OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR L'ESTOMAC

PVLORBCTOMIB OU GÀSTEECTOM lE PARTIELLE.

Cette opération a été pratiquée pour la première fois par Péan (3) en 1879, mais le patient mourut au bout de cinq jours. Rillrolh et Wolfler sont les premiers qui aient obtenu un succès. Depuis, l'attention des chirurgiens a été attirée sur ce sujet par les travaux d'Antonin Wolfler (4), Mickulicz (o), Trognart (6), Rydygier, Gussenbauer, Winiwarter, V. Wehr, Maunoury (7), Czerny, Sydney Jones (8),Southam, etc.

Bien qu'on compte aujourd'hui plus de trente de ces opérations, cependant elles ne sont pas encore sorties du domaine de l'expérimentation ; ce sont de simples exercices chirurgicaux, si l'on peut s'exprimer ainsi, et il n'est pas possible de les présenter comme un procédé chirurgical accepté par tout le monde. Jusqu'à présent, on n'est pas encore bien fixé sur les indications précises de Topéralion, et l'on ne peut dire si elle est justifiable et si Ton doit la conseiller.

Maladies pour lesquelles la pylorectomie

a été proposée.

Jusqu'alors on l'a pratiquée presque exclusivement, dans le cas de cancer du pylore, mais avec des résultats désastreux.

On l'a faite dans deux cas avec succès, pour un ulcère simple, et une fois également avec

(1) Pooley, liichmond and Louisville médical Joui" nal, avril 1875.

(2) Durham, System ofsurgery de Holmes. 3« édit., vol. 1<", p. 799.

(3) Péan, Gazette des hôpitatix^ n« 60, 1879.

(4) Wolfler, Hesectionen des carcinomaiôsen Pylorus. Vienne, 1881.

(5) Mickulicz, Journal de médecine de Paris, 5 août 1882, p. 138.

(6) Trognart, Journal de médecine de Bordeaux,

(7) Maunoury, Progrès médical, 26 novembre 1881.

(8) Jones, The Lancet^ 25 novembre 1882, p. 889.

succès pour un rétrécissement du pybre consécutif à un ulcère perforant (Heuck).,

On a proposé d'exciser la cicatrice faite pvdes acides corrosifs quand la rétraction doit donner lieu à une obstruction du pylore. Eq outre, dans la perforation de l'estomac avec cxtravasation dans la cavité péritonéale, on a proposé de faire la laparatomie suivie de l'excision des tissus malades et du nettoyage de la cavité péritonéale. Czerny (1) soutient que « l'excision du pylore ne doit pas simplement être bornée aux cas de cancer de restomae, mais qu'un large champ lui est ouvert dans ces cas de rétrécissement simple du pylore fjpà s'accompagnent d'une dilatation incurable de l'estomac. C'est également l'opinion de Gossoh bauer et de Winiwarter. »

Manuel opératoire.

Avant de se décider à l'opération, le chirurgien doit être fixé sur la nature de la maladie et être certain que le cas en présence duquel il se trouve l'autorise à opérer. Les symptémes observés doivent Otrc tels qu'il est impossible de les attribuer à une affection autre que l'obstruction du pylore. Si l'affection n'est pas maligne, on doit avoir des raisons très sérieuses pour penser qu'elle peut mettre en danger la vie du malade, si Ton n'intervient pas, que l'orifice de la partie rétrécie deviendra de plus en plus petit en même temps que la dilatation gastrique augmentera et enfin querulcéntion el peut-être la perforation pourront en être la conséquence. Si l'affection est maligne, la tumeur, que l'on sent, doit être parfaitement mobile ; l'ictère, l'ascite, l'œdème des extrémités inférieures et tout autre signe d'affection secondaire doivent être absents; enfin l'état général du patient ne doit pas être affaibli ao point de rendre le succès impossible. Dans

(1) Czerny, Transactions of ihe International nH' dical CongresSf 1881, t. II, p. 2S3.

PYLORECTOMIE. — MANUEL OPÉRATOIBE.

s cas où toutes les conditions semblaient les» il en a été autrement après qu'on \H Tabdomen. La mobilité d'une tumeur 086 du pylore, quand on l'examine àtraparois, le malade étant anesthësié, ne pas qu'elle est libre d'adhérences im- M. Dans un cas de Lichtheim (1), la tutait mobile dans tous les sens ; cepen- I ouvrant le ventre, on la trouva si fortedhérente qu'on ne put l'exciser et que obligé de renoncer à l'opération. Le cha- • ganglions situés en arrière de l'estola tète du pancréas, dans l'épiploon et le te, peut être envahi d'une façon très I sans trahir cet état morbide par aucun ^préciable. La rapidité avec laquelle les 08 voisins de la scissure du foie sont atoil faire douter du succès de l'opération.

llvida, de mon service, à l'hôpital Middlesex, la muse cancérease mobile à U région pylo- Ottimtit à ce qu'on lui fit la pylorectomie ; taiénl et local semblait tout à fait favorable ; MdlqMsitiOiis préliminaires avaient été prises a aperçut distinctement une distension des niperacielles de Tabdomen et une légère •km de U région lombaire, lorsque le malade lait tar le dos, ce qui nous fit retarder Topéla quelques Jours. Au bout d'une semaine, bdomen était distendu par de Tascite, les (uperflcielles étaient extrêmement dilatées, ambres inférieurs étaient œdématiés. Le paloa ainsi quelques semaines et mourut d'un BOondaire. Il est inutile d'insister sur le rén'aurait eu l'opération dans ce cas.

d on est bien certain qu'il y a une indicés nette de l'opération, il faut préparer de en lui lavant convenablement l'estot, ai cet organe a été très dilaté, il faut

ce lavage la veille de l'opération. Les abdominales doivent être divisées et la léritonéale ouverte par une incision de centimètres de long.

sut procéderpourceia de trois manières : Uèlement au bord costal droit (Wôlfler) ; iversalement, sur la partie la plus sail- ) la tumeur (Billroth et Wôlfler;; cepen- »Q devra auparavant élever la tumeur,

celle-ci est située très bas dans l'abdoir exemple quand la masse pylorique n'est dérente et très pesante, au point qu'elle I jusqu'à la symphyse pubienne ; 3<» lonalement, sur la ligne blanche (Péan) ou

aur la droite de celle-ci (Rydygier).

ibtlieim, British médical Joumalt 3 Juin 1883. Eucycl. de chirurgie.

Parfois on a combiné les incisions longitudinales et transversales avant de pouvoir arriver jusqu'à la tumeur, comme dans le cas de Max Hichter (1) où presque la totalité de la petite courbure était infiltrée; l'incision transverse avait iZ centimètres de long et arrivait à 25 millimètres environ de l'ombilic, tandis que l'incision longitudinale parlait de l'incision transversale et s'étendait en haut tout le long de la ligne médiane jusqu'au cartilage xyphoïde.

Avant que le péritoine ne soit incisé, on lie tous les vaisseaux qui donnent du sang. Dans les incisions transversales et obliques, l'hémorrhagie des parois peut être très abondante et l'on peut avoir à lier huit à douze vaisseaux. Billroth dit cependant que Mickulicz (2) considère l'incision transversale comme préférable, parce qu'elle donne un champ opératoire plus vaste qu'une incision le long de la ligne blanche et qu'elle cicatrise aussi bien. Dès que le péritoine a été ouvert, il faut reconnaître les rapports delà partie malade avec les organes voisins, soit en introduisant le doigt, soit en attirant la masse à travers la plaie externe, quand cela est possible. Si la tumeur a envahi le pancréas, le foie, le côlon Iransverse ou y adhère ; si les ganglions du voisinage sont très affectés ; si le cancer s'étend à la seconde portion du duodénum ou sur la plus grande partie d'une des courbures de l'estomac, il faut abandonner l'opération et refermer la paroi abdominale. Si cette dernière est envahie par la maladie, on peut terminer l'opération, bien qu'avec peine.

Quand aucune des conditions précédentes n'existe, on continue l'opération . 11 faut alors séparer l'estomac du grand et du petit épiploon ; pour cela on attire l'organe dans la plaie et l'on examine avec soin ses parois pour déterminer le point précis où l'onfera la section. La division de l'épiploon se fera couche par couche, entre deux pinces, et on liera les surfaces incisées avant de détacher les pinces, ou bien on pourra passer une double ligature, à intervalles rapprochés, à travers les portions de l'épiploon que l'on doit diviser, et l'on nefera la section que lorsque les ligatures auront été fixées. On s'est quelquefois servi du thermocautère pour diviser ces tissus, mais on n'y a pas trouvé d'avantage. S11 y a quelques ganglions infiltrés, c'est à ce moment qu'il faut les enlever. Aussitôt que les parties malades ont été isolées, il faut placer sous

(1) Richter, American Journal of the médical sciences, 1882.

(2) Mickulicz, Journal de médecine de PariSf S août 1882, p. 138.