FISTULES BILIAIRES EXTERNES

Ganses.

Elles résultent :

1» De plaies par armes à feu.

Dans quelques cas, la balle a traversé directement le foie, en faisant deux ouvertures à la peau et la bile sort par l'une d*elles. Dans d'autres, la balle est restée dans la substance hépatique;

2« Les coups sur le foie déterminent des adhérences entre cet organe et les parois, puis un abcès de l'un ou de l'autre. Quand l'abcès a été ouvert spontanément ou artificiellement, il en résulte une fistule;

3<> Les abcès hépatiques d'origine non traumatique peuvent s'ouvrir en un point quelconque des parois. Ces ouvertures cicatrisent souvent, mais dans quelques cas, une ulcération gangreneuse des parois en est la conséquence et maintient la fistule ouverte;

4<^ Quelquefois les calculs biliaires, après avoir déterminé de l'adhérence des voies biliaires, sont évacués au dehors. C'est d'habitude la vésicule qui contracte ces adhérences. Cependant,

(1) Paroisse, Opuscules de chirurgie, p. 254. 1806.

(2) UAnglas a répété les expériences do Herlin sur deux chiens auxquels il a extirpé la vésicule biliaire après avoir lié le col. Ces deux chiens ont guéri.

HENRY MORRIS. — MAUDIES ET LÉSIONS DE L'ABDOMEN

j*ai observé une Ostule, qui ne fut que temporaire, dans un cas où des calculs à facettes avaient été évacués par Tombilic. Murchison(l) a réuni 70 cas de fistules biliaires, reconnaissant cette origine, bien que la situation de l'ouverture externe ne fut pas la môme dans tous les cas. Le nombre des calculs évacués parla fistule a varié de un à six cents ; quand il n*y en a qu'un, il peut avoir le volume d'un œuf de poule, mais quand il y en a plusieurs, ils sont d'habitude petits et à facettes. Les calculs peuvent être expulsés presque aussitôt après l'établissement de la fistule;

l)^ La distension de la vésicule par du pus peut déterminer son adhérence et amener plus tard l'évacuation de son contenu au dehors.

Dans un cas typique (2), quatre mois avant la mort, survint de l'ictère, avec douleur dans l'hypochondre droit et une tumeur inflammatoire qui aboutit à la suppuration ; on ouvrit l'abcès avec un bistouri. A l'autopsie, on trouva un sac volumineux, séparé de la cavité péritonéale et communiquant avec la vésicule biliaire qui était elle-même distendue.

La fistule peut communiquer avec la substance hépatique, avec la vésicule biliaire, avec l'un des gros conduits biliaires. Quand elle est produite par un traumatisme, c'est le plus souvent avec le foio, et au contraire, c'est plutôt avec la vésicule, quand elle est causée par une maladie. L'ouverture externe peut être située sur le fond de lu vésicule, à gauche de la ligne médiane, dans la région inguinale, dans une partie de l'hypocondre droit, ou à Tombilic.

Burncy Yco a publié une observation où plus de cent calculs furent évacués spontanément par une fistule située dans Tliypogastrc à 13 centimètres audessous de l'ombilic.

Dans un cas (:() on enleva deu\ calculs biliaires audessus du clitoris où ils étaient enkystés dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Dans un autre cas où le poumon et le foie avaient été blessés par la môme balle, Touvcrture fistulcuse était située au-dessous de l'omoplate droite ; dans un autre, c'était à la partie inférieure et gaucho du sternum.

Dans un cas de Ilcnnen, c'était entre les huitième et neuvième côtes droites, à 76 millimètres des apophyses épineuses.

L'ouverture fisluleuse peut avoir plusieurs centimètres de long, cl son Irajet peut être très

(1) Murchison, Lectures on discases of the liver.

(2) Philosophical traiisuctions^ août et sept. I7^i8, t. XL, p. 317.

(3) Gaz. des hôpitaux ^ 8 oct. 184C.

contourné. Dans des cas rares, il existe deux ouvertures, ou davantage à quelque distance l'une de l'autre.

Symptômes.

Le liquide qui s'écoule par ces fistules n*est pas toujours de la bile pure. Le plus souvent, c'est du pus ou du muco-pus, mêlé ou non à de la bile ou à du sang. La quantité évacuée en un jour varie de 250 grammes à 2 litres. Si le canal cystique est obstrué, il ne s'écoulera pas de bile par la fistule ; si c'est le canal cholédoque, l'ictère qui existe avant l'établissement de la fistule disparait dès qu'une ouverture est faite. Dans des cas rares, les canaux biliaires sont perméables, et l'on voit la bile sortir à la fois par la fistule et par l'intestin. Quand la quantité de bile écoulée est assez considérable, le malade maigrit, perd ses forces et tombe dans le marasme. Pendant la période de formation d'une fistule produite par un calcul, on observe souvent des douleurs très vives, sortoal au moment du passage du calcul, quand la bile est accumulée derrière lui, mais le patient ne tardera pas à se rétablir, et même rétablissement de la fistule, qui donne une libre issue aux calculs, peut créer une immunité permanente, relativement aux coliques hépatiques et à l'ictère (i). Quand la fistule est produite par une plaie ou par une maladie, on observe en même temps les symptômes du traumatisme ou de la maladie.

Pronostic.

La durée des fistules biliaires varie. Dans beaucoup de cas de guérison, après des plues par armes à feu ou des coups de poignard, il existe une fistule temporaire, pendant quelques jours ou quelques semaines, puis l'occlusion se fait d'une manière complète (2). Dans d'autres cas, les malades ont vécu pendant plusieurs années avec une santé plus ou moins altérée, la fistule donnant toujours issue à un liquide biliopurulcnt. Quand la fistule a été produite par un calcul, elle se ferme quand le calcul a été expulsé, mais on a vu des cas où elle continuait à couler pendant plusieurs mois. Quand les calculs sont nombreux et la fistule longue et sinueuse, l'ouverture persiste pendant des années, présentant

(1) The Lancet, 11 mars 1882, p. 391.

(2) Gulhrie's CommeniarieSy etc., 6« édit., p. 5SÎ,