FISTULES BILIAIRES INTERNES

de temps en temps de la tendance à se fermer, puis s*ouvrant de nouveau pour donner passage à d*autres calculs.

Les ouvertures fistuleuses sont graves, surtout par la gêne qu'elles apportent. Quand elles sont dues à des maladies, les malades peuvent TÎvre pendant des années en bonne santé, puis la fistule se ferme. En cas de calcul, si celui-ci est seul, si Touverture de la fistule se trouve juste au-dessus de la vésicule, si le liquide écoulé ne contient pas de bile et s'il n*y a pas d'ictère, on pourra favoriser la cicatrisation. Les cas les plus défavorables sont ceux où la fistule est due à un cancer ou à un abcès du parenchyme hépatique. Dans les cas où le canal cystique est perméable et le cholédoque obstrué, il peut se faire un écoulement permanent de bile, ce qui ne tarde pas à amener tôt ou tard le marasme.

Traitement.

On ne peut tracer de règles générales pour le traitement de ces cas, en dehors de ce qui peut s'appliquer à toutes les fistules, à savoir, qu'il faut veiller à ce que l'orifice et les tissus ▼oisins soient toujours 1res propres et à Tabri de toute irritation. Il faudra peu compter sur les tentatives qu'on peut faire pour clore la fistule^ quoique cependant, si le canal cholédoque est perméable, le patient affaibli par un écoulement continu de bile, on doive agiter la question de faire une tentative dans ce sens; mais si Tobstruction du cholédoque empêche la bile d'arriver dans l'intestin, on n'aura aucune chance de réussir et Ton devra s'abstenir de toute intervention. Si le calcul obstrue la fistule et détermine un abcès, ou si l'on peut sentir le calcul logé près de l'orifice, on devra agrandir la fistule et l'enlever, ou en^ faciliter la tortie. Cette opération réussit très souvent, mais U faut procéder avec beaucoup de pyécautioDy car on a vu des cas où la simple introduction d'une sonde ou d'une pince a déterminé une péritonite mortelle. Dans certains cas, on fera bien de laisser la vésicule ouverte et d'en enleTerle contenu, et on est en droit de penser que Ton peut empêcher une fistule permanente ou même la guérir en faisant la cholécystotomie. Quand il reste un ou plusieurs calculs, on doit laisser la vésicule ouverte, dans l'espoir qu'ils sortiront un jour ou l'autre.

FISTULES BILIAIRES I^ITERNES.

Outre les fistules biliaires externes, il se fait des communications fistuleuses entre les voies

biliaires et les organes voisins, tels que l'estomac, le duodénum (1), le côlon, par un processus d'ulcération ou de gangrène développé par la présence de calculs dans la vésicule ou les canaux biliaires. Fauconncau-Dufresne (2) a réuni un certain nombre d'observations de fistules sikiées entre la vésicule biliaire et le bassinet, le vagin et la veine porte. Cayley (3) a rapporté une observation où, comme conséquence de l'enclavement d'un calcul dans le canal cholédoque, une communication fistuleuse s'était formée à travers le diaphragme, entre la plèvre gauche et une dilatation kystique d'un des conduits biliaires situés dans le lobe gauche du foie.

Murchison (4), dans un cas, a trouvé la vési* cule biliaire communiquant avec le duodénum, le côlon et l'extérieur. Bristowe a trouvé le canal cholédoque communiquant avec le côlon, le duodénum et la veine porle. Coupland a observé, en faisant une autopsie, un certain nombre de calculs biliaires dont le volume variait de celui d'un grain d'œillet à celui d'une graine de pavot, situés hors de la vésicule biliaire, enkystés au milieu d'adhérences périlonéales. Ce cas est intéressant en ce qu'il montre que des calculs peuvent sortir de la vésicule et tomber dans la cavité périto né aie sans pour cela déterminer nécessairement une péritonite mortelle. Les fistules cystico-côliques se rencontrent habituellement en môme temps que le cancer de la vésicule ; cependant elles peuvent être simples. Dans les fistules cystico-gastriques, Touverture se trouve généralement tout contre le pylore. Cruveilhier(d) pensait que le fait de vomir un calcul suffisait à prouver l'existence de ce genre de fistule. Ces symptômes des fistules cystico-gastriques et intestinales produites par des calculs sont en général très obscurs; l'ictère est rare, car le canal cholédoque est perméable,

(1) Murchison a réuni vingt-huit cas de cette nature, dans la plupart desquels la mort a été due à l'obstruction de Tintestin grôle par an gros calcul biliaire, bien que dans plusieurs cas un calcul vulumineux ait été expulsé par Tan us après que des symptômes d'obstruction avaient été observés.

(2) Fauconneau-Dufresne, la Bile et ses maladies {Mémoires de fAcad. de mid. 1847, t. XIIT, p. 341, 159, 340).

(3) Transact, Path, Society. Londres, vol. XVll, p. 161; vol. IX, p. 283; vol. XXVIII, p. 157.

(i) Murchison, Lectures on disenses of the liver^ p. 534, obs. XCIV.

(5) Cruveilhier, Anatomie pathologique. Paris, 18;U>- 1842. — Traité d'anatomie pathologique. Paris, 1849-

ie^4.

HENRY MORRIS. — MALADIRS ET LÉSIONS DE L*ABOOMEN

et Ton peut parfois retrouver un antécédent de coliques hépatiques avec ictère.

Symptômes.

Les symptômes les plus fréquents sont des vomissements avec des coliques plus ou moins

vives et de la sensibilité dans la région de k vésicule biliaire; on a noté des hématémèiês et du mélœna. Dans les fistules cjstic(hiiiinaires, on constate des symptômes rénaux et non hépatiques, mais il no faut pas oob&r qu'on peut trouver de la cholestérine dans Tnrinesans qu'il existe des fistules de cette nature.

ABCÈS

ABCES HEPATIQUES.

Causes et mode d'origine.

*' Les causes les plus importantes d'abcès hépatiques senties opérations chirurgicales et autres traiimatismes.

Une contusion du foie, sans lésion de la capsule ni du tissu hépatique, peut guérir, mais peut également être suivie d'abcès (1). Les ruptures et les plaies pénétrantes du foie, quand elles ne déterminent pas une hémorrhagie mortelle, peuvent amener un abcès.

Otis (?) rapporte un cas où une plaie do foie faite par QO sabre fut suivie d*un abcès, qui se termina par la gnérison.

Harley (3) a publié une observation d^abcèa hépatiquo causé par une chute de cheval.

Maclood (i) cito un cas mortel d'abcès du foie à la suite d'un coup.

On a supposé que la fracture du crâne par chute sur la tète exposait particulièrement aux abcès du foie; mais le fait que les chutes d'une certaine hauteur peuvent produire des lacérations ou dos contusions de cet organe, le plus lourd et le plus volumineux des viscères abdominaux 5), suffit à expliquer cotte coïncidence, si elle existe. Toutefois il est douteux de rencontrer chez le même individu une fracture du crâne et un abcès du foie (6).

Budd et Frerichs (7) ont publié dos observations

(1) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale, t. VI, p. 44.3.

Lidell, American jowmal of Ihe médical sciences, no 5, vol. LUI, p. 340.

Holmes, System of surgery, article de PoUock On injuries of the abdomen.

(2) Otis, loc, cit. y p. 129.

(3^ Harley, Transactions of the Clinical Society, vol. IV, p. 13, 1871.

(4) Reynolds, System of medicine^ vol. III, p. 322.

^5} Richerand, Sosographie chirurgicale, t, II, p. 244.

(6) Jones et Sievekiug, Manual of pathological anaiomy, p. 620. — Encyclopédie de Ziemssen, vol. IX,

(7^ Frerichs, Traité des maladies du foie, 3'' édition. Paris, 1877

d'abcès hépatiques consécatifs à des opérations pratiquées, pour la cure des hémorrboides et pour celle de la fistule à Tanus, à la cautérisation du cancer rectal et à des traumatismes produits en réduisant nn prolapsus rectal.

J'ai observé à deux reprises différentes un abeèi du foie, à la suite de la taiUe, chez des honram de 60 à 65 ans, qui moururent tous deux le même Jour, après Topération. Chacun avait no abcès volonineia du foie et chez l'un d'eux la suppuration s'était étendue le long du tissu cellulaire pelrien et do cual inguinal et avait déterminé sur le trajet du cordon spermatique un abcès qu'on avait ouvert pendant U vie.

Les abcès qui reconnaissent ce mode d'origine sont dus au transport de matièresseptiqQes, du siège de Topération jusqu'au foie, où ils donnent lieu à des foyers emboliques qui sont le point de départ des abcès. Au point de vue anatomique, on en explique la formation par la communication des veines du rectum, de 1& prostate, etc., avec le système porte par Tintermédiaire de la veine mésentérique inférieure. Les abcès prostatiques surviennent après des amputations et des fractures compliquées des membres inférieurs; une surface ou une cavité suppurante, surtout si elle est en rapport avec un os malade, peut en amener la formation; mais, dans ce cas, c'est Tappareil circulatoire général et non le système porte qui est la voie dliifection, et c'est Tartère hépatique qui vientapporter au foie les éléments infectieux. Ce sont des abcès pyophémiques types, de dimensions variant du volume d'un grain de millet à celui d'une orange, et on les rencontre souvent en même temps que d'autres abcès de même nature situés dans d'autres viscères.

Le musée Netley renferme un spécimen d'abcès du foie, du volume d'une noix, dans lequel on trouva une aiguille, qui avait été avalée deux ans auparavant. L'abcès s'était ouvert dans le duodénum, et l'individu étuit mort de phthisie.

D'autres corps étrangers tels que des ascarides peuvent déterminer la formation de ces abcès. Dans le même musée on voit un foie

ABCËS HÉPATIQUES. — CAUSES ET MODE D'OEUGINE.

■entant un grand nombre de petits abcès, au ieu desquels se trouvent des ascarides, qui ient perfore l'organe dans toutes les direcla, après y être arrivés en passant duduodé- & dans le canal cholédoque. En outre, des iM h^idatiques ou d'autres nëo- forma don s {eajil dans le Toie donnent lieu à de la sup- «tion tout autour d'elles et consécutivement es abcès hépatiques (1).

•es ulcérations de l'estomac et de l'intestin, is surtout du cdlon, peuvent amener des abcès «tiques.

Vlfljr en > obserré un cai It l'IiSplut Hiddiesex I8TT, où il y avait trois abcès du votume d'une Iga on même plut groi, deux dans le lobe droit, in dans le gauche. tJo do ceux du lobs droit comilqnalt avec une ciTitd Tolumlneuse sphacdlée, li- I dauB le poumon droit et qui sTait 6ié ouverte lant la lie. Il eilatiit plusieurs ulcdrationi recules IkillUquea, k environ 2 à S cetitimËtrei de l'aoas. •na nu antre cas, en 1878, Tliompson a consuié nontiranses ulcâraiicns du cûlon et un iphacèle l'appendlcs cncat. Dans cliaque lobe du foie, il y It plnslmin abcès da voluuie d'une noix, chacun tanant un peu de put jaune et du lissu hépstique nti, d'une couleur Jauno da soufre. En même pa qoe cet abcis litfpatiquo et probablement canté

par Inl, It existait on abeèt péritonéil circonscrit dans rhypoehondre droit. 11 était limjld en dehora et en baut par les eûtes, de la sixième k la douzième InduslTement et par le diapbragme, k gaucbe ou en dedans par le lobe droit du foie, dont le bord droit était concave sa lieu d'être convexe et d'une couleur bleue ardoisée; en bat par le cèlon qui était adhérent an foie et aux parois al>domin>lai. En arrière, l'altcès arrivait Jusqu'aux angles coalanx. Le bord droit dn foie et la paroi tlioraciqae étalent séparés sur une distance d'environ un travera de ma^n. Le cèlon, k sa courbure liépatique, communiquait avec le foie, assez. large pour admettre l'index. La cavité de l'abcès, qui contenait des gii fétides et un liquide pumlenl, sale, d'odeur récalolde, avait été ouverte pendant la vie, par une incision faite dinsle sixième espace Intercostal. La membrane limitante de la paroi externe de l'abcès était sur tous tes pointa dans un état gangreneux.

Frerichs(l) rapporte un cas d'abcès du foie, consécutif à une ectasie, dû k des calculs des voies biliaires (flg. 22o5].

Je pourrais renvoyer k d'autres cas où l'on a constaté l'ulcération ou la gangrène de l'appendice cœcal en marne temps que l'abcès hépatique, et Goodhart m'a dit qu'il pensait, d'après les autopsies qu'il avait faites, que les alTections de cet appendice étaient des causes fréquentes.

Fig. 3155. — Abcès du foie consécnttf i

") 0, abcès énorme ts; d, déctiirare.

twAs hépatiques. Carrington (2] a publié des wmlions qui viennent condrmer celte opi-

I) ComJI et Ranvier, Uawitl tthislologie pathotoue, p. 901.

1) Carringion, Guy') Âotpital Reports, 3* série,

k des calculs des voles biliaires (').

conduit biliaire communiquant avec le jcrand'

L'association fréquente des abcès hépatiques et des ulcérations dysentériques est bien connue, mais on n'est pas encore d'accord sur les rapports qui les unissent.

HENRY MORRIS. — MALADIES ET LÉSIONS DE L*ABDOMEN

Il existe une forme d'abcès hépatique, l'abcès des pays chauds, qui est dû à une inflammation suppurée du foie et qui est tout à fait indépendante de la dysenterie, ainsi que de toute source de suppuration, d'ulcéralion, d'opération ou de tout autre traumatisme qui puisse coexister avec la dysenterie ou bien lui être consécutif; cependant de môme que cette maladie, il est dû à des causes traumatiques, telle est l'opinion de Murchison, Fayrer, etc. (i):les ouvrages et les statistiques de Waring, Morehead, Macpherson, Macleod, etc., tendent à démontrer ce fait. Cependant Budd n'est pas de cet avis et Dickinson (2) a présenté récemment des objections à cette manière de voir.

Acceptant les idées de Murchison et de Frayer relatives aux abcès des pays chauds, nous reconnaissons trois formes d'abcès hépatiques : io les abcès traumatiques; 2*^ les abcès des pays chauds, qui, comme les précédents, sont une affection locale, bien qu'ils coexistent souvent avec la dysenterie; 3° les abcès infectieux, c'est-à-dire ceux qui sont dus à une matière septique, soit qu'elle provienne d'une ulcération dysentérique, syphilitique, ou simple de Tiniestin ou de toute autre source, soit qu'elle ait été apportée au foie par le système porte, les lymphatiques, l'artère ou la veine hépatique.

Caractères et dimensions des abcès

hépatiques.

Les abcès hépatiques peuvent ôlre simples ou multiples , superficiels ou profonds, enkystés ou non, à bords dcchiquclés. La quantité de pus varie de o ou 10 grammes à 4 litres. Sa couleur, sa consisluncc et son odeur sont des plus variables. Souvent il est louable, mais il peut ôtre verdàtre, brunâtre, rougcaire ou jaune cl parfois mélangé de lambeaux de substance hépatique. <ircenhous a observé un cas très intéressant de celte nature en 1879 :

Les côtes inférieures faisaient saillie et, à la percussion, la matitô atteignait la quatrième côte. Une incision faite dans le septième espace intercostal amena récoulement de 250 à 280 grammes de pus épais, sale, gris brunâtre, mais non fétide. A l'autopsie, le lobe inférieur du poumon droit adhérait au diaphragme. Environ les trois quarts de la substance du foie avaient été déplacés par la cavité de Tabcès qui était limitée en bas et en arrière par la substance hé-

(1) Fayrer, The Lancet, 19 mai 1883.

(2) Dickinson, Transactions of Ike Palhological SO' <iety. Londres, 1881, vol. XXXII, p. 130.

pttiqae, en haut, en avant et par côté par le diaphragme et la capsule de Gliison épaisaie. En avant, la paroi de la cavité était très mince. Une foia la partie liquide écoulée, on voyait encore dea maaaet aolides qui adhéraient à la membrane limitante ; elles étaient d*une couleur verdàtre et flottaient on longs lambeaux, comme du muco-pus, mais ne présentaient aucune trace de sphacèle. Il existait une hypertrophie compensatrice très marquée du lobe gauche do foie. La rate était hypertrophiée et indurée; les roins étaient granuleux et une grande quantité de liquide ascitique occupait la cavité abdominale.

Symptômes.

Les abcès du foie sont une affection de l'Age adulte et se rencontrent plus fréquemment dans les pays chauds et dans les contrées à malaria (I). Il peut exister un abcès très étendu, sansqall manifeste son existence soit au malade soit aa médecin. La raison de ce fait, c'est que le foie n*est pas un organe sensible et que si le siège de Tabcés est profond, celui-ci peut arriver à de grandes dimensions sans exciter de douleur ni de péritonite. S'il est fortement enkysté, il peut rester ainsi pendant des années, sans causer de troubles. Tous les médecins qui ont pratiqué dans les pays chauds ont publié des observations d'individus se portant bien en apparence et qui mouraient subitement par suite de la rupture d'un ancien abcès qui était resté u silencieux ». Dans les contrées à malaria, et chez les Européens débilités par un long séjour dans les pays chauds, les symptômes sont obscurs et insidieux.

D'autre part, un petit abcès superficiel eau* sera une douleur grave dans la région du foie, la température s'élèvera immédiatement de deux ou trois degrés, le pouls deviendra plus fréquent et plus dur. Si l'abcès est situé près de la face supérieure, on constatera une toux courte sèche, précédée et accompagnée pendant quelque temps d'un bruit de frottement à la base du poumon. S'il est à la face inférieure, il y aura des vomissements ou d'autres symptômes indiquant un trouble stomacal ou duodédal. S'il s'approche du côlon, il y aura une diarrhée irritante. S'il est à la face externe du foie, on pourra constater de la fluctuation. Les abcès non enkystés, même quand ils sont de petites dimensions et situés profondément, peuvent donner lieu à des symptômes généraux mortels. Chez les jeunes gens qui habitent depuis peu les pays chauds, surtout s'ils sont intempérants, les symptômes généraux peuvent être très graves.

Les symptômes locaux sont les suivants : sen-