CARACTÈRES ANATOHIQUES DU RACHITISME

port'mnnelle à son étenduo. Un léger traainaflsme du crflne capable de produire une dëpreslion, et qui sérail sans aucune importance, ndevenir l'origine de graves désordres nerveux. C'est ainsi qu'on pense qu'il y a Heu d'établir Moe relafion 4e cause h eD'et entre le cranîotabes et certains cas d'une névrose des plus dangeteuses, savoir : le laryngismus slridulus, affection qu'on désigne aussi sous le nom de <• convulsions internes », de « spasme de la glotte n et de • asthme de Kopp », bien que Kopp n'ait pas été le premier à reconnallre et à découvrir Il maladie. L'étiologie de cette névrose n'a pas fti entièrement élucidée. Il est certain qu'une (rande partie de ceux qui en sont atteints sont rachitiques, et qu'elle est plus Trêquente et plus tëvtreli où prédomine le rachitisme, comme en Ao^eterre, que là où le rachitisme est rare, comme dans les districts ruraux d'Amérique. Celle névrose n'est pas souvent une cause de mort dans ce dernier pays, et les cas moricis sont senlement observés dans les villes, tandis qne dans quelques parties d'Europe, où le rachitisme est plus commun que chez nous, eUe cause beaucoup de décès.

Quelques enfants présentent, dans certains moments d'excitation, comme un arrêt momentané de la respiration. La face est colorée, et la rtipiration cesse pendant quelques secondes, ■pris quoi la respiration redevient normale. Ces attaques sont sans importance, mais elles semblent de mime nature que les accès plus dangereux de laryngisme striduleux. Elles n'ont pas d'antre aignîflcation pathologique que de démontrer l'existence d'un état nèvropathiquc semblable à celui du laringisme dont elles peuvent Hre les précurseurs. Le laryngisme striduleux, oa fpasme delà glotte, est habituellement précédéparan aflaiblissement plus ou moins grand de la santé générale et souvent par ce sympt6me si caractéristique du rachitisme, l'humeur cbigrine'.maisl'attaque peut éclater subitement, tant avertissement, et elle est de courte durée. EDe commence par un arrêt de la respiration, nu véritable apnée, comme s'il y avait une panijit du centre respiratoire de la moelle. Les lèim peuTent être livides, une pflleur s'étend nr k foce ; parfois les membres sont rigides, le pied et le carpe sont agités de quelques contnctîoiM, puis après quelques secondes, un ^nart de minate ou une demi-minute, une bn- |De et profonde Inspiration se fait entendre h tnven tétrtdte fente de la glotte, et produit dn beencoop d* malades lantêt un sifflement, tanlAl mm asrt» et cfaut, l'attaque se termine.

en laissant comme une expression passagère d'épouvante et d'étonnement sur la face de l'enfant. Maintenant, cette maladie, de même que l'éclampsie, n'a pas toujours la même étiolo^e. Dans certains cas elle semble être un phénomène réflexe dû à une irritation d'une partie de l'organisme, par exemple de l'intestin; mais il est établi par beaucoup d'obsenaliotis qu'il y a une relation de cause à eH'et entre elle et le rachitisme. Une grande partie des enfanta atteints de laryngisme présentent les signes non douteux du rachitisme. Dans l'esprit de beaucoup d'observateurs expérimentés, l'état précédemment décrit du cerveau nous fournit l'explication de la fréquence de cette névrose cheiles rachitiques. Cependant, d'après les observations que j'ai faites, et d'après celles d'autres auteurs comme Senator, il est certain que le laryngisme striduleux est fréquent chez les rachitiques qui n'ont pas de cranîotabes, de telle sorte qu'il y aurait une relation éliotoglque indépendante du ramollissement du crâne. I.a figure 13 représente la

tête rachitiquc d'un enfant de l'Infant Asylnfn de New- York. Ce malade avait des attaques de laryngisme striduleux.

Altérations des vertèbres. — Les os courts qui subiasentles atteintes du rachitisme, deviennent plus mous et plus dépressibles et leurs aréoles se remplissent d'une substance pulpeuse rouge . Dans beaucoup de cas de rachitisme, les vertèbres ne sont prises que légèrement, de telle sorte qu'il n'en résulte pas de déformation de la colonne vertébrale ; mais parfois, quand beaucoup d'os sont pria, les vertèbres et les dis-

s. LEWIS SMITH. — RACHITISME.

ques inlervertébrauic se ramollisBenl, et il en résulte une incurvalion de l'épine. Les courbures aont dues au poids de la tËtect des épaules; elles représentent, avec quelques déviations, une exagération des courbures normales, par suite, les courbures rachilîques sont surtout an téro- postérieure s avec quelques déviations latérales. Là où il y a des courbures, les vertèbres prennent la Tarme de coins; amincies sur leur concavité, épaissies sur leur connexité. Les cartilages intervertébraux sont aussi plus ou moins altérés par la compression: amincis là où les vertèbres se rapprochent l'une de l'autre, sur la face concave de la courbure, ils sont d'une épaisseur normale ou plus épais sur la face convexe de la courbure. La Sgure l4 représente les courbures d'une épine rachilique chez l'adulte. Le rachilis survint à l'âge habituel et laissa une déformation persistante représentée ici. Dans les cas extrêmes, heureusement rares, les fonctions d'organes importants peuvent être sérieusement compromises par ces courbures, et une compression analogue à celle du mal de Pott peut en être la

Fig. It. — Courbure spinale rachitique,chet un adulte (d'aprèi un spécimen du Wood Uuseum Bellevue HoBpiUI).

conséquence. Ainsi, selon Miller, l'aorle a. été repliée sur elle-même au point d'apporter un

obstacle matériel au cours du sang dans les membres inférieurs, et de nuir à leur nutrition. Les effets d'une grande déviation sur les fonctions du cœur et des poumons doivent être évidemment préjudiciables. Au début les courbures

spinales disparaissent quand l'enfant se repose, ou bien quand il est soulevé par les aisseOei de façon à soulager l'épine du poids de la léte et des épaules, mais quand la déformation dali d'assez longtemps pour avoir donné aux Tt^ lËbres et aux cartilages la forme de coins, ladéviation existe pour la vie, et ne saurait être nvdiBée que difficilement et lentement par dei^ pareils mécaniques. Comme le montre la gravure, la courbure commune à la région dors^ est la convexité postérieure (cyphose), tandis que, pour amener une compensation, le malade rejette instinctivement le cou en avant et la tête en arrière, donnant lieu ainsi à une Lordou cervicale : il est commun de voir une couritore analogue aux lombes. Les déviations latérales (scoliose) peuvent ou non exister, même qoanil il ; a une flexion antéro-poslérîeure considérable, la scoliose est quelquefois occaaiaiinée par la nourrice qui tient habituellement l'eDratil sur

Altérations datii les mâchoires. — Fldschmann a recherché les changements que le racliitisme amène dans les os maxillaires. L'arrêt de développement des os de la face est connu depuis longtemps, il a été remarqué par divers inteurs, mais,d'aprèsFIeischmann,iIsurviealdaot les 03 de la mâchoire d'autres changements qui concernent la direction et la position des dentL D'après cet auteur, l'arc du maxillaire îaEtrisDt devient polygonal et la direction du bord tlvéolaire change également de façon à s'incliner ea dedans. La déviation de l'arc et du bord alvéolaire qui commence à la dent canine, amène néui- Bairement le raccourcissement de la mâchdre inférieure; peu après un changement dans li mâchoire supérieure s'observe, grâce à une déviation en avant de l'arcade lygomatique, cet os en est allongé et il en résulte des changements dans la forme de l'arc et dans la position des dents. Les incisives latérales au lieu de «c présenter de face sont de cOté, et les incisîres et les molaires divergent, de telle sorte que lorsque la bouche est close, elles recouvrent les dents co^ respondantes de la mâchoire inférieure sur le devant et sur les cêtés, disposition ïnvarse de celle qui s'observe chei les vieilles gens.

Fleischmann attribue ces changements daui la mâchoire inférieure & l'action du massétet, du mvlo-hjDïdien, et peut-être des génio-giosses, et à la pression des lèvres dont les muiclei agissent sur des os privés do ^els terreux. Le changement dans la mâchoire supérieure est rapporté par l'auteur à la pression latérale des arcades zygomatiques.

CAHACTÈRES ANATOHIQUES DU RACHITESHE.

gemtnis dara les cotes. — Les cOtes aoni me heure alTectëes dans lo rachiliame.

lions déjà Tait aUusion au gonHement de xMmité anUrieure, & l'union arec lea gCB costaux, gondemcnt qui produit le pelet racbitique », ud des premiers si- I des pins appréciables du cachitisine. Les ations chondro-costalcs sont tuméfiées QUles les direclious et se montrent bous a comme des nodules (flg. 15). Si on a ion à l'autopsip. d'examiner leur surface la, on peut voir que les nodules sont plus ir leur face pleurale que sur le ur

— Dd enfBDt ncliLtiquc avec Ie9 dAfornitUona ^risliqne* de U tète, des eûtes et du ndios itiui malade de New-York loundliDgAsylam).

léforraaliou du thorax consécutive au ssement des cdies est intéressante. En de l'épine on voil les cAtes s'étendre i directement en dehors, à l'union des tonale et latérale, elles tournent court nt, puis en dedans eu décrivant ëgaleine courbe à court ravon vers le sternum ). Cette inflexion brusque des cdies, dont e ramollissement a permis à la pression ihérique d'agir pour les déprimer, donne une dépression thoracique en un point rrespond à peu près à l'union des cAtes cartilages. Une rainure s'étend sur les ktérales du thorax de la seconde à la De cAte en bu et un peu en dehors, lefois le fond du aiUon est occupé par les ttiona choDdro-coelales ; dans d'anirea

cas, ces jointures sont situées un peu sur le cdté de la partie la plus protonde de la rainure. Par suite le diamètre transverse de la Moitié antérieure du thorax est moindre qu'à l'état sain. Cela diminue nécessairement l'expansion du poumon dans l'inspiralion et amène la proéminence anormale du sternum. Delà les expressions de « poitrine de pigeon <>, les comparaisons avec <' la proue d'un navire <>. La présence du cœur fait que sur te câté gauche, le sillon est moins profond au niveau de la quatrième et de la cinquième cAtea, en eifet cet

Fig. IS. — Difforiuité de la puitrinedanateracliitisme.

organe fournil un point d'appui à la paroi thoracique. D'un autre c8té, la rainure à droite n'est pas aussi langue qu'à gauche, parce que les côtes inférieures sont partiellement soutenues par le foie. Des deux câléa, toutefois, la partie inférieure du thorax sous-jacente aux septième, huitième ou neuvième cfties, s'élargit grSce & la pression et au soutien des viscères abdominaux. Il en résulte qu'on a signalé dans quelques cas, outre le sillon longitudinal, une dépression an téro -postérieure ou un sillon, ou une marque siégeant de chaque cOtë entre la sixième et la neuvième c6te.

Les côtes et les muscles qui s'y insèrent sont d'importants agents respiratoires, mais dans le rachitisme la consistance molle des cOtcs ralentit et limite l'expansion latérale du tho-

s. LEWIS SHITH. — RACHITISHE.

rax ai nécessaire à une inspiration régulière et entière. L'action des muscles respiratoires et la pression intérieure de l'air qui s'engage dans les conduits sont insuffisantes pour surmonter la pression atmosphérique eitérieure.

Aussi à cfanque inspiration nous observons de chaque calé une dépression plus ou moins grande du thorax comme lors qu'un obstacle modéré àl'entrée de l'air occupe, soit le larynx, soit la trachée; quand les côtes deviennent plus fermes par le dépôt des sels calcsires, la respiration est plus régulière.

Changements dans les os des extrémités supé' rieures. — Bien que le gonHement de l'extrémité inrèrieure du radius soit un des signes les plus précoces du rachitisme, les os des extrémités supérieures sont moins fréquemment courbés et tordus que ceux des extrémités supé-

rieures. Quelquefois la clavicule se ramoUil tl plie, offrant ainsi deux courbures l'une en arière près du scapulnm et l'autre plus coaiilfr Table près du sternum, à direction antérienR et un peu supérieure,

Un examen fait avec soin décèle chei quelqnei rachiliques un épaissi ssement des bords de l'omoplate analogue à celui des os dn crint. L'humérus est parfois plié, habttuellemeat^Mt au lieu d'insertion du deltoïde, et cela flatft k l'action puissante de ce muscle qui éMÎ^ supporte le bras. Le radius et le cubititt'iiM plies en dehors et tordus. M. WiUiam Jenoer attribue cette dérormation it ce fait que Ici enfants rachitiqucs, dans la position assise, se supportent en appuient les paumes des mains sur le plancher ou sur leur couche. D'après lui, cette façon de soutenir le poids dn

rig. n. rig. is. Fig- !9.

Fig. II à 19. — DironnUfonrachitique du bassin (d'après les spédmens dn Wood HaMVm)

corps serait la cause non seulement de la flexion du radius et du cubitus, maïs aussi de la déror* mation des fémurs et de la clavicule.

Changements dans les os du bassin (Sg. 17, 18 et 19). — Les déformations des os pelviens dues au ramollissement rachitique, sont cbcz lapetile fille, les plus importantes des déformations du squelette. Elles sont produites par la pression des organes abdominaux sous-jacenta qui tendent h élargir les bords du bassin et aussi parle poids de la colonne vertébrale, laquelle soutient le tronc, les épaules et la tète, et pousse en avant le promontoire du sacrum dans l'altitude assise; il en résulte une diminution du diamètre antéro-postérieur du détroit pelvien. Bien plus, il y a de bas en haut une double poussée causée dans la station assise par les télés fémorales,- dans la station debout par les ischions. Ces deux sortes de pressions tendent toutes les deux à resserrer la filière pelvienne.

De là de graves conséquences au point de vue du mariage pour les Biles qui ont été rachiliques

dans leur enfance. De là un grand norabrtds parturitions difficiles dans les familles pauvrsi, nécessitant l'application d'instruments, et mettant à l'épreuve la patience des jeunes praftciens (I). La cause en est an rachitisme des premières années.

Changements dam les os des exlrimiiét tn/ïrieures. — L'inflexion des fémurs se fait giatpaiement en avant, ou en avant et en dehors; quelquefois le col du fémur fléchit sous le poids . du corps, ou par l'action des jambes, k lel point r que l'angle qu'il forme avec la di^jse eil ' changé. Les figures SO et 31 nous montreol.' les courbures de cet os chez l'adulte, des u- [ nées après que le rachitisme a cessé et sprii T consolidationdel'osparle dépôt do sels decbau. ~

L'incurvation du tibia et du péroné (flg.fi et 23) est variable.

Au-dessous d'un an, elle tend & se ftin eD

', Traité pratique daeeow^

CAKACTEBES ANATOHIQUëS UIJ RACHlflSHE.

l&ft

n, de telle sorte que les genoux sont ëloi- ' VuD de l'autre. Chez ceu\ qui peuTenC se ; debout, le poids du corps détermine gênément une flexion en avant de ces os. Dana »5 de ma pratique, il existait une courbure

antérieure tellement brusque, qu'il s'était formé ' un angle d'environ 90* à peu près à quatre pouces au-dessus de chaque cheville. Le malade, bien qu'à l'ftge où on peut marcher, restait assis presque tout le jour, les pieds étendus

Flg. 10.

rig. 20 ai ai. -

Flg. îl.

' DéforDutioDB richitiques du féoiur (Wood Muséum).

on soCi, les bords de ceux-ci inscrits dans concanlë des jambes. Il m'a paru que le ds des peds doit avoir été un hcteur dans production de ces courbures, d'autant plus ' dans ce cas, il j avait un ramollisse meut

Fig. 13. Fig. 13.

JlatU. — DifonnitioD nebltiqne du rémQr.du tiltia et dn péroné (Wood Hoseum).

marqué des différents os. U'autres obser- ■mt ont noté la flexion du tibia e* Au péroné s ce même point, et l'ont attribuée «upoids corps pendant la marche.

iverses autres încurvaUons peuvent se mon-

trer dans les os des extrémités inrérieures, la direction des inQexions étant subordonnée à difTérentes circonstances particulières.

Dans les cas légers, la plupart des dérormations décrites plus haut sont absentes, mais dans les cas tjpes, certaines d'entre elles prédominent, et sout bientôt découvertes par les médecins familiers avec la maladie. Dans de tels cas, le diagnostic est plus facile que dans toute autre affection, car les changements qui surviennent non seulement s'aperçoivent, mais ils sont pathognomoniques. Le rachitisme amène un autre résultat important dans le squelette. Son développement est arrêté non seulement durant la période rachitique, mais dans la suite, de sorte que ceux qui ont été rachitiques dans leur enfance, sauf dans les cas légers, ont une taille au-dessous de la uormale. L'arrêt de développement est évident, bien qu'il Taille tenir compte des courbures. Il est plus grand dans certains os que dans d'autres. Il est plus marqué sur les os de la face du pelvis et des extrémités inférieures. L'arrêt de croissance des os du bassin s'ajoutanl aux déformations dont nous avons parlé plus haut, est susceptible de compromettre la vie dans la suite, et chei une femme, l'existence d'un arrêt de développement et de déformation constitue une raison suffisante pour qu'on lui déconseille le mariage. Règle générale, plus l'enfant est vieux quand le rachitisme commence, moins le squelette est altéré et moins grandes sont les déformations.

Effets du rachititme sur ta dentition. — Comme on pouvait s'j attendre d'après la nature du rachitisme, la dentition est sérieusement atteintCÉ Si la maladie se montre avant l'apparition d'aucune dent, les premières dénis, à savoir les inférieures du miUeu, ne se montreront

S. LEWIS SMITH. — RACHITISME

guère avant le neuvième ou dixième mois ou I même pluftî tard.

Sir William Jenner considère l'absence d'éruption des dents au neuvième mois, sauf quelques exceptions, comme un signe de rachitisme. Les dents qui paraissent pendant Fétat rachitique sont fragiles, pauvres en émail, et s'émiettent facilement; elles se carient, se pourrissent et se cassent avant l'époque habituelle. Lorsque quelques dents ont fait leur apparition quand le rachitisme débute, il s'écoule quelques mois avant que d'autres ne percent les gencives. On a môme dit qu'un enfant qui est rachitique peut n'avoir jamais de dent; quil peut rester édenté toute la vie ; mais je n'ai jamais observé de tels cas. Ordinairement, quand l'état rachitique a cessé et que la santé est pleinement rétablie, la dentition reprend son cours. L'arrêt de la dentition si facile à observer, a longtemps été considéré comme un des meilleurs signes de rachitisme. Un médecin ne doit pas se prononcer sur la nature de la maladie, quand on soupçonne le rachitisme, sans avoir préalablement inspecté avec soin les gencives.

Altérations des parties molles. — S'il est vrai que les lésions marquantes du rachitisme appartfennent au squelette, il faut dire que les tissus mous sont aussi plus ou moins compromis. Les ligaments se relâchent et deviennent flasques, laissant ainsi aux jointures une mobilité anormale et causant une incertitude dans les mouvements ; les bandes 6breuses qui réunissent les vertèbres aussi bien que les ligaments des extrémités participent au relâchement. Chez certains malades, peut-être en raison des troubles gastro-intestinaux de la mauvaise nutrition, peut-être à cause du défaut d'action (car les rachitiques aiment à rester tranquilles, au repos), les muscles de tout le corps s'atrophient et deviennent mollasses. La rate est souvent augmentée de volume, la palpation et la percussion le prouvent. Ritter van Rittershain a trouvé cet organe notablement augmenté de volume dans dix des cas qu'il a examinés après la mort. Ce développement est le résultat d'une prolifération cellulaire commune dans les maladies qui se rattachent à une dyscrasie. Le foie, chez beaucoup de malades, ne subit guère de changement perceptible qu'un léger refoulement en bas. Accidentellement on peut trouver une augmentation de volume due à la dégénérescence graisseuse, mais aucune signification spéciale ne s'y rattache, car le foie gras est fréquent dans les différentes formes de maladies

à dénutrition et à dépérissement consécutifs. Le foie gras est fréquent dans la tuberculose et dans le catarrhe intestinal prolongé, sa signification pathologique semble la même dans ces différentes maladies. 11 n'y a pas de doute qae sir William Jenner est dans l'erreur quand il dit que l'infiltration amyloïde du foie est commune dans le rachitisme. Parry, Gee, Diddnson et Senator s'accordent à reconnaître qu'elle est rare et que si elle se présente, il n*y a qu'une coïncidence.

Dans une discussion sur le rachitis à la Pathological Society de Londres, le D' Dickinson (1) a parlé d'une augmentation de volume de la rate, du foie et des glandes lymphatiques qu'il a observée dans des cas de rachitis. D'après lui, la rate atteint le plus grand développement, les glandes lymphatiques, le moindre, et parmi elles, les ganglions mésentériques offrent la plus grande tuméfaction. Il est exceptionnel que la rate soit assez grosse pour occuper la plus grande partie de la moitié gauche de la cavité abdominale, un moindre degré de tuméfaction est la règle. Le foie peut s'étendre jusqu'à un ou deux pouces au-dessous des côtes. Le gonflement, ajoute le D' Dickinson, n'est paa de nature amyloïde, « il n'y a pas de néopUsie ni de dépôt d'une substance, mais seulement un développement irrégulier des tissus propres des organes ».

Les éléments cellulaires et interstitiels se sont à la fois développés dans le foie, la rate et les ganglions lymphatiques. D'autres membres de la Société n'ont observé cet accroissement que dans des cas rares, ou le considèrent plutôt comme un état ayant causé le rachitisme que comme un effet de celui-ci. Le D' G. Hflton Fagge a déclaré qu'il n'avait pu trouver ce gonflement du foie, de la rate et des ganglions lymphatiques dans la plupart des cas (2). Un développement hyperplasique des glandes lymphatiques est très fréquent chez les enfants dans les différentes affections morbides, et les glandes mésentériques ont une prédisposition spéciale à s'accroître dans toute irritation on catarrhe intestinal prolongés. Vabckmen est proéminent pour différentes raisons. La dépression latérale des parois thoracipues force le foie et la rate à descendre un peu dans la cavité abdominale. Le développement du foie et de la rate, la faible tonicité des fibres musculaires de l'intestin et la distension par les gaz qui en

(1) Dickinson, Lancet, U décembre, 1830. (3) Hilton Fagge. Lancet, 20 no?embro, 1880.

SYBIPTOMES DU RACHITISME

est la çpnséquence, le raccourcissement rachitique de la colonne vertébrale rapprochant les côtes et le pelrà, voilà nécessairement autant de causes pouvant produire la saillie du ventre. Les reins eux-mêmes ne sont pas malades dans le rachitiSy il y a toutefois une élimination eiagérée de phosphates par les urines où on a trouvé également de Tacide lactique et de Tacide phosphorique libres. L* urine est généralement pâle; Turée et Tacide urique ont diminué et il y a parfois un sédiment d'oxalale de chaux. Le cerveau est habituellement bien développé, il parait sain et on retrouve la propoition normale de substance grise et blanche. Dans un cas, le poids de cet organe a été évalué parle D' Gee à cinquante-neuf onces et, dans un autre, à quarante-deux onces et demie. Dans ces deux cerveaux, les proportions de substances grise et blanche, la coloration, la consistance, paraissaient normales.

CAEACrtaiS ANATOMIQUES A LA TBOISIÈMB PÉBIODB OU PÉRIODE DE RÉPARATION.

On comprendra mieux ce stade, si nous récapitulons ce qui s'est passé pendant les deux premiers. Le périoste très vasculaire est très tendu sur les convexités ; là, la pression diminue lliy pérémie et l'abondance de l'exsudation au-dessous de la membrane. Sur les concavités le périoste est l&che ; il est hypérémié, riche en noaveiax capillaires, et l'espace qui le sépare de 1*08 est rempli par une substance gélatinifonne déjà décrite. Le processus réparateur marche plus rapidement, et le dépôt de sels de chaux est plus abondant sur les uuCures concaves, là où l'exsudation se fait librement, et où il n'y a pas de compression des c^iDaires. Les sels de chaux proviennent du nng qui les laisse déposer ; par suite, l'accroislement de la circulation capillaire et l'état l kjpérémique du périoste produit par le rachitisme sont favorables au rapide épanchement de matière calcaire, ce qui a lieu partout où ime^aceest libre sous le périoste et où les cipfllaiies sont dans un état de réplétion. C'est povqaoi l'os en construction est plus épais et plus solide sur la face concave des os longs que pirtoat ailleurs, plus mince sur la face convexe <A le périoste est ^lus tendu et les capillaires fini ou moins comprimés. On se demande si pendant le stade de réparation il se fait une véritable ossification. Le dépôt des matières calcaires eit désigné par quelques auteurs comme mm péliUeatlon plutôl que comme une

véritable formation d'os. Trousseau le com* pare à la formation du cal après une fracture : il se produit certainement une substance plus compacte que l'os ordinaire. Le terme « d'éburnation » a été appliqué à cette nouvelle formation osseuse, moi, je l'ai désignée sous le nom « d'ostéo-sclérose ». 11 y a quelques années, j'ai examiné au microscope un os d'adulte qui présentait la courbure rachitique à un haut degré et qui était très dur, il contenait les éléments de l'os véritable, mais je me suis demandé si la portion que j'ai examinée s'était formée pendant la convalescence du rachitisme ou pendant la croissance ultérieure. Le rétablissement dans le rachitisme se fait graduellement. Peu à peu la prolifération cartilagineuse et périostique cesse, l'hypérémie se ralentit et les tissus ostéogènes reprennent leur état normal. Quelques déformations restent permanentes, d'autres disparaissent au fur et à mesure du développement du squelette.

Symptômes da rachitisme.

Certains symptômes tenant au vice digestif et au catarrhe intestinal peuvent précéder ou accompagner le rachitisme : tels sont la flatulence, les selles anormales, un appétit pauvre ou capricieux. Au début du rachitisme, l'enfant devient chagrin, son sommeil est sans tranquillité, souvent troublé de réveils. 11 repousse ceux qui essaient de Tamuser, et qui ne réussissent qu'à l'ennuyer. La nourrice et la mère en parlent comme d'un méchant enfant. La transpiration se fait librement à la tête et au cou, à la fois pendant le sommeil et la veille, tandis que les extrémités et le tronc restent secs. L'oreiller est mouillé par la sueur pendant que l'enfant dort, on peut môme voir des gouttes de sueurs perler sur le front et sur la face. Si la surface est sèche, une légère excitation ou l'élévation de la température font apparaître la transpiration. L'enfant rachitique ne peut souffrir les draps de son lit, il essaie de les rejeter loin de ses membres, même quand il fait froid, il reste découvert au grand émoi de sa nourrice qui s'efforce d'empôcber qu'il ne prenne froid. Parfois on voit apparaître sur la face et sur le cou, une éruption miliaire due à l'état de moiteur de la peau. Les veines sous-cutanées qui ramènent le sang de la tète sont grosses, et les veines jugulaires distendues.

On observe bientôt un autre symptôme, à savoir une grande sensibilité sur une portion

s. LEWIS SMITH. — RACHITISME.

considérable des téguments. Celle-ci est due peut-être à l'état morbide du périoste; cependant on la constate également quand on appuie sur les parties molles, comme l'abdomen. Cette sensibilité douloureuse est probablement une des causes de l'humeur chagrine. Le petit malade semble craindre qu'on ne le touche ; sa chair est douloureuse, il ne veut pas qu'on l'amuse et désire qu'on le laisse tranquille. Qu'on le dorlote, qu'on le berce, qu'on le promène, ce qui réjouit l'enfant bien portant, ce qui provoque chez lui des cris de joie ou fait naître un sourire, ne fait qu'ajouter à la désolation du rachitique. Il est mieux tout seul, sur un lit ou sur un oreiller bien doux, ou encore, s'il a le craniotables, tenu avec soin sur l'épaule. L'enfant est languissant, il a de la répugnance à se servir de ses membres, à jouer; la soif est modérée, puis viennent d'autres symptômes attribuables à l'appareil digestif déjà décrits, et auxquels font suite les altérations du squelette appréciables à la vue et à la palpation. Le pouls et la température, dans la plupart des cas chroniques ordinaires, ne sont pas modifiés, sauf chez quelques malades où l'on observe un léger mouvement fébrile à la fin de la journée.

Le rachitisme est ordinairement une maladie chronique, insidieuse à son début, se développant graduellement, progressivement, durant des mois ; mais il y a une forme aiguë caractérisée par un mouvement fébrile marqué, de rhypéresthésie et une précocité dans l'apparition du gonflement des articulations.

On a parfois entendu, dans certains cas, en appliquant l'oreille sur la fontanelle antérieure, un bruit de soufflet plus ou moins intense, synchrone au poul, les docteurs Whitney et Fischer, médecins de la Nouvelle-Angleterre, ont, les premiers, appelé l'attention sur ce bruit qu'ils ont considéré comme un signe d'hydrocéphalie chronique. MM. Rilliet et Barthez l'ont entendu dans des cas de rachitisme, ce qui leur a fait conclure que les médecins américains avaient confondu les deux maladies. Des observations plus récentes ont étabU ce fait que ce àruit a peu de valeur diagnostique.

On l'entend chaque fois qu'il y a une étendue suffisamment grande de la fontanelle antérieure, aussi bien dans l'état de validité que dans l'état de maladie, car le son se transmet mieux à travers une membrane qu'à travers l'os. Le docteur Wirthgen a entendu le htmit vingt-deux fois sur 52 enfants tous bien portants sauf quatre.

J'ai ausculté la fontanelle antérieure de 29 enfants entre trois mois et trente mois : tous

allaient bien ou n'avaient que de simples indispositions sans retentissement sur la circulatioG cérébrale. Chez la plupart on pouvait entendre distinctement un murmure synchrone au rnoovement respiratoire : dans 29 cas, on ne découvrit aucun autre bruit; dans les i4 autres on entendait un bruit synchrone au pouls.

Complications et suites du rachitisine.

La description en a été donnée dans les pages précédentes, mais il y a quelques conséquences de la maladie sur lesquelles il est bon d'attirer l'attention. Si la déformation du thorax, sî^cialement la dépression latérale des côtes et la projection antérieure du sternum sont très marquées, nous devons nous attendre à ce que les deux organes importants qui se trouvent dessous, le cœur et les poumons en soufireot A la surface du cœur, dans ce point qoi supporte les côtes ramollies, on trouve souvent une sorte de tache blanche due à l'épaississement du péricarde et à la prolifération des cellules endothéliales, de môme que l'épaississement de la peau à la paume de la main reconnaît pour cause des frottements et des pressions. U est probable que cette pression ne trouble pas sérieor sèment la fonction cardiaque, mais eUt» peol augmenter la faiblesse de ses battements dans les cas d'asthénie survenant pendant la période rachitique. Le dommage fait aux poumons est plus grand et plus apparent : si les côtes sont flexibles et très déprimées, la réplétion complète du poumon ne peut avoir Ueu dans les points où la dépression est la plus grande. Il peut survenir un état de demi-collapsus de certains lobules et môme un collapsus complet des bords minces du poumon. La puissance respiratoire est inégalement répartie dans les différentes portions du poumon. La partie antérieure qui s'élève avec le sternum, au moment où cet os est porté en avant, est plus entièrement dilatée que les parties latérales et postérieures ; de là sa prédisposition à l'emphysème. Par suite de cet : état du thorax et des poumons, le développement \ d'une bronchite sévère ou d'une hroncho- ' pneumonie constitue un grand danger. L'expec- I toration difBcile du mucus et du pus embarrassa I les conduits et amène la dyspnée. Il faudrait j une grande inspiration dans les parties laté- ; raies du poumon pour chasser le mucus, sob ^ absence suffit à amener un mauvais résultat même dans des formes d'inflammation rdati vement légères. Il n'est pas rare que la bronchite et la broncho-pneumonto soifmt la cmH