ABCÈS PÉRITONÉAUX. — MARCHE ET SYMPTOMES

.quand il existe un écoulement abonl'une tumeur hypogastrique apparaît ère période avec de la sensibilité et irs abdominales plus ou moins pro- }uelquerois des tumeurs ovariennes ^nes coexistent avec le cancer de Tu- B leurs caractères propres ne permete les confondre avec les abcès dont )n8.

Marche et symptômes.

:è8 péritonéaux circonscrits peuvent . tout âge ; il peuvent siéger en un ikonque de la cavité péritonéalc et int multiples. Les plus fréquents et les >rtanis sont ceux qui sont situés dans bondres, c*est-à-dire entre le foie et igme, entre la rate, Testomac et le M. Fagge a décrit seize cas de ce ans six, Tabcès se trouvait entre le fisphragme, et dans dix dans Thypo- (aache; dans un autre cas l'abcès était face convexe du lobe gauche, et une n du diaphragme le faisait communila cavité pleurale.

n grand nombre d'abcès des bypof le côté correspondant du thorax est Il en résulte une pneumonie, une a?ec épanchement ou un empyème, era très souvent qu'on croira avoir me affection thoracique et que Taffec- Dininale passera inaperçue. Dans ces arche est généralement la suivante :

d'une blessure du foie, de la rate ou ipsule survient une péritonite localisée mine par un abcès situé dans le dia- ; puis il se développe une pleurésie ignant d'adhérence de la base du poudiaphragme; l'inflammation s'éten- ) fait un épanchement qui en augmentu8 en plus refoule le poumon contre B Tertébrale ; à une période plus avances perfore le diaphragme et s'ouvre poumon adhérent, ou à la fois dans le et la plèvre, et alors un empyème se nsiitué. Si l'abcès est situé à gauche il oer lieu à une péricardite tout comme leurésic. Quand ces abcès sous-diatiques reconnaissent pour cause le in ulcère ou tout autre état pathologitbserve la môme marche. D'autres fois 'ouvrira dans l'estomac ou le côlon e, et des gaz peuvent pénétrer de l'in- 08 l'abcès ; quand cela arrive dans un

abcès sous-diaphragmatique gauche chaque battement du cœur détermine un bruit de clapotement, comme dans l'observation VII de Fagge. '

Quelquefois un abcès s'ouvre en difTérenls points du tube intestinal.

Une femme de trente-trois ans mourut de péritonite tuberculeuse à Th^pital Middlesex. A l'autopsie, on trouva un abcès contenant des gaz fétides et un liquide moitié purulent, moitié féculent. L*abcès était limité en avant par la paroi postérieure de l'estomac, en bas par le côlon transvorse et quelques anses de l'iléon ; il existait deux perforations à l'iléon et trois dans la paroi antéro-supérieure du côlon sur une zone de 5 centimètres carrés ; chacune de ces ouvertures était assez large pour admettre un crayon ordinaire, et toutes avaient été formées par un processus ulcératif qui de la séreuse avait gagné lit muqueuse. Dans aucune autre partie de l'intestin la muqueuse n'était ulcérée. L'estomac adhérait très intimement au. foie, à la rate, au côlon et à la paroi abdominale ; tout le péritoine était parsemé de nodules tuberculeux aplatis. II n'y avait pas de liquide dans la cavité péritonéale.

Les symptômes des abcès péritonéaux circonscrits varient donc selon la cause qui les a produits et selon l'état du patient, c'est-à-dire qu'il est impossible d'en présenter un tableau d'ensemble commun à tous les cas. il peut y avoir, mais ce n'est pas constant, des signes d'inflammation grave avec frissons, à la suite d'un traumatisme ou se manifestant dans le cours d'une maladie affectant l'un ou l'autre des organes abdominaux. On constatera une fièvre très vive, de la sensibilité locale avec augmentation de la matité, et au bout de très peu de temps on verra apparaître une tumeur. Quelquefois le gonflement se montre sous le bord des dernières côtes, d'autres fois à l'épigastre ou à la région lombaire. Souvent le patient éprouve de violentes douleurs abdominales par accès intermittents, de la sensibilité, de la tympanite s'accompagnant de symptômes généraux communs à la fièvre ; en outre, le patient est atteint de dyspepsie parce que les nerfs et les ganglions sympathiques participent à l'inflammation de voisinage ; on constate encore de la constipation et des vomissements quelquefois sanguinolents ou même de sang pur.

Cessymptômes survenant dans le cours d'une affection abdominale ou après des douleurs abdominales fixes qui durent déjà depuis des mois ou des années ou qui reviennent à différents intervalles pendant un an ou deux, devront faire soupçonner au chirurgien qu'un abcès abdominal existe quelque part, bien que rien ne

HENRY MORRIS. — MALADIES ET LÉSIONS DE L'ABDOMEN

pê

puisse en faire préjuger le siège, et quoique souvent rintervention chirurgicale soit inutile si Ton n'a pas posé un diagnostic exact. On observe à peu près le même tableau symptomatique dans les abcès rétro-péritonéaux et dans certains cas, comme lorsqu'un abcès est provoqué par un ulcère duodénal, un rétrécissement de l'œsophage voisin de Testomac, des calculs pancréatiques, etc. ; il est complètement impossible de dire si Tabcès est intra ou extra-péritonéal. Souvent les abcès situés entre le diaphragme et le foie ont la physionomie des abcès hépatiques et ceux situés entre le diaphragme et la rate celle des abcès spléniques.

DiacrnoBtic.

Les abcès intra-péritonéaux doivent être distingués des abcès rétro-péritonéaux, des abcès périnéphrétiques, rénaux, hépatiques, de Tbydronéphrose, des kystes, des anévrysmes, des accumulations de sang extravasé et des tumeurs malignes ou autres.

Quelquefois, dansles abcès diaphragmatiques, les symptômes thoraciques, au bout de quelques jours, dominent complètement la scène et amènent des erreurs de diagnostic. Et, môme à Taulopsic, on n'est pas toujours d'accord pour établir si c'est l'abcès qui a causé l'empyème ou l'empyème qui a déterminé Tabcès. Dans d'autres cas, il est tout aussi dirficile de dire si un abcès a été péri-hépaliqueou péri-splénique à son origine et a envahi le viscère ensuite ou si son point de départ n'a pas été dans la substance de l'organe môme. Zuber (I) a publié deux observations d'abcès pérl-spléniques dont l'un n'avait pas été diagnostiqué pendant la vie, car il n'y avait pas eu de symptômes attirant l'attention vers le côté gauche, tandis que l'autre avait été pris à tort pour une affection maligne. Dans ces cas les erreurs de diagnostic sont non moins fréquentes que les surprises à l'autopsie.

Aussi doit-on attacher beaucoup d'importance aux renseignements commémoratifs au début etauxpremiers symptômes dans les cas obscurs, et si l'on se souvient que ces abcès sont souvent produits par un traumatisme direct ou par l'extension d'une maladie de voisinage, on pourra souvent arriver à un diagnostic correct. Les caractères de la tumeur, quand il en existe une, n'ont rien de particulier ; c'est souvent un gonflement dur ou une simple rénitence ; ses bords sont arrondis, mal définis ; la percussion donne

(1) Zaber, Revue de médecine, nov. 1882.

un son de nature douteuse, parfois mat, parfoîi demi-tympanique et demi-mat, et s'il exista une communication entre l'abcès etrestomac ourintestin, on pourra constater du gargouiUement Quand on examine une affection abdominale douteuse, il ne faut pas oublier que le foie, la rate ou tout autre organe peut être déplacé par le pus d'un abcès circonscrit*

Pronostic.

Il est défavorable dans beaucoup de Câs,! moins d'une intervention rapide en Faspiraot ou en l'ouvrant ou bien par suite de son oove^ ture spontanée dans l'estomac ou riateslin. Quand l'abcès est causé par une péritonite tuberculeuse ou par une affection maligne de l'ovaire, de l'utérus ou de la vessie, il n'y a aacaa espoir de guérison et l'abcès doit être regardé comme un simple accident survenant dans k cours do l'affection primitive.

Dans les abcès sous-diaphragmatiques, si Ton ne donne pas une issue rapide au pus, il y a beau* coup de chances pour que le diaphragme soit perforé et pour qu'il se fasse des modifications secondaires dans le thorax qui amènent rapidement et sûrement une terminaison fatale. La mort survient dans certains abcès péritonéaux, tout d'un coup, par rupture de l'abcès dans la cavité péritonéale ; dans d'autres, au bout de quinzejours ou trois semaines par l'intensité de rinflammation ; dans d'autres encore après une maladie épuisante de douze mois ou davantage par pyohémie, fièvre hectique ou épuisement

Traitement.

On suit les mômes lignes de traitement que pour les autres inflammations abdominales jusqu'à ce que le pus soit soupçonné ou découvert: alors il faut en déterminer la situation et l'évacuer par l'aspirateur ou le trocart. Quand il existe une tumeur ou quand il y a une voussure à l'hypochondre, on fera une incision au lieu d'une ponction, etles bords de l'ouverture seront maintenus écartés à l'aide d'un drain. On évitera naturellement de blesser quelqu'un des viscères qui limitent la cavité de l'abcès.

Dans une observation de Taylor (1) relative à an abcès 80U8-ditpbragmatiqae, accompagné d'épanchement dans la plèvre, on employa le trocart, mais, à Tautopsie, on s'aperçut que l'instrument avait pasaé

(I) Taylor, Guy's Hospital Reportg, Z* série, vol. Xtt, p. 257.