SUPPURATIONS ET ABCÈS DES PAROIS ABDOMINALES

Ganses.

Ils peuvent être la conséquence d'un coup, d'une chute, d'une compression exercée sur l'abdomen ou les reins, ou bien la complication d'une contusion ou la suite d'efforts musculaires. Les épanchements sanguins peuvent donner lieu à de la suppuration, s'ils ne sont pas résorbés ou si les caillots se trouvent dissociés. L'épauchement d'urine amène la suppuration diffuse ei la gangrène toujours grave, parfois fatale. Je l'ai vne se développer, dans l'espace d'un ou deux jours, sur les deux tiers inférieurs de l'abdom^ et gagner jusqu'à la région lombaire. La rupture

d'un empyème ou d'un abcès hépatique peut donner lieu à la formation de trajets suppurants longs et tortueux dans les parois abdominales. Les affections des vertèbres, de la poinfe du sternum, des côtes, des cartilages costaux et des os du bassin, sont souvent la cause d'une suppuration des parois abdominales. Dans certaines parties des parois, surtout dans les aines et les lombes, la suppuration peut provenir des viscères abdominaux ou pelviens; ainsi un abcès qui a son point de départ dans le bassin, entre l'utérus et la vessie, s'étend en travers du psoas, sous le péritoine, jusqu'à ce qu'il atteigne les reins, où on peut le reconnaître.

Mais les abcès des parois abdominales ne peuvent pas toujours être imputables à une cause bien définie; ils peuvent être le résultat d'une cause vulgaire, comme cela se voit dans d'autres régions, dans la scrofule, Tanémie, chez les sujets affaiblis, syphilitiques ou affectés d'une autre cachexie. Us peuvent être consécutifs aune maladie fébrile (i). On les rencontre naturellement dans la pyohémie, dans Térysipèle sous la forme diffuse ou circonscrite. Les abcès diffus sont généralement situés profondément et placés au milieu du tissu cellulaire lâche, sous les expansions tendineuses et musculaires ; on constate rarement la fluctuation, car les tissus venant s'interposer entre l'abcès et la peau résistent à la pression du pus et sont peu ou pas susceptibles de s'ulcérer.

La suppuration diffuse superficielle ne s'observe que comme conséquence de l'érysipèle, ou bien quand il y a peu de tendance à la forme adhésive de l'inflammation.

Des abcès circonscrits des parois abdominales peuvent survenir : 1* à la face superficielle des muscles; 2^ dans leur profondeur; 3<^ entre eux ; 4° dans leurs gaines. A la partie antérieure de l'abdomen, ils se font rarement dans les interstices musculaires, leur siège habituel est sous la peau ou dans les gaines des droits, ou entre le transverse et le péritoine. Parfois ils se forment dans le tissu cellulaire lâche qui se trouve près du cartilage xiphoïde.

Dans les régions latérales et postérieure^ les abcès iiitermusculaires sont moins rares, et les collections purulentes sous-cutanées ne sont pas rares dans les lombes. Quand un abcès se forme à la* face superficielle de la couche moyenne de l'aponévrose transverse, le pus

(1) Un cas d'abcès du muscle droit consécutif à la fièvre typhoïde se trouve npporté dans Transactions of Vte Pathological Society de Londres, vol. XVI, p. 275.

HENRY MORRIS. — MALADIES ET LÉSIONS DE L'ABDOMEN

a de la tendance à gagner rextérieur, et, 8*il n'est évacué, s'insinue sous la peau des régions sacrée, fessiére ou fémorale. D'autre part si Tabcès se forme à la face profonde de la couche moyenne de Taponévrose transverse, par exemple dans la gaine du carré des lombes, il a de la tendance à gagner la cavité abdominale, dans laquelle il pénétrera, s'il n'est ouvert à temps par le bistouri.

Un abcès qui a débuté dans le tissu cellulaire situé autour du c:€cumt peut venir s'ouvrir en avant dans la région iliaque droite ; s'il a débuté dans le voisinage de l'S iliaque, il s'ouvrira dans la région iliaque gauche; s'il a pris naissance dans le tissu cellulaire situé autour du rein ou du côlorij il peut s'ouvrir dans l'intestin, le poumon, le bassinet ou le péritoine, si on ne fait pas une incision lombaire.

Le tissu cellulaire sous-cutané ayant des connexions très fermes avec les apophyses épineuses des vertèbres, il est rare que le pus passe d'un côté à l'autre de la colonne. Les abcès de la région épigastrique ont de la tendance à s'étendre, mais pénètrent rarement à travers le péritoine, en raison des aponévroses tendineuses solides qui les en empochent.

A lu région ombilicale, si l'abcès est situé en avant dans la gaine du muscle droit, les intersections musculaires et leurs rapports avec la gaine empochent le pus de s'étendre en haut ou en bas ; mais quand il est situé à la face postérieure du muscle droit, tout en étant dans sa gaine, il peut s'étendre en haut ou en bas sur une grande étendue; quand il est hors de la gaine et d sa face profonde, il peut gagner le péritoine. A l'hypogastre, les abcès sous-cutanés restent longtemps circonscrits, mais, au bout d'un certain temps, ils deviennent diffus, si on ne les ouvre pas. Les abcès profonds, dans cette situation, présentent dos conséquences dangereuses et ont une marche lente. Dans les régions iliaques, outre ce que nous avons dit, les abcès résultant d'un phlegmon pelvien doivent élre ouverts. Les abcès superficiels de cette région simulent des bubons et sont souvent attribués, à tort, à une origine vénérienne.

Symptômes.

Bien que les symptômes soient en général aigus et les mômes que ceux qu'on observe dans d'autres parties, ils sont quelquefois insidieux dans leur début, lents dans leur marche, et peu marqués même pendant plusieurs semaines. Dans la forme aiguë le début est brus-

que avec vomissements, douleur locale intense, frissons précurseurs de la fièvre, pouls plein» rougeur de la face, langue chargée, céphalalgie marquée et tous les symptômes de la fièTre en général (1). Pendant quelques jours, ces symptômes peuvent être accompagnés de délire et de douleur locale, sans cependant qu'il y ait dureté ou sensibilité générale de l'abdomen. A la longue, le siège de l'abcès devient de plus en plus net par la rougeur et la tuméfaction de la peau, sa dureté et sa sensibilité très Tive, et au bout de quelques jours on constate une mollesse obscure, mais pas de fluctuation nette. Une large incision donnera issue à dnpns louable ; alors tous les symptômes disparaîtront et le malade guérira rapidement. Si l'abcès est situé profondément, la douleur peut être répandue sur toute la surface de l'abdomen et Ton pourrait croire à une péritonite aiguë ; il ne faut pas oublier qu'en effet ces abcès peuvent dooDer lieu au développement d'une péritonite aigaê,et même s'ouvrir dans la cavité pérîtonéale. Quand ils sont le résultat d'un traumatisme tel qu'un effort, un coup, les symptômes peuvent éclater tout d'un coup ou attendre plusieurs jours, même quinze jours après, et se manifester par une douleur violente avec tous les symptômes généraux des abcès aigus. Ces symptômes ont été très manifestes dans le cas suivant :

Jeune flllo bien portante, âgée de quinze ans, tomba d'une échelle sur le côté droit de Tâbdomen; elle ressentit de la douleur pendant un ou deux jours, puis elle n*y fit plus attention pendant plus de quinze jours, époque à laquelle elle devint de nouveau très malade; il so déclara une péritonite, et U mort arriva par fièvre hectique au boat de la septième semaine après qu'elle avait éprouvé ce traumatisme. A Tautopsie, on trouva un vaste abcès du cdié droit de Tabdomen, d'environ 8 centimètres de dia* mètre, situé entre les muscles obliques interne et externe; le pus s'était diffusé par deux orifices dans les muscles oblique interne et transverse, hors du péritoine sous les fausses côtes droites; de là, il avait pénétré dans la cavité pérîtonéale et avait formé deux excavations ulcérées dans le foie; on trouva également du pus circonscrit dans le petit épiploon (i).

Dans la forme chroniquey si les produits de l'inflammation sont situés prolbndément, Us peuvent donner la sensation d'une tumeur dure, arrondie. Dans ces cas, la douleur suit souvent le trajet d'un nerf abdominal et peut être tout à fait superficielle, présentant le caractère d'une

• (I) lancet, vol. XI, p. 367.

(2) Edinburgh médical Jowmal^ vol. II, p. 129.