CARACTÈRES ANATOMIQUES DU RACHITISME

rœil nu comme une mince couche à peine perceptible, d'une coloration gris-rouge à l'extrémiié.

Elle est tellement mince qu'elle augmente à peine l'épaisseur du cartilage. Dans le rachitisme, il en est autrement. La zone de prolifération, au lieu d'être réduite à une couche unique ou tout au plus à deux couches de groupes cellulaires, est composée d'un grand nombre de couches englobant presque tout le cartilage épiphysaire. Les cellules encore incluses dans leur capsules distendues, subissent Qoe segmentation plus active qu'à l'état normal, de telle sorte que chaque groupe au lieu de se composer de huit cellules, comprend de trente à quarante cellules, voilà pourquoi dans le rachitîs, la zone de prolifération du cartilage coDsbte en une sorte de large coussin, très doux, translucide, d'apparence gris&tre, constituant le gonOement caractéristique qu'on observe autour de la jointure. Au-dessus de Textrémité périphérique du cartilage en prolifération, il peut persister une couche ou zone, peu profonde du reste, de cartilage normal.

Altérations osseuses. — Pendant que tout ceci se passe, le processus ossifiant s'est également arrêté. Ala vérité, nous constatons un effort dans le sens de la formation d'os. Les canaux de Bavera s'étendent de l'os dans la zone proliférante du cartilage; leur extension s'effectue par la résorption de la substance fondamentale et Vt^pnfriaUon des groupes cellulaires qui se trouvent dans leur chemin. Quand les cellules sont entrées dans les systèmes de Havers, elles deviennent beaucoup plus petites et par une rapide segmentation aboutissent à la formation de cellules médullaires. Nous rencontioDs encore comme preuves d'une tentative de formation osseuse, des granulations et des masses de chaux éparses à travers le cartilage, par ci par là des nodules d'os véritable parant du substratum osseux de la diaphyse, quel- (pies canaux s'étendent assez loin dans le cartilage pour efQeurer presque sa surface libre, ^ plupart toutefois se terminent dans une porlioQ moins superficielle. L'accroissement de l'os en épaisseur se fait aux dépens de la couche profonde du périoste ; à l'état de santé, un tissu inoa, vasculaire, embryonnaire, s'étale à la surface du périoste et reçoit rapidement les sels de chaux pour se transformer en os. Le tissu embryonnaire consiste principalement en capillaires partis de la portion fibreuse du périoste, ' 0 forme un mince substratum à peine visible,

transitoire, et subissant incessamment une transformation en os.

Dans le rachitisme, ce tissu vasculaire souspériostique ne subit pas, ou ne subit que len- * tementet imparfaitement l'ossification; en outre, comme il s'accroit plus vite qu'à l'état de santé sous l'influence de l'irritation produite par la maladie rachitique, il finit par former une couche épaisse. Sa couleur et son aspect le font ressembler à la pulpe splénique, à tel point que les anciens observateurs supposaient qu'il s'était fait une extravasation sanguine entre le périoste et l'os. 11 n'y a pas cependant d'extravasation sanguine, à moins que, accidentellement, quelques-uns des nombreux et faibles capillaires ne viennent à se rompre. La ressenblance avec du sang extravasé ou avec la pulpe splénique provient du développement considérable de capillaires larges, à parois minces, à la surface du périoste, c'est là ce que montre le microscope. Ce développement exagéré de vaisseaux est la plupart du temps uniforme sur la diaphyse des os longs, tandis qu'aux os du crâne, l'épaisseur est plus grande en un point que dans un autre. Un effort vers l'ossification se manifeste aussi dans ce tissu. Des sels de chaux s'y déposent d'une façon mesquine et sans ordre, formant des ostéophytes vasculaires et fragiles plutôt que de l'os véritable. Ici une question se dresse tout naturellement : comment le rachitisme se comporte-t-il vis-à-vis de l'os déjà formé au moment où il a commencé? Virchow (1) donne la solution suivante:

« L'altération rachitique n'est pas, comme on l'avait pensé, due au ramollissement d'un os ancien ; des recherches faites avec plus de soin nous ont démontré qu'elle est causée par le peu de densité qu'acquièrent les couches nouvelles de prolifération qui ne peuvent se sohdifier; c'est donc, à proprement parler, une maladie du cartilage et du périoste. Les anciennes couches osseuses sont détruites par la formation continue et normale de la moelle, et, comme les couches récentes restent molles, l'os devient cassant. En même temps que l'infiltration calcaire est entravée, le développement de l'os présente certaines irrégularités, de sorte que certains stades du développement osseux, qui d'ordinaire se montrent beaucoup plus tard, apparaissent d'une manière précoce dans le rachitisme. Dans le développement normal, les dentelures que forme l'infiltration des sels calcaires

(1) Virchow, Pathologie cellulaire, 4« édition, par le D' L Straus. Paris, 1874, p. 496.

HENRY TBENTHAM BUTLIN. — SCROFULE.

IS

vient chaude, sensible, le tissu médullaire s'enflamme, puis l'inflammation gagne rarliculation, les carlilages s'ulcèrent, se désagrègent et toute l'articulation devient malade. Au lieu de commencer par les os, l'arthrite scrofuleuse débute souvent par les synoviales qui s'épaississent, il se fait un épanchement intra-articulaire, et l'inflammation gagne lentementles autres éléments de l'articulation; puis la jointure suppure, il se fait des trajets Gstuleux, et à la longue toute l'articulation est détruite.

Les tumeurs blanches sont souvent des affections de nature scrofuleuse qui ont débuté par les extrémités osseuses.

RelationB de la scrofaie et dn tubercule.

U est quelquefois difflcile de distinguer au point de vue clinique les affections scrofuleuses des affections tuberculeuses, même à l'autopsie. Ces deux groupes de maladie ont de telles ressemblances que le microscope seul peut faire faire le diagnostic. 11 y a longtemps qu'on a reconnu la difGculté d'établir un diagnostic clinique précis, aussi a-t-on l'habitude de réunir la scrofule et la tuberculose sous le terme commun d'affections strumeuses : cette manière de faire n'est mauvaise que parce que l'expression de strumeuse n'est pas toujours employée dans son sens clinique, et il en résulte une confusion regrettable. Les relations étroites qu'il y a entre la scrofule et la tuberculose ont tout naturellement fait dire que ces deux affections étaient proches parentes; quelques auteurs refusent même d'en faire deux groupes morbides différents, et presque tous les traités de médecine ou de chirurgie les réunissent dans un seul et même chapitre, et font ressortir les relations étroites qu'il y a entre elles. Cependant il est difflcile de définir exactement le lien qui les unit; il est presque certain que les parents tuberculeux peuvent engendrer des enfants scrofuleux, et que les enfants tuberculeux sont nés de parents scrofuleux. Mais, comme ces deux affections ne sont quelquefois pas héréditaires, qu'elles se développent spontanément dans certaines circonstances, il est difficile de prouver qu'elles sont plutôt héréditaires que le résultat d'une faiblesse de constitution, qui, dans certaines circonstances, devient un terrain favorable au développement de la scrofule ou de la tuberculose.

U est de mode, depuis quelques années, pour ceux qui font une distinction entre ces deux maladies, de considérer la scrofule comme l'affec-

tion qui prédispose le plus au tubercule (i), nou seulement parce qu'elle se développe chez des individus dont l'état général est mauvais, mais aussi parce que souvent elle donne lieu à la production de masses caséeuses. Si cette thécme était vraie, beaucoup de scrofuleux types deviendraient des tuberculeux types, et je suis obligé d'avancer que je n'ai pas souvent observé une succession de faits analogues. Mais oa peut prouver autrement la relation qu'il y a entre les deux affections. Rindfleisch (2), par exemple, soutient que chez le plus grand nombre des tuberculeux, la tuberculisation des ganglions lymphatiques est secondaire non à une affection tubercu* leuse primitive dont la matière tuberculeuse aurait éié transportée par les vaisseaux lymphatiques, mais aune affection scrofuleuse primitive de certains organes. Le plus souvent les inflammations scrofuleuses se caséifient,etle8 produits caséeux donnent lieu à une infection tuberculeuse (tuberculose secondaire). Cette théorie in • génieuse a un défaut, qui malheureusement est capital, c'est que le diagnostic de l'affection scrofuleuse primitive est souvent impossible à faire. De ce que la caséification est fréquente dans la scrofule, on en conclut que la présence de matière caséeuse est une preuve de scrofule : c'est là un cercle vicieux. S'il y a réellement des liens plus étroits que ceux de la similitude de ces affections au point de vue clinique et anatomique, il faut reconnaître que nous ne sommes pas encore arrivés à les dégager (3).

Modifications imprimées par la scrolUe aux autres maladies.

On a décrit des affections déterminées par U scrofule, mais on ne connaît pas encore parfaitement les effets de la scrofule sur les autres affections.

1° Nous croyons que la marche de toutes les affections peut être modifiée par la scrofule; VÈpididymite, par exemple, survenant chez un scrofuleux consécutivement à une blennorrha* gie, n'aura pas l'évolution rapide de Tépididymite aiguë qui se dissipe sous l'influence du

(1) Frankel, Birch Hirschfcld, Rindfieisch [Traité d'histologie pathologique. Paris, 1873), BiUroth, etc.

(2) Zierassen's Handbuch, Bd. V, Abih. î, § 149. Leipzig, 1874.

(3) Voyez sur la question des Rapports de ta Scrofule et de la Tuberculose larticle Scrofvlb de M. le D' Brissaud, dans le Nouveau dictionnaire cU médecine et de chirurgie pratiques. Paris, 182(3, tome XXXU, p. 748.

tt]

CAUSES ET MARCHE DE LA SCROFULE

traitement en peu de jours. Elle sera aussi graTe» la période aiguë sera peut-être courte, mais il restera une induration et un épaississement de répididyme, ainsi qu'un peu de chaleur et de douleur, ou bien l'inflanimation s'étendra jusqu'au testicule, et, malgré le traitemenif le testicule suppurera, et même il se fera un fongus. De même, l'affection primitif e, la Uennorrhagie, au lieu de disparaître sous llnfloence d'une médication appropriée, résistera et donnera lieu à un écoulement très difficile à guérir.

2* La marche de ceiHaines affections spécifiques est très manifestement influencée par la scrofàle. Il n'en est peut-être aucune qui soit plas YÎ^emeat modifiée que la syphilis dont les manifestations secondaires et tertiaires sont beancoap phu grayes chez les sujets scrofuleux.

J'ai an ce moment présente à l'esprit l'histoire d'an malheureux jeune homme scrofuleux et syphilitique tout à la fois. Il fut d'abord traité à l'hôpital pour la scrofule (tumeur blanche du gcnon); lorsqu'il fut amélioré, sortit de l'hôpital et contracta la syphilis; trois ou quatre mois pins tard, il rentra à l'hôpital pour des accidents secondaires très graves. La face et le corps étaient recouverts d'une éruption confluente et suppurante, avec ulcératio is larges, saperficielles et recouvertes de croûtes. 11 avait aœ iritb double, qui persista longtemps et qui ne disparut pas complèlement, ainsi que des plaques muqueuses ulcérées de la langue et du pharynx et un gonflement considérable de tous les gangUons lymphatiques. En outre . l'état général était très mauvais. En même temps que b scrofule paraissait aggraver toutes les manifestations de la syphilis, la syphilis à son tour retentissait sur les manifestations scrofuleuses. U tumeur blanche du genou, qui était presque guérie, s'enflamma de nouveau et suppura.

On n'a pas encore démontré s'il y avait des relations plus étroites entre la syphilis et la scrofule ou le tubercule (1). Les enfants nés de parents syphilitiques ne sont pas plus sujets âees deux dernières affections que ceux qui sont de constitution délicate, et la syphilis acquise ne prédispose pas à la scrofule ni au tubercule, à moins qu'elle ne détermine de l'épuisement.

La scrofule retentit également d'une façon fâcheuse sur la goutte. Voici ce qu'en dit Sir James Paget (2) :

(1) Bamstead aod Taylor, Venereal Diseuses, 1879, p. 4M,

9) l^ety Clinicai Lectures and Essays, 21* éd., p.>S9.

(c 11 n'est pas rare d'observer la goutte et la

scrofule sur le môme sujet C'est surtout

chez les vieillards qu'on observe le mélange de ces deux affections; chez eux un accès de goutte peut se greffer sur une manifestation scrofuleuse, et, bien que le danger ne soit pas grand, il faut toujours avoir cette particularité présente à l'esprit. » Et plus loin il ajoute : « Je crois que, dans ces cas, la scrofule et la goutte sont souvent héréditaires ; et elles se développent chez le même individu de deux façons différentes. Il peut arriver, en premier lieu, qu'un accès de goutte donne lieu, comme une fièvre quelconque, au développement de manirestations scrofuleuses; secondement, parmi les cas que j'ai désignés sous le nom de scrofule sénile, il en est quelques-uns qui surviennent chez les vieillards dont les tissus ont été altérés par des accès de goutte prolongés ou même permanents. »

Ganses et marche de la scrofule.

La scrofule se manifeste surtout à deux périodes de la vie : de trois à quinze ans, et après soixante ans. Cependant, quoiqu'elle soit plus fréquente dans l'enfance et dans la vieillesse, on peut l'observer à toutes les époques de la vie.

Elle s'attaque à toutes les classes de la société, à l'homme aussi bien qu'à la femme, au riche aussi bien qu'au pauvre, cependant elle est plus fréquente chez les enfants des pauvres que chez ceux des riches ou des classes aisées ; c'est avec juste raison qu'on considère la pauvreté comme une cause prédisposante de la scrofule, car les pauvres ont souvent une nourriture insuffisante ou de mauvaise qualité, ils respirent une atmosphère empestée, ils manquent de vêtements, sont exposés au chaud, au froid et à mille causes analogues.

Mais la cause prédisposante que tout le monde considère comme la plus puissante de la scrofule, c'est VhérédUé; ou plutôt rhcrédité d'une prédisposition à contracter la scrofule, car il ne semble pas que les enfants scrofuleux naissent toujours de parents scrofuleux. Celte prédisposition est sans doute Théritage de parents scrofuleux ou tuberculeux, et elle peut être assez grande pour faire éclore la scrofule, malgré les meilleurs moyens capables de la détourner.

On dit que les enfants qui apportent ainsi en naissant une prédisposition à la scrofule ont un aspect général qui la révèle. Le teint terne des sujets strumeux dont on parle si souvent est

S. LEWIS SMITH. — RACniTISME.

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Gomme on pouvait s'y atlondre, la proportion relative des matières organiques et inorganiques varie beaucoup suivant les cas et suivant es différentes périodes d'un même cas. Dans le rachitisme grave, un grand nombre d*os sont affectés, il est démontré qu'il n'est pas un os du squelette qui ne puisse être atteint, mais dans les cas légers peu d'os sont touchés, tout au moins l'extension du mal ne va-t-eile pas jusqu'à produire des changements de structure appréciables au toucher et à la vue.

Pathologie du rachitisme. — Il est indiqué maintenant d'envisager la pathologie du rachitisme. Quelle est la nature du rachitisme? Niemeyer me paraît émettre une idée juste quand il dit : « n me semble que l'hypothèse la plus probable, au sujet de la cause du rachitisme, est celle qui le considère comme une inflammation des cartilages épiphysaires et du périoste. » La vascularisation exagérée du périoste, la prolifération du périoste et du cartilage, la sensibilité douloureuse accrue par les mouvements, les accès de fièvre dans les formes aiguës de la maladie, tout cela indique-t-il autre chose qu'un processus inflammatoire? L'inflammation rachitique, quand elle affecte le système osseux, parait présenter un caractère de chronicité ou de subacuité, offrant ainsi de l'analogie avec certaines inflammations bien connues, telles que la cirrhose, quelques formes de néphrites chroniques, maladies sclérosiques, caractérisées par une prolifération du tissu conjonctif. L'éburnation qui termine le processus rachitique plutôt que l'ossification véritable, pourrait être considérée comme une ostéo-sclérose. Conformément à la théorie de la nature inflammatoire des rachitis, on trouve le périoste infiltré et épaissi d'une teinte rouge due à l'hypérémie et à la présence de néo-capillaires que nous avons précédemment décrits comme formant une couche d'une épaisseur considérable connue sous le nom de « tissu vasculaire embryonnaire • . D'ailleurs, de même que dans les inflammations, il se fait dans le périoste et à la surface de l'os une exsudation rouge&tre, d'apparence gélatineuse. Les différents espaces dans les os longs, courts et plats, le diploé, les petits orifices des lamelles, contiennent une substance semblable à celle qui est exsudée sous le périoste et semblable, dit Trousseau, à « la confiture de grosses groseilles », de môme que sous le périoste, il semble s'aj^ir d'un exsudât inflammatoire.