PYLORECTOMIE. — DANGERS DE L'OPÉRATION

«ix heures. Chaque lavement consistera en 60 grammes de beef-tea fort, la moitié d'un œuf, 4 grammes d^alcool et un peu d'opium, si cela •est nécessaire. De temps en temps, on humectera la bouche avec une cuillerée à café d'eau glacée ou de lait froid. Au bout des premières TÎagt-qaatre heures, le patient peut commencer à prendre des aliments liquides en petite quantîiéy et à doses répétées, puis on donnera graduellement des aliments solides légers, si tout va bien. Le malade de Van Kleef mangeait du bifteck au bout de dix jours; celui de Czerny, de la Yiande au bout de cinq jours, et se leva au ix>ut de vingt jours.

Durée de l'opération et étendue des parties

enlevées.

Aucun chirurgien ne doit entreprendre de faire Vexcision du pylore sans s'attendre à pratiquer uneopération longue et difficile. La durée la plus courte jusqu'ici a été d'une heure et demie. La plupart des opérations ont duré deux et trois heures ou même davantage, et certaines ont demandé au moins cinq heures.

L'étendue de la partie stomacale enlevée varie naturellement selon l'étendue des portions malades; on Ta vue atteindre 13 centimètres et plus le long de la grande courbure, et 8 à 10 le long delà petite, mais le patient mourut au bout de trois heures. Le poids de la masse enlevée, dans le cas de Lauenstein, a été de près de 300 grammes. Dans celui de Wôlfler (1), le volume de la tumeur égalait celui d'une pomme ; l'opération fut suivie de succès.

Dangers de Popération.

Les rapports anatomiques nombreux du pylore, le volume des viscères divisés, le traumatisme inévitable, causé par les manipulations, l'anesthésie prolongée, font de la pylorectomie une des opérations les plus difflciles, les plus dangereuses et les plus épuisantes. Le shock et lecollapsus représentent les causes de mort les plas fréquentes ; Thémorrhagie, surtout secondsire, est également une source de danger très <nmd. La péritonite n'est pas une complication fréquente. Dans le cas de Lauenstein, une €ruuie partie du côlon transverse était sphacé- ^;des adhérences s'étaient formées entre la face P<^rieure de l'estomac et le méso- côlon trans- ^^^, et Ton avait dû les lier et les diviser,

(1) Wdifler, Edinburgh médical Journal, novembre

aussi il est probable que c'est en supprimant l'apport sanguin qu'on a déterminé la gangrène de l'intestin, ce qui amena la mort du patient au bout de huit jours. Une des plus grandes difficultés de l'opération est certainement la séparation des adhérences. Dans la minorité des cas rapportés, le caractère des adhérences qu'on a trouvées a été noté comme très différent. Outre le pancréas et le côlon, on a trouvé les veines cave et porte adhérentes à la tumeur. Dans le troisième cas de Billroth, le cancer pylorique était adhérent au pancréas, et il fallut près d'une heure pour le détacher ; l'opération entière dura deux heures et demie. Le patient mourut le soir même et l'on trouva des gangUons cancéreux près de la tète du pancréas et dans le petit épiploon. On trouve notée, dans les statistiques de Gussenbauer et de Winivarter, la fréquence avec laquelle on rencontre ces adhérences. Sur 5^2 cancers du pylore observés à l'Institut pathologique de Vienne, 370 étaient adhérents.

La mortalité de la pylorectomie est très élevée. Sur 29 opérations, 27 ont été faites pour des tumeurs malignes et ont été mortelles dans 23 cas. Dans 2 cas de Henck et dans celui de Van Kleef, l'opération a été pratiquée pour un ulcère non malin, avec, un succès complet.

Ainsi, sur 29 opérés, on compte 6 guérisops. Sur les 4 atteints de tumeur maligne, 2 (ceux de Wôlfler et de Czerny) étaient bien portants, sans signes de récidive, l'un au bout de six mois, l'autre au bout de dix après l'opération ;

I (celui de Billroth) mourut quatre mois après l'opération d'affection cancéreuse du péritoine et des ganglions rétro-péritonéaux. Sur les 23 cas suivis de mort, pas un ne survécut plus de huit jours, et la plupart du temps, la mort arriva au bout de quelques heures. Ashurst fait allusion à une statistique de 32 cas, dont

II guérisons.

En présence de ces résultats, je laisse le lecteur se faire une opinion relativement à la question de savoir si l'opération est justifiable en cas d'affection maligne. Quant à moi, étant donné un malade non trop épuisé par la maladie, le cas étant convenable, je me considérerais comme justifié à lui offrir celte chance de prolonger sa vie, après l'avoir averti ainsi que sa famille des dangers de l'opération; mais je ne me croirais pas justifié à la lui conseiller. Dans le rétrécissement simple du pylore, avec obstruction et dilatation incurable, l'opération est non seulement justifiable, mais on doit la conseiller.

HENRY MORRIS. — MALADIES ET LÉSIONS DE LABDOMEN

GASTBO-ENTEliOSTOlIlE.

On a proposé cette opération pour les cas de cancer du pylore où Texcision n'était pas possible. Elle a été pratiquée pour la première rois par Wôlfler et depuis par Billroth. Ce mode de traitement semble avoir été imaginé d'après les circonstances dans lesquelles se trouvait un chirurgien qui, après avoir fait une incision exploratrice, constatait que la pylorectomie était impossible (i). Elle consiste à faire une incision dans Testomac vers le milieu de la grande courbure et une autre semblable dans une anse intestinale, aussi près que possible du commencement du jéjunum et de suturer avec soin les bords des deux ouvertures ainsi formées. Le but de Topération serait donc double : d'une part elle permet aux substances ingérées pur la bouche de passer dans l'intestin et d'autre part elle permet le libre flux des sécrétions biliaire et pancréatiques. Toutes les précautions antiseptiques, excepté l'emploi du spray, ont été observées pendant l'opération, et non seulement la cicatrisation se lit sans fièvre par première intention, mais le patient éprouva un soulagement très niarquiî, et au moment où l'observation a été publiée, il y avait déjà quatre semaines qu'il se portait bien. Depuis celte époque, il a éprouvé une amêlioralion considérable ; les vomissements se sont arrêtés et il a pu prendre, en quantités d(^ plus en plus grandes, des aliments d'abord liquides, puis solides. Ses évacuations alvines se font régulièrement.

Le cas de Billrolh était un cancer du pylore trop avancé pour que l'on put l'enlever. L'opération fut pratiquée de la môme façon que la précédente, elle ne présenta pas de difficultés et dura une heure. Le patient fut pris de vomissements bilieux qui persistèrent jusqu'à sa mort survenue au bout de dix jours. A l'autopsie, on trouva la cause de ces vomissements : il n'y avait pas de péritonite, mais les tiraillements exercés sur l'intestin du côté de l'estomac avaient amené la formation d'un éperon qui divisait l'ouverture située entre les deux viscères en deux parties inégales, dont la plus grande communiquait avec la portion voisine de l'intestin. 11 en résultait que la bile, au lieu de passer dans l'intestin, était déversée dans l'estomac et expulsée par les vomissements. L'auteur insiste sur la nécessité d'établir d'une façon précise quelle est la portion de l'anse intestinale choisie, qui est alors la plus voisine

(I) Cenlralbialt fiir Chirurgie, 12 noTembre IS8I.

et celle qui est la plus éloignée, et alors de veiller à ce qu'une libre communication soit établie entre cette dernière et l'estomac ; tandis que la première formerait pour ainsi dire une valvule, recouverte par la paroi stomacale. 0 pense que ce procédé pourrait être mis en pratique dans les cas de tumeurs malignes en rapport avec l'intestin (t).