PLAIES DU LARYNX ET DE LA TRACHÉE. — PAR DÉCHIREMENT

accident semble se produire de préférence lorsque le chirurgien obture trop exactement l'orifice externe de la plaie.

Les plaies de la trachée par instruments tranthants sont dues aux mêmes causes que les plaies du larynx. Elles occupent d'ordinaire la partie supérieure du conduit, et s'accompagnent souvent de plaies du corps thyroïde. Elles peuvent entraîner de sérieuses complications en exer- ^nt une sorte d'aspiration des parties molles, qui produit l'occlusion du canal aérien et par suite l'asphyxie. Durham cite un cas de ce genre suivi de mort, cas relaté par Casper, et un autre cas de Richet dans lequel l'œsophage projeté en avant vint s'interposer entre les deux bouts de la trachée divisée.

Habituellement la plaie intéresse seulement la portion antérieure ou cartilagineuse et occupe un ou plusieurs anneaux, dirigée obliquement de gauche à droite. Quelquefois la trachée est divisée dans toute son étendue et laisse à nu l'œsophage, qui peut être intact ou blessé lui aussi. Dans ce cas, le segment inférieur de la trachée se rétracte fortement, assez même, si la plaie €8t située un peu bas, pour disparaître presque entièrement à chaque inspiration. Dans un cas de Richet (l), la trachée avait été divisée complètement par une section portant sur quatre ou cinq anneaux; il existait entre les deux segments un intervalle de plus de deux pouces, qui pendant l'inspiration augmentait d'environ un^demipouce ; la portion inférieure de la trachée plongeait presque dans le médiastin. Il est très possible de voir des blessures de l'œsophage compliquer ces sections complètes de la trachée.

Les plaies de la trachée par instrument tranchant donnent souvent lieu à d'abondantes hémorrhagies, surtout si les veines thyroïdiennes ou le corps thyroïde ont été atteints. L'entrée du sang dans les voies aériennes est ici plus redoutable que dans les plaies analogues du larynx. Les nerfs laryngés sont quelquefois lésés (Larrey), mais en général les nerfs elles grands vaisseaux sont épargnés, alors même que le sterno-niasloïdien a été sectionné et la carotide mise à nu. L'emphysème se produit, comme dans les plaies par instrument tranchant du larynx : il •est même beaucoup plus fréquent, vu Tétroitesse de la plaie et la difficulté grande qu'éprouve l'air à s'échapper à l'extérieur.

PLAIES PAU DÉCHIREMENT, Les plaies du larynx par déchirement sont très

{1) Richet, Gaz. des hôp,^ 1855, p. 35.

rares, en dehors des cas de blessures par armes à feu. Elles sont consécutives à des chutes, à des coups, au choc d'objets qui tombent, à un écrasement par une machine on tout autre agent vulnérant. Elles s'accompagnent parfois de plaies du pharynx : c'est ce qui se produisit chez un malade blessé par la chute d'une porcelaine et qui guérit par les soins de M. Bryant (1). D'autres fois elles sont compliquées de fractures comminutives. On a vu également la déchirure de la trachée chez un sujet qui, à la suite d'un coup de pied de cheval, présentait une rupture des cartilages thyroïde et cricoïde et du premier anneau de la trachée (2).

Les plaies par déchirure sont quelquefois absolument internes, quoique causées par une violence externe.

Les plaies de la trachée par déchirement sont plus communes que celles du larynx. Elles se rencontrent le plus fréquemment sous forme de rupture entre un cartilage et un ligament. Comme les plaies analogues de la trachée, elles succèdent ordinairement à des violences locales diverses, telles que chutes, chocs, coups de pied et écrasements. La compression peut à l'occasion en devenir la cause : dans un cas de Godlee (3), la trachée était fendue, en avant et en arrière, immédiatement au-dessus de sa bifurcation ; les troisième, quatrième et cinquième côtes droites étaient fracturées en leur point de plus grande convexité ; il s'agissait d'un enfant sur la poitrine duquel était passée une roue de charrette. Des causes d'origine non chirurgicale peuvent dans certaines circonstances donner lieu à une rupture ou une déchirure de la trachée; nous citerons la toux* dans le croup (4) et la bronchite (5), surtout chez les enfants; les violents efforts inspiratoires dans les dyspnées consécutives à une obstruction ou une compression (6); les grands efforts expiratoires de l'accouchement et même de la défécation. La rupture de la trachée altérée et ramollie peut succéder à la pression exercée par un abcès, un anévrysme ou une tumeur.

Dans d'autres cas, que leur origine et leur caractère rattachent plus étroitement à la chirur-

(1) Bryant, Brit. med, Journ., 26 janvier 1884, p. 164.

(2) O'Brien, Edinb. med. and$urg.Joum,^yo\,\S\i\»

(3) Godlee,iftfrf. Times andGaz., 12d6c. 1874, p. 675.

(4) Latour, Manuel sur le croup. Orléans, 1808. — Vo88, New-York med, Jowm.j janvier 1860, p. 37.

5) Bredschneldcr, Casper's Wochenschrift , S, 261, I 1842. — LefTerte, Médical Record, 25 nov. 1882, p. 599. I (6) Marshall, cité par Gross, op, cit.^ vol. II, p. S17.

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J. SOUS-COHEN. — PLAIES ET MALADIES DES VOIES AÉRIENNES

gie, la déchirure ou la rupture peuyent s'accompagner de fractures des cartilages. Ce dernier phénomène peut en être indépendant.

La rupture se produit le plus ordinairement entre deux des anneaux supérieurs, ou entre Tanneau supérieur et le cartilage cricolde. Dans ce dernier cas, la trachée peut s'éloigner notablement du larynx M. Long (1) a publié un exemple dans lequel la trachée était séparée du larynx par un intervalle d'environ deux pouces ; ce qui fut démontré pendant une trachéotomie qui sauva la vie du malade. La blessure s'était produite avêc une violence extrême; l'agent vulnérant, en effet, avait été un engin de fer servant à unir entre eux les wagons.

Robertson (2) mentionne un cas où la trachée avait été entièrement arrachée du larynx à la suite d'un coup de pied de cheval.

PLAIES PAU ARMES A FEU

Les plaies par armes à feu se rencontrent surtout dans la pratique militaire. Néanmoins, il est remarquable qu'elles entrent pour une si petite proportion dans l'ensemble des traumatismes divers; les mémoires chirurgicaux de plusieurs guerres importantes de notre époque n'en rapportent pas un seul exemple. L'élasticilé et la mobilité du larynx et de la trachée font sans doute dévier les balles, et le conduit aérien, quoique frappé, n'est pas lésé (3). La présence de la barbe et la position de la mâchoire inférieure, surtout dans l'attitude de l'homme qui tire un coup de fusil, contribuent certainement à protéger la région. Dans la guerre de Crimée, Chenu n'a cité pour l'armée française qu'une seule plaie du larynx (et c'était une plaie par arme à feu) sur un total de 28,401 blessures, dont 460 étaient des blessures du cou. Pour l'armée anglaise (4), on a rapporté 8 plaies du larynx, du pharynx et de l'œsophage sur 147 blessures du cou: 5 de ces cas, et un autre encore, sont rapportés par M. Longmore (5): Demme (6) ne mentionne pas une seule plaie du larynx, quoiqu'il parle

(1) Long, Brit med. Joum,, 26 JuUlet 1856.

(2) Robertson, Lancet, 6 septembre 1856.

(8) Voir le cas de Hooper, mentionné par Gross, System of surgery, 6« éd., vol. II, p. 415 ; et les cas cités dans VHisioire médico-chirurgicale de la guerre de Sécession^ !'• partie, volume de chirurgie, p. 406.

(4) Médical and Sur gicalHis tory ofthe Brit, army, — Witte, loc. cit.

(5) Longmore, in Holmes, System ofsurgery,

(6) Demme, Mémoire sur la guerre de Vlndépendance italienne en 1869.

de 170 blessures du cou pour l'armée autrichienne, et 187 pour les troupes alliées. Loffier (1) est, parait-il, muet à l'égard des plaies du larynx, et cependant il parle de 48 blessures du cou sur un total général de 2,335 chez les Prussiens, et de 27 sur 1,023 chez les Danois. Biefel mentionne pour la guerre austro-prussienne de 1866 deux plaies de la trachée et du larynx sur 382 cas, et Maas en cite une sur 212 blessures. En ce qui concerne la dernière guerre franco-prussienne, ni Bussenius ni Mac Cormac ne rapportent une seule plaie du conduit aérien ; mais Beck en a observé 9 sur 83 plaies du cou. Fischer cite 3 cas sur 15 plaies du cou et Kirschner 1 sur 32. Witte, chez qui ces chiffres ont été puisés, mentionne plusieurs autres campagnes dont les statistiques médicales se taisent au sujet du traumatisme que nous étudions.

De toutes les statistiques que je viens d'énumérer, aucune n'est aussi complète que celle que donne le chirurgien Otis (2).

Les plaies du larynx et delà trachée par armes à feu entraient dans une proportion de 2,2 p. 100 dans le total des plaies du cou, par armes à feu, qui furent traitées pendant cette guerre. Dans quelques cas peu nombreux, la blessure avait intéressé et le larynx et la trachée ; dans d'autres, les voies aériennes, ou l'œsophage, ou le pharynx. La trachée était moins souvent atteinte par les petits projectiles que le larynx, et les blessures étaient plus fréquentes en sa partie postérieure et membraneuse. De nombreux exemples rendent évident ce fait, que les balles sont déviées en arrivant sur la trachée. Sur 4,295 cas de plaies du cou par armes à feu, sans blessure avérée des vertèbres cervicales, 41 intéressaient. la trachée (il y eut 21 morts et un résultat non connu) ; 30 siégeaient sur le larynx: 10 morts et 10 résultats non connus; 4 portaient à la fois sur le larynx et la trachée, pas de mort; 2 sur la trachée et l'œsophage, 2 morts ; i sur le larynx et l'œsophage, guérison, 2 sur le larynx et le pharynx, toutes les deux avec terminaison fatale. 11 n'existe au musée médical militaire des États-Unis que quatre préparations de ces sortes de lésions : elles portent les n«" 648, 697, 1,440 et 2,021.

La plupart des plaies par armes à feu sont causées par des balles ; quelques-unes par des fragments de bombe. Elles se compliquent habituellement de contusion et déchirure des

(1) Mémoire sur la guerre du Schleswig-Holstein en

(2) Otis, Med, and surg, Uistonj, etc., !'• partie,

volume chirurgical, p. 406.