PLAIES DU LARYNX ET DE LA TRACHÉE. — TRAITEMENT
lots, amène l'asphyxie du sujet. On cite plus d*un cas devenu fatal, par suite du soin trop minutieux apporté à Tobturation de la plaie. On en connaît d*autres par la tradition et Tobservation. Liston est un de ceux qui se sont le plus énergiquement attachés à démontrer l'impropriété d'une telle pratique, et malgré tout, son propre interne aurait ainsi perdu un malade si le maître n'avait pas immédiatement coupé les sutures et enlevé un caillot qui gênait la respiration (1).
Il est donc important, dans le traitement des plaies par instrument tranchant, que les parties ne soient point unies avant qu'il n'y ait plus aucun risque d'hémorrhagie secondaire. Les hémorrhagies artérielles seront, quand cela est possible, arrêtées par la ligature du vaisseau, au-dessus et au-dessous de la plaie. Mais la ligature même du vaisseau qui donne du sang ne met pas à Vabri des hémorrhagies secondaires ;
celles-ci pourront en effet se produire dans le parenchyme des organes, ou bien provenir de vaisseaux sur lesquels la ligature n'aurait aucune action. Si l'hémorrhagie est abondante, et si l'on ne peut l'arrêter par la compression ou la ligature des vaisseaux qu'il est possible d'atteindre, il sera indiqué de lier l'artère carotide, ce que fit avec succès Le Gros Clark dans de semblables circonstances. Quand la plaie externe est très grande, il est permis d'en unir les extrémités, mais il faut laisser béante la portion centrale. Si dans une plaie horizontale il se produisait du gonflement, il faudrait pratiquer, ainsi que le recommande Stromeyer (1), une incision verticale, de façon à éviter l'accumulation du pus; si l'on agissait autrement, elle serait presque certaine, puisque la réunion ne peut se faire par première intention et qu'il I faut s'attendre à une suppuration étendue.
Fig. 2087. ~ Canale de Trendelenburg à tampon de caoutchouc. Modification apportée par Gerster. Les lignes en pointillé indiquent la distension du manchon de caoutchouc quand il est rempli d'air.
Quand rhémorrhagie n'est plus à craindre, on peut réunir les lèvres de la plaie au moyen de bandelettes adhésives; on peut même placer quelques sutures sur les parties molles, tout eu laissant un espace suffisant pour le drainage, mais il ne faut faire aucune suture sur le cartilage ou son pérîchondre. En ce point, en effet, les sutures sont si mal supportées par le sujet, et si tiraillées par les effets de toux, qu'elles sautent et sont alors inutiles^ ou bien qu'elles produisent une inflammation locale telle qu'on est obligé de les enlever. Quoique Gross et d'autres chirurgiens prétendent n'avoir jamais eu ces craintes, les succès les plus fréquents ont été obtenus d ins des cas où les sutures n'ont pas été employée^. Au contraire, dans la plupart des circonstances où l'on a usé de sutures, elles sont tombées en coupant les tissus, ou bien ont dû être enlevées, même alors qu'il s'agissait de plaies peu étendues. Les sutures sont rarement nécessaires, même sur les parties molles. Appliquées sur le pharynx, elles peuvent être arrachées, tandis que
(1) Liston, Praciical surgery^ 3«éd., p. 864. Londres.
des plaies étendues, comprenant presque toute la circonTérence du pharynx, guérissent souvent en ne laissant qu'une très petite cicatrice. Si la plaie externe est trop étroitement fermée, l'emphysème peut se produire par suite de l'air que chasse dans la plaie chaque expiration .
Les parties ayant été affrontées, aussi exactement qu'on le jugera convenable, le patient demeurera à demi couché, la tête fléchie et maintenue en cette position par un bonnet ou un mouchoir, qui fixera les côtés du bandage (cravate occipito-sternale de Meyer) et qui sera fixé lui-même & un bandage de corps, à la ceinture du pantalon ou au pied du lit. Le but que l'on poursuit est de maintenir en juxtaposition les lèvres horizontales de la plaie, et de favoriser ainsi la cicatrisation qui sera généralement obtenue au bout de deux ou trois semaines. La tête ne doit pas être attirée en avant d'une façon exagérée, car alors les bords se recouvriraient l'un l'autre. Le professeur Stromeyer ' ramène une mèche de cheveux obliquement sur
(1) Stromeyer, op. ci/., S. 33.
J. SOLlS-€OHEN. — PLAIES ET IfALADIES DES VOIES AÉRIEiNNES.
le front et l'attache par un fil à une ceinture ou au vêlement, de façon à ce que le malade n*ait garde de faire quelque mouvement imprudent.
On complétera le pansement en recouvrant légèrement la plaie d'une feuille de gaze ou d'une bande de toile pour élever la température de l'air inspiré et prévenir le contact des mouches. Ce pansement peut êtrephéniqué. Il faudra veiller à c§ que TsAmosphère de l'appartement soit chaude et humide, ainsi qu*il conviendrait après l'opération de la trachéotomie. Les aliénés et les sujets qui ont décidé de se suicider seront gardés de près pour qu'ils ne dérangent point leur appareil.
L'inflammation consécutive & la blessure sera traitée par les antiphlogisliques ordinaires, locaux et généraux : le repos, l'action du froid, les fomentations anodines, les sangsues s'il y a lieu, et les boissons fébrifuges et calmantes. Si l'œdème laryngien ou tout autre obstacle à la fonction respiratoire se produit au siège de la plaie, il faut ouvrir la trachée en un point intérieur et introduire un tube. Une trachéotomie prophylactique devrait prévenir un semblable accident.
On peut, dans l'emphysème du cou, recourir aux ponctions ou aux mouchetures du tégument; mais si les lèvres de la plaie ne sont pas adhérentes, il sera souvent possible de chasser l'air par des pressions méthodiques. Si ce moyen ne réussit pas, on élargira la plaie externe, et l'on répétera la même manœuvre. La trachéotomie en un point inférieur de la trachée est quelquefois nécessaire dans de telles circonstances pour empêcher la suffocation, et le malade doit garder pendant plusieurs jours, «oit un long tube, soit une portion de tube de caoutchouc, pour assurer l'accès de l'air dans la trachée. Les granulations exubérantes seront cautérisées au nitrate d'argent solide. La toux «era combattue par des calmants. La nourriture peut être donnée par la bouche s'il n'y a pas de plaie du pharynx ou de l'œsophage, et le malade pourra même la supporter, malgré la section de l'épiglotte. Si l'œsophage ou le pharynx •ont été lésés, il vaut mieux faire passer, par les fosses nasales, une sonde molle en caoutchouc dans l'œsophage où on la laissera à demeure pendant plusieurs jours. La plupart des chirurgiens aiment mieux faire passer la sonde par la bouche. Les aliments liquides seront introduits par le cathéter, à périodes fixes, au moyen d'un siphon ou d'un entonnoir. Dans les intervalles, le bout extrême de la sonde sera maintenu par un lien. On peut également nourrir le
malade par des lavements. Pour les médicaments, on peut les administrer par l'une ou l'autre de ces méthodes, ou bien par la voie hypodermique.
Les vapeurs antiseptiques que l'on lance sur la plaie, à heures déterminées, ont pour but de tenir les bourgeons propres et sains. Les sécrétions produites doivent être enlevées avec nne éponge désiufectée, ou un pinceau, à mesure qu'elles sortent de la plaie,pour empêcher qu'elles ne soient attirées par le courant inspiratoire.
L'opium est indiqué pour atténuer Thypersécrélion et combattre la toux, mais il faut l'employer avec précaution, car, pris avec excès, il émousserait la sensibilité et favoriserait le passage du liquide dans le canal aérien.
Si la plaie ne se réunissait pas dans toute son étendue, il pourrait persister une ouverture fistuleuse à laquelle on remédierait par des cautérisations méthodiques ; l'acide nitrique et le nitrate de mercure sont les agents caustiques les plus efficaces. Dans ces cas, une opération plastique peut réussir. On pourrait aussi essayer la transplantation d'un lambeau cartilagineux à l'aide d'un lapin.
Un tampon, assujetti par un bandage, peut être appliqué sur l'ouverture de la plaie, pour l'obturer, et permettre la production de la voix et de l'articulation.
La dilatation progressive a quelquefois raison des rétrécissements cicatriciels. Liston et d'autres auteurs rapportent des cas de succès. Bien souvent, pour ne pas dire presque toujours, il est nécessaire d'établir à l'état permanent un tube à trachéotomie. Il est parfois possible de triompher du rétrécissement, par la dilatation, plusieurs années après l'abandon du traitement immédiat.
Dans un cas d'adhérence assez étendue des cordes vocales, à la suite d'une plaie tranchante de la gorge, le D' Eysell, de Halle (1), obtint un succès en sectionnant l'adhérence au moyen d'un ténotometrès étroit passé par la cicatrice.
Traitement des plaies d'origine interne, — Si la respiration est gravement compromise, une trachéotomie prophylactique est indiquée ici , comme dans les plaies d'origine externe, et pour des motifs analogues. Il faut enlever les corps étrangers, soit en aidant ses tentatives du laryngoscope, soit en se frayant une voie par l'extérieur ; le choix de ces moyens sera déterminé par des conditions que nous discuterons plus tard. S'il y a une grande tendance à l'hémor-
(1) Eysell, Med. Times and Gaz., 17 oct. 1874; Am, Joum, med, sciences, Janvier 1875, p. 275.
29] BRULURES DU lARYNX ET DE LA TRAGflÉE. — PAR UQUIDES BOUILLANTS. 2»
rhagie, la canule-tampon, de préférence à la canule simple, sera employée après la trachéotomie.
Localement, on prescrira des applications froides sur le cou, des fragments de glace à te-
nir dans la bouche, et des inhalations calmantes^ en vapeur?, pour diminuer Tioflammation et soulager la douleur. Si- la douleur est très intense, on fera des applications topiques de solution de morphine ou d*aconit.
