MODE DE RÉUNION DES BLESSURES DE L'INTESTIN

autour d'elle une ligature de la môme façon qu'on attache une corde à un sac, et les fils seront coupés court. Si la plaie est plus grande, il vaut mieux la fermer avec une suture continue en se servant d'une aiguille, petite, ronde, armée d'un fil de soie fin. On rentre ensuite TintestiQ, et l'on traite la plaie externe comme s'il s'agissait d'une plaie pénétrante simple. Si la plaie a été faite par un instrument tranchant^ et surtout si elle n'est pas petite, il faut la suturer, d'après un des procédés décrits, principalement celui dit «du pelletier » (i),la spirale, celle de Lembert(*2), ou de Gely (3), avant de rentrer l'intestin. Si celui-ci est divisé tout à fait transversalement, de telle sorte que l'incision atteigne jusqu'au mésentère, les deux bouts doivent être suturés en partie sur leur circonférence et dans l'autre partie aux bords de la plaie pariétale, après avoir réduit la masse intestinale herniée ; ou bien les bords de l'intestin divise devront être réunis ayec soin en mettant leur tunique séreuse en contact, puis rentrés dans l'abdomen, et l'on refermera la plaie pariétale comme d'habitude. Le premier procédé donnera lieu à la formation d'an anns artificiel. Quant au second, il existe différentes façons de l'exécuter. On adoptera le premier quand, en raison de l'âge, de l'état de faiblesse du patient, delà contusion des bords de la plaie, il y a des chances pour que l'inflammation adhésivc n'ait pas lieu; mais si c'est une plaie par instrument tranchant, si le blessé se porte bien, elle siège à la partie supérieure de l'intestin, de sorte que l'on a à craindre K niort par inanition. Dans le cas où l'on créerait un anus artificiel, il faut faire la suture complète, réduire l'intestin et fermer la plaie interne. Si l'intestin blessé hernie est aussi gangreneux, ou si le spbacèle est à craindre par suite du caractère contus ou déchiré de la plaie, on créera un anus artificiel, ou, ce qui vaudrait mieux, quand les circonstances le permettent, on fera l'entérectomîe et l'on suturera les bords divisés par le procédé de Lembert ou de Jobert (4).

Une plaie de Vestomac hernie est rarement suivie d'épanchement de son contenu dans la cavité abdominale, car celui-ci peut se déverser facilement au dehors ; les vomissements, du reste, le chassent par la plaie comme par l'œsophage. Si la plaie est petite, la portion herniée de l'estomac peut être laissée dans la plaie

(1) WoltEncycl. de chir. Ptris^ 1883, vol. II, p. S65, flg. 609 et 007.

(5) Voir vol. II, p. 672, fig. 727.

(8) Voir vol. II, p. 672, flg. 728, 729, 730. (4) Voir voL U, p. 673, fig. 732 et 738.

externe avec la perspective que la plaie gastrique se fermera complètement, que l'organe se rétractera et rentrera dans l'abdomen, et alors ensuite on fermera la plaie externe. Si la plaie stomacale est grande, il faut la fermer par des sutures, mais malgré cela la cicatrisation peut ne pas se faire, et il en résultera une ouverture fistuleuse. Si les bords de la plaio gastrique sont contus ou déchirés, il sera bon de les fixer par une suture aux bords de la plaie pariétale; il en résultera une fistule pendant un certain temps, mais les parois de l'estomac ont une tendance très marquée à rentrer dans l'abdomen, quand une occlusion complèteetpermanente a eu lieu. Mais, parce qu'il reste une fistule consécutive à une plaie de l'estomac ou de l'intestin, il ne s'ensuit pas qu'elle sera permanente. On a rapporté un certain nombre d'observations où celle-ci s'était formée au bout de plusieurs mois. De plus, si l'estomac ou l'intestin blessé est laissé dans la plaie externe, pour que la réparation se fasse sans l'aide de sutures, qu'un anus artificiel soit formé môme temporairement, car la réunion par inflammation adhôsive est très fréquente dans ces cas. Quand un viscère blessé a été suturé et rentré dans l'abdomen, il ne faut jamais essayer de le fixer par une suture à la paroi abdominale, mais on refermera la plaie externe et l'on traitera le cas comme s'il s'agissait d'une plaie pénétrante simple.

Terminaisons.

Ainsi, nous venons de voir que l'intestin et l'estomac blessés, hernies, pouvaient se cicatriser après avoir été rentrés dans l'abdomen et que la guérison pouvait se faire complètement dans certains cas en employant des sutures, dans d'autres en s'en privant, qu'elle pouvait se faire aussi sans fistule, bien que le \iscère blessé fût fixé au péritoine pariétal sous la plaie externe, qu'elle pouvait s'effectuer avec un anus artificiel temporaire ou permanent, ainsi qu'après l'opération dangereuse de i'entérectomie, ou enfin que la mort par péritonite ou collapsus pouvait survenir comme conséquence primitive ou secondaire de l'épanchement du contenu dans la cavité péritonéale, ou même sans cela.

Mode de réunion des blessures de Pintestin.

Que l'on se serve de sutures ou qu'on laisse la nature livrée à ses seules forces, le processus est le même. Travers dit: «Les surfaces muqueuses

HENRY MORRIS. — MALADIES ET LÉSIONS DE L'ABDOMEN

commencent par s'agglutiner, probablement par suite de Tcxsudation d'un liquide semblable à celui qui englue les deux bords d'une plaiecharnue, quand on les met en contact. L'inflammation adhésive survient ensuite et fait adhérer les bords renversés de la tunique séreuse, sur toute la circonférence de laquelle une lymphe considérable s'épanche de façon à envelopper tout Tintestiii blessé> L'action des fibres longitudinales s'opposunt à la réunion artificielle, les surfaces de section s'écartent Tune de l'autre lorsque les sutures sont devenues libres par un processus ulcératif. Pendant ce temps, la lymphe épanchée s'organise, empêche la rétraction de se faire, et le cylindre primitif, avec ses sutures, se trouve enveloppé d'une nouvelle tunique. L'intestin s'ulcère au niveau des points de suture, et cellesci tombent dans le canal intestinal. Les tissures laissées ainsi par les sutures se cicatrisent graduellement, mais les surfaces villeuses opposées n'udhérent ])as l'une à l'autre et ne se consolident pas par granulation, de sorte que l'intervalle compriii entre elles n'est probablement jamais comblé. » L'inspection de la face externe de l'intestin ne permettrait pas de découvrir l'endroit qui a été blessé, même peu de temps après l'accident. Travers pensait que les bords de la muqueuse divisée ne se réunissaient jamais, mais «lue lospacc compris entre eux était rempli par une lunphe orguuisée, et que celleci formait une eicatriee complète, adhérant à la fois à la tunique séreuse et à la tunique musculaire. Il fait remarquer que ^ l'adhérence qui se fait entre deux surfaces muqueuses quelques heures après leur réunion par des sutures, n'est jamais permanente et qu'elle est détruite par la rétraction des parties divisées quand les sutures sont devenues libres. Mais si l'on pouvait empocher cette rétraction et maintenir les surfaces muqueuses en contact, il est probable qu'il n'y aurait pas d'organisation ni d'union permanente entre elles, car la tunique interne de l'intestin est réfractaire à l'inflammation adhésive (1). C'est pour cette raison que les sutures tombent toujours dans le canal quand on les coupe court et qu'on ne les laisse pas passer à l'intérieur; dans le cas contraire, elles déterminent l'ulcération de la séreuse et tombent dans la cavité péritonéale. C'est là le grand danger de laisser de longues sutures en communication avec la plaie externe.

D'autres auteurs, tels que Pétrequin, Joberl, (deLamballe), Gross, Heybard, concluent que la

<'l) Travers, Loc, cit., p. 131, 133, 98, expérience O.

muqueuse peut se cicatriser complètement comme les autres tuniques.

Gross fait remarquer que l'adhérence de la muqueuse, bien que se faisant plus lentement que celle des autres tuniques, finit par être complète au bout d'un ou deux jours : i® soit que les bords viennent en contact par résorption graduelle de la lymphe épanchée, et alors se réunissent après une période variant de quelques semaines à plusieurs mois ; 2° ou parfois, mais rarement, la déchirure de la muqueuse se cicatrise par un processus de granulation.

Pétrequin fait remarquer que bien que la muqueuse se régénère, cependant la surface villeuse est plus mince qu'à l'état normal et qu'une légère dépression indique l'endroit où s'est faite la suppuration.

Conformément à cette opinion que la muqueuse se reproduit au niveau de la ligne de division, Jobert en cite une observation (2).

Thompson a montré qu'il suffisait, pour que la réunion ait lieu, de suturer seulement le péritoine.

Travers montre, en outre, que la contiguïté uniforme des surfaces péritonéales et leur tendance à contracter rapidement une inflammation adhésive sont des moyens que fournit la nature pour la réparation des plaies de l'intestin, et que, pour cette raison, de petites plaies par instrument tranchant ou piquant, des boutonnières transversales ou longitudinales produites par l'excision de la substance intestinale, étaient parfaitement capables de guérir. Travers pense même qu'il est possible que, dans certaines conditions, l'intestin, après avoir été à moitié divisé, puisse être imparfaitement reconstitué par l'aide seule de la nature, mais que la division complète est irréparable, sinon quand elle est produite par un rétrécissement naturel ou artificiel, car alors la guérison rapide et complète est possible. Dans son expérience bien connue où il appliquait une ligature autour du duodénum d'un chien, la ligature coupa l'intestin par ulcération des parois, le canal se rétablit parfaitement; un sillon transversal indiquait le siège de la ligature et l'aspect étaii celui d'une réunion obtenue avec des sutures. Au bout de quinze jours, le chien était guéri.

Gross répéta cette expérience et constata que le temps demandé pour la chute de la ligature était très variable.

Une ligature, comprenant une portion de la

(I) Jobert, Plaies d'armes à feu {Bull, de VAcad. de méd. Paris, 1848, t. \IV, p. 64).