PLAIES DU LARYNX ET DE LA TRACHÉE. — SYMPTOMES

largeur d*une main, quand la section a été profonde ou complète. Dans les plaies de la membrane thyro-hyoldienne ou de la portion supérieure du cartilage thyroïde, le segment supérieur peut remonter jusqu*au niveau de la mâchoire. Dans les plaies de la trachée, le segment inférieur peut disparaître derrière le sternum. L*bémorrhiigie est généralement abondante, même quand les grands vaisseaux cervicaux sont épargnés. La dyspnée ou Tapnée résultent quelquefois tout d'abord de l'entrée du sang dans les voies aériennes; elles sont beaucoup plus fréquentes dans les petites que dans les grandes plaies. L'hémorrhagie cesse souvent par le fait d'une syncope. Cependant, au moment de la réaction, il faut craindre une hémorrhagie secondaire, capable d'asphyxier le malade, surtout si les lèvres de la plaie externe ont été étroitement réunies et suturées.

L'hémorrhagie n'est pas le seul phénomène capable d'entraîner l'asphyxie; celle-ci peut succéder à d'aulres causes qui varient suivant le siège et le caractère de la blessure. C'est ainsi qu'elle peut être consécutive à l'occlusion du larynx par la base de la langue divisée ou par l'épiglotte sectionnée ou détachée; ou à l'obturation du tube aérien par des fragments de cartilage séparés entièrement ou partiellement. On a même vu, dans des cas de plaie par arme à feu, la balle entraîner l'asphyxie en s'arrétant dans le tube aérien. Dans le cas d'apnée menaçante due à des fragments de cartilage, on peut distinguer un bruit de clapotement, ce qui eut lieu chez un malade traité par sir Charies Bell, et dont il a déjà été fait mention.

Les symptômes subjectifs des plaies par instruments tranchants sont la douleur, la toux, le spasme, la dysphagie ou l'aphagie, la dyspnée ou l'apnée imminente, ladysphonie et l'aphonie.

La faiblesse de la voix résulte quelquefois de blessures directes des cordes vocales, dans lés plaies pénétrantes du cartilage thyroïde. Dans les plaies siégeant au-dessus des cordes vocales, la voix sera supprimée tant que les lèvres de l'oriBce externe de la blessure demeureront entr'ouvertes, et se rétablira si les lèvres s'accolent l'une à l'autre, par la flexion de la tète, ou si, par l'application de la main ou d'une compresse, on obture l'orifice externe. La dysphagie et l'aphagie sont dues habituellement à la section du pharynx et de l'œsophage, et les aliments solides ainsi que les boissons sortent par l'orifice externe ou tombent dans le canal aérien. La toux est due à l'accès direct de l'air, à rintroduction de mucus, de sang, de salive.

L'expectoration est généralement difficile et l'apnée peut en être la conséquence. La soif intense est un symptôme éventuel, qui peut être très saillanL

Les plaies par déchirement présentent à peu près les mêmes symptômes que les plaies par instrument tranchant. L'hémorrhagie est beaucoup moins fréquente; mais par contre l'asphyxie par la présence du sang ou des caillots sanguins l'est beaucoup plus.

Les plaies par armes à feu compliquées, ce qui arrive souvent, de sérieuses contusions, peuvent présenter les symptômes de plaies contuses, en plus de la douleur, de Temphysème, de l'issue de liquides par la blessure, etc., tous phénomènes étudiés en détail avec les signes des plaies par instrument tranchant. Le choc de la balle produit parfois un engourdissement local ou étendu du bras, ce qui indique une lésion concomitante du nerf spinal accessoire. Les observations des chirurgiens militaires signalent le torticolis comme un fait très fréquent. La contusion ou la déchirure du pneumo-gastrique ou de ses rameaux laryngés peuvent amener la paralysie ou le spasme des muscles du larynx, avec aphonie dans un cas et stridor dans l'autre, sans aucune autre cause, et sans qu'il faille invoquer de lésion directe de ces organes. Le stridor peut être dû également à la paralysie des muscles dilatateurs de la glotte. Les blessures internes des organes laryngiens sont loin d'être rares, et l'aphonie peut succéder à ces traumalismes directs des cordes vocales. M. Erichsen a appelé l'attention sur une perte spéciale de sensibilité de la glotte, permettant le passage des aliments et des boissons dans les voies aériennes; S. D. Gross, Me Guire (1) et d'autres auteurs ont considéré ce phénomène comme un symptôme caractéristique des plaies du larynx par armes à feu.

L'hémorrhagie primitive est moindre que dans les plaies par instrument tranchant; mais l'hémorrhagie secondaire peut être abondante et capable d'asphyxier le sujet par l'effusion sanguine ou la formation de caillots dans la trachée. De tels accidents sont particulièrement à redouter quand la plaie externe a été soigneusement fermée. Ils sont surtout à craindre après les blessures de la trachée où les vaisseaux thyroïdiens et le corps thyroïde peuvent se trouver lésés.

Le gonflement inflammatoire des tissus pendant la cicatrisation peut comprimer le canal

(1) Holmes, Sytiem of surgery^ am. éd., vol. III, p. 4«4.

J. SOLIS-COnEN. — PLAIES ET MALADIES DES VOIES AÉRIENNES.

aérien de dehors en dedans ou diminuer son calibre de dedans en dehors et produire de la dyspnée dans Tune et l'autre circonstance.

Les plaies internes du larynx ne présentent pas de symptômes objectifs à l'examen direcL L'exploration laryngoscopique révèle parfois une déchirure ou toute autre lésion, et, dans d'autres cas, ne donne aucun renseignement. Les symptômes subjectifs sont la douleur, la toux, Texpectoration sanglante, la dyspnée ou des menaces d'apnée, la dysphonie ou l'aphonie, la ^ysphagie et l'aphagie.

L'inflammation se produit dans toutes les pilaiés du larynx ou de la trachée. Elle peut n'être que de moyenne intensité et constituer «n phénomène salutaire, mais elle se montre excessive chez les sujets débilités, affaiblis par l'inanition, ou alcooliques.

Dans ce cas, elle peut entraîner promptement la gangrène.

Diagnostic.

Les signes spéciaux qui permettent de diagnostiquer la pénétration d'une plaie externe dans les voies aériennes sont la présence d'un sang spumeux à l'orifice externe de la plaie, rissue de l'air en ce même point, ou l'emphysème du cou à la suite de l'entrée de l'air dans le tissu conneclifcervical, et l'écoulement de liquide par la blessure quand le malade essaie d'avaler.

{Ce dernier signe manque toujours, lorsque la plaie est simplement trachéale ou lorsqu'elle porte sur le larynx, au-dessous de l'insertion de la langue & l'os hyoïde. Au point de vue du diagnostic, on doit encore signaler la perte ou la conservation de la voix selon que la lésion est située au-dessous ou au-dessus des cordes inférieures. Dans le premier cas, la voix est perdue, -comme chez le trachée tomisé ; dans ie eecond, elle persiste toujours, quoique al- 4érée .(Poyet).]

•Le sang qui est tombé dans le canal aérien eet rejeté en partie par la bouche et en partie parla plaie. La syncope est la suite accoutumée des hémorrhagies intenses, et bien des fois c'est en cet état que l'on trouve les sujets lorsqu'on les voit aussitôt après le traumatisme.

Pronostic.

Quoique la proportion des cas de guérison «oit assez nombreuse dans les plaies du larynx et de la trachée, le pronostic doit presque toujours être considéré comme douteux. Des blessures insignifiantes en apparence ont quelquefois une terminaison fatale; et la guérison sur-

vient dans des cas très graves, compliqués même de section de cartilage et de plaies du pharynx, de l'œsophage et d^autres organes. Horteloup rapporte 67 guérisons sur 88 cas de grandes plaies et iO sur 21 de petites plaies. La guérison est généralement plus lente après les plaies par piqûre, par déchirure et par armes à feu qu'après les plaies coutqses et par instruments tranchants. Selon Durham, les contusions du larynx peuvent amener la mort subite, soit par l'effet du choc, soit par spasme de la glotte. Le même auteur prétend qu'elles amènent fréquemment l'insensibilité, phénomène mis à profit par les garrotteurs pour dépouiller leurs victimes. L'effusion hémorrhagique dans le tissu connectif peut causer la suffocation.

Les plaies de la trachée par instruments tranchants présentent un pronostic plus grave que celles du larynx. Dans l'une et l'autre lésions, l'âge avancé, la folie et le délirium tremens l'aggravent singulièrement. Chez les suicidés, la blessure n'est pas mortelle en quelques heures, la terminaison fatale survient plus lentement, par épuisement o > autre cause, au bout d'une ou deux semaines. La guérison de semblables blessures se produit rarement en moins de 4 ou 5 semaines, et quelquefois bien plus tard. L'extrême gravité du pronostic est une règle dans les plaies par armes à feu ; car, tout d'abord, ces plaies sont de nature compliquée, ce qui entraîne la tuméfaction inflammatoire des parties molles sous-jacentes ; en outre, les hémorrhagies secondaires constituent une grande source de dangers. Contrairement à ce que nous avons remarqué pour les plaies par instrument tranchant, les plaies du larynx par armes à feu sont plus funestes que celles de la trachée. Quand ces deux organes sont lésés à la fois, il semblerait théoriquement que la mort dût être encore plus imminente, et cependant la guérison s'est produite dans les 4 cas mentionnés dans V Histoire médico-chirurgicale de la guerre de sécession. Une blessure concomitante du pharynx et de l'œsophage ne semble pas aggraver beaucoup la situation. Les contusions ou déchirures du pneumogastrique ou de ses divisions rendent aussi le pronostic plus défavorable, à cause de la paralysie consécutive des muscles dilatateurs de la glotte, et du spasme des constricteurs, phénomènes accompagnés de dyspnée ou même d'apnée. Plus tard, les infiltrations sanguines sous cette muqueuse ou dans le tissu connectif lèche peuvent encore entraîner la mort par asphyxie.

I Dans les plaies par instruments tranchants,