PLAIES PÉNÉTRANTES AVEC HERNIE DE VISCÈRES NON LÉSÉS

La disposition particulière des plaies musculaires abdominales, la direction de leurs fibres, qui diffère de celle des autres, permet aux parois d*étre blessées assez grièvement sans qu'il y ait de hernie. Cependant, si la plaie se trouve dans une partie aponé^rotique, une hernie considérable peut se faire à travers une incision même petite. Cependant on peut dire d'une façon générale que le degré de la hernie sera proportionné à la dimension de la plaie et que le viscère qui fera hernie dépendra de la région blessée. LlntesUn grêle et l'épiploon ont le plus de tendance à faire hernie, mais toute portion du canal intestinal, de l'estomac à l'S iliaque, peut venir faire hernie entre les lèvres d'une plaie. Cependant cela est rare pour le duodénum, à moins qu'il n'ait été tiré avec l'estomac; le cccum et TS iliaque sont moins exposés que le c6lon transverse. La vessie fait parfois hernie à traren une plaie de l'hypogastre.

On se souvient que des viscères solides ont pu faire hernie soit entièrement, soit en partie, mais cela est plus rare. Les plaies par incision et par arrachement sont plus souvent suivies de ces hernies que celles par instruments piquants ou par armes à feu .

Traitement.

Quand la plaie est récente et que l'organe hernie n'est pas blessé, il faut le^ faire rentrer sans retard dans la cavité abdominale. On doit procéder pour cela d'une façon méthodique, rentrant d'abord les parties qui sont sorties les dernières, en commençant par le bout supérieur de l'intestin et continuant ainsi vers le bout inférieur ; l'estomac devra précéder l'intestin grêle, et celui-ci le côlon, enfin l'épiploon viendra après l'intestin. Si les parties herniées sont sales, couvertes de sable ou de poil, etc., il faut les laver sous un jet lent d'eau ou de lait chaud, ou bien en exprimant une éponge propre imbibée d'eau chaude, ou à l'aide d'un irrigateur, jusqu'à ce que toute particule étrangère ait été enlevée ; alors on peut replacer les viscères. Dans cet acte, il faut prendre garde de

ne pas les laisser s'insinuer entre les différents plans des parois abdominales ou dans la gaine du muscle droit, ou entre le péritoine et le tissu cellulaire pelvien, au lieu de la cavité péritonéale. On n'oubliera pas que, chez les vieillards, et dans certaines régions, le péritoine se décolle très facilement et qu'on a vu de vastes portions de viscères hernies rentrées dans de fausses cavités ainsi formées. Pour éviter cela, il sera préférable de suivre avec le doigt l'organe qu'on réduit et de s'assurer ainsi au toucher, qu'on sent la face lisse du péritoine pariétal.

On peut rencontrer des obstacles à la réduction des organes hernies :

Vétroitesse de Vorifke peut résister aux efforts du chirurgien. Pour obvier à cet inconvénient, on fera rel&cher les parois abdominales, en faisant prendre au blessé une posture convenable, on placera des écarteurs sur les bords de la plaie, de façon à en séparer les bords et à empêcher qu'elle ne soit repoussée en arrière par le taxis. Si ces moyens, sont insuffisants, on agrandira la plaie avec un herniotome ou un bistouri, en divisant d'abord les tissus musculaires et aponévrotiques, et en épargnant le péritoine autant que possible. En faisant cette incision, il faut prendre garde de ne pas blesser l'intestin, de ne pas sectionner une grosse artère, de ne pas couper les muscles en travers de leurs fibres, ce qui affaiblirait les parois d'une façon permanente. Si l'on ne peut passer un bistouri boutonné entre le bord de la plaie et l'organe hernie, on agrandira la plaie en coupant avec précaution les tissus, en partant de extérieur.

Si Vépiploon est hernie, la réduction peut être difficile ou impossible en raison de son état congestionné et œdémateux, ou parce qu'il adhère au bord de la plaie par une lymphe épanchée dans ses mailles ; ou bien la réduction peut être contre-indiquée, s'il est enflammé ou gangrené. S'il est tout à fait sain et que le patient soit examiné peu de temps agrès l'accident et que la réduction échoue simplement en raison de l'élroitesse de la plaie, on agrandira celle-ci dans une proportion convenable. Mais s'il est très congestionné, en partie étranglé, enflammé ou adhérent à la plaie, sa réduction est contre-indiquée. Ce qu'il y a de mieux à à faire, c'est d'appliquer une ou plusieurs ligatures au niveau des bords de la plaie, de couper le fil court, et d'enlever la partie d'épiploon qui se trouve au-dessus de la ligature en laissant le moignon adhérent à la plaie s'il y était

HENRY MORRIS. — MALADIES ET LÉSIONS DE L'ABDOMEN

déjù, mais dans le cas contraire le rentrant dans Tabdomen. Avant de lier ainsi l'épiploon, il faut bien prendre garde qu une anse intestinale ne se trouve pas derrière lui.

J'ai également trouvé, dans une autopsie, un morceau d'épiploon gangrené d'environ 10 centimètres de long sur 5 de large, flottant en liberté dans la cavité abdominale; Tépiploon avait été replié sur lui-même, et une bride allopgée avait fait hernie; le chirurgien avait fait une double ligature,puis sectionné l'épiploon, laissa n t une ligature sur le bout inférieur de la masse, et l'autre sur le bout supérieur de ce que l'on reconnut être une partie complètement séparée du reste. La mort fut causée par péritonite développée par ce morceau d'épiploon détaché, plissé dans la cavité péritonéale. On aurait pu éviter une faute aussi grave en détortillant avec soin l'épiploon avant de le lier, et alors, si l'on se trouve en présence d'un état semblable au précédent, il vaudrait mieux retirer tout à fait le bout libre avant de le lier, ou laisser l'épiploon contracter des adhérences avec la plaie ; après quoi, la partie herniée serait enlevée si elle n'était pas tombée par gangrène ; dans tous les cas, le moignon devrait se cicatriser dans la plaie. Si l'épiploon est gangrené, il n'y a pas à hésiter, il faut l'enlever après avoir appliqué une ligature à sa base. Les ligatures doivent être faites avec du catgut ou de la bonne soie cl être coupées à 1 centimètre du nœud.

Quand on laisse l'épiploon se gangrener, le patient éprouve de la douleur et une sensation de gêne dans le voisinage de la plaie, et sur une partie plus ou moins étendue de l'abdomen ; souvent il lui semble qu'il a une corde serrée étroitement autour du ventre. 11 a également des nausées et des vomissements, et au bout de peu de temps les symptômes d'une péritonite généralisée apparaissent. L'épiploon hernie adhère aux bords de la plaie et au péritoine pariétal sous-jacent, une certaine quantité de liquide séreux est sécrétée et il se tuméfie par un phénomt^ne de stase veineuse. Il perd sa sensibilité, se décolore, devient marbré, rouge brillant, puis rouge pourpre, et enfin noirâtre ; alors il tombe comme tous les tissus sphacélés. Ce qui reste a un aspect normal, granuleux, se rétracte graduellement en se cicatrisant, jusqu'à ce qu'enfin il laisse une cicatrice au niveau de la peau ou un peu déprimée au-dessuus d'elle. Un certain nombre de chirurgiens ont conseillé de laisser l'épiploon se sphacéler ; mais on ne peut nier que l'excision ne supprime le processus de gangrt^ne, tandis que la ligature, quand

elle est faite avec soin, est exempte des dangers qu'on lui a attribués. De plus elle est absolament indiquée quand l'épiploon n'est pas dans un état qui permette une réduction, et cepeodant la constriction causée par la plaie n'est pas assez forte pour déterminer un sphacèle. Dans les opérations de hernie, j'ai souvent lié et enlevé de larges morceaux d'épiploon, et le succès est venu couronner mon attente.

UintesHn hernie peut être irréductible pour plusieurs causes ou bien en partie étranglé, ou complètement gangreneux. Il peut teUemeiil augmenter de volume par suite des gaz accumulés dans son canal, que la réduction est impossible tant qu'on tte les a pas chassés ou aspirés, ou que la plaie n'a pas été élargie. Ceci doit se faire avec g^nd soin, à cause de la difficulté qu'on éprouve à empêcher les autres portions d'intestin de venir faire hernie par l'ouverture ainsi ag^ndie, quand la distensioa flatulente est générale. La ponction de l'intestin distendu et hernie a été conseillée par beaucoup de chirurgiens, entre autres Amb.Paré (1), Garengeot, Sharp, Van Swieten, et elle a réussi parfaitement dans certains cas. Mais elle a ses dangers, surtout si la distension était grande et durait depuis longtemps, et si les tuniques iotestinales étaient ramollies par les modifications dues à rintlammation. Dans ces circonstances, les orifices de ponction peuvent ne pas se cicatriser et permettre l'issue du contenu intestinal J'ai vu cet accident nécessiter la création d'un anus artificiel, et plus d'une fois l'on a été obligé d'appliquer une ligature circulaire pour fermer l'ouverture. (l'est une pratique qui ne devrait jamais être adoptée. Quand l'intestin est enflammé, distendu, ramolli ou atteint d'un état morbide quelconque, et même quand les tissus sont sains, il faudrait Téviter, si par de douces manipulations ou en agrandissant un peu l'ouverture de la plaie, on peut arriver i le réduire. Mais celui-ci peut aussi être irréductible parce que l'épiploon congestionné et œdémateux est hernie en même temps que lui; dans ce cas, on lie l'épiploon et on le sectionne, puis on réduit l'intestin. En outre, des adhérences peuvent se former entre l'intestin et les parties environnantes, au niveau ou au dehors de l'oriHcc de la plaie : dans ce cas il faut les détacher doucement ou les sectionner, arrêter l'hémorrhagie s'il s'en produit une, et replacer l'intestin. Si celui-ci est étranglé, il peut se trouver dans un des trois états suivants : 1« sim-

(1) A. Paré, Œutres, édition Malgaigne. Paris, ISIO.

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plement congestionné; 2** atteint d'inflammation aiguë; 3° gangrené. Relativement aux deux premiers états, il est évident que la règle à suivre est la même que dans la hernie, c'est-à-dire qu'il faut agrandir Touverture et rentrer l'intestin aussi doucement que possible. Mais si l'intestin est gangrené, en partie ou complètement, c'est condamner le malade à mort que de le faire rentrer dans la cavité abdominale. Si donc l'intestin a perdu son poli et est d'une couleur noirâtre, sises tuniques se déchirent facilement et sont tuméfiées, ou bien si elles sont grisâtres ou présentent des points gris cendré, le chirurgien laissera Tintcstin hors de la plaie et devra s*attendre à faire un anus artificiel ou Tentérectomie. Si l'on se décide à créer un anus artificiel et que tout aille bien, une inflammation adhésive fixera l'intestin solidement aux bords de la plaie, la cavité péritonéale sera fermée avant que les eschares ne se détachent, de sorte qu'il n'y aura pas à craindre une extravasation fécale. D'autre part, la douleur, les vomissements, la distension abdominale, la faiblesse du pouls et la dépression générale, peuvent aboutir à un état inflammatoire ou «-i du collapsus, ou bien l'anus artificiel, étant situé trop haut, il laisse écouler le chyme et le malade ne tarde pas à mourir d'inanition. Nous pouvons dire ici que lorsqu'une portion de l'intestin, au-dessous de la strangulation, est vide et contractée, plus le siège de la strangulation sera près de l'estomac, moins l'abdomen sera distendu et plus les symptômes seront rapides et graves. Aussi dans ces cas doit-on faire Tentérectomie.

Des observations remarquables de guérison après des plaies abdominales avec hernie ont été rapportées par Hayne (i), Shearman (2), Bransby Cooper (3) .

Ce dernier s'exprime ainsi :

Je coonais un cas dans lequel un jeune garçon reçut une plaie dans l'abdomen, à travers laquelle une certaine portion d'intestin faisait hernie; il dut marcher pendant un temps assez long pour trouver un chirurgien, qui enleva do rintestin une certaine quantité de poussière, le rentra dans la cavité abdominale et sutura la plaie ; ce blessé guérit parfaitement.

La hernie des viscères solides est rare, cependant on en a publié plusieurs observations. Dans quelques cas, des portions du foie ont été

(1) Hayne, Edinburgh médical and surgical journa/,voL V, p. 120.

(2) Shearman, Provincial médical and surgical journal^ août 1845.

(S) Cooper, Surgical Essays^p, 204.

Bncycl. de chirurgie.

sectionnées après avoir ou non ligaturé la partie herniée. On peut citer l'observation de Macpherson (i), et celle à laquelle il est fait allusion par Dunglison (2). Des malades ont pu guérir après qu'on leur avait enlevé la rate, le rein, une partie du pancréas (3), qui étaient hernies.

Traitement.

Le traitement que l'on doit adopter dans ces cas dépendra de Télat d'intégrité de l'organe et du temps qui s'est écoulé depuis qu*il est hernie. S'il n'est pas blessé et s'il peut être soigné immédiatement, il faut le rentrer dans la cavité abdominale, et pour cela agrandir la plaie si c'est nécessaire. Si l'organe est blessé ou lésé par suite d'une longue exposition à rair,il serait dangereux de le réduire: il faut [appliquer une ligature à la base de la partie herniée et sectionner ce qui est au-dessus s'il s'agit du foie. Quant au rein, il faut l'enlever tout entier, et peul-Ctre aussi la rate. Rlundell (4) dit que Ciine avait Vhabitudc de rapporter deux observations très concluantes à ce sujet :

Chez un soldat dont le côté était resté ouvert, par un coup de sabre, la rate était venue faire hernie et était restée en contact avec la boue pendant plusieurs heures. Le chirurgien l'extirpa et le blessé guérit parfaitement.

On a publié une observation (5) dans laquelle la rate, après être restée vingt-quatre heures herniée, était froide et noire ; on appliqua une forte ligature autour de la partie herniée et on enleva un morceau pesant plus do 100 grammes; on dut appliquer une autre ligature sur une grosse artère, qui donnait du sang, et après avoir fait un lavage complet avec de Teau chaude, on rentra dans Tabdomen le restant de la rate, en laissant passer les ills à ligature. Ceux-ci furent enlevés au bout de dix jours, et enfin le blessé guérit complètement.

Dans ce cas, Turination fut difficile pendant huit jours, et dans un autre, rapportée par Blundell, il y eut du sang dans 1 urine jusqu'au dixième jour, mais la guérison fut complète au bout de quarante-cinq jours.

La hernie delà vessie non blessée est très rare. Nous avons dit plus haut qu'on la trouvait rarement dans les sacs herniaires ; il est de même exceptionnel de la voir faire hernie à travers

(1) Macpherson, A/crf. Gaz., janv. I8iC.

(2) Journal de Dieffenàach, (.3) Voir plus loin, Blessures du pancréas.

(4) Blundell in Ashwell, Praclical (reati<e on par- /MnYton, Londres, 1828.

(5) Philosophical Transactions, vol. XL, p. 42i.