PLAIES PÉNÉTRANTES AVEC LÉSIONS MAIS SANS HERNIE DES VISCÈRES

paroi intestinale, comme celle qu'on applique parfois pour les plaies par instruments piquants, est suivie d'une inflammation adhésive, et Tulcéraiion causée par la ligature se ferme comme ane plaie simple de l'intestin. Les sutures se détachent, tombent à Tintérieur et sont expnlsées par Fanus, excepté quand elles sont fixées à la plaie externe. Quand la substance des fils est résorbable, comme celle du catgut, il est probable que le processus ulcératif ne gagne pas le canal et que les nœuds des sutures sont enkystés pendant un certain temps, c'est-à-dire jusqu'à leur résorption complète. Le genre de sature est d'importance secondaire, pourvu que les bouts de l'intestin soient bien amenés en contact sur toute leur circonférence; si cela existe, le mode de réparation s'effectue comme nous l'aTons décrit plus haut; c'est toujours le môme principe, qu'il s'agisse de sutures ou de réunion spontanée.

Les organes solides, tels que le foie, la rate, le rein, le pancréas, peuvent être hernies et blessés en même temps (1).

PLAIES PÉNÉTRANTES AVEC LÉSIONSy MAIS SANS HERNIE DES VISCÈRES.

EUes sont plus graves que les précédentes. Cependant elles en diffèrent en ce qu'il est souvent impossible de les diagnostiquer. Il n'existe pas de dente sur la nature de la lésion quand le viscère blessé fait hernie, tandis qu'il n'y a pas de signes certains qui permettent d'être sûr de Texistence d'une blessure, du moins à l'intérieur, quand le viscère ne fait pas hernie, sinon quand il y a issue de matières fécales, de bile, d'urine ou d'aliments ingérés à travers la plaie externe. Las viscères abdominaux sont toujours naturellementen contact avec les parois, et si les plaies pénétrantes ne les atteignent pas toujours, cela dépend de la promptitude avec laquelle ils se trouTent déplacés. Mais on peut se demander font de suite, quand l'estomac et l'intestin sont Messes sans que leur contenu soit évacué à l'eitérieur, s'il s'épanchera dans l'abdomen. Dans ces plaies, comme dans celles suivies de hernie, les viscères peuvent être piqués, incisés, contas ou lacérés, et, selon la nature de la plaie, il y aura ou non épanchement du contenu. Mais d'autres circonstances peuvent aussi influencer cette éventualité. Par exemple, quand le tube intestinal est plein ou à peu près, quand la plaie est

(1) Voir plus loin les articles concernant les bles- •oret de ces organes.

grande, longitudinale, de sorte que les fibres circulaires la rendent béante, si l'ouverture de la plaie est déchirée ou ulcérée, de telle sorte que la tunique, muqueuse ne vient pas faire hernie au milieu des autres tuniques : alors le contenu s'épanchera rapidement. Tandis que si le tube intestinal est vide ou à peu près, si la plaie a été faite par un instrument piquant ou tranchant, il y aura peu de tendance à l'extravasation du contenu. La pression intra-abdominale égale et uniforme oppose une résistance efflcace, quoique passive, à l'issue du contenu des viscères, et cela même quand la plaie n'est pas très petite. On peut prédire que l'épanchement aura lieu, que les circonstances dans lequelles s'est faite la blessure auront plus ou moins annihilé cette résistance passive ; ainsi si l'intestin est plein et la plaie assez étendue, cette résistance n'existera pour ainsi dire pas du tout. Les résultats obtenus par l'expérimentation semblent confirmés par ce fait que l'épanchement ne se produit que si les deux conditions suivantes sont réunies : réplétion et blessure étendue. Cependant il faut en excepter les cas où l'air et le sang ont pénétré dans l'abdomen au moment du traumatisme. L'intégrité des parois abdominales n'empêche pas l'extravasation du contenu intestinal, car celle-ci est bien plus fréquente quand, sans lésion abdominale, l'intestin et l'estomac sont rompus ou perforés par une ulcération, par des vers ou tout autre corps étranger. L'explication de ce fait se trouve dans la nature de la blessure faite à l'intestin. Une déchirure produite par un coup ou une compression est rarement de petite dimension et en général se produit quand l'intestin est distendu; une perforation par ulcération s'accompagnant d'une perte de substance plus étendue de la muqueuse que de la séreuse, ne représente pas une simple solution de continuité comme une piqûre ou une incision. D'autre part, la division des parois abdominales ne favorise pas l'épanchement, à moins que la plaie ne soit assez étendue pour permettre une hernie viscérale. H ne manque pas de cas de guérison à la suite de transfixion de l'abdomen par une épée, une baïonnette ou une balle, ou lorsqu'une plaie pénétrante avait été faite par le passage d'un instrument dans le rectum. Travers en a réuni un certain nombre d'observations où le blessé avait été guéri au bout de huit à dix jours. Wiseman en concluait que l'arme « avait traversé le corps sans blesser un organe important ». Garengeot soutenait la môme thèse. Mais grâce à l'expérimentation et à une observation pathologique attentive, on sait

HENRY MORRIS. — MALADIES ET LÉSIONS DE L'ABDOMEN

aujourd'hui <« comment on peut expliquer le fait, ainsi que disait John Bell, car on sait qu'un coup porté en travers sur l'abdomen peut blesser six circonvolutions intestinales et que chacune d'elles contractera des adhérences; celles-ci commenceront à se faire au bout de quelques heures et seront terminées en quelques jours ; alors tout danger d'inflammation est passé, le patient peut se lever et sortir, de sorte qu'on peut faire comme autrefois Wiseman, « le saigner, lui conseiller de garder le lit et d'être tranquille ». Bien que John Hunter ait reconnu que les intestins blessés contractaient des adhérences entre eux u surtout dans le voisinage de la plaie », et quoiqu'il ait décrit en détail Pautopsie d'un cas où le tiers du duodénum et trois iinses du jéjunum avaient été traversés par une halle sans qu'il y eût d'épanchcmcnt, il est étonnant qu'en décrivant un autre cas où la balle avait traversé labdomen de part en part, il ait conclu que l'intestin n'avait pus 6to blessé parce qu'il n'y avait pas de sang dans les garde-robes et pas do symptAmes indiquant l'épanchement du contenu intestinal. II est non moins extraordinaire de lire que, dans un cas où une balle de gros calibre avait traversé le ventre directement d'arrit're on avant, presque au centre delà masse intostinah\ <« ot où il est certain qu'elle n'a pus dévit^ »>, mais dans loquol il n'y a pas eu i*Huo do nlati^^o fôculo par aucun dos orifices, ni do pus par lo roclnni, on peut considérer cela comme une prouve « qu'il faut accepter d'une nlani^re roslrointo l'opinion de Malgaigne, qui niait qu'il put y avoir dos plaies pénétrantes de l'abdomen sans K^sion visct^rale (I). »

Symptômes.

Ils varient dans les diiïérents cas et selon les diverses constitutions, depuis ceux du simple nhock temporaire avec la forme la plus atténuée de l'inflammation adhésive locale jusqu'à ceux do la péritonite généralisée la plus grave. Le début peut être très insidieux. 11 peut s'écouler trois, quatre ou même huit jours après un coup sur l'abdomen, ayant atteint les intestins en plusieurs endroits, sans qu'aucun symptôme se soit manifesté, puis surviennent des vomissements opiniAlres et en quelques jours le malade est enlevé par une péritonite (2).

Quand il se fait un épanchement dans la ca-

,1) Med. and surg. Hist. of war of Rébellion, Je Tol. chirurgical, p. 204.

(?) Deux cas sont rapportés par La Motte et cités par Travers, op. ci7., p. 78.

vite abdominale, généralement il survient une péritonite suraiguë rapidement mortelle. Quand l'extra vasation est intérieure, ces syippômes peuvent être limités à un shock plus ou moins intense, à de la sensibilité locale, suivis ta bout de quelques jours de la guérison avec une fistule temporaire. Quand il n'y a pas d'épanchement, la guérison peut se faire sans qu'il se soit manifesté aucun symptôme indiquant l'existence d'une blessure abdominale grave; ou bien une péritonite grave sans fièvre élevée, jaunisse, diarrhée, selles, urine ou vomissements sanguine- Ients,et peut-être trois ou quatre semaines après le traumatisme, de l'expulsion par le rectum d'une balle ou de tout autre corps étranger, ou de celle d'un morceau de vêtement par Vurèthre ; un ou plusieurs de ces symptômes peuvent faire paraître le cas très grave pendant quelque temps du moins, quoique la guérison en soit le mode de terminaison habituel. La suppuration ou la gangrène autour de la plaie externe peut durer quelques semaines, mais ensuite la cicatrisation se fait par un processus de granulations.

Dia^ostic.

A moins d'être suivie de l'issue au dehors du contenu du viscère, une plaie pénétrante avec lésion d'un organe ne peut être diagnostiquée d'une plaie pénétrante simple que s'il se fait une évacuation de sang par le. rectum, par la vessie ou par le vomissement, ou bien si un projectile ou un corps étranger, tel qu'un morceau de drap enfoncé par la pointe d'une épée, est expulsé par un des orifices naturels; ou bien, quand il s'agit do la vessie, si, au moment do traumatisme, on savait que la vessie était pleine et qu'ensuite on ne retire de sa cavité que du sang ou de l'urine sanguinolente. Une blessure viscérale peut être mortelle par une hémorrhagie déterminant une syncope ou la compression du sympathique par l'épanchement sanguin, mais il est impossible de déterminer exactement la source de l'hémorrhagic; elle peut provenir des vaisseaux pariétaux profonds ou d'une plaie viscérale. Si l'épanchement du contenu viscéral se fait dans la cavité abdominale et qu'une inflammation se développe, on ne peut même pas être certain que la péritonite a été causée par l'épanchement et non simplement par la plaie du péritoine pariétal. S'il y a eu épanchement de bile, d'urine ou de matières fécales, les symptômes immédiats seront les suivants : nausées et vomissements, douleur aiguë, agitation, ajoutés à ceux de la péritonite

PIAIES pénétrantes avec lésions mais sans hernie des viscères. 263

atique. On saitque beaucoup de blessures, t certainement atteint les viscères, n'ont é suivies d*épanchement, mais ont guéri ment par inflammation adhésive. On sait Dent qu'une petite quantité de bile ou de ■es fécales, surtout si elle est épanchée sllement, peut être isolée dans la cavité léale en devenant enkystée, et que la guépeut avoir lieu. Ces cas devaient nous inder la prudence et empêcher une inter- II chirurgicale inutile. En outre, on sait éme de petites quantités d'urine normale Il être pendant quelque temps en contact e péritoine sans causer une péritonite le, ou enkystées dans un espace circonsr des adhérences inflammatoires, ou par liement de lymphe plastique sécrétée par lies voisines. Enfin, on sait que la termicommune des extravasations viscérales 1 mort, bien que les examens nécrosconouB encouragent à penser que si le diagen tTait été fait et si l'on avait exploré neny la matière épanchée aurait pu être complètement, la plaie viscérale close I sutures, et qu'ainsi le blessé aurait eu de guérir. Aussi devons-nous regretter feclion de nos moyens de diagnostic et l'attention des chirurgiens sur tout ce qui • lies rendre plus complets.

Pronostic. I

ilessures comportent deux sources de I : la première, c'est que le sang extra- I provoque l'épanchement du contenu i dans la cavité abdominale, et la seconde le ce contenu épanché ne donne lieu à itonite mortelle. La théorie et la clinique sent que l'épanchement n'est pas une ience fatale et ordinaire des blessures leSi qui se terminent souvent par cicatri- En outre, tandis que certains cas ont ises rapidement pour faire croire à l'ab- 6 blessure viscérale, dans d'autres, l'intion a été assez grave et généralisée pour ' [uérison fût considérée comme une sur- , i le contenu viscéral s'échappe par la > terne, le pronostic est moins défavora- , dans le cas d'épanchement interne; il Ite généralement une fistule fécale ou i artificiel qui finit par se fermer.

Traitement.

'j a pas de signes d'épanchement viscé- [u'on n'en soupçonne pas l'existence, la

plaie externe doit être close et traitée comme une plaie pénétrante simple.

S'il y a issue du contenu viscéral par la plaie externe, il faut la nettoyer, y faire des fomentations phéniquées chaudes, mais ses bords na doivent pas être rapprochés, et l'on doit laisser l'écoulement se faire librement dans le panse- ! ment.

; Si l'on ne voit le blessé qu'au bout d'une heure , ou deux, et si, par la plaie externe, on aperçoit I une blessure de l'estomac ou d'un autre viscère ' creux,.il faut agrandir la plaie externe afin de pouvoir suturer la plaie viscérale, et, s'il y a eu épanche ment dans la cavité abdominale, il faut avoir soin de faire la toilette du péritoine avant de refermer la plaie externe. De plus, s'il survient une hémorrhagie intrapéritonéale par blessure du mésentère, de l'épiploon ou de l'intestin, la section abdominale, dans le but d'enlever les caillots, de lier les vaisseaux et de suturer la plaie viscérale, a donné parfois de bons résultats, bien que naturellement, si la source de l'hémorrhagie était dans les veines cave, porte ou dans l'aorte, on aurait peu de chances de succès. On ne saurait trop condamner l'exploration au stylet et la dilatation de la plaie, excepté dans le cas où cette pratique a un but opératoire défini.

Le traitement général est simple : abstinence complète d'aliments solides, et pendant au moins dix ou quinie jours après la blessure, seulement de petites quantités de liquides nutritifs, à intervalles réguliers. La soif peut être calmée à l'aide de la glace pilée. L'intestin doit être laissé complètement en repos, et s'il fallait l'évacuer, on administrerait un lavement. Le décubitus dorsal, les genoux fléchis et soutenus par un oreiller, devra être rigoureusement conservé. L'opium ou la morphine devra être donné à haute dose sous forme de suppositoires ou d'injections sous-cutanées. L'état de l'estomac est un guide plus sûr que le pouls. Travers dit : « Les rapports intimes qui existent entre les systèmes vasculaire et digestif font du pouls un critérium trompeur des modifications morbides qui ont lieu. Mais si l'estomac est au repos, on a peu de craintes à avoir... Mais alors, comment faut-il apaiser l'irritation de cet organe qui, si elle persiste, constitue un pronostic fatal qui ne trompe jamais? En déprimant l'organisme à l'aide de saignées générales et locales répétées (i). »

Dans la plupart des cas de guérison après inflammation grave, on a pratiqué la saignée de

(1) Travers, Loc, cit.t p. 75.

HENRY MORRIS. — MALADIES ET LÉSIONS DE L'ABDOMEN

bonne heure, et abondamment, et beaucoup d*auteurs la conseillent. Tant que les vomissements et les douleurs vives persistent, Tétat du pouls ne doit pas empêcher le chirurgien de saigner, car il ne doit pas craindre de produire une dépression trop grande. Dionis (1) résume

ainsi le traitement général de ces lésions : « Les saignées faites les unes après les autres, la diète exacte, les fomentations émollientes sur le ventre, sont presque les seules ressources de Tart soit pour prévenir ces symptômes, soit pour y remédier. »