PAR A. VERNEUIL

Professeur de clinique chimrgicale à la Faculté de médecine de Paris.

Il est encore difficile d'établir d'une manière exacte et complète les rapports qui existent entre les états constitutionnels et les lésions traumatiques; mais déjà, à l'aide des documents rassembla jusqu'à ce jour, on a : i® acquis des notions fort utiles au point de vue du diagnostic, du pronostk et du traitement des accidents qui surviennent à la suite des blessures cbirurgica» les ou accidentelles ; 2^ formulé beaucoup plus nettement les indications et contre-indications opératoires chez les sujets atteints d'états constitntionnels préexistants.

Si Ton songe à ce qu'ont déjà produit ces études, malgré le peu de temps depuis lequel elles sont inaugurées et le très petit nombre des auteurs qui les ont poursuivies, on peut être assuré qu'avant la fin du présent siècle elles auront rendu à la science médicale et à l'art chirurgical des services considérables.

Avant de pénétrer directement dans la queston, il n'est pas inutile de dire ce que j'entends psr maladies constitutionnelles, combien j'en compte, et comment je les classe.

La maladie constitutionnelle, déjà parfaiteinent représentée par l'expression ancienne «oiiiis totius substantîœf et qu'on peut par abréviation appeler encore panperf/U'e, la maladie constitutionnelle, dis-je, affecte à la fois tous les solides organiques, altérant ceux-ci plus que ceux-là, on «te wena^ modifiant de préférence tflb humeur ou ravageant tel système plutôt V» te ulMSi mais à on moment donné enva- .v 'loni entière.

BMmiiiti tantôt trop mul-

tiplié le nombre, et il y aurait une réforme à tenter sur ce point. Je me contenterai de dresser ici un cadre où pourront entrer toutes les unités connues et à connaître.

i^ Maladies de la nutrition^ ordinairement héréditaires, mais pouvant s'acquérir : arthritisme (comprenant la goutte et le rhumatisme, sans doute le cancer), scrofule (comprenant le plus grand nombre des cas de tuberculose).

2^ Intoxicalions c^origine extérieure : syphilis, paludisme, alcoolisme, morphinisme, saturnisme, morve, septicémies hérétochtones; ou d'origine intérieure : les diabètes, la leucémie, les septicémies autochtones ;

3** États généraux succédant tôt ou tard à lalésion permanente d*un grand viscère : poumon, cœur, foie, rein, cerveau, moelle épiniëre, etc. Bien qu'ofifrant les caractères fondamentaux des maladies constitutionnelles, ces états ne sont point encore dénommés ; c'est depuis peu seulement qu'on appelle les sujets qui en sont atteints : cardiaques, hépatiques, néphriques, etc.

La vieillesse, comme état général permanent caractérisé par des dégénérescences diverses des viscères (stéatose, sclérose), la grossesse, la puerpéralité, Vanémie aiguë» à titre d'états extra-physiologiques passagers, peuvent entrer dans cette catégorie.

De rinfluence réciproque des états constitutionnels et du traumatisme.

Les états généraux antérieurs ou propathies peuvent influencer les traumas de plusieurs manières.

A. VERNEUIL. — ÉTATS GÉNÉRAUX ET TRAUMATISME

Primitivement, en favorisant Vapparilion de certaines complications qui siègent dans le foyer traumatique ou en partent : inflammation limitée ou diffuse, lymphangite, épysipèle, hémorrhagie, névralgie, altération de la membrane granuleuse, etc.

Secondairement, en modifiant, arrêtant et dénaturant le travail réparateur, en détruisant les actes déjà réalisés : ulcération des cicatrices, ramollissement du cal ; en remplaçant une affection à durée déterminée et calculable, le trauma, par une affection chronique dont on ne peut prévoir le terme.

Tardivement^ en se fixant au point jadis blessé et devenu lieu de moindre résistance, pour y développer une manifestation diathésique plus ou moins tenace.

De son côté, le traumatisme peut exercer une action évidente sur les états constitutionnels préexistants ; il peut les appeler au point blessé, les éveiller, les réveiller, les faire passer de l'état larvé à Fétat d'activité, et faire apparaître leurs manifestations dans le foyer traumatique luimême, ou dans des régions distantes, sinon dans l'économie tout entière. Généralement il accélère la marche des diathèses et aggrave surtout les lésions qu'elles ont déjà produites et qui pouvaient être plus ou moins stationnaires avant la blessure.

Mais il n'en est pas toujours ainsi : D'abord l'affection constitutionnelle et le trauma peuvent évoluer parallèlement, sans s'influencer le moins du monde; le diathésique supporte le choc absolument comme s'il était sain ; la plaie de son côté présente une marche régulière et classique. Ces cas heureux ne sont pas très rares ; nous commençons à les prévoir, et bientôt sans doute nous arriverons à en augmei^er la proportion.

En second lieu, l'influence du trauma sur la maladie constitutionnelle n'est pas toujours défavorable, bien au contraire, car l'affection locale peut être tout aussi bien la cause que l'effet de la maladie générale ; en ce cas, sa suppression exerce sur le rétablissement de la santé l'action la plus prompte et la plus décisive. C'est ainsi par exemple que nos opérations agissent si efficacement contre la septicémie chronique.

Enfin, lors même que l'influence simple ou réciproque du trauma sur la propalhie s'exerce d'une manière fâcheuse, les actions morbides qui en résultent ne sont pas toujours bien redoutables.

D'autre part, les diathèses n'ont qu'une puis-

sance pathogénique limitée ; les causes occasion* nelles, traumatisme compris, ne peuvent leur faire produire qu'un certain nombre de manifestations locales, déterminées, qui ne sauraient différer et en réalité ne diffèrent pas essentiellement, qu'elles aient été produites de vive force et comme provoquées à contre-temps, ou qu'elles se soient développées spontanément par suite de l'évolution naturelle de la maladie .

Au point de vue clinique, les maladies constitutionnelles présentent des différences sans nombre ; elles sont patentes ou latentes, de date récente ou déjà invétérées, à marche lente oa rapide, à tendance constante vers l'aggravation ou vers la guérison, capables de céder à la thérapeutique ou de lui résister opinifttréroent, compatibles encore avec une santé passable ou ayant miné plus ou moins profondément les fonctions majeures; tantôt à l'état de simplicité, tantôtcombinées, associées entre elles de manière à créer des hybrides fort peu connus, malgré leur fréquence extrême et leur intérêt si grand.

A peine est-il nécessaire d'ajouter que chaque maladie constitutionnelle présente des fo^ mes bénignes et graves, aiguës ou chroniques, et que pour quelques-unes d'entre elles on a décrit avec raison des degrés, des périodes, comme pour la syphilis et la scrofule par exemple.

Toutes ces considérations permettent de comprendre, à prioriy que les traumas opératoires et accidentels ne sauraient avoir une action nuiforme sur des sujets dissemblables, et que d'antre part des maladies différentes ne peuvent réagir de la même façon sur le processus traumatique.

Mais l'observation fait encore mieux constater que le pronostic opératoire varie infiniment d'une panpathie à l'autre, parce que chaque maladie constitutionnelle a sa manière propre de troubler le travail réparateur et que la même blessure chirurgicale réagit d'une façon spéciale sur chaque sujet diathésique en particulier.

Je ne sais pas combien d'obseryations il faudra prendre, combien de temps on devra consacrer à l'analyse avant de pouvoir généraliser et fournir à la pratique des renseignements précis; mais en attendant je puis énoncer quelques remarques synthétiques que je crois déjà asses solidement établies.

Elles sont basées non plus sur la marche dinique, mais bien sur l'anatomie pathologique.

Sans méconnaître les lacunes considérables que présente encore cette importante branche de la médecine en ce qui touche les maladiaB générales (et l'on sait si ce reproche esl aooMitaé

3] INFLUENCE RÉCIPROQUE DES ÉTATS CONSTITUTIONNELS ET DU TRAUMATISME. 135

ptr les derniers représentants de Técole clinique pore), on peut cependant reconnaître dans ces dttoîères trois phases distinctes :

L'une, de dyserane, ouvrant le plus souvent la marche, pouvant durer éternellement et représenter seule l'état morbide, caractérisée essen* tiellement par une altération des humeurs, que malheareasement nous sommes loin de connaître encore, même pour les diathèses les plus communes ;

L'antre, des lésions périphériques appréciables ■a chimiste ou à l'anatomo-pathologiste, mais légères on portant sur des organes d'importance secondaire ;

La dernière enfin, des lésions viscérales, avec deux variétés qu'il importe de distinguer suivant que les viscères sont atteints d'un processus pafliologiqne commun ou banal : phlogose, sclérose, ctniiose, stéatose, amylose, ou le siège d'un dépôt hétéromorphe propre à certaines maladies géoérales, tubercules, gommes, lithiase, néoplasmes divers.

ùt voici ce que l'expérience m'a déjà révélé daos nn nombre imposant de cas pris dans ma propre pratique ou dans celle des autres : Dans U période dyscrasique pure, les diathésiques npportent les opérations et les blessures presque aussi bien que les sujets sains; les manifestitfons de la maladie constitutionnelle, quand des s'éveillent ou se réveillent, sont de coutume peu graves et passagères, et, si les altérations humorales sont encore minimes, le processus r^iantenr marche avec assez de régularité.

Dans la période des lésions périphériques, le retentissement du trauma peut devenir plus grave, parce qu'il trouve dans les tissus, les systèmes on les organes plus ou moins profondément lésés, des lieux de moindre résistance, tout préparés à des manifestations diathésiques nouvelles ou à l'aggravation des désordres préeiîstants. Quant aux anomalies du travail local, eDes sont d'autant plus à craindre que la dyscrasie concomitante est plus prononcée .

Dans la période des lésions viscérales, les périls augmentent beaucoup, parce que l'état morbide se complique singulièrement. D'abord les lieux de moindre résistance siégeant dans des organes essentiels à la vie, l'écho du traumatbme sur eux fait naître ou aggrave des affections considérées comme sérieuses en tout temps et en tout cas, d'où prochain danger pour b vie.

La dyscrasie à son tour atteint son maximum, entretenue qu'elle est par deux causes : l'altération humorale due à la maladie constitution-

nelle, et cette autre adulténdion des fluides qui résulte inévitablement du fonctionnement im« parfait ou perverti d'un grand viscère : d'où les conditions les plus fâcheuses pour la marche du trauma vers la guérison.

Je crois pouvoir signaler une troisième source de dangers, qui jusqu'ici, je crois, a passé inaperçue. Le foyer traumatique, d'un commun accord, est capable de receler un poison organique dont la pénétration dans l'économie amène un véritable empoisonnement : la septicémie traumatique. Celle-ci est d'intensité variable, suivant la qualité et la quantité du toxique, suivant son accumulation ou son élimination. Dans les conditions ordinaires et chez les sujets sains, les grands viscères servent d'émonctoires à ce poison comme à tant d'autres. Mais que cette issue soft fermée par suite de lésion profonde des parenchymes glandulaires, l'élimination est rendue impossible, et l'on voit se développer ces septicémies aiguës qui peuvent entraîner si rapidement la mort.

Toutes ces propositions gagneraient en clarté à être développées suffisamment et étayées d'exemples, et j'ai grand'pcur qu'elles ne se ressentent de la forme concise sous laquelle je les présente; mais je suis limité par l'espace et ne saurais m'étendre davantage sur cette partie du sujet

La conduite du chirurgien se déduit naturellement de tout ce qui précède. Les sujets diathésiques ne pouvant être privés des bienfaits de l'intervention chirurgicale, lors même qu'elle est pour eux particulièrement périlleuse, le praticien doit s'efforcer d'atténuer la gravité du pronostic et d'assurer au moins le succès opératoire, c'est-à-dire la réussite immédiate de son opération. Dans le cas où il ne le peut, il fera mieux de s'abstenir, à moins qu'il ne poursuive pas la guérison du mal et se contente de lui imposer seulement une trêve.

Heureusement, il parviendra bien des fois à conjurer les accidents originaires de l'état constitutionnel à l'aide d'une série de mesures d'une exécution facile.

En premier lieu, il choisira avec soin son moment. Si la chose est impraticable pour les cas d'urgence, au contraire, la règle de Voccasio prœceps est facile à suivre quand, la vie n'étant pas immédiatement menacée, on peut hftter ou retarder l'heure de l'action.

Pour la plupart des empoisonnements, on agira vite pendant la période dyscrasique, avant l'invasion des lésions histologiques et surtout des lésions viscérales ; pour les deux maladies

A. VERNEUIL. — ÉTATS GÉNÉRAUX ET TRAUMATISME

constitutionnelles principales, arthritisme et scrofule, on préférera la période latente à celle où régnent des manifestations nouvelles. On laissera s'épuiser certaines diathèses comme la syphilis ; au contraire, on attaquera dès le début les néoplasmes encore locaux et dont Textension et la généralisation sont imminentes.

On se préoccupera beaucoup du procédé opératoire. Il faut être très avare du sang des sujets épuisés ou intoxiqués, épargner le plus possible la douleur aux névropathiques, et prévenir tant qu'on pourra les fièvres traumatiques chez ceux dont les viscères sont affectés. Tel procédé exceptionnel et peu usité devient le procédé d'élection dans un cas donné. C'est avec le thermo-cautère ou le fer rouge et non avec le bistouri qu'on débridera les phlegmons et les anthrax diabétiques. Les procédés de diérèse lente et progressive seront, au contraire, nuisibles aux sujets irritables, que la douleur épuise et exaspère.

Le choix du pansement mérite aussi une attention. Je constate d'abord que les opérés diathésiques doivent, comme tous les autres, des actions de grâces à la méthode antiseptique. Quand il est possible, l'emploi judicieux des divers procédés de cette méthode : pansement ouaté d'Alphonse Guérin, pansement de Lister, pansement antiseptique ouvert, etc., contrebalance dans une proportion considérable les influences funestes des maladies constitutionnelles.

J'ai vu sous le bandage ouaté guérir des alcooliques, des diabétiques qui eussent presque sûrement succombé il y a dix ans avec les pansements de la vieille méthode. J'ai obtenu des résultats merveilleux avec le bain permanent antiseptique et les pansements ouverts. Lister et ses disciples font tous les jours de semblables miracles qui mettent en lumière le rôle capital que joue le foyer traumatique dans la genèse des accidents.

Toutefois il faut se garder de tomber dans l'exagération, et, tout en considérant comme très favorable la suppression des fièvres traumatiques chez les diathésiques, il ne faudrait pas s'imaginer que tout danger cesse pour eux par ce seul motif qu'on a pansé antiseptiquement leurs blessures. S'il en était ainsi, l'influence des états constitutionnels serait dès aujourd'hui complètement neutralisée, et le présent travail serait inutile.

J'ignore si dans l'avenir les choses se passeront de telle façon que l'on n'ait plus à redouter la détérioration de l'économie par les maladies antérieures ; mais malheureusement nous n'en

sommes pas encore là. Certes, avec la méthod antiseptique, nous perdons moins, beauconj moins d'opérés ; mais nous en perdons encore et l'examen attentif des causes de la mort non montre précisément qu'elles résident presqi exclusivement dans les conditions fâcheuses è la constitution du blessé.

Ajoutons d'ailleurs que les pansements aott septiques, pour être d'une efficacité avérée, doi vent être appliqués avec rigueur, et qu'une \àk application dans l'état actuel de la science n'eri pas encore partout réalisable. Il suffit pourk prouver de signaler la classe si étendue des ûpércUions cavitaires, pour rappeler au chinngieD qu'en maintes circonstances il aura à conbtttn le génie néfaste des maladies générales.

Mais le point sur lequel il faut le plus insista est la nécessité d'instituer pendant, après etsvf tout avant l'opération, s'il n'y a pas orgenca, oi traitement dans lequel s'associeroot l'hygiène, le régime, les moyens pharmaceutiques, traite' ment médical par excellence, destiné à eombattn la maladie constitutionnelle, comme on le Uni en dehors de tout incident chirurgical

Non seulement, à son aide, on augmentera la chances du succès opératoire immédiat, mal on aura souvent la bonne fortune d'ajourner in définiment les retours offensifs de la diathèse;! arrivera même qu'en ne croyant faire qa*inu préparation favorable au résultat on obtîeodn par la seule thérapeutique une guériic» UmiI aussi brillante et beaucoup moins onéreuse que celle qu'on attendait du bistouri.

Après ces considérations générales soi llnfluence réciproque des maladies constitntiomielles et des lésions traumatiques, nous abordons maintenant l'étude des rapports de chaque panpathie avec les blessures.

Rapports des divers états constitatioii' nels avec les blessures.

ARTHRITISME (Rhumotisme, goutte^ herpétism).

Rhumatisme. — Influence du rhumatiUM surl^ foyer traumatique, — La diathèse rhumatismale n'a pas, comme la syphilis et la acrofole, li propriété d'imprimer aux lésions traumatiqoei un cachet spécial ; elle ne modifie pas mèina d'une façon sensible le travail répartteor» comme le font l'alcoolisme et le diabète. Ni favorisant pas la production du pus, ne tant parmi ses processus morbidcf ni.

tiou, ni la gangrène, ni Finfla

n*a guère de tendance à modifier défaroîment les plaies chirargicalesy à accndtre

alièrer la suppuration, à entraver la foron tf les transformations de la membrane nlense. C*est pourquoi les blessures expo-

ont en général bonne apparence ches les nalîsants, et parcourent leurs phases, conlément aux données classiques.

pendant, certains accidents spécifiques BDt éclater an point blessé; ils ne sont e ni fort rares, ni malaisés à reconn^tro. ait qu'une lésion articulaire même légère,

un rlmmatisant, amène facilement une rlhrose, une synoTite plus ou moins re* , et jusqu'à des corps étrangers ; «— qu'une Ûon, une entorse, une fracture pénétrante lème épiphysaire, provoquent prématuréit les léiions caractéristiques de l'arthrite %p et parfois même l'ankylose vraie ou le.

, diathèse rhumatismale, dans les divers la où portent ses manifestations spontanées, île très aisément et très rapidement les isions séreuses, l'œdème, les exsudations Sques, passagères ou durables, sous forme lèoplaames divers, fibromes, cancers, etc., ingestions simples ou hémorrhagipares, mt accompagné de douleurs intenses, fixes «rrantes, passagères ou tenaces, intermit- M, rémittentes ou continues, prenant les les de l'hypéresthésie locale ou des névralirradiées. Il est donc facile, en observant avec 3tion les rhumatisants blessés, de recon- "e au foyer traumatique ou dans la zone ne, toute une série de lésions anatomiques ! troubles fonctionnels ayant la plus grande ambiance avec ceux qui viennent d'être nérés, lésions et troubles qui, à mon avis, tituentles accidents arthritiques des plaies. Aoge» P^i* exemple, les épauchements sé-

cavitaîres ou conjonctifs, la prolifération ilaire intense, les pseudo-phlegmons, les orrhagies actives, l'érythëme et d'autres tiens intenses au voisinage de la plaie, les algies, plus tard les néoplasmes et certaines :tions des cicatrices.

piencû du traumatisme sur le rhumatisme. — adrait assurément distinguer les cas suivant

le trauma survient avant, pendant ou '8 l'attaque rhumatismale ; mais les docuils font défaut pour remplir ce programme, 'y a guère d'observation de blessures contées pendant une attaque de rhumatisme lïolaire* Sont rares également les traumas fàéan à la première nuinitatation rhuma-

tismale et qui provoquent l'apparition inattendue et prématurée de la diathèse. En revanche, rien de plus commun que le rappel d'accidents rhumatismaux plus ou moins anciens. Le fait, aussi connu des médecins que des chirurgiens, est sommairement indiqué depuis longtemps.

Les blessures qui peuvent réveiller la diathèse sont très variées ; on a noté les entorses, les fractures, les contusions légères ou graves, les opérations chirurgicales les plus diverses, abla^ tion de tumeurs, incision de fistules, taille et lithotritie, etc. A leur tour, les manifestations de la diathèse ainsi réveillée ne sont pas moins variables; tantôt toute l'économie est troublée par une nouvelle attaque de rhumatisme aigu généralisé, tantôt il ne s'agit que d'affections locales éclatant sur des points déjà touchés antérieurement, sans que cette condition prédisposante soit cependant nécessaire. On trouve citées déjà les arthrites aiguës ou chroniques, certaines éruptions cutanées, Therpès entre autres, les douleurs névralgiques, les spasmes musculaires, les contractures, la péricardite, la cystite, la congestion pulmonaire, les coliques hépatiques ou néphrétiques, les altérations de l'urine, les sueurs profuses, etc.

Le rhumatisme invétéré ou fixé sur des or^ ganes importants : cœur, poumons, reins, paroi des vaisseaux, peut à la longue en altérer plus ou moins profondément la structure et en faire des points faibles sur lesquels retentira Técho du traumatisme. Mais alors les accidents qui surgissent n'ont plus avec le rhumatisme que des rapports éloignés, et il nous semble préférable de les étudier dans les chapitres spéciaux consacrés aux étals constitutionnels créés par les affections des grands viscères.