulation, une température plus élevée n'est pas désirable. Le développement embryonnaire se fait normalement à l'intérieur de l'organisme à la température du sang et l'on pourrait crobre que la prolifération cellulaire et le développement d'un tissu de granulation, qui sont des processus identiques, seraient favorisés par la même température. Dans tous les cas, il faut éviter avec grand soin le refroidissement brusque d'une surface granuleuse; on sait qu'il peut déterminer une attaque de tétanos. Addison nous apprend que dans les incubations artificielles d'œuf de poule le processus est interrompu et la vitalité du fœtus mise en danger si la température tombe audessous du chiffre normal des oiseaux, chiffre plus élevé que celui de la température humaine et d'environ 41 « C.

Ce n'est pas le lieu ici d'insister sur la nécessité d'un apport suffisant d'oxygène pour favoriser la marcbe de tous les processus qui demandent remploi des forces totales de l'organisme, mais l'importance de cette condition, au point de vue du traitement des lésions chirurgicales est parfois estimée au-dessous de sa valeur. Une quantité suffisante d'air est une condition indispensable à l'état de santé ; c'est donc un devoir pour ceux qui soignent les blessés de satisfaire à leurs besoins qui sont beaucoup plus pressants sous ce rapport. Le minimum que doit avoir chaque malade dans un hôpital est de deux mille pieds (anglais) cubes. La mortalité du typhus a atteint son degré le moins élevé, même sous notre latitude froide, lorsque les malades ont été traités sous la tente et dans des baraques temporaires en bois.

La quatrième et dernière indication du traitement de l'inflammation comprend tous les moyens dont nous disposons pour tempérer et modifier ses manifestations, lorsqu'elles sont excessives, lorsqu'elles menacent de devenir destructives ou même lorsqu'elles le sont devenues. Ces moyens comprennent des remèdes qui peuvent s'opposer aux manifestations exa-

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gérées, réprimer leur intensité et les maintenir s'il est possible dans les limites de l'inflammation constructiye.

Nous nous occuperons des moyens dont nous disposons pour remplir la troisième et la quatrième indications sous les titres suivants : repos et immobUité; position; froid; chaleur et humidité; compression; saignée; drainage; révulsion; médicaments; alimentation et soins appropriés,