PLAIES DU LARYNX ET DE LA TRACHÉE. — TRAITEMENT

comme dans les plaies par armes à feu, Thémorrhagie yeineuse ou artérielle peut devenir rapidement fatale par suite de l'épuisement ou de la suffocation. On peut cependant établir comme règle que l'écoulement du sang cesse bientôt quand sunrient la syncope. Il suffit d'une petite quantité de sang coagulé, dans la trachée, pour amener la suffocation, si le malade »e peut le rejeter. La mort, immédiate ou lente, peut aussi succéder à l'entrée de l'air dans une veine (<). Stromeyer (2) en cite un exemple : il s'agissait d'une plaie par instrument tranchant chez un suicidé. Quand les dangers immédiats sont écartés, l'effet de la suppuration peut encore venir modifier le pronostic. L'issue de mucus, de pus, de fragments cartilagineux nécrosés, d'aliments, de boissons, dans les voies aériennes, donne souvent Heu à de l'infection sepUque, qui d'habitude se traduit par une broncho-pneumonie et dans quelques cas fréquents par de la gangrène pulmonaire. Dans ces circonstances, un pronostic favorable devient souvent très sombre. Des abcès circonscrits peuvent se former au niveau des bords de la plaie, ou bien des fusées purulentes disséquant les plans du tissu connectif jusqu'au médiastin, et occasionnant ainsi de la pleurésie ou une compression des vaisseaux et de la phlébite. Dans quelques cas aussi, et surtout dans les plaies par armes & feu, il se fait de la périchondritc et de lachondrite, ce qui rend le pronostic encore plus obscur.

Habituellement, la guérison ne se fait qu'après un traitement prolongé qui peut durer pendant des semaines. Le tissu fibro-cellulaire répare les pertes de substance des cartilages, tandis que les bords irréguliers et mis à nu se nécrosent et s'exfolient, et que les portions restées saines s'ossifient, ainsi qu'il se produit généralement dans les affections inflammatoires. Le tissu qui comble la perte de substance devient fibro-cartilagineux, ou cartilagineux d'emblée (M'itte, Fischer). Dans quelques cas, il persiste une fistule du conduit aérien, souvent de petite dimension, quelquefois assez large, après les blessures étendues ouïes grandes pertes de substance, et de vastes ouvertures laissent à nu l'épiglotte, le pharynx et mémeles replis pharyngopalatios. Albers, cité par Fischer (3), donne la description et la figure d'une fistule large d'un pouce et longue de deux pouces. Parfois il se fait, pendant ou après la guérison, une sté-

(1) Dnrhain, op. cit,, vol. I, p. 687.

(2) Stromejer^ op. ct7., Bd II, S. 310. (Z) Fischer, op, cit., Bd. III> 1 tbth., 8 Uef., S. 96.

nose du larynx, de nature cicatricielle ou fongueuse. Dans un cas, les granulations excessives, le tissu exubérant peuvent être détruits par la cautérisation, l'excision ou révulsion; dans l'autre, il faut établir à l'état permanent un tube à trachéotomie. On retire rarement du profit d'essayer l'excision ou tout autfe moyen pear détruire le tissu citatriciel qui fait obstruction; au contrairel^ la dila|pition méthodique est de beaucoup plus avantageuse. La rétraction se produit généralement dès qu'on suspend les manœuvres de dilatation. Il se forme quelquefois dans le calibre du larynx une bride cicatricielle membraneuse au siège même de la lésion ; cette variété de rétrécissement est, parait-il, assez commune (1). Il est très rare de voir une sténose analogue dans la trachée (Witte). L'épaississement permanent des cartilages est également chose fréquente. La dysphonie, ou même l'aphonie, sont parfois des complications durables des plaies qui nous occupent. La diplophonie, ou passage soudain de la voix des tons graves aux tons aigus, a été notée par Gibb (2) après la cicatrisation d'une plaie d'une corde vocale par instrument tranchant.

Traitement.

La première indication est de prévenir la suffocation imminente; la seconde, d'arrêter l'hémorrhagie. L'apnée imminente ou déclarée peut être due aux lésions nerveuses d'une part, paralysie des dilatateurs de la glotte ou spasme des constricteurs ; ou, d'autre part, à des lésions mécaniques, effusion de sang ou de tout autre liquide dans le larynx, œdème ou occlusion des voies aériennes par des éléments de tissu détachés. Dans le premier cas, il faut immédiatement recourir à la trachéotomie, et établir la respiration artificielle, s'il y a lieu. Cette trachéotomie préliminaire est plus nécessaire dans les plaies par déchirement, par piqûre et par armes à feu, que les simples plaies contuses et par instruments tranchants.

Traitement des plaie$ contuse$. — Si la respiration ne se fait pas, il faut sans retard procéder à la trachéotomie, sur la membrane cricothyroïdienne, et faire la respiration artificieUe par Touverture qu'on a créée. Si la respiration se rétablit d'une manière satisfaisante, il faut alors combattre tout symptême de coUspsus. On remplit cette indication en introduisant des liquides chauds et alcooliques dans Testomac ou mieux dans le rectum. Il est quelquefois néces-

(1) Mackenxie, op, cit., p. 409.

(2) Fischer, op, cit., Bd III, 1 abth., 8 Lief., S. 99.

J. SOLIS<:OIlEN. — PLAIES ET BiALADIES DES VOIES AÉRIENNES.

saire de recourir à des injections hypodermiques stimulantes ou même à des injections intra-veineuses d*ammoniaque.

Trailement des j)laies pnr instrument piquant, par instrument tranchant et par armes à feu. — On supprime d'abord l'obstacle qui s'oppose à la respiration, en enlevant du canal aérien le sang ou les autres liquides au moyen de la succion pratiquée à l'aide d'un cathéter, ou parla trachéotomie; on pourra aussi extraire les caillots ou les débris d'organes sectionnés; l'hémorrhagie sera arrêtée par ligature ou compression ; le collapsus sera combattu par des injections rectales stimulantes ou par des injections hypodermiques ou intra-veineuses. C'est alors qu'il faudra explorer soigneusement la région blessée, de façon à reconnaître exactement quels organes sont lésés. Cet examen devra être aussi complet que possible et pratiqué avant que la tuméfaction l'ait rendu impossible. Si la plaie pénètre dans la bouche, il faut rechercher minutieusement les caillots pour les enlever. On verra si la langue est intacte, et si elle a été sectionnée, la portion postérieure devra être maintenue par une ligature, de façon à ce qu'elle n'aille point lomber sur l'orifice du larynx. Les autres plaies de la langue ou des replis palatins seront traités par la suture.

Si la plaie intéresse la membrane thyro-hyoïdienne ou la portion postérieure du cartilage thyroïde, il faudra s'assurer de l'état de l'épigloltc. Les éléments délachés doivent être enlevés. Les tentatives faites pour conserver par la suture les parties à demi sép.irées réussissent rarement et entraînent presque toujours un œdème inflammatoire de i'épiglotte. Si une trachéotomie prophylactique a été pratiquée audessous de la blessure, on est en droit de tenter par la suture la conservalion des fragments à demi détachés de I'épiglotte; sinon, il serait imprudent de le faire. Dans toutes les blessures de cette partie ou d'un autre point du canal aérien, il faut rechercher dans les plaies les éléments de cartilage ou d*autres organes que Ton voit détachés, de façon à en opérer promptement l'extraction.

Si la trachée a été sectionnée, on doit introduire une canule & trachéotomie dans le bout inférieur. La trachée n'est-elle que simplement piquée, ou légèrement incisée, on doit élargir la blessure, et placer une canule à trachéotomie, à moins que l'ouverture ne soit assez peu importante pour ne causer ni hémorrhagie sérieuse, ni emphysème.

La tuméfaction par inflammation ou par in-

filtration, et toute autre complication capable d'amener un rétrécissement notable du canal aérien, exigeront la trachéotomie à toutes les phases du traitement. C'est là un fait reconnu et mis en pratique par Habicot, dès 1594 (i), dans les plaies du larynx et de la traclée.

Les plaies graves du larynx ou de la trachée — fractures, déchirements, contusions — et la présence des corps étrangers dans le canal aérien nécessitent, à titre de précaution, une trachéotomie qui mette le malade à l'abri des dangers de l'asphyxie, dangers qu'il ne faut pas ignorer. Le point d'élection pour pratiquer la trachéotomie sera déterminé par le cas particulier. Ce point peut siéger juste au-dessous du cartilage cricoîde, ou un peu plus bas, ou sur la membrane crico-thyroïdienne. La canule tampon est préférable dans ces circonstances à la canule ordinaire, car elle remplit entièrement le calibre de la trachée. On pourrait certainement se demander si toutes les plaies du larynx portées au niveau de la membrane thyro-hyoïdienne ou du cartilage thyroïde ne sont pas une indication de la trachéotomie préventive. On n'ignore pas, il est vrai, que les grandes plaies par instrument tranchant guérissent quelquefois presque sans intervention chirurgicale ; mais, d'autre part, on sait aussi fort bien que la suffocation subite se produit souvent et trompe toutes les précautions, sauf la trachéotomie. Cette question a été admirablement discutée par Witte (2) ; il démontre hautement l'importance de la trachéotomie préventive. Elle n'ajouterien au danger immédiat dansles cas les plus légers, et supprime au contraire le danger que l'on court en rapprochant les lèvres de la plaie externe et auquel on s'expose dans tous les autres modes de traitement. Von Langenbeck(3) conseille la trachéotomie dans tous les cas où la phonation ou la respiration seraient empêchées. L'arrêt de Thémorrhagie primitive, qui est consécutif à la syncope, pourrait induire en erreur un praticien inexpérimenté et l'engager à fermer la plaie par suture. Ce procédé enlèverait toute issue au sang, lorsque se produit Thémorrhagie secondaire, phénomène qui ne peut manquer d'avoir lieu au moment de la réaction. Lorsque la plaie externe est fermée, le sang tombe dans la trachée, et, soit par son irruption subite, soit par la formation de cail-

(1) Habicot, Si^r la bronchotomie. Questions chirurgicalet, ch. xv, pp. 77, 83. Paris, IG.'O.

{2)yVitie,Arch,f,kiinUchechir,, BdXXI. H. 1, 2. 3.

(3) Langenbeck, Militairârtzliche Zeitschrift, Bd I, S. 60. Cité par Witte, ioc, cit., S. 395.