PLAIES DO LARYNX ET DE LA TRACHÉE. — D'ORIGINE INTERNE

parties molles et de fracture comminutive des cartilages. H peut y aToir contusion, effusion de sang et suppuration, alors même que le larynx n'a pas été pénétré. On a cité des Tractures consécutives à des plaies par armes à feu, sans destruction du tégument (1).

Le projectile perforera- 1- il fe larynx, ce qui ariiye dans certains cas, ou ne fera-t-il que le frapper, ce qui se produit quelquefois? Gela dépend de la distance qu*il a parcourue, des tissus qu'il a traversés, avant de venir heurter directement le larjnx, du siège de la blessure, de la position du sujet et de la région au moment du coup de feu. Cependant la préparation 4440, au Musée médical militaire des États-Unis, montre une imitation de la balle conoïde brisée qui vint se loger en la partie supérieure de Taile droite du cartilage thyroïde, après avoir fracassé le maxillaire inférieur à droite de la symphyse. La balle peut aller se fixer partout ailleurs dans les tissus après avoir traversé le larynx. Dans un cas rapporté parle D' Daly, de Pittsburg, à la réunion de l'Association américaine de Laryngologie, de 1384 (2), la balle déviée était venue, en se dirigeant vers son orifice de sortie, pénétrer les tuniques de l'artère sous-clavière. De notables surfaces de la portion antérieure du larynx ou de la trachée sont souvent détruites de cette façon. Quelquefois la perte de substance se borne à la perforation faite par la balle. D'autres fois l'épiglotte est emportée, divisée ou simplement entamée. Le projectile peut faire une plaie du larynx après avoir traversé la face, la poitrine ou sa partie supérieure; et c'est ainsi que des fractures du maxillaire, de la clavicule, de l'humérus et des plaies de la face, du cou et de la poitrine, peuvent compliquer des plaies par armes à feu, des voies aériennes (3).

L'hémorrhagie est d'ordinaire moins intense que dans les plaies par instrument tranchant, mais la syncope est peut-être ici plus fréquente et plus prolongée.

La rareté relative des lésions des grands vaisseaux et nerfs cervicaux est attribuée à leur mobilité et leur élasticité remarquables. Il n'est fait

(0 Médical and turgical History of the BritisH at^my^ I854-S6. Qté par Witte (loc. cit., S. 4S4). — Wales, Am. Joum, med, sciêticei. Janvier 1867, p. 269.

(2) Daly, NeuhYork med. Journal, 12 Juillet 1884, p. 29.

(3) Voir pour les cas qui B*y rapportent le Catalogue du muêée médical militaire des t tait-Unis, section chirurgicale, p. 477. Washington, 1866, piècei n«« 697, 1440 et 2021.

aucune mention de lésion vasculaire ou nerveuse dans la description des quatre préparations de plaies du larynx par armes à feu, qui se trouvent dans le musée médical militaire des États- Unis. Au contraire, pour deux de ces pièces, on a fait remarquer l'absence de cette lésion (n" 648 et 1440).

PLAIHS ft'OllIGINB mTBRlfB.

Les plaies d'origine interne peuvent être des plaies par déchirure,. par piqûre, par contusion. D'ordinaire, elles sont dues à la présence de corps étrangers à bords durs, tranchants, anguleux, tels que des pièces de monnaie, des arêtes de poissons, des aiguilles, des clous, des éclats de bois, des os de poissons ou d'animaux de boucherie et des morceaux de verre. Ges objets blessent l'épiglotte et perforent ou déchirent le larynx ou la trachée (1). Ils peuvent donner lieu à des tuméfactions inflammatoires avec œdème consécutif, ou bien, par irritation des filets nerveux, exciter des spasmes glottiques rendant ainsi nécessaire la trachéotomie dans l'une ou l'autre alternative.

Witte (2) rapporte, d'après le chirurgien Gotting, un cas dans lequel un dard fut introduit dans le larynx, la pointe en haut. A la suite des efforts continuels de toux que fit le blessé pour expulser le corps étranger, la pointe s'enfonça progressivement dans le cartilage thyroïde et vint perforer les grands vaisseaux : la mort fut consécutive à l'ouverture de la carotide.

Il faut rattacher à des manœuvres chirurgicales maladroites et imprudentes un certain nombre de plaies contuses, par déchirure et môme par instrument tranchant.

[Ghez un malade, porteur d'un petit tubercule de l'épiglotte, Krishaber pratiqua la résection avec des ciseaux. Il se produisit une hémorrhagie abondante qui ne se termina que par la syncope. Il est toujours imprudent de faire la résection de cefibrocartilage, quand il estenflammé. Après la section, des vaisseaux restent béants et on ne peut que bien difficilement employer les moyens d'hémostase habituels. Dans un cas pareil, je n'hésiterais pas à placer une ou plusieurs pinces à fordpressure, convenablement courbées. Nous engageons plutôt le chirurgien à employer le galvano-cautère pour pratiquer l'opération. J'ai vu Fauvel, à l'aide de l'anse galvanique, enlever toute l'épiglotte sans aucune hémorrhagie primitive ou secondaire (D' Poyel).]

(1) Voir Corps étrangers,

(2) Witte, Arch. f, klinische Chir,, S. 193. Berlin,

J. SOLIS-COHEN. — PUIES ET MALADIES DES VOIES AÉRIENNES

L'œdème hémorrhagique peut tire instantané •près les contusions at les déchirures. Les plaies qui succfïdenl k l'usage approprié du couteau, de la pince ou du galrano-cautère, seront étudiées avec les affections qui nécessitent leur emploi.

Ziemssen (■} signale un cas de mort par <Bi)ëm6 consËcutif à la perforution des parois du ventricule laryngé par la cAle d'une Teuille de laliac; une autre fois encore la mort survint soudainement par le même mécanisme, & la suite de l'inlraduclion d'un morceau d'os pointu. Les corps étrangers amènent fréquemment une mort rapide par sulTocation. Dans quelques cas fortuits, l'introduction du corps étranger a été consécutive au vomissement, pendant l'ivresse : dans le cours de maladies cérébales, le malade en Tomissant des aliments a laissé pénétrer des parcelles dans son conduit aérien.

L'inflammation survient consécutivement.

L'œdème peut se produire et donner lieu à de la suffocation ou du spasme de la glotte avec des manifesta lion s analogues.

SymptAmaa dea plalea do larynx et de la

trachAa.

Ces symptômes sont d'habitude très marqués, sauf dans certains cas de plaies conluses, dans lesquels les manireslalions spéciales ne sont pas immédiatement consécutives k la blessure.

tig. 30S6. — Imtge laryngoicopique dins une contuaion du laryni [Piclcard].

Les plaia contuscs donnent naissance à [un ou plusieurs des symptômes suivanls :

Ecchymose ou toute autre trace externe de blessure, douleur intense ou simplement sensibilité exagérée par la mise en jeu des organes et la déglutition; dyspbonie ou aphonie, toux, avec eipectoralion sanglante, spasme de la glotle, rétraction spasmodique, opisthotonique des muscles cervicaux (2J, luméfaction du

(1) Zicmasen, Cyclopedia i>f Practical médecine, vol. XII, p. 80.

(3) Slromoyer, Handbueh der chirurgie, Bd. III,

tégument. La dyspnée n'est que légère, il moins qu'il n'y ait tuméraciion, effusion sanguine, ou déchirure et hémorrhagie interne, circonstances capables de donner lieu à de l'apnée.

Au laryngoscope, l'évidence de la congestion et de l'effusion hémorrhagique peut être marquée, comme dans un cas rapporté par le D' Packard (t], de Philadelphie.

Les plaies par piqûre produisent une apnée menaçante, consécutive à l'accumulation du . sang dans les voies aériennes. Les plaies par piqûre, de la trachée, peuvent donner lieu à une hémorrhagie interne, manifestée par de l'hémoptysie, alors même qu'il n'y aurait pas hémorrhagie au dehors. L'emphysème cervical est un symptôme dominant et peut occasionner une sérieuse dyspnée-, 11 est quelquefois étendu très loin du siège de la plaie externe. Dans les efforts d'expectoration, des caillots sanguins peuvent se loger dans le canal aérien et l'obgtruer. On a cité un caillot qui était venu se Bxer dans un ventricule, et là, formait une sorte de volume qui s'opposait à l'entrée des courants inspiraloires. La douleur ou la sensibiUlé exagérée, la toux, la dyspnée, la dysphonie ou l'aphonie existent quelquefois comme dans les autres blessures des voies aériennes. Let plaies par instrument Irtinch'int produisent divers groupes de symptômes, selon l'étendue de la plate, son siège, l'étal des tissus avoisinants; l'fige el les condiiions physiques el morales du sujet. Les principaux symptômes objectifs sont les suivants : tout d'abord l'pnlre* bAillemenl de la plaie externe, qui laisse voir les muscles et les vaisseaux du cou, le tube aérien, le pharynx ou l'usophage; en outre, l'hémorrhagie, l'écoulement de mucus, de sang et de salive se faisant par la plaie aussi bien que parla bouche. Dans certains cas, les liquides avalés s'écouleront de la même façon si l'on ne maintient par le dehors l'occlusion des parties pendant la déglutition. Chez un suicidé que j'ai observé moi-même, ce symptôme attira le premier l'atlention, l'hémorrhagie ajant cessé et les lèvres de la plaie étant cachées par la barbe. L'emphysème est d'habitude une manifestation plus tardive. Les lèvres de la plaie bôillent plus ou moins, selon le siège et la profondeur de la section. Elles ne sont que légèrement enlr'ouverles quand l'incision laryn* gienne ou trachéale a été étroite ou incomplële; elles peuvent, au contraire, être séparées par un intervalle de plusieurs pouces, même de la

(I] Packard, AnAivei of tnnjngolùgg, vol. I, p. 6T.