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UENRY MORRIS. — MALADIES ET LÉSIONS DE L'ABDOMEN

elles une grosse éponge plate et bien aseptique, afin de protéger la cavité péritonéale et de former une couche sur laquelle pourront s'appuyer les parties pendant qu'on en fera la section. Ensuite, on sectionne les parois de Testoroac avec des ciseaux, en commençant à la petite courbure et en faisant l'incision obliquement en travers de la surface. Après chaque coup de ciseaux, il faut lier les parties qui donnent du sang.

Si l'estomac n'est pas tout à fait à l'état de vacuité, il faut éponger son contenu avec une éponge préparée dans ce but, Mickulicz dit qu il n'est pas nécessaire, après la section de l'estomac, de le tenir fermé avec le compresseur de Wehr, parce que, si Ton a eu soin de bien le laver avant l'opération, on n'a pas à craindre l'extravasation de son contenu. Rydygierplace des compresses sur le duodénum et enlève ensuite la tumeur en divisantles parois intestinales tout contre les compresseurs. Le pylore, ainsi tenu par les pinces, doit maintenant être séparé du duodénum qui doit être coupé avec des ciseaux couche par couche, avec les mêmes précautions et de la même façon que pour l'estomac, en arrêtant le sang dès qu'il s'écoule. De peur que l'intestin ne glisse en arrière dans l'abdomen, on passera une anse de soie à travers ses tuniques séreuse et musculaire, au-dessous du point de section, et cette anse sera maintenue sans tiraillement par un aide. On peut temporairement inlroduire dans roritice du duodénum un tampon d'ouatephcniquceou une petite éponge.

Atin de diminuer autant que possible Tinégalité de diamètre des ouvertures de Testomac et du duodénum, Wehr conseille d'ugrandir l'orifice duodénàl en y faisant une incision oblique au lieu d'une transversale. D'autre part, Rydygier diminue le diamètre de l'orifice stomacal en taillant un lambeau triangulaire sur la grande courbure et en suturant ensemble les bords de rentaille. Billrolh ferme l'orifice stomacal jusqu'à ce qu'il ait les mêmes dimensions que le duodénàl.

Dans un cas de pylorectomie cité par Van Kleef (1), et faite avec succès pour un ulcère gastrique, l'ouverture stomacale était si petite que l'on ne pouvait y introduire qu'un doigt, et l'on dut la dilater pour la rendre égale à celle du duodénum. Il ne faut pas oublier la possibilité de cet état morbide quand on opère pour des ulcères simples ou des rétrécissements cicatriciels.

La masse morbide étant excisée, ou même

(1) Voir Kiecf, American Journal of the médical sciences f avril 1883, p. 682.

avant qu'elle ne soit complètement séparée de l'estomac, il faut suturer ensemble les bords de l'estomac sectionnés sur une partie de la longueur de la plaie en ayant soin de faire affronter les tuniques séreusesl'une contre l'autre. Quand on fixe le duodénum aux bords de la plaie stomacale, il est préférable de commencer par U paroi postérieure.

La tunique séreuse de l'estomac et celle da duodénum doivent être maintenues Tune contre l'autre. Billroth recommande de placer les sa* tures postérieures par la face interne avant que le duodénum ne soit complètement divisé, on bien on peut passer plusieurs fils à travers les parois de l'estomac et du duodénum, pour fo^ mer la « suture en anneau >» postérieure, et les confier à un aide tandis qu'on achève la séparation de la tumeur et qu'on place les sutures qui doivent clore la plaie. On emploiera U suture de Lembert ou celle de Pollock(l). Wehr et Billroth attachent une grande importance â la façon de placer les sutures; et Billroth, avant de fermer la plaie abdominale, examine chaque suture pour voir si elle ne laisse rien à désirer. Les sutures de soie fine sont celles auxquelles on doit donner la préférence. Billrolh etCseroy se servent de soie phéniquée, R ydygier de catgut Le nombre de sutures nécessaire est en général très grand, il varie de quarante à soixante. Quand l'orifice stomacal est très petit, on n'a natarellement besoin que d'un petit nombre de sutures. Dans deux cas (dont un succès) Billrolh a suturé le duodénum à la petite courbure et fermé l'orifice gastrique par des sutures transverses. Cependant il pense qu'il y a moins de tiraillement exercé sur l'esto m uc et une voie plus directe de l'estomac au duodénum, quand l'intestin est fixé h la grande courbure. C'est le procédé qu'il a adopté dans son troisième cas. La plaie des parois abdominales doit être fermée par une suture interrompue traversant toutes les couche?, y compris le péritoine. On la recouviira de charpie bortquée ou d'ouate salicylée qu'on fixera à l'aide d'un bandage et le malade gardera le décubitus dorsal, les genoux élevés.

Traitement conséoutif.

Pendant les premières vingt-quatre ou trent^ six heures ou davantage, s'il est possible, on soutiendra les forces de l'opéré en lui adminiBtrant des lavements nutritifs toutes les quatre ou

(1) Po'.lock in Holmes, System of Surgery, Z* édiU t. II, p. 742.

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