PLAIES CONTUSES
Elles sont produites par des instruments qui meurtrissent et divisent les tissus ; toutes les plaies peuvent être contuses. Ainsi une plaie par incision sera contuse quand elle sera faite par une dent de scie. Les plaies par inslrumeots piquants sont contuses quand elles sont faites
i par des armes mousses dont les dimensions
i s'accroissent de la pointe au manche, de sorte ' que les tissus s'écartent comme s'ils étaient di-
PLAIES PAR ARMES A FEU
fisés par un coin. Les plaies par arrachement sont toujours plus ou moins contuses. Les plaies contuses les plus communes sont celles causées par des balles, des fragments d'écaillés ou par toute espèce de corps lourd passant sur l'abdomen. La zone de contusion s'étend en largeur et en profondeur plus que celle des plaies par arrachement. Les plus graves contusions peuvent être sous-cutanées, les muscles, les vaisseaux, les rterfs, les aponévroses peuvent être déchirés, la peau restant intacte.
L'hémorrhagie primitive est légère, mais il y a à craindre l'hémorrhagie secondaire ; la gangrène et l'ulcération sont plus à redouter que dans toute autre espèce de plaie, et elles surviennent souvent avant que la réparation ne soit commencée. Les plaies contuses de la paroi abdominale, quand elles sont profondes, sont forcément dangereuses, et, dans les plaies par instrument piquants, la contusion des bords, jointe à la difficulté qu'il y a à faire le drainage, constitue un danger particulier.
Traitement.
Comme les plaies contuses ne peuvent pas se réunir par première intention, il n'y a pas lieu de suturer leurs bords avec autant de soin. Comme dans les plaies par arrachement, les sutures doivent avoir simplement pour objet d'empêcher la plaie de rester béante. Après avoir nettoyé la plaie et arrêté l'hémorrhagie, il faut maintenir les tissus en place, les recouvrir avec un pansement antiseptique et conserver leur vitalité en appliquant une couche épaisse de ouate comme moyen d'entretenir la chaleur. Si des eschares se montrent, il faut avoir soin d'empêcher la putréfaction. On établira un drainage aussi parfait que possible, et pour cela on sera souvent obligé de faire une contre-ouverture. L'hémorrhagie secondaire sera combattue par la torsion des vaisseaux ou par l'application de coton styptique.
Pour hêter la chute des eschares, on applique des cataplasmes de carottes ou de charbon de bois, combinés avec des lotions saturnées ou phéniquées. Tout en s'occupant de la propreté, il ne faut pas oublier que le repos absolu est nécessaire, et pour cela on fera prendre au blessé une posture convenable. Si cela est nécessaire, on lui donnera des calmants; mais les toniques et les stimulants sont toujours indiqués, surtout si l'eschare est étendue et la suppuration abondante.
PLAIES PAR ARMES A FEU
Ce sont à la fois des plaies contuses et des plaies par arrachement, la contusion étant grave et s'étendant aux tissus environnants tout comme le long du trajet du projectile. Aussi la mort résulte-t-elle souvent de la péritonite ou du shock. Celui-ci est parfois très grave, même quand la plaie est relativement superficielle.
Symptêmes.
Les plaies par armes à feu présentent en général une coloration noirâtre au bord de l'entrée du projectile; les parties environnantes sont tout d'abord d'un rouge pourpre, puis au bout d'un ou deux jours, elles deviennent jaunes brun&tres ou violacées. Elles varient beaucoup selon la forme et la dimension, la vitesse et la direction du projectile. Dans la pratique civile on constate que les plaies par armes à feu sont moins graves que dans la pratique militaire, en raison du volume plus faible et de la vitesse moindre des balles. En temps de guerre, des plaies même non pénétrantes comportent une certaine mortalité, tandis qu'en temps de paix la guérison est la règle. En mettant de côté les chances de péritonite, les conséquences immédiates du shock et les complications qui peuvent naître par suite de blessures du rein, du côlon ou de la vessie, on peut en toute sûreté faire un pronostic favorable. L'hémorrhagie est rare, bien qu'une hémorrhagie primitive puisse se faire si le rein ou un vaisseau important, comme l'artère épigaslrique profonde, a été blessé, et quoiqu'on puisse s'attendre à une hémorrhagie secondaire du septième au douzième jour, à la chute des eschares si un vaisseau a été contus, on ne doit pas oublier que des abcès ou une suppuration diffuse peuvent se développer sur le trajet d'une balle. Il s'ensuit une ouverture fistuleuse, accompagnée de gonflement et de douleur, donnant lieu de temps en temps à un écoulement abondant qui peuvent donner issue à des morceaux de drap ou à des esquilles osseuses. L'engourdissement qu'on éprouve tout d'abord après une blessure par arme à feu fait souvent place, au bout de quelques jours, à une douleur intense. Quand une balle, au lieu de traverser les tissus directement, contourne une côte, le cartilage xipholde ou une couche aponévrotique, elle peut sortir au côté opposé du tronc et paraître avoir traversé la cavité abdominale en droite ligne ; ainsi une balle pénétrant au creux épigastrique a pu traverser le
HENRY MORRIS. — MALADIES ET LÉSIONS DE L*ABDOMEN
lie
tissu cellulaire sous-cutané et sortir à un point diamétralement opposé; ou bien, après avoir été ainsi déviée, elle peut ne pas sortir. J'ai eu à enlever de dessous la peau, contre l'apophyse épineuse de la dixième vertèbre dorsale, une balle de pistolet qui avait pénétré dans la paroi abdominale au niveau de l'extrémité antérieure de la dixième côte. Une balle peut érafler une partie de la peau sans y pénétrer.
Diagnostic.
On ne peut savoir d'une façon exacte si la cavité abdominale a été traversée ou non, d'après la direction apparente ou le trajet du projectile, et le shock pas plus que les troubles fonctionnels viscéraux ne constituent une preuve de la pénétration.
La hernie des viscères ou le déversement de leur contenu peut être considérée comme une preuve que la plaie est pénétrante. Le péritoine peut être mis à nu, contusionné, décollé sans être perforé, et le rein, le côlon, la vessie ou tout autre organe extra-péritonéal, peuvent être blessés sans que la cavité péritonéale soit ouverte et sans qu'il s'y fasse aucun épanchement; ces complications augmentent beaucoup, il est vrai, le danger des plaies pariétales par armes à feu.
Guthrie rappporte un cas dans lequel une balle de mousquet fit une plaie de 10 centimètres de long, au-dessous de la crête iliaque gauche, et sectionna les muscles abdominaux si profondément que le péritoine était mis à nu. L'ulcération de la séreuse est à craindre au moment de la chute des eschares, mais au lieu de cela il arrive le plus souvent que le fond de la plaie se couvre de granulations et que la cicatrisation se fait sans aucun trouble.' Guthrie ajoute qu'il a vu souvent ce fait se produire, de sorte qu'il n e met pas en doute la faculté que possède le péritoine de résister aux processus ulcératifs qui se font dans son voisinage immédiaL
Traitement.
L'état de dépression et de coUapsus général qui accompagne les plaies par armes à feu des parois abdominales sera combattu par l'usage des stimulants et des applications chaudes aux extrémités et sur la colonne vertébrale. Ensuite il faudra extraire le projectile ou tout autre corps étranger. On fera l'inspection des vêtements, car il arrive qu'un pli de chemise ou de flanelle se trouve entraîné par la balle, tombe
quand on enlève les vêtements, de aorte qu'on ne se doute pas que la plaie en contient des débris. Parfois, bien qu'on ne sente rien sor le moment, la balle, par suite d*un changement heureux de position, vient se présenter d'ellemême à la surface de la plaie, de sorte qu'on n'a qu'à la prendre, ou bien, si la position le lui permet, elle peut se frayer elle-mèrae une issue. Si l'on suppose que la balle s'est logée dans les tissus, il faut palper avec le doigt non seulement le tronc, mais aussi les membres, surtout dans la direction supposée du projectile. Ainsi une balle peut se diriger en haut ou en bas dans la gaine du muscle droit ou bien longer l'arcade crurale et la crête iliaque en dehors du péritoine, et atteindre ainsi le foie, ou bien suivre la courbure d'une côte et être située au côté opposé, ou bien se diriger en bas vers la fesse et la cuisse, ou en haut vers Taisselie et l'épaule, ou plonger dans le bassin vers le périnée. L'exploration avec le doigt et celle avec la sonde devront être faites avec une grande prudence en raison du danger qu'il y a à pénétrer dans la cavité péritonéale. Si aucun indice ne permet de soupçonner l'endroit où se trouve la balle, elle peut changer de place de telle façon qu'il est possible d'en reconnaître la situation. Hennen rapporte un cas dans lequel un édatda poids de 300 grammes, irrégulièrement quadrilatéral, fut découvert au bout de trois semaines par le blessé qui le sentait changer de place selon la position du corps, et auparavant rien n'avait indiqué sa présence. On le retira de la région lombaire en faisant une incision de iO centimètres de long et de 2 centimètres de profondeur; le blessé se rétablit parfaitement. Si une balle se trouvait sous la peau, il faudrait l'enlever, en causant le moins de dégâts possible, en faisant une incision juste au-dessus d'elle. Immédiatement après l'extraction de la balle, on fera une injection antiseptique dans son trajet. J'ai pu de cette façon faire sortir de petits morceaux de drap qui auraient donné lieu à de l'irritation et à de la suppuration si on les avait laissés en place. Une fois le gonflement inflammatoire produit, il est peu probable que ces corps étrangers sortent avant que la suppuration n'ait apparu. Pendant la période inflammatoire on appliquera des sangsues, des cataplasmes chauds et on donnera de l'opium. Les eschares devront être enlevées et on donnera issue aux collections de sang ou de pus non résorbées pour empêcher Textension de l'inflammation au péritoine. Le repos absolu du tronc et des viscères abdominaux est très im-
