ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU SCORBUT

qu'elles ne soient déjà tombées. La muqueuse du nez, da pharynx, du larynx et des bronches est généralement pâle et parsemée de plaques ronge-noir, remplies de plus ou moins de sang, boueux et filant Quelquefois il y a de Fœdème de la ^otte.

Le système nerveux est peut-être moins sou- Tent atteint, bien que quelquefois les ventricules cérébraux et l'arachnoïde soient le siège d*épanchements séreux et sanguinolents. La substance cérébrale elle-même est généralement pâle, et ses vaisseaux sont aplatis et vides. Quelquefois, cependant, Q en est autrement, et on peut rencontrer des hémorrhagies, et même, très rarement il est vrai, du ramollissement cérébral.

Le muscle cardiaque est mou, atrophié, et se déchire facilement ; ses cavités sont quelquefois vides, d'antres fois elles contiennent du sang noirâtre et fluide. Les valvules sygmoîdes ont perdn lenr élasticité et ne ferment pas hermétiquement rorifice aortique, de sorte que, quand on inîecf:e de l'eau dans l'aorte, elle passe facilement dans le ventricule gauche. Sur une section, on Toit que ce muscle a une teinte jaune pâle, et qu'il est souvent le siège d'épanchements hémorrhagiques. Quand la mort a été rapide, le sang est quelquefois noir, fluide, non coagnlé, d'autres fois, au contraire, il se prend en caillots très durs ; quand la maladie a doré longtemps, le sang est généralement moins oolofé, plus fluide, bien qu'assez souvent encore fl se coagule, comme l'ont fait remarquer Ron^e, Andral (1), Fauvel et d'autres observateurs. Les caillots les plus anciens sont épais, élastiques, très adhérents à la surface interne du eœur, mais plus ils sont récents, plus ils soot mons et colorés. Les fibres du muscle cardiaque subissent la dégénérescence granulograisseuse, an point que par place le sarcolème est complètement remplacé par des éléments de nouvelle formation. L'endocarde et la surface interne des gros vaisseaux sont le siège évident dimbibition sanguine. Les parois des artères et des capillaires ne présentent aucune modification notable ; Lasègue et Legroux ont examiné les capillaires dans plusieurs cas de scorbut suivis de mort pendant le siège de Paris en i87i , et ne tnmyèrent d'autre altération qu'une prolifération de granulations graisseuses dans leurs parois (2). On observe dans les muscles en

(1) Aodral, Areh, gén, de méd,, 1847.

(2) Lasègae et Legroux, Arch, gén. de méd,, dôcmbre 1S71. — Voyez sur le même sujet: Delpech, ht iwrèut pendant le siège de Paris, élude sur l'étio- ^ de cette affecHon [Aun. dHug., 1871, t. XXXV,

Encyd. de chirurgie.

général des modifications analogues à celles que nous avons indiquées pour le muscle cardiaque. Selon Leven (i), les muscles qui subissent les premiers la dégénérescence graisseuse sont ceux des lombes ; dans un cas les muscles de la masse sacro-lombaire avaient complètement perdu leur aspect strié, et le sarcolème avait en partie disparu; chaque faisceau musculaire était séparé par de larges bandes longitudinales, remplies de substance granulo-graisseuse. Les muscles des mollets étaient dégénérés au même degré, tandis que ceux des cuisses étaient moins altérés.

Les poumons subissent des modifications aussi voriables que le cœur. Quelquefois ils sont afi'aissés et exsangues, mais généralement ils sont infiltrés de sérosité sanguinolente, surtout quand, pendant la vie, il y avait eu de l'albumine dans l'urine; il n'est pas rare de voir des ecchymoses à leur surface, le plus souvent elles sont superficielles. Quelquefois leurs bases présentent de la congestion hypostatique ou de l'hépatisation, et plus rarement ils sont atteints de gangrène. Alors les tissus gangrenés sont faciles à arracher avec les doigts, et répandent une odeur repoussante. Quelquefois ils sont le siège d'une exsudation fibrino-sanguinolente, surtout en bas et en arrière. Les bronches sont plus ou moins injectées et contiennent des mucosités sanguinolentes; il en est de même de la trachée et du larynx.

11 est rare, si toutefois cela est, que les organes digestifs ne présentent rien d'anormal à l'autopsie. La muqueuse de Vestomac et de Vintestin grêle est ramollie et épaissie ; par places, elle est le siège d'ulcérations qui s'étendent profondément jusque dans la couche musculaire. Les bords des ulcérations sont renversés et infiltrés de sang. On trouve des lésions analogues dans le gros intestin^ et parfois on voit, au-dessous d'une matière noirâtre et pulpeuse qu'il est facile d'enlever par le raclage, que les tissus sous-jacents sont ramollis, infiltrés et même détruits. Dans les formes plus graves, il y a des ulcérations folliculaires arrondies dont les bords sont infiltrés. Toute la muqueuse gastro-intestinale est plus ou moins soulevée par des exsudations sanguinolentes qui varient du rose au noir-verdâtre, et il y a plus ou moins de sang épanché dans l'intestin.

Le foie est toujours plus ou moins aff'ecté de

p. 297}. ~ GroDet, Le scorbut au fort de Bicélre pendant le siège de Paris (Ann, d'Hyg., 1871, t. XXXVI, p. 279).

(1) LoYOD, Une épidémie de scorbut, Paris, 1861 •

PDILIP S. WALES. — SCORBUT.

dégénérescence graisseuse, quelquefois U est hypertrophié, gorgé de sang noir, ramolli, et il présente à la surface des ecchymoses hémorrhagiques.

La rate est quelquefois plus volumineuse qu'à Vétat normal et remplie de sang grumeleux, sa surface est changée de couleur, et son tissu très friable. Vernette a trouvé la rate hypertrophiée seulement 8 fois sur 500.

Le pancréas est également ramolli et rempli d'extravasàtions sanguines.

Alors môme qu'il y aurait eu de l'albumine pendant la vie, les reins sont rarement altérés. Dans quelques cas, le D'Himmelstiern a constaté que la muqueuse des bassinets et de Turèthre était recouverte d'une couche jaunâtre, et Heyfelder dit qu*il a vu les reins congestionnés, et la muqueuse des bassinets, de l'urethère et de la vessie recouverte çà et là de mucus sanguinolent. Quand, pendant la vie, l'urine contenait de grandes quantités d*albumine, et qu'il y avait des hydropisies, les reins étaient généralement atteints de dégénérescence parencbymateuse analogue à celle qu'on observe dans le mal de Bright. Opitz a trouvé les reins atrophiés dans les cas de scorbut qui avaient duré longtemps. Cajka a vu dans quelques cas de petits infarctus dans la substance corticale, et plus rarement dans la substance médullaire. Quelquefois il y a des ecchymoses hémorrhagiques, du ramollissement ou des érosions de la muqueuse des urethères et de la vessie qui contiennent de l'urine sanguinolente.

Pathogénie da scorbut.

Hoffman, Boerhaave, Huxham, Lind et beaucoup d'autres auteurs anciens pensaient que c'était le sang qui était le siège des principales modifications dont dépendent les phénomènes scorbutiques, et ils admettaient que ses modifications consistaient en une altération des globules, ou en un état de dissolution spéciale du sang qui, à son tour, détermine les épanchements sanguins si fréquents dans le scorbut. Celte théorie a eu cours pendant de nombreuses années, jusqu'à ce que les recherches chimiques aient montré que ces vues étaient erronées, et les aient remplacées par d'autres plus exactes. Cependant, aujourd'hui encore, bien qu'on ait fait justice de bien des erreurs, on a, en échange, apporté bien peu de nouvelles vérités.

Les analyses sont encore trop contradictoires et trop peu nombreuses pour qu'on puisse affirmer quelles sont les modifications chimiques

exactes que subit le sang. Le scorbut est heureu sèment devenu si rare qu'on a peu d'occasions de faire des examens chimiques, et qu'il est difficile d'avoir une quantité de sang suffisante pour faire les examens. Les procédés d'analyse, les conditions dans lesquelles elles ont été faites, sont si difl'érents qu'on s'explique les résultats contradictoires qu'elles ont donnés.

Les fréquents épanchements de sang dans le scorbut, ont amené Andral à émettre celte hypothèse que la principale altération du sang consistait dans une diminution de la quantité de fibrine. Cette hypothèse concordait avec la théorie qu'il avait formulée au sujet des hémorrhagies passives, qu'il regarde comme toujours occasionnées par une diminution de cet élément dans le sang.

Magendie avait déjà apporté des preuves expérimentales à l'appui de cette idée en produisant, chez les animaux, des phénomènes analogues à ceux qu'on observe dans le scorbut, par l'injection dans les veines de sangdéfibriné ou de solutions alcalines. Puis Andral (i) crut bientôt que ses idées étaient exactes ; car, en i84i, il eut l'occasion d'analyser deux fois le sang de scorbutiques, et il trouva que la quantité de fibrine avait diminué et n'était que 1,6 pour iOOO. Eckstein et Frémy arrivèrent à des résultats analogues. D'autre part, M. Busk fit, vers la même époque, l'analyse du sang de trois malades atteints de scorbut très net qui se présentèrent sur le vaisseau-hôpital a Breadnought » et dans les trois cas, la quantité de fibrine dépassait la normale et était de 4,5 pour 1000 dans le cas où il y en avait le moins, et de 6,5 dans celui où il y en avait le plus. Les analyses du sang de trois femmes atteintes de scorbut, communiquées en, 1847, à l'Académie des sciences par Becquerel et Rodier, confirment de tout point celles de Busk. Dans aucun cas la quantité de fibrine n'était diminuée, dans quelques cas elle était augmentée. Ensuite, Andral fit une analyse dans laquelle il trouva que la fibrine, au lieu d'avoir diminué, avait augmenté, et dépassait la moyenne physiologique de 4,4, et il en conclut que la diminution de cet élément n'était ni nécessaire, ni constante, mais seulement une conséquence des premières modifications déterminées par le scorbut, et qu'on l'observait plus ou moins fréquemment selon la durée et la gravité de l'afi'ection. PaiTnentier et Deyeux ont trouvé chez trois scorbutiques que le sang

(1) Andral, Essaii d'hémalologU pathologique*

PATHOGÈNIE DU SCORBUT.

lessemblait au sang des malades atteints d'affections inflammatoires, tandis que Frick obtenait dans une analyse 7,6 de fibrine, et Leven, 4,3.

Dans les cas de movcnne intensité, ni la coloration, ni Falcalinilé, ni la coagulabilîté du sang ne sont modifiées, bien que Wood prétende que le caillot est mou, analogue à du coton, et Gonstatl, que sa coagulabilité est diminuée par suite de la grande quantité de matières salines qu'il contient. Dans les cas de Bosky le caillot et le sérum se séparaient parfaitement, et aussi vite que pour le sang sain, et dans deux d'entre eux il était noirâtre et filant, comme dans le cas de Leven. Dans deux cas très graves observés par Becquerel, le caillot était très ferme, dans un autre cas plus léger, U était noir et mou. La quantité de Talbomine du sang n'est pas diminuée. Dans les cinq analyses de Becquerel et Rodier la quantité des matières organiques extraites du sérum était en moyenne de 64,3 pour 1000, et variait de !>6,t à 69,3. Dans le cas de Fritz, il y en eut 87,045, dans celui de Busk 78,2 ; tandis que Châtie et Bouvier n'en n*obtinrent que 62,3. Ces deux derniers observateurs mentionnent ce caractère physique du sang scorbutique, à txnàt que, dans un cas, il ne coagula pas à la température habituelle (environ 85<>), mais seulement à une température de quelques degrés phu éleTée. Dans tous les cas, la quantité de globules rouges était notablement diminuée, de 117,078 pour 1000, dans le cas où elle Tétait le plus; de 47,8 dans celui où elle l'était le moins. Dans la seconde observation d'Andral, les globules avaient diminué de 44,4 pour 1000, c'est la diminution minimum qu'on ait encore observée.

L'alcalinité du sang ne semble pas avoir diminué, Chatin et Bouvier au contraire disent qa'elle est un peu augmentée. La proportion de matières salines s'écartait peu de la normale, et était en moyenne de 8,1 pour iOOO dans les cas de Busk, Becquerel et Rodier, et variait entre 5,5 et 11,5. Dans deux analyses faites par le IK Ritchie, elle fut de 6,44, et 6,82 pour iOOO. Opitz et Schneider en ont trouvé moins qu'à Tètat normal. Dans le cas de Fritz il y avait 8,8 de matières salines, et 0,721 de fer, 0,itO de chaux, 6,846 de chlorures, 1,H6 de phosphates pour 1000 et 0,782 parties de fer pour 127 parties de globules; la quantité de fer dépassait donc la normale, tandis que dans les cas de Becquerel elle était en moyenne de 0,381, c'est-à-dire moindre qu'à l'état normal. Dans les analyses de Duchek elle fut de

0,393, 0,402, 0,476, c'est-à-dire en moyenne de 0,423 pour lOOO; cette proportion se rapproche de la normale . Garrod trouve dans une analyse une diminution de la quantité des sels de potasse, et c'est sur| ce fait qu'il base sa théorie étiologique bien connue du scorbut ; il est très remarquable que la quantité physiologique du chlorure de sodium ne varie pas, ce qui est introduit en excès dans l'organisme s'élimine par les reins; sa proportion dans l'urine vaiio avec la nourriture, mais celle du sang est constante.

Dans toutes les analyses, on a trouvé la quantité d'eau du sang augmentée. Dans le cas de Chatin et Bouvier, elle était de 83i,i pour 1000; dans celui de Fritz de 79i,69; dans les cinq cas de Becquerel, de 807,7, 810,9, 81 i, 813,7, 854. Le poids spécifique du sang défibriné fut toujours inférieur à la normale 1057; il fut en moyenne de 1047,2 dans les cinq observations de Becquerel et Rodier, et varia de 1038,3 à 1051,7; il ne dépassa la normale que dans le cas de Chatin et Bouvier où il atteignit 1060. Le poids spécifique du sérum est également inférieur à sa densité normale 1027 ; dans quatre des observations de Becquerel et Rodier, elle fut de 1023,8 en moyenne et variait de 1020,8 à 1025,5. Busk Ta trouvée de 1025 dans un cas, et 1028 dans un autre.

Les résultats des analyses les plus récentes qui sont dues à Chalvet sont consignés dans la table suivante où il compare le sang scorbutique au sang normal.

S*ng

Eau

Matières solides. . . .

Coagulum desséché.

AlbumlDe

Fibrine

Globules ,

Matières extractives (par l'alcool absolu), (par réther)

Cendres du coagulum

Peroxydo de fer des globules

Potassium des globules

aoorbutiqae.

Sang DormaL 779,225 220,775 209,000 68,717 2,162 138,121

En comparant les résultats auxquels sont arrivés les différents observateurs on peut conclure : que dans le sang des scorbutiques, Teau est en excès, qu'il y a une augmentation asses notable de fibrine et moins grande d'albumine et de matières extractives, et que, d*autrepart, il

PHILIP S. WALES. — SCORBUT

y a une diminution très évidente de la quantité de globules, et moindre de matières minérales. En outre, selon Chalvet, dans le scorbut il y aurait toujours une déminéralisation très appréciable de la fibre musculaire.

L*examen au microscope est complètement négatif, Hayem (i) et Leven (2) n'ont trouvé aucune altération appréciable du sang, tandis que Laboulbène (3) dit qu il y a formation d'un nombre plus considérable de globules blancs.

Symptômes da scorbut.

Le début du scorbut est généralement insidieux, lent; il se développe sous Tinfluence des causes que nous avons indiquées, et il a une évolution chronique qui dure parfois six ou sept mois, surtout quand on ne prend pas les précautions hygiéniques suffisantes pour l'enrayer. Quand il est peu intense, sa marche est plus rapide. Au début, il se manifeste par une altération graduelle de la nutrition, puis la cac/i^xte scorbutique s'établit peu à peu après une période qui varie de quelques semaines à plusieurs mois. Dès le début, la peau perd sa coloration, sa tonalité, elle prend une couleur jaune terreux, elle est ridée, sèche, rugueuse, ne transpire pas ; c'est surtout aux jambes qu'on peut constater cette rudesse de la peau, qui, lorsqu'on la frotte, donne lieu à une abondante desquamation furfuracée. Les follicules pileux sont saillants surtout aux membres inférieurs, et du côté de l'extension, et donnent au toucher la sensation de la chair de poule. Rouppe (4) dit que c'est là le primum signum pathognomonicum. On voit sur les membres et sur la face de petits points noirâtres ou brunâtres, arrondis, de grandeur variable, mais toujours petits, et assez analogues à des piqûres de puces. La circulation est peu active, la température de la peau est diminuée, le moindre abaissement de température provoque des frissons, les mains et les pieds sont froids. Quand le malade est debout, il se plaint de mal de tête, de vertiges. Les muscles sont dans le relâchement, mous au toucher, et ont perdu une partie de leur vigueur, ce phénomène est parfaitement accusé par le malade lui-même

(1) Hayem, Mém, de la Soc. de biologie.

(2) Lcven, fiuU.de l'Acad. deméd., 1871, t. XXXVI, p. 170 et Epidémie de scorbut^ 1872.

(8) Laboulbène, Sur l'examen microscopique du sang ehex les scorbutiques {Comptes rendus de l'Académie des Sciences y 187 1).

(4) Rouppe, De morbis J^avigantium. heydQïif 176i.

qui ne pouvant plus se livrer à ses occupations habituelles, cherche le repos, et n'éprouTe plus ces sensations de lassitude et de fatigue quand il est au lit. Celte prostration est quelquefois poussé à un tel point que le moindre effort fait pour se lever ou pour marcher, provoque une accélération des battements du cœur et de la respiration, d'où une sensatios de suffocation. La circulation générale est égt^ lement troublée ; les battements du cœur sont faibles, les artères sont vides, et le pouls est petit et compressible.

Les facultés intellectuelles sont également atteintes; la face exprime la fatigue, l'abattement, la préoccupation de l'avenir, le malade n'a aucun souci de ses occupations habituelles, et cette indifférence se transforme en apathie complète, et peut même aller jusqu'à l'état comateox.

On observe de bonne heure des douleurs dans lés jambes, dans les articulations, dans les lombes, qui ressemblent beaucoup au rhumatisme avec lequel on les a souvent confondues. Ces douleurs ne s'exaspèrent pas pendant la nuit, elles sont, au contraire, souvent plus violentes pendant le jour. Quelquefois il y a des douleurs lancinantes dans les muscles de la poitrine.

Le sommeil n'est troublé que dans les périodes avancées de la maladie, alors il est entrecoupé et ne procure plus de repos. VappétU n'est généralement pas diminué dans les premières périodes, et même dans les périodes tsseï avancées, l'état des dents et des gencives empêche seul le malade de se nourrir, quelquefois même il a un appétit vorace, il est tom>menté par le désir de prendre certains alimoits et surtout les aliments acides; mais, d'autres fois, on observe exactement le contraire. U j a du dégoût pour la nourriture en général, d pour certains aliments en particulier; d'autres fois enfin l'appétit est variable, le malade éprouve le besoin de manger à certains moments, et, à d'autres, il a du dégoût pour la nourriture. Le sentiment de la soif ne se fait sentir qu'au moment où la fièvre s'allume. An début les gencives ne sont ni violacées, m' gonflées comme elles le seront plus tard, au conraire, elles sont décolorées, limitées par un liseré légèrement saillant, et sont un peu senâbles à la pression. Vhaleine est généralement forte, et le malade se plaint d'avoir un mauvais goût dans la bouche. La langue est molle et étalée; les intestins sont paresseux.

Après un temps variable, certains phénomènes locaux caractéristiques du scorbut succèdent k ces prodromes. Il se fait spontanément