PLAIES PÉNÉTRANTES DE LIRTESTIN

Les symptômes des plaies de l'intestin sont ordinairement plus graves et l'extra vasalion plus fréquente dans les lésions de l'intestin grêle que dans celles du côlon. C'est en raison de l'organisation plus délicate du premier, de la fluidité plus grande de son contenu, de sa situation plus proche de l'estomac et du point où viennent se déverser des sécrétions importantes telles que la bile et le suc pancréatique et aussi parce que, quand répanchement se fait par une ouverture située très haut sur l'intestin grôle, môme s'il se fait à l'extérieur, la mort peut être la conséquerjcc de rinanilion. Les rapports étroits du duodénum et de la partie supérieure du jéjunum avec les nerfs et les ganglions du sympathique rendent coniplc de l'anxiété et du shock qui uccornpagneiit les plaies de cette partie de l'inleslin.

Symptômes.

La gravite des symptômes généraux n'est pas toujours un signe de l'étendue ou de la gravité de la plaie. Il en est de même pour les plaies de l'abdomen comme pour celles des autres régions : certains individus éprouvent des souffrances bien plus grandes et la réaction se fait chez eux bien plus tard que chez d'autres. Cependant en général le danger sera lié en premier lieu à l'éventualité d'une extravasation dans la cavité abdominale et ceci dépendra beaucoup de l'étendue et de la nature de la plaie, question que nous avons déjà exposée complètement ; en second lieu à la persistance des vomissements, ce qui est une condition défavorable et qui amène certainement la mort si on ne s'en rend

maître ; en troisième lieu à Thémorrhagie et enfin au caractère de la péritonite qui se déclare. Quand il n'y a pas issue de chyle, de matières fécales, de gaz intestinaux à travers la plaie externe, les symptômes locaux et généraux ne donnent aucune certitude. Les signes les plus caractéristiques seraient peut-être des tranchées, une soif ardente, un besoin d*air frais, des musées, des vomissements, des selles sanguinolentes et de la tympanile. Gross insiste beauGOop sur ce dernier symptôme qu'on a trop négligé et qui pourrait être regardé comme pathognomonique, car il existe souvent tandis que les autres sont inconstants. Jobert pense aussi que c'est le signe 1c plus certain d'une plaie intestinale que nous puissions avoir, en dehors bien entendu de l'issue des matières. Ces deux auteurs rapportent plusieurs observations dans lesquelles on a fait le diagnostic à l'aide de ce seul symptôme.

La tympanite survient de quelques minutes à plusieurs heures après l'accident et s'accompagne toujours de sensibilité à la pression et de gêne respiratoire. Je puis moi-même afS^ mer Timportancc de ce symptôme en tant qu'il indique la direction de l'intestin, surtout du cœcum ou du côlon, dans le cas d'obstruction; mais en înême temps il constitue souvent une manifestation de la péritonite aiguë quand il n'y a pas de rupture de l'intestin, et il peut aussi apparaître comme conséquence d'une simple contusion par parésie intestinale consécutive à un coup porté sur les centres nerveux ganglionnaires. La tympanite n'accompagne pas toutes les blessures de l'intestin, car elle n'a pas lieu si l'orifice de la plaie est très petit et si l'épanchement est prévenu par la hernie de la muqueuse ou autrement

PLAIES PÉNÉTRANTES DE L'iNTESTlN. — TRAITEMENT.

ilement du sang par Tanus ou la bouche selon la partie de l'intestin blessée. Il parfois à une centaine de grammes ou i un litre, et son aspect dépend de la le son séjour dans Tinteslin. 11 peut se

fuite ou bien sept heures ou davantage 'aeddent et durer plusieurs jours. On ira pas toutefois que le melœna peut iptomatique d'autres lésions qu'une plaie tle.

rare qu*après une plaie par armes à feu^ soit expulsée avec les selles. Chenu en a ï une observation.

ue toujours on constate des nausées

sans vomissements, débutant quelques ( après le traumatisme, persistant plu- Durs avec beaucoup d'opiniâtreté même

la mort. La douleur revél le caractère Jiées, mais elle peut être moins vive, elle ^6 toujours aggravée par la toux, par ipindion profonde, par la pression des

Dis.

a eitravasation du contenu intestinal péritoine, la mort sera certaine, à moins [oaiililé n'en soit très faible et qu'elle ne I qae lentement, de façon à pouvoir être e* Dans ces cas d'épanchements, la mort t parfois au bout de quelques heures. Plus aile est le fait d'une péritonite aiguë qui rament plus de quarante-huit heures. S'il SDkystement de la matière extravasée, il a généralement un abcès qui est évacué,

le malade, après des semaines et des s souJETrance, meurt de péritonite chrot d'épuisement causé par une suppurailongée.

tmTasation se fait par la plaie externe ; le HM adhésif peut, en quelques heures, faire r les bords de la plaie intestinale à ceux Éia pariétale et fermer ainsi la cavité pela. Cette issue à l'extérieur cause un grand ment temporaire, la tension abdominale 11» l'inflammation diminue et cède comiDt au bout de quelques jours dans des tances favorables. La plaie se couvre de liions, et, si l'intestin peut reprendre ses is el que la partie blessée ne soit pas trop l'estomac, la vie est conservée sans anus il ni fistule fécale. L'issue à l'extérieur est lée par l'obliquité de la plaie dans les dicouches des parois abdominales, par le rallélisme de la plaie abdominale et de la iriétale, par l'occlusion partielle de la plaie le produite par la contraction musculaire.

du contenu du côlon par la plaie externe

est plus facile que celui de l'intestin grêle en raison de la plus grande fixité du premier.

Diagnoatic.

On soupçonnera cette lésion si les nausées et les vomissements s'accompagnent de défaillance, d'agitation, d'anxiété extrême, de sueurs froides, de coliques, de tympanite, immédiat tement ou peu après une plaie de l'intestin. Ce soupçon deviendra une certitude si, peu de temps après le début de ces symptômes, il y a des hématémèses ou du mélœna. S'il y a issue du contenu à l'extérieur, le diagnostic ne fail plus de doute.

Pronoatic.

Bien que très dangereuses, ces plaies ne sont pas souvent fatales et on ne peut formuler aucune règle relative à leur pronostic, sinon qu'on doit toujours les considérer comme des accidents très graves pouvant être suivis de conséquences fatales. Nous avons déjà dit, et tout le monde sait que des individus peuvent mourir de shock ou même d'une petite plaie, tandis que d'autres guériront à la suite de blessures abdominales des plus graves. Il est possible que dans certaines plaies pénétrantes, comme dans quelques cas où un coup est porté sur l'épigastre, la mort soit produite simplement par le shock du système nerveux sympathique. D'autre part, l'abdomen peut être transpercé de part en part et les viscères blessés en divers endroits, sans qu'il s'en suive rien de fâcheux. Si l'épanchemenl se fait dans la cavité périlonéale, le pronostic est certainement fatal, excepté dans le cas d'extravasation légère et faite lentement. Si l'issue des matières se fait à l'extérieur, la mort peut survenir par péritonite ou inanition, et la guérison peut se faire avec ou sans anus artificiel ni fistule fécale. La péritonite généralisée, une fois déclarée, est mortelle; la péritonite localisée au siège de la plaie est souvent un moyen de protection. Qu'il y ait ou non épanchement du contenu intestinal, l'hémorrhagîe peut se faire dans la cavité périlonéale et la mort peut survenir en peu de temps par perte sanguine ou par péritonite causée par la présence de caillots qui agissent comme corps étrangers; ou bien le caillot peut être résorbé ou s'enkyster et le patient guérir.

Traitemant.

Quand il n'y a pas d'extravasation, on peut traiter le cas comme une plaie pénétrante simple^

HENRY MORRIS. — MALADIES ET LÉSIONS DE L'ABDOMEN

S*il y a issue de matières fécales, il faut laisser la plaie ouverte et aussi déclive que possible. Repos absolu, abstinence d'aliments, de boissons et de purgatifs. On calmera la soif en faisant sucer de la glace ou en laissant le patient continuellement dans un bain chaud. On administrera Topium ou la morphine par le rectum ou en injections sous-cutanées pour calmer les douleurs et supprimer les contractions péristalliques. Une question qui n'est pas encore résolue, c'est de savoir si l'on peut agrandir la plaie dans le but d'appliquer des sutures sur l'intestin blessé. Si Tépanchement ne s'est pas fait et que la plaie viscérale soit petite, on pourra augmenter la gravité du traumatisme par le trouble causé par la recherche de la plaie, que l'on pourrait, en Gn de compte, ne pas décou?rir. S'il y a eu une extravasation quelque temps avant qu'on ne voie le blessé, l'inflammation se sera probablement déclarée et les parties adhéreront ensemble. De plus, après la transfixion du ventre, si les viscères sont blessés en plusieurs endroits, l'intervention est inutile, sinon dangereuse. Mais quand il existe des signes certains d'extra vasation faite par une plaie unique ou tout au plus double, ou bien si l'on peut apercevoir la plaie'intestinale à travers l'orifice de la plaie externe, il est évident que la conduite la plus sage consiste à fermer la plaie viscérale par des sulurt's. Olis fait remarquer (I) :

Que Tcntérorrapliic est le traitement qui convient aux plaies par instrunionts piquants ou tranchants, arec hernie; ({ue dans les plaies semblables sans hernie de l'intestin grêle ou du cùlon, il est bon d'agrandir la plaie extenu^ de chercher le point blessé et de le suturer.

L*expérieQce des champs de bataille ne nous engage pas à appliquer ces règles aux plaies par armes à feu.

Puis il ajoute :

L'interveniloii forme un contraste frappant avec le système de ne rien faire. La réflexion conduit forcément à faire admettre Tincision de la paroi abdominale quand e\h' est nécessaire afin de mettre à nu et do suturer rintostin blessé, qu'il l'ait été par un instrument coupant ou par une arme h fou. On ne réussira pas toujours, cela est évident, mais on se trouve en présence d'un péril mortel qui demande à être conjuré à Taide de moyens extrêmes.

S'il survient une péritotiitc, on la traitera par les moyens appropriés.

PLAIES PAR ARMES A FEU DK L'INTESTLN.

Elles ne s'accompagnent pas nécessairement

(1) Otis, Mcd, and Surg, Uist,, eic, part. 11, vol. chirurgical, p. 134 et 128.

d'épanchementintraoa extra-abdominaL Quand il se produit, il peut être primitif ou secondaire et dû alors à la chute des eschares le long du trajet de la balle, qui peut arriver du huitième ou quatorzième jour. Ce qui établit une grande différence entre l'épanchement primitif et celai qui est secondaire, c'est que le premier se fait généralement dans la carité abdominale, tandis que le second s'effectue par la plaie externe, l'inflammation adhésive ayant séparé la cavité péritonéale de la partie du viscère qui a été blessé. De cette manière si deux ou un pins grand nombre d'anses intestinales ont été pe^ forées par la balle, elles adhèrent l'une à l'autre autour de la plaie, et lorsque les eschares tomberont, leur chute se fera dansTintériaor da canal intestinal et elles seront expulsées avec les selles. John Hunter parle d'un cas où od jeune homme a guéri sans anus artificiel après avoir reçu trois balles dans l'abdomen :

Je conclus que, quelles que soient les cavitét traversées par les balles, les parties voisines ont contracté dos adhérences, de sorte que le irtjet dei balles constituait ainsi un canal complet et aaui qu'aucune trace de corps étrangers n*aviit pénétré avec les balles et que s'il y avait une chote d*eiclii* res elle ne pourrait pas avoir liea anjourd^hai dtni U cavité abdominale (environ le quinzième joar aprèi le traumatisme), mais que celles-ci seraient amenées à Textérieur soit à travers les plaies, soit par un abcès ((ui en déterminerait Tissue. Mais on jugea que cette conclusion était prématurée, et peu après se déclin un nouveau symptôme qui alarma ceux qui nViient pas vu la justesse de mon raisonnement, des matières fécales se frayèrent une issue par la plaie. Ce noaveau symptôme ne changea pas mon opinion relativement à l'intervention que je croyais utile poor mettre à Tabri la cavité abdominale, mais quand je vis que la plaie pouvait devenir un anus artiftcieli j'en fus très ennuyé.

Les plaies pénétrantes de l'abdomen par a^ mes à feu sont mortelles la plupart du temps» Alcock dit que sur 18 cas observés pendant U guerre de Prusse 1866-1 867, tous furent mortels- Puland raconte que, lors de la révolution àt février 1848, ou rencontra beaucoup de blessures de cette nature dont la plupart furent mortelles. Mallken à propos de l'armée anglaise en Crimée dit ceci :

La pénétration de l'abdomen par une balle ne Ui^ sait aucun doute, la mort était la règle et la gaéris^"* rexc(;ption ; celle-ci fut observée dans 9 cas sur 130, e^ encore y avait-il des cas douteux.