OEDÈME SOUS-GLOTTIQUE DU LARYNX. - TRAITEMENT

tumeurs de cet organe, et la compression des yoies aériennes par un anévrysme de Faorte ou de l'artère innominée. Les circonstances dans lesquelles s'est produit l'accès et l'examen laryngoscopique, sufGsent amplement au diagnostic. Avant l'usage de la laryngoscopie, les symptômes dus à une compression anévrysmale étaient souvent attribués à l'œdème du larynx (Cruveilhier), et la trachéotomie môme a été pratiquée dans ces circonstances (Laurence, Cheyne).

Pronosiio.

Le danger de la suffocation qui survient sans qu'on y ait pu prendre garde, rend le pronostic graye, surtout quand l'œdème est étendu ou bilatéral^ ou bien s'il s'accompagne de spasme de la glotte. On a vu la suffocation se produire, dès l'apparition de l'œdème, avant qu'on ait eu le temps d'en voir la cause. Abandonné à lui-même, un cas sérieux d'œdème pourra se terminer fatalement au bout de trois ou cinq jours, par apnée subite ou progressive, ou par surcharge carbonique du saiig, même quand la respiration est redevenue relativement calme. L'œdème idiopatbique, séreux, chez les sujets robustes, comporte un pronostic favorable. pourvu qu'on y remédie promptement. Le pronostic de l'œdème consécutif à des anôvrysmes, à des tumeurs malignes, à la tuberculose, est toujours sévère, il est douteux pour l'œdème symptomatique de graves désordres généraux, tels que la fièvre typhoïde, la variole, la scarlatine et l'érysipèle. Il est aussi plus redoutable au point de vue de la terminaison fatale et de l'évolution rapide des accidents, dans Tœdème subglottique que dans l'œdème sus-glottique.

[Nous rappellerons ici que la division des œdèmes laryngiens en sus-glottiques et sousglotliques est due à Gruveilher.]

Le pronostic de l'œdème chronique du lalynx n'est pas si immédiatement sérieux que celui de l'œdème aigu, mais on est moins en droit d'en espérer la guérison complète, et il peut j avoir une indication de trachéotomie et d'établissement d'une ouverture respiratoire artificielle à l'état permanent.

Traitement.

Le meilleur traitement de l'œdème du larynx consiste à donner issue au liquide en faisant des ponctions ou des incisions dans la masse tuméfiée, au moyen d'un bistouri recourbé et ftcouvert de diachy Ion, sauf à l'extrémité de la pointe. On a construit dans ce but des bistouris

spéciaux ; ils sont plus faciles k manier, mais dans un cas fortuit, le bistouri ordinaire suffira, avec les précautions indiquées. Si cela est possible, il faudra, pour pratiquer cette petite opération, s'aider du laryngoscope; sinon on peut se servir de l'index pour guider le bistouri. Dans l'œdème des replis aryténo-épigiottiques, il n'est pas nécessaire de faire une incision intralaryngée. Une incision de la paroi extérieure agira tout aussi bien et évitera l'accès du sang dans le canal aérien. Un petit spasme succède immédiatement à l'incision et semble aider à l'issue de la sérosité. Le plus souvent l'hémorrhagie est insignifiante, s'élevant à moins d'une drachme et rarement à deux ou trois ; mais quelquefois elle est abondante, et pour expulser le sang, le malade tousse continuellement (1).

Fig. 2093. — Œdème de Fig. 2093. — Le môme cas, l'épiglotte. un Jour après les acarifl-

cationa. On peut voir Tobdème du repli ary-épigloiUque droit.

L'hémorrhagie est généralement plus abonbante après le scarification de l'épiglotte qu'après celle des replis aryténo - épiglottiques (fig. 2092 et 2093). Quand elle est légère, on peut la favoriser par des gargarismes d'eau chaude, ou par des inhalations vaporisées. Si la première scarification réussit, il est inutile d'en pratiquer une seconde; dans l'œdème chronique, il faut y revenir de temps en temps.

[Pour nousj à l'exemple de notre maître Fauvel, nous proscrivons absolument les scarifications dans l'œdème laryngien. Nous avons toujours vu à leur suite survenir des ulcérations et des nécroses cartilagineuses. Nous préférons de beaucoup avoir recours de suite à la trachéotomie. L'auteur, d'ailleurs, dans les lignes suivantes, fait le procès du procédé en disant : « Quand les éléments épanchés, > etc.. Or c'est là le cas de beaucoup le plus TréquenL (G. P.)]

Quand les éléments épanchés sont demisolides, ils ne peuvent être évacués parla scarification. Si, dans des conditions de ce genre, l'hémorrhagie consécutive à l'opération n'amenait aucun résultat, il faudrait recourir à la trachéotomie. En différant de la pratiquer, on

(1) Cohen, op. cit., p.4Sli

J. SOLIS-COHEN. — PLAIES ET MALADIES DES VOIES AÉRIENNES

expose le malade aux dangers de la suffocation (1). Un trop long délai apporté à la trachéotomisation peut amener la mort par congestion pulmonaire ou cérébrale, alors même que la respiration aurait été librement rétablie (2) au bout de quelques heures ou de quelques jours. La trachéotomie est préférable à la laryngotomie, car cette sorte d'œd^me du larynx peut s'étendre au-dessous du point d'élection de la laryngotomie, et rendre ainsi l'opération absolument inutile. Après avoir assuré la respiration par la. trachéotomie, on aura le temps de songer à l'opportunité d'une scarification des tissus œdématiés, scarification qu'il faudra faire si la déglutition est gênée par le gonflement. Il est quelquefois possible de rompre, suivant le conseil de Stromeyer, la muqueuse œdématiée par une forte pression du doigt, au moment où l'on pratique l'exploration digitale. Dans un cas d'œdème de l'épiglotte, il m'a été donné d'employer avec succès ce procédé.

Si la pression et la scarification n'amènent aucun résultat, il faut sur-le-champ pratiquer la trachéotomie, de peur que la suffocation ne survienne avant que la résorption de l'épanchôment ait été sollicitée par les moyens généraux. On connaît certains cas de guérison sous l'influence du traitement antiphlogistique (3), et l'on a pu constater des résorptions spontanées produites sans aucun traitement dans quelques heures ; mais il vaut bien mieux, dans l'intérêt du plus grand nombre des patients, faire la trachéotomie que courir une semblable chance. Chez un sujet que le médecin ne pourrait sans cesse surveiller, et pour lequel la trachéotomie était déjà indiquée, il est mieux de la pratiquer à titre préventif, alors même que les symptômes se seraient amendés. La mort pourrait autrement survenir dans un nouvel accès (4).

[En juin 1884, je fis voir.au D' Péan un de mes malades, attaché d'ambassade, atteint d'œdème tuberculeux du larynx. Les légions laryngées et pulmonaires étaient très peu prononcées. En raison du bon état général du malade et des

(1) Pour un cas récent de ce genre, voyex Jùurn, de méd, de Bordeaux, 34 juin 1883.

(2) Pittman and Page, Lancei, tl avril 1860, p. 392. (8) WiUon, Med, chir, Trantacl. vol. V, p. 156. —

Arnold, ibid,, IX, 31. — Anderton, Edinb, med, et titrg. Joum.f X, 284. — Roberts, Med, chir. Trans., VI, 135. Le malade de Roberts moarnt dam un antre accès, quatorze ans après.

(4) Jour, de médecine de Bordeaux, 24 juin 1888 ; IM. and surg. Reporter, sept. 8, 1888, p. 276.

faibles lésions existantes, M. Péan et moi conseillâmes la trachéotomie préventive au malade. Il s'y refusa absolument. Un traitement antiphlogistique amena une améUoralion de courte durée. La malade, quinze jours après la consultation, mourut subitement malgré la trachéotomie pratiquée in extremis (D' G. Poyel.) ]

La compression fréquente de la région pour provoquer la résorption semble à peine digne d'être mentionnée (Thuillier). Le cathétérisme du larynx n'amène généralement aucune amélioration, quoique Chiari proclame les bons résultats qu'il en a obtenus dans l'œdème aigu d'origine néphrétique ou consécutif à une inflammation siégeant dans le voisinage du larynx (1).

Dans les cas de moyenne gravité, sans spasmes laryngiens, les applications de glace à l'extérieur et la glace maintenue constamment dans la bouche, pourront aider la résorption du sérum épanché, et dispenseront d'en venir à l'emploi du bistouri.

Dans VcRdème hémorrhagique, la ponction ou l'incision de la muqueuse est indiquée pour donner issue à l'infiltration sanguine. Des fragments de glace maintenus dans la bouche et l'administration à l'intérieur de térébenthine ou d'ergot, ou bien une injection hypodermique d'ergotine, sont également d'un bon emploi. S'il y avait des symptômes d'apnée, U faudrait pratiquer la trachéotomie, et cela pour les raisons que nous avons déjà formulées.

Dans Vœdème sous-glottique, la scarification serait le remède désigné par la théorie ; mais le siège du mal empêche de satisfaire à cette indication. Pour les cas légers, les médicaments mercuriels pourront être essayés au début. Une fois que l'on a décidé de faire la trachéotomie, il ne faut pas différer ; et parfois encore, comme dans un cas malheureux de ma pratique, elle ne réussira pas à sauver le sujet des effets funestes d'une surcharge carbonique trop prolongée du sang.

Dans quelques cas de ce genre, il devient impossible de ne pas employer le tube à trachéotomie, sans quoi les matières épanchées ne se résoudraient pas entièrement, quel que soit le traitement employé.

Dans l'oMième chronique ^ la trachéotomie n'a guère d'autre avantage que de donner au larynx un repos temporaire. Bien des fois elle ne fait qu'irriter la région, et, loin de faciliter la guérison, empire le mal qui existait déjà.

(I) Monatstchrift fur Ohrenheilkunde, Juin 1881; Hev, mens, de laryngologie^ etc., Janvier 1882, p. 25»

FRACTURES DU LARYNX

[Nous sommes ici en désaccord avec l'auteur. Nous avons toujours vu la trachéotomie amener une amélioration laryngée très sensible chez les malades atteints d'œdèmes chroniques. Cela tient d'une part au repos laryngien qui suit Topération et à la déplétion sanguine locale qui l'accompagne toujours. Les choses se passent ainsi lorsque Ton fait la trachéotomie très bas, c*est-à-dire le plus loin possible de Torgane enflammé.

Les laryngotomies inter crico-thyroîdiennes nous ont au contraire paru funestes dans les mêmes cas. J'ai eu à soignçr un certain nombre d'opérés de ce genre pour des cancers laryngiens, et toujours j'ai vu la plaie se couvrir de végétations cancroîdales envahissant vers la fin

toute la partie antérieure du cou. Il semble que dans ce cas, la canule, placée au milieu du foyer du mal, agisse comme corps étranger irritant. (D» G. Poyet.)]

Lorsqu'il y a menace de suffocation, elle est indiquée, comme du reste dans toutes les circonstances analogues.

La scarification suivie d'applications topiques d'astringents énergiques, tels que les solutions de nitrate d'argent, de chlorure d'or, de chlorure de zinc et de sulfate de cuivre, diminue souvent la tuméfaction pour quelque temps. Les inhalations calmantes soulagent la douleur locale. Les vésicaloires et autres révulsifs sont rarement efficaces et sont quelquefois nuisibles.

L'œdème chronique, en général, est incurable.