U. — PLAIES PÉNÉTRA^TTES DE L'ABDOMEN

Les plaies pénétrantes de l'abdomen peuvent être divisées en : i<^ plaies simples; !2° plaies arec hernie, mais sans lésion des viscères; 3* plaies avec hernie et lésion des viscères ; 4^ plaies sans hernie, mais avec lésion des viscères.

Nous avons déjà dit que ces plaies pouvaient être produites par les mêmes agents que les plaies non pénétrantes, c'est-à-dire être faites par un instrument tranchant ou piquant, par arrachement, contuses ou par armes à feu; mais après la description précédente des plaies non pénétrantes, nous pouvons nous dispenser d*adopter cette division.

Les rapports de la plaie avec les viscères et le péritoine constituent le point capital des plaies pénétrantes.

Si Ton juge des plaies de l'abdomen d'après Taspect du blessé, on sera facilement trompé sur son état aussi bien que sur celui de la plaie. Un individu atteint d'une plaie très grave peut être calme et ne pas se trouver malade, tandis qu'il peut être agité et s'alarmer pour une plaie légère qui ne lui fera courir aucun danger. La ^ie elle-même, quoique insignifiante à l'extélienr, peut être grave à l'intérieur si le péritoine est perforé, lacéré, contusionné ou décollé sur une large surface, ou si un vaisseau profond a été blessé et donne du sang. En outre la plaie pent être large et lacérée à la surface tandis que les tissas profonds n'ont presque pas souffert. Les plaies de l'abdomen qui ne sont pas immédiatement mortelles, mais qui le deviennent par la suite, se comportent toujours de la même façon. De même que les plaies de tête causent la mort par délire et coma, celles de la poitrine par dyspnée, hémoptysie et syncope, de même les plaies do l'abdomen tuent par inflammation et gangrène en s'accompagnant des signes suivants : tympanite, vomissements, hoquet, soif, sensation d'éclatement, sueurs visqueuses, agitation.

PLAIES PÉSÉTRANTES SIMPLES.

Elles ne s'accompagnent pas tout d'abord d'autres symptômes que ceux communs aux

plaies non pénétrantes. Si tout va bien et si le patient se rétablit, comme c'est le cas dans beaucoup de plaies pénétrantes par instrument tranchant, il n'y a ni collapsus ni péritonite, et même quand la lésion a été suivie d'un certain shock, tout peut se passer très bien ensuite et la convalescence être rapide. Dans beaucoup de cas, surtout si la plaie est étroite ou oblique, il est difficile ou même impossible de dire si elle est pénétrante ou non. Pour savoir si le péritoine a été ou non perforé, on se fixera sur l'épaisseur des parois rapprochée de la force du coup et Ton comparera la forme et les dimensions de la plaie avec celles de l'instrument qui l'a produite. Un coup porté avec une certaine force peut traverser une paroi abdominale mince, et ne pas y arriver si elle est épaisse et chargée de graisse ; un coup qui traverserait l'épigastre peut ne pas aller à moitié chemin, s'il est porté dans le flanc. U faut aussi faire attention de ne pas prendre pour de l'épiploon un lobule de graisse qui fait hernie à travers la plaie.

Autrefois, on croyait que l'irritation causée par la pénétration de l'air constituait une source grave de danger, mais John Bell a fait justice de cette hypothèse, et conclut : 1° que l'air ne peut pas pénétrer ainsi dans la cavité abdominale; 2<^ que même s'il pouvait y arriver aussi facilement, il ne déterminerait plus les effets terribles qui ont été décrits. En remplaçant l'expression M d'air atmosphérique » par celle de « germes dans l'air »,ranpienne terreur existe toujours et le spray antiseptique est le grand antidote. Mais comme dans les dernières statistiques d'opérations abdominales pratiquées avec ou sans spray, c'est à peine si la différence des résultats se compte par fraction, et l'on est embarrassé pour dire de quel côté se trouve réellement l'avantage; aussi les remarques de Bell (i), au sujet de Tinfluencc de l'air atmosphérique sur ces opérations, peuvent s'appliquer à la théorie moderne.

Mais bien que l'entrée de l'air n'ait pas Tinfluence funeste qu'on lui a atiribuée, l'inflammation du péritoine, qu'on l'accuse de provoquer, est souvent le résultat d'autres causes qu'il y ait ou non lésion des viscères. On a écrit qu'un article sur les plaies de l'abdomen ne devrait être autre chose qu'un article sur l'inflammation de celte cavité et sur les différentes façons dont elle survient. Bien que ce soit heureusement très exagéré, il faut bien savoir que

(I) Bell, Discourses on the nature and cure of wounds, 3* édit., p. 347.

DENRY MORRIS. — MAUDIES ET LÉSIONS DE L*ABDOMEN

la plus légère égratignure ou plaie du péritoine peut, dans certaines circonstances, ou en présence de certains états constitutionnels, donner lieu au développement d'une péritonite généralisée. Cependant, en général, Tinflammation de la séreuse due à une plaie est le résultat de quelque lésion viscérale et de répancbement dans la cavité péritonéale d'un liquide ou d'une substance étrangère qui ne peut disparaître môme grâce au pouvoir absorbant de la séreuse. Un degré limité d'inflammation qui, malheureusement, accompagne presque toujours les plaies simples du péritoine, se termine par des adhérences. Mais il arrive souvent que l'inflammation, au lieu d'être restreinte aux lèvres de la plaie, s'étend sur toute la surface du péritoine. Quand une inflammation atteint une cavité fermée, si légère que soit la cause et si petit que soit le point de départ, elle a toujours de la tendance à envahir toute la surface de la cavité ; c'est précisément cela qui constitue le danger de la péritonite localisée : i*^ en raison du grand nombre d'organes nécessaires à la vie, qui sont tapissés par le péritoine et ainsi a£fectéspar l'inflammation de la séreuse ; 2^^ et à cause de l'étendue de cette séreuse et de l'irritation excitée par les produits do son inflammation.

Dans une plaie de l'abdomen, comme dans une de la plèvre, du péricarde, d'une articulation ou d'une grosse veine, rinflummation gagne vite toute la membrane qui le tapisse si les surfaces ne sont pas amenées en contact, atin de les faire adhérer ; d'autre part, si les surfaces de la plaie se touchent, l'inflammation se trouve limitée par sa tendance à être adhésive. Ainsi, c'est cette inflammation du péritoine qui, bien qu'elle constitue le principal danger des plaies simples, est également le seul moyen de guérison, parce qu'elle provoque l'adhérence des surfaces de la plaie qui se trouve ainsi fermée. L'état général du sujet a une grande influence sur le caractère d'une inflammation locale, quel que soit son siège, et il existe certainement une différence essentielle entre l'inflammation salutaire circonscrite qui clôt une plaie et l'inflammation pernicieuse, trop souvent fatale, qui s'étend indéQniment par continuité de tissu.

Nous décrirons en détail l'histoire pathologique de la péritonite Iraumatique, nous n'avons donc pas besoin d'insister ici.

L'observation suivante de Kennedy, rapportée par sir James Macgrégor, fera voir comment une plaie grave, ayant atteint une grande éten-

due du péritoine, peut être entièrement et rapidement guérie (1).

Un homme, employé à It pêcherie de Chank, prêt de Mtnaar, fut mordu par un requin. La mâchoire supérieure de l'animal 8*était implantée dant le c6té gauche du ventre en faisant une plaie d*ane forme presque semi-circulaire qui partait de Tombilic et aboutissait au tiers supérieur de la cuisse. Let muscles abdominaux et lombaires étaient divisés, mettant à nu le côlon, plusieurs circonvolutions de lintaïUn grêle, les trois dernières cêtes. Les muadea fessiers étaient déchirés, les tendons qui s'insèrent aa trochanter étaient arrachés, mettant à nu cet os, le vaste externe et une partie du droit antérieur, qui étaient coupés en travers. La mâchoire inférieure de ranimai s'était enfoncée dans les muscles du cêté droit de rabdomen, formant un segment de cercle entre l'ombilic et le pubis ; les dents avaient pénétré sans lacérer autrement les tissus. La plaie mesurait 50 centimètres de long sur 10 de large. Le blessé avait été transporté d'abord en bateau, puis avec un brancard, sur une distance de 6 kilomètres. Le médedn enleva d'abord de l'eau salée et le sang contenus dans l'abdomen, nettoya la plaie, la ferma en paaaam une bande de diacliylon tout autour du corps. Comme le blessé éuit constipé depuis deux Jours, on administra un lavement le soir même, ce qui produisit deux selles. Le lendemain, on le soigna, on lui donna de l'opium, de l'huile de ricin de temps en temps et une diète liquide. L'ouverture abdominale était par&itement close au seizième jour, et le blessé guérit complètement.

Traitement.

Une pareille observation devrait encourager le chirurgien à espérer, même quand le cas est désespéré.

11 faut instituer à la fois un traitement local et un traitement général, comme si Foii était certain de la guérison. En réalité, ce devrait être une règle en chirurgie, que, tant que le patient vit, l'on doit agir comme s'il avait toutes les chances de guérir. J'insiste sur ce fait parce que j'ai été témoin plusieurs fois de la guérison de cas désespérés. Après avoir lavé la plaie, arrêté le sang, placé les suturée et appliqué un pansement antiseptique léger et élastique, on place le blessé dans une position convenable de façon à relâcher les muscles abdominaux. Dans toutes les plaies pénétrantes, il faut passer les sutures du péritoine en dehors, en traversant toute la paroi et en y comprenant la séreuse. Le traitement général consiste en saignées générales ou locales à l'aide de sangsues sur l'abdomen ; en un régime sévère

(1) Macgrégor, Med,'Chii\ TraruacL voL IX, p. 240*

i9] PLAIES PÉNÉTRANTES AVEC HERNIE DE VISCÈRES NON LÉSÉS. — TRAITEMENT. 255

en supprimant tout aliment solide, en repos absolu, dans l'administration de Topium pour calmer la douleur et arrêter les contractions péristaltiques de l'intestin , et en lavements si cela est nécessaire.