FRACTURES DU LARYNX ET DE LA TRACHÉE

FRACTURES DU LARYNX

Les fractures du larynx ne sont pas fréquentes. Elles résultent généralement d'une violence considérable, et s'accompagnent d'ordinaire d'une plaie du tégument, mais cette complication peut manquer (1). D'autres fois on les rencontre avec des fractures de l'os hyoïde ou bien du maxillaire inférieur et de ses extrémités (2). Les fractures du larynx peuvent être uniques ou multiples. Les fractures multiples du cartilage cricoïde sont rares (3^. L'ossification des cartilages est considérée comme la principale cause prédisposante de fractures multiples.

La fracture peut-être complète ou incomplète ; simple, compliquée ou comminutive.

Les fractures du larynx étaient peu connues avant le xvm* siècle. Le mémoire le plus ancien sur la question est attribué à Morgagni (4), et parmi les premiers cas signalés, il faut mentionner ceux de Valsalva (1703), de Weiss (1745), de Colombo et de Plink (1775) (5).

Ces fractures ont été surtout étudiées ou discutées par Malgaigne (6), Cavasse (7), Gurlt (8),

(1) Macler, Union médic, 1864, p. 143.

(2) Bell, Lancet, oct. 31, 1871. p. 571. (S) Cu de Treulich, infra.

(4) Morgagni, op, ci7., episU XXIX.

(5) Mitiiccî, Arch. liai, di laringologia, anno I, 1881-3, p. 110.

(6) Malgaigne, Traité des fractures et des luxations, t. I, Paris, 1847.

(7) Cavasse, Essai sur les fractures traumatigues de$ cartiiages du larynx. Thèse de Paris, 18S0.

(8) Garlt, Handbuch der Lehre von den Knochenbrû tk-n. Tbeil U, Lief. I. Hamm^ 1861. I

Hunt (1), Fredet (2), Hénoque (3), et par Gàtérinopoulos (4).

Généralement la fracture est limitée aux xartilages thyroïde et cricoïde. Je ne connais aucune observation bien affirmative de fracture des cartilages aryténoïdes ; Cavasse parle,, en* termes peu explicites, d'une « fracture articulaire » de l'aryténoïde droit. Les cartilagesaryténoîdes, se mouvant si librement sur le cricoïde, sont beaucoup plus exposés aux luxa^ tions. Dans les grands traumalismes, en effet, cette luxation n'est point rare, et constitue^ souvent une source de sérieux danger. Trèsfréquemment, il y a fracture simultanée des cartilages thyroïde et cricoïde; mais quand un seul de ces cartilages est fracturé, c*èst plutôt le thyroïde que le cricoïde. Sur 52 cas recueillis par Hénoque, il y en avait 23 de fractures du thyroïde seul, 7 du cricoïde seul, et 7 des deux cartilages.

Durham cite 17 cas, dont 4 lui sont personnels ; ils se répartissent ainsi : fractures du larynx sans siège défini, 7 ; fractures du cartilage thyroïde seul, 30; du cricoïde seul, W ;

(1) Hunt, Âm, Joum. med, sciences , april 1866, p. 378.

(3) Fredet, Quelques considérations sur les fractures traumatigues du larynx. Gaz, des hôpitaux, 1868. n** 90, 91.

(3) Hénoque, Gaz, hebdomadaire, 35 sept., 2 oct..

(4) Catérinopoulos, Étude sur Us fractures descartilages du larynx et leur traitement par la thyro^ tomie immédiate. Thèse de Paris, 1875.

J. !»l>Llli-C01ili.V M^UK$ KT KALUHES DES VOIES AÉR1E::«NES.

4» i»)ioitli) el du crituiUe, i* : ^ ibjrwwto, *» ^w-iOo cl do lu Udtlic*. -i : Ju cf.c%>ule et de U liiihcc, ;i ; ilu tirai»^* ihvrviUe et cricoïde cl Je I lia hyoïde, -i , Ju >:.<rUls^<i cricoide, de U Uachcu 1)1 df l't'a h;oi.ie. 1.

l.u:'siU»jti>.ii Je» i^irulage» n'est pM un éléluuiil .■ln-lièw--' 'U"' imparfait qu'on le croyait uulri'l'vi^ 1.^1 >.ic tù cjs de ftaclurea du larjni ul dtf U iM-hcc r.vueiUia par Gurlt (I). 16 s'étjitfiit'pK'duis thw [des sujBla de neuf k trente aiis.it:; iKtidis hi)niroeaet4 chetdes femmes. l.ocartiUgti.lliïruïdo seul était intésessë dans 6 du t't'^ lt> i'it!ii' le cricuSde seul dans I cas, la trui'hoe seule daits I cas, le larjnx dans 2. Ue» 2< i:aa tucueiUis par Hunl, 5 s'étaient produits cUez dus ciiraols.

Los Traclures sont quelquefois compliquées

de pluies du tégument et du larjnx lui-mCme,

pUics cuntuses, par instrument tranchant, par

déchirure et par armes à feu.

CaDsea.

Les causts de fracture du larjnx Bont les tentutivea d'ëlraiiglement afec la main, arec pré-

fig. ÏOat. — Fracture du cartilaga thyroïde. ce, ligne de U fr«cturc (Koe) (I).

méditation ou durant une rixe, les coups appliqués avec le poing, le pied, ou des objets durs têts qu'une barre de bois; les chutes sur des objets durs, une pendaison mal exécu-

(I] GurU, op. cii.

(1) Roe, Àrehket oflarj/ngotogy.tpTil 18Hl,p. 119.

Ite(l]etrécrasement. Mackeaiiepuled'uii urobateqai.eo sautant sur le cou d'os de Ml camarades, lai fit une fracture du larroi. Treulich cite un cas de fracture multiide cfaei lliomine qu'an chetal saisit k la gorge, en l'enleranl de lem.

La fracture du cartilage thyroïde peut être unique ou multiple, complète ou incomplète. La fracture unique est ordinairement Terticale. Son siège le plus fréquent est en araat, sur la ligne médiane ou quelquefois latérale, le cartilage intermédiaire adhérant habituellement au plus gros fragment (flg. 2094). Les fractures multiples peuvent intëreaser une seule aile ou toutes les deux. Les fractures étoilées se produisent quelquefois dans les blessures par armes à feu.

Les fractures du cartilage cricoide sont wdinairement verticales ou légèrement obliques. Elles peuvent occuper la partie antérieure, lal^ raie ou postérieure du cartilage. Elles sont le plus souvent uniques, mais parfois aussi mulliples. On cite un cas dans lequel le cartilage était brisé en trois fragments (3)-

Les fractures du larjnx peuvent se compliquer d'arrachement du larjni, de la trachée (3), d'Œdëme du larfux, de l'épiglolte, de déchirement ou de rupture delà muqueuse (flg. 2095), d'un déplacement des fragments tel qu'il ob>> true le calibre du passage aérien: d'hèmorrhagie et de caillots qui amèneront le tnètat accident, el en résumé de tous les désordres traumatiques qui se rapportent aux plaies laryngées contuses, par déchirement et par armes à feu.

Dans un cas mentionné par Slokes (4), il f avait eu une telle elTusion de sang dans les tissus avoisinants que le larynx était déjelé d'un côté.

Symptômes.

Les symptômes varient avec la cause et l'étendue de la lésion. La perle de connaissance en est quelquefois l'accident immédiat, non seulement dans le cas de fracture par compression manuelle (S), mais aussi dans les fractures par chute sur des objets dursiG) et par armes k feu.

(1) l'our un eieiiiplB râcent. lOir Porter, Ar.hivei of larynyatogy, vol. 1, p. IH (»vee figure»).

(î) Treulich, rieileljahnchri/l f. d. proAi. HnVkande, 8d V, S. IÎ9; Cmlralbl.ilt f- Chir., I8T6, n'ïi.

(3) Wigiior, Cenli-alblall f. Chir., 1883, n« !J.

(4) Slokei, DuA. Joui'n. mtii. se., mty 1819.

(a) Wagner, Cf.lraiblait f. Chir., 1883. 11° U ; london med. Record, october IS, 1883.

(6) Boe, hc. cit.; Sajous, àrch. of fcir,, Juif ISSt

FRACTURES DtJ LARYNX. — DIAGNOSTIC.

Les symplAmes subjectifs ordinaires sont la douleur, la dyspnée et la toux. La loui est spasmodique ou paroxystique et donne lieu à l'especloration d'un sang à la fois spumeui et coagulé, et de mucus sanguinolent. La dyspnée est géuéralement intense et s'accompagne de lividité de la face. Elle va quelquefois jusqu'à l'apnée et la suffocation iismiDente, arec les ftigaes accoutumés de ce phénomène. On entend de gros riles muqueux dans le larynx. La dysphonie existe dans une certaine mesure et

Fig. »)95 — Fnctare du lary x — A rupture de U membrins muqueuie par ou s ett faite 1 iiémorrhagi«. Corne Bupérieura tournée en dedans (Roe) [I].

se change souvent môme en aphonie. Il peut y atoir de la difSctilté d'articulation et dans certains cas une incapacité absolue de parler.

La douleur s'exacerbe quand le malade veut avaleroumeltre enjeu les organes de la région. Cette douleur est quelquefois constante.

La dyspbagie, comme dans le cas de Hackensie où l'examen laryngoscopique fut pratiqué, peut être due à une inflammation et un œdème de l'épiglotte.

Dans des circonstances exceptionnelles, il peut T avoir léger enrouement, dysphagie et douleur peu intenses, ou simplement même sensibilité exagérée, avec absence totale de dyspnée.

S'il existait un déchirement de la muqueuse, en communication arec le siège de la fracture,

ll)B

I, lliid,, p. 110.

l'emphysème de la gorge et du cou ne tarderait pas à se produire. On a vu un emphysème de cette origine gagner la face, le thorax, le dos, pénétrer jusqu'au médiastin, et parcourir même le corps tout entier. On dît que cet emphysème suit plus volontiers le tissu coimeclif inlermuaculaire que le tissu connectif sous-cutané.

Les symptômes de suffocation peuvent élre dus à un œdème séreux du larynx, d un épanchement hémorrhagique, à une accumulation de liquide ou de sang coagulé, ou à l'occlusion laryngée produite par des fragments de cartilage ou des parties molles lacérées. Dans quelques cas, il n'y a tout d'abord qu'une légère dyspnée, ou même pas du tout, et au bout de quelques heures ou de quelques jours pendant lesquels la respiration a été relativement calme, il survient une dyspnée intense. Ce fait a été attribué lanlAt à l'oedème, tanlAl au déplacement des fragments.

Les symptômes des fractures incomplètes semblent très légers en comparaison de ceux des fractures complètes. Quoiqu'il n'y ait pas de déplacement absolu des fragments, certains auteurs disent avoir trouvé de la crépitation, en exerçant la pression réciproque des parties.

[Il n'est pas douteux que l'on puisse trouver la crépitation dans les fractures laryngées. J'ai eu l'occasion de vérifier lo fait chez un homme sur le cou duquel était passée une voiture et qui avait une fracture du thyroïde.

Aux symptômes signalés plus haut nous ajouterons la forme particulière que prend le cou dans quelques cas de fractures. Je veux parler de l'aspect cylindrique qu'a signalé Fredet. (0- G. P.)]

Diagnostic.

Les commémoratifs de l'accident et les phénomènes qui se seront produits indiqueront le caractère de la lésion. Si la blessure est le résultat d'un coup directement porté ou d'une chute, le cou sera aplati en avant; si elle est due à une strangulation, le cou sera aplati latéralement. Des traces d'ecchymose, de contusion ou de lésion extérieure paraîtront gênéralemenL L'ecchymose fait rarement défaut, ainsi que la tuméfaction des parties superficielles. Le gonflement presque immédiat est attribué au lang extravasè, le gontlement tardif à l'inllammation. D'habitude on peut à la pnlpation percevoir la mobilité normale des cartilages. Dans les lésions graves, le chevauchement des fragments entraînera la déformation de la région; d'autres foU il n'y aura pas le moindre

J. SOLIS-COHCN. — PLAIES ET MALADIES DES VOIES AÉRIENiNES.

déplacement (Gibh.). La palpation pourra dans certains cas donner lieu à la crépitation, mais il faut prendre garde à ne pas se laisser tromper par la crépitation que produisent normalement les mouvements latéraux du larynx, ou qui est due à une pression légère contre la colonne vertébrale.

La corne du cartilage droit peut être, par anomalie, contenue dans le ligament thyrohyoïdien latéral (1) ou bien ne pas exister (2).

Pronostic.

Le pronostic est toujours sévère, surtout quand le cricoide est fracturé. On possède cependant deux observations de fractures du cricoide suivies de guérison (3). Mais sur les 28 cas de fractures de ce cartilage recueillis par Durham, il n> a pas eu une seule guérison. Les cas de Wagner fournissent de nouveaux exemples. Cette issue fatale doit être probablement attribuée à la contusion profonde et à la lacération des vaisseaux, des nerfs, des parties molles en général et à Tintensité de la violence nécessaire pour fracturer un cartilage aussi résistant. Les fractures du cartilage thyroïde sont généralement mortelles : sur la liste des 30 cas de fracture de ce cartilage seul donnée par Durham, 10 sujets seulement ont guéri, et sur 4 cas de fracture du thyroïde compliqué de fracture de l'os hyoïde, on ne compte que 2 guérisons. Le cas de Guanck (4) eut aussi une issue funeste. Un malade qui me fut envoyé à ma clinique du service extérieur de Jeflferson Collège hospital, fut confié aux soins du chef de clinique et guérit; mais sa voix resta faible, et il parait que la crépitation chez lui était aussi nette quatre mois après l'accident que le jour de son entrée à la clinique (5). Harrison (6) rapporte aussi un cas qui se termina favorablement. Dans le cas de guérison de Triulich (7), il y avait eu fracture du thyroïde et fracture double du cricoïde avec rupture de la trachée. Il est probable que la respiration se fait, comme dans toutes les plaies

(1) Luschka. Virchow's Archiv,\9 M&rz 1868, S. 418.

(2) Cohen, Mût ter Lectures , Phil. med, Times, april 12, 1873. Op. cit., p. 609.

(3) Treulich, toc. cit., cité par Ashhurtt Principies and practice ofsurgery, 8d éd., 1882 : le cricoide était fracturé en deux endroits, le fragment antérieur et médian restant ainsi isolé. Masucci, Arch. Ital, di iar.f anno I, 188 1-2, p. 108.

(4) Guanck, Wien. med. lloc/i., P' sept. 1883.

(5) Sajous, Arch. o/'/flr.,July 1882.

(6) Harrison^ Lancet, june 1, 1882.

(7) Treulich, toc. cit.

des organes, au moyen du fibro-cartilage.

Les cas graves ont une issue fatale immédiate ou au bout de quelques heures ; le plus souvent par suffocation consécutive à Textravasation sanguine au-dessous de la muqueuse intralaryngée, à l'œdème hémorrhagique, ou au déplacement des fragments qui viennent obturer le calibre du conduit aérien, ou encore à l'accumulation de sang dans ce conduit. Les plaies étendues des parties molles sus-jacentes, ou d'autres régions du corps, contribuent à épuiser les forces du malade et rendent le pronostic encore plus sombre.

A moins que Ton n'ait recours, comme je l'ai indiqué plus haut, à la trachéotomie préventive et à l'insertion d'un tube, les phénomènes de suffocation peuvent se montrer à tout moment par suite d'œdème ou de déplacement des fragments, ou d'obturation du calibre par des caillots sanguins.

La guérison demande plusieurs semaines. Dans les cas compliqués, il faut trois mois ou plus.

La suppuration se produit pendant la cicatrisation. On a vu dans ces circonstances la mort succéder à un emphysème du médiastin et à une péricardite secondaire (1); à une pleurésie par contiguïté du foyer purulent; h une pneumonie (cas de Wagner) et à la broncho-pneumonie (2). La raucité vocale et quelquefois l'uphonie peuvent persister après la guérison.

Traitement.

La guérison est si rare, à moins que l'on ne pratique la trachéotomie, et le danger de suffocation si grand, lorsqu'on recourt à tout autre traitement, que la prudence la plus élémentaire indique de faire, du moins à titre de précaution, la trachéotomie dans tous les cas, et cela par les motifs que nous avons passés en revue à propos du traitement des plaies du larynx par instrument tranchant et par armes à feu. Sur les 16 cas de guérison qui figurent parmi les 69 cas de Durham, neuf malades ont été sauvés par une trachéotomie pratiquée à temps et un dixième a vu'sa vie prolongée par la respiration artificielle continue après la trachéotomie ; il est vrai de dire qu'il succomba quinze jours après à une broncho-pneumonie (3). A cette liste de guérisons consécutives à la

(1) Steiner, Wien. medicinitche Wochensckrift^ Bd XVIII, S. 15, 1867.

(2) Cowper, Med. Times and Gaz., déc. 18, 1880» p. 695.

(3) Op. cit., 8<i edit., vol. I, p. 150.