A. — PLÈVRE

Origine.

Presque toujours ces corps étrangers ont pénétré à la suite de plaies par armes à feu ; ce sont des balles, des esquilles formées par ces projectiles, et détachées des côtes plus souvent que du sternum; souvent des débris de vêtements. Ces corps tombent rarement dans la cavité pleurale sans atteindre le poumon, qui est si peu éloigné de la paroi thoracique. On en cite qui ont pénétré d'abord dans ce viscère et qui plus tard se sont mobilisés, et sont tombés par reffel de la pesanteur. Certains corps ont une origine bien diiïérente, et sont plus faciles à reconnaître, ce sont les tubes à drainage, ou les sondt's placés à la suite de l'opération de l'empyème. On trouve toujours ces corps étrangers tombés dans la rigole costo-diaphragmatique.

Symptômes.

On ne peut pas s'attendre à trouver des symptômes particuliers à ces corps étrangers au dé-

MÊDIASTIN.

leur introduction. On doit chercher les les, voir s'ils sont entiers ou s'ils ont pu pentes par une côte; examiner les vôet regarder s'il en manque un fragli aurait pu pénétrer dans la plaie. Par le, le corps étranger ne révèle nulleprésence par un signe de douleur. Les aes de toux, de dyspnée sont dus à la Détrante. Ce n'est que la marche ultéles accidents qui peut mettre sur la la complication. Par sa présence, le ranger détermine de la pleurésie, une lation Tive et une facile décomposition nchement. 11 en résulte souvent des répétition qui s'ouvrent à travers la paroi ae, et fournissent du pus qui entraine les corps étrangers. Cependant il faugarder de croire que cette élimination oujours promptement ; on cite nombre ans lesquels il s'est fait une sorte d'eniUly qui a permis la tolérance du corps r pendant quelque temps ; puis l'abcès nné plus tard, sous l'influence d'une Iterminante souvent inconnue.

Diagnostic.

s symptômes généraux et leur marche, sut avoir que des présomptions sur la ï du corps étranger. Ce n'est évidem- 3 l'exploration directe qui peut donner la i^mais cette exploration ne peut se faire la plus grande prudence. Les anciens sns faisaient varier les positions du mamanière à provoquer la chute du corps ' dans les parties déclives. C'est un j excellent et qui peut rendre les plus services. Par lu plaie ou pur la ûstule ntroduire des instruments explorateurs » des sondes de gomme, mais on ne trop redoubler de précautions si Ton aire usage de stylet mousse, ou d'insrigide. Dans les cas où la position et la le la plaie permettent l'introduction du I a à sa disposition un excellent moyen ; faible écarlemen't des côtes permet ra- 'emploi d'un moyen si précieux, ît par ce qui précède que les corps s sont chose grave. Ils provoquent presemeiit la suppuration de la plèvre, déitune série d'accidents graves tant que t pas complètement sorti, et peuvent le malade par les effets d'une longue a de pus. Enfin il est fort difficile de ire leur présence.

Traitement.

On n'a pas toujours été d'accord sur la marche à suivre pour le traitement. Nélaton conseillait d'attendre si l'extraction ne peut se faire facilement au début et de se guider sur la nature des accidents. Legouest voulait que, l'existence d'une balle libre dans la plèvre étant reconnue, on en fit immédiatement l'extraction par une contre-ouverture. Si le corps étranger n'est pas accessible, attendre la formation du pus, et, dans ce cas, ouvrir l'abcès formé ou bien faire Topération de l'empyème et faire effort pour amener le corps du déht par cette ouverture.

Duplay ne veut pas formuler de règle absolue. S'il y a plaie petite et hémothorax, le corps étranger n'est plus qu'un fait accessoire, dont il ne faut s'occuper qu'au moment où il devient nécessaire d'intervenir pour la sortie du sang épanché. Si la plaie est large, l'accès de l'air facile , les manœuvres nécessaires pour l'extraction du corps étranger ne sont plus si redoutables. Le siège de la plaie mérite considération. Si la plaie est petite et située très haut, le corps étranger est difficile à trouver. Si la plaie est large et rapprochée du cul-de-sac pleural, les tentatives d'extraction sont bien plus faciles.

Si l'on se décide à faire une incision dans le but d'extraire le corps étranger, il faut ouvrir dans une partie déclive. Souvent on est forcé, en raison du volume considérable, de mettre un coin entre les côtes pour les écarter ; Legouest a même proposé d'échancrer le bord supérieur de la côte inférieure, pour donner plus de place. Une fois l'ouverture faite, il faut explorer la plèvre avec une sonde mousse, et pratiquer l'extirpation prudemment avec des pinces mousses. On pourrait môme utiliser un lilhotriteur. Malheureusement nous n'avons pas d'expérience personnelle de l'emploi de cet instrument pour un tel usage, et nous ne pouvons que proposer de s'en servir.

Une fois l'extraction faite, s'il y a inflammation de la plèvre, il faut faire le traitement habituel de l'empyème.

B. — MÉDIASTîN.

Presque fatalement la suppuration se montre à la suite des corps étrangers du médiastin ; il est, en effet, très rare que l'on constate leur enkystement. L'apparition du pus a quelquefois pour effet d'entraîner le corps étranger qui

LE BEC. — MALADIES DU THORAX; PLÈVRES, POUMONS ET COEUR

élail resté introuvable. En général, le pus cesse d'ôtre sécrété quand le corps du délit est éliminé.

Le diagnostic des corps étrangers du médiastin est fort épineux. Si Ton trouve une plaie assez large, on peut introduire une sonde molle d'un certain volume, ou le doigt, si cela est possible. En tout cas, il faut user des plus grandes précautions pour ne pas déranger des caillots qui pourraient être formés.

Le traitement varie selon la nature des accidents. S*il y aunehémorrhagie,nepas rechercher le corps étranger, mais faire une simple occlusion, et mettre de la glace sur la poitrine. S1l

7 a de la suppuration, il ne faut pas hésiter à ouvrir un écoulement au pus aussi rapidement que possible, mais à la condition de ne pas risquer de provoquer de nouveau l'hémorrhagie. Pour faire cette ouverture, on peut se cootenter de maintenir la plaie béante, ou bieo mettre une ou deux couronnes de trépan sur le sternum. On peut voir le corps étranger se présenter, entraîné par le pus à Tune de cea ouvertures. Si le corps étranger est un poignard, et fixé dans Tos, on doit le retirer, soit en Tébranlant avec des pinces, soit en le mobilisanl au moyen d'une couronne de trépan.