ABCÈS HÉPATIQUES. — TRAITEMENT

sation de pesanteur, de plénitude dans Thypochondre droit avec impossibilité de coucher sur le côté droit; contractions spasmodiques fréquentes du muscle droit de l'abdomen, sensibilité k la pression sur les parties supérieure et droite de Tabdomen, parfois fluctuation. La face est terreuse et la physionomie anxieuse, la langue est recouverte d'une couche épaisse grise ou jaunâtre, et quand la suppuration commence, ce qui arrive dans les cas aigus au bout de sept ou douze jours, le patient s'émacie, il a de la fièvre hectique et des sueurs nocturnes. Les frissons sont très importants à constater, quand Uy en a, ceux-ci ainsi que les sueurs nocturnes sont moins fréquents dans les abcès des pays chauds que dans les abcès infectieux. Un léger ictère existe souvent dans les cas infectieux ou pyohémiques et est dû à un état morbide du sang par infection septique; mais un ictère très marqué est très rare, excepté quand Tabcès survient par suite de l'obstruction ou de Tulcéralion des conduits biliaires. Il semble admis que lorsque la dysenterie se complique d'abcès hépatique, Tipécacuanha ne peut être toléré par l'économie.

Diagnostic.

Une maladie qui ressemble beaucoup aux abcès du foie et qu'on confond souvent avec eui, c*est rinflammation de la capsule de disson appelée péi-Uu^yatite. Elle peut être idiopathique ou secondaire, par suite de l'extension de l'inflammation à la capsule ; dans les cas d'hépatite et d'abcès hépatique, et, au point de vue du traitement, il est très important de distinguer la forme idiopalhique de celle qui est la conséquence d'un abcès. La périhépalite idiopathique ressemble à une pleurésie plus qu'à un abcès hépatique, et contrairement à la forme secondaire elle n'est pas précédée pendant quelques jours de symptômes d'abcès, c'est-à-dire perte d'appétit, mais seulement de malaise, frissons, et plénitude dans la région hépatique. De l^us, la périhépatite aiguë donne lieu à une douleur aiguë, à de l'excitation fébrile età de la sensibilité locale; tandis que les abcès du foie, bien qu'ils ne s'accompagnent souveii t que de symptômes obscurs, amènent des troubles généraux avec un aspect terreux de la face, longtemps avant que les symptômes ne se manifestent.

On a confondu les abcès hépatiques avec une distension de la vésicule biliaire, avec le cancer, avec un kyste hydalique; mais la palpalion et la percussion jointes aux commémoratifs

empêcheront ces erreurs. On n'oubliera pas cependant que les kystes hydatiques peuvent suppurer et même amener de la suppuration autour de leurs parois. La pneumonie et la pleurésie de la base du poumon se reconnaîtront à leurs signes physiques.

Il est défavorable, surtout si l'abcès est de nature septique. Cependant la guérison est possible si le pus trouve une issue, quand bien même la suppuration durerait plusieurs mois. Fayrer (i) a publié une observation qui montre jusqu'à quel degré d'épuisement peut arriver un patient atteint d'abcès hépatique, et que néanmoins la guérison peut se produire. On suppose que le pus est quelquefois résorbé, mais cela est douteux. Un élément important dans le pronostic, c'est de reconnaître le point où l'abcès a le plus de chance de s'ouvrir. S'il s'ouvre dans le péritoine ou dans le péricarde, la mort est inévitable. S'il s'ouvre dans la plèvre, la mort en est la conséquence la plus fréquente. L'ouverture d'un abcès dans un espace intercostal est également défavorable ; à l'épigastre elle Test beaucoup moins. L'ouverture la plus favorable c'est dans l'estomac, l'intestin ouïes poumons. Harley (2) rapporte un cas de guérison d'un abcès traumatique qu'il croit s'être ouvert dans la cavité du petit épiploon et de là dans le côlon. Sénac (3) dit avoir vu un abcès pénétrer à travers le diaphragme, s'étaler sous la plèvre en respectant le poumon. Quelquefois le même abcès s'ouvre par plusieurs orifices. S'il existe plusieurs abcès, le pronostic est très défavorable; on pourra soupçonner cette éventualité si l'évacuation d'un abcès n'estpas suivie d'amélioration. Si, d'après la situation de l'ouverture, l'abcès ne peut pas se vider lui-même, la fièvre hectique et la mort surviennent au bout d'un temps plus ou moins long. Quelquefois l'affection est mortelle même avant que le pus ne soit évacué.

Traitement.

Une fois le pus formé, les saignées, les mercuriaux et autres moyens anliphlogisliques, qui sont si utiles dans la périhépatite idiopathique, sont plus nuisibles qu'avantageux. On soutien-

(1) Fayrer, The Lancet, 19 mai 1883.

(2) Harley, Transactions of Ihe Clinical Society. Londres, vol. IV.

(3) Sénac, Traité de la structure du cœur, t. II, p. '401.

HENRY MORRIS. — MAUDIES ET LÉSIONS DE L'ABDOMEN

dra les forces par les alcooliques et par one alimentation tonique. Les fomentations chaudes sur Tabdomen apporteront un grand soulagement, ainsi que les sangsues, quand Tétat général du patient n*eii contre-indique pas remploi. On administrera les opiacés pour calmer la douleur ou tout au moins le malaise et pour procurer du sommeil. Dès qu'on a reconnu la fluctuation, on retirera le liquide à Taide d'un appareil à aspiration, et on laissera en place la canule du trocart pendant plusieurs jours, et si, après avoir laissé écouler autant de pus que cela est possible par la canule, on juge utile de faire une incision dans la cavité de Tabcès, on fait passer un long bistouri droit sur le sillon de la canule, qui sert ainsi de sonde cannelée. Dans beaucoup de cas il vaut mieux ouvrir Tabces par une large incision, et alors on la fera de préférence sous les côtes et aussi près que possible du cartilage xiphoîde, puis on placera un drain, t'issue du pus soulage les symptômes les plus pénibles, mais les chances d'une guérison permanente sont toujours faibles. Dans les cas de nature vraiment infectieuse, on n'aura jamais qu'un soulagement temporaire, et comme les abcès sont petits et souvent multiples, il n'y a pas à tenter une intervention chirurgicale.

Dans les abcès des pays chauds le changement de climat parait souvent très utile, et le séjour au bord de la mer semble parfois faire merveille. On pourra toujours avoir recours à ces moyens quand le malade est atteint d'une suppuration qui dure depuis longtemps (1).

Quant au traitement chirurgical des abcès hépatiques, des kystes hydutiques du foie et de la distension de la vésicule biliaire, on attachait autrefois beaucoup d'importance à l'existence ou ù l'absence d'adhérence du kyste ou de la vésicule à la paroi abdominale, avant de faire l'ouverture. Beaucoup de chirurgiens considéraient comme dangereux de laisser des tumeurs ouvertes jusqu'à ce que des adhérences se soient formées, et Ton employait divers procédés pour en provoquer la formation (2).

Thompson a donné un exposé très complet de ces méthodes et du traitement de ces collections liquides. On peut le résumer de la façon suivante :

1° Fixer la tumeur par des bandes de diachy-

(1) Voy. Frcrlclis, Traité des maladies du foie, 3<' édition. Paris, 1877.

(2) Tlioiiipson, Practî.'al trentise on Ihe disttases of the liver and bilianj passages. Édinburgli, 184ô, p. nij.

Ion appliquées sur l'abdomen avant d'enfoncer un trocart» même fin ;

f Méthode de Graves, c'est-à-dire diviser tous les tissus jusqu'à quelques millimètres du péritoine, puis iMHirrer la plaie de charpie. L'inflammation qui en résulte est supposée avoir le double avantage d'établir des adhérences et de faire diriger l'abcès vers ce point;

3<» Méthode de Bégin : on fait une incision jusqu'au péritoine, ou attire cette séreuse avec une pince et on la divise comme si c'était on' sac herniaire. Si alors on trouve le sac de l'abcès ou du kyste adhérent aux pArois, on l'ouvre; s'il n'est pas adhérent, on fait un pansement simple, et il le devient au bout de quelques jours ; alors on en fait l'incision (i) ;

4» Méthode de Récamier : elle consiste en l'application de potasse caustique sur la peau, audessus de la tuméfaction. L'eschare qui en résulte est enlevée avec un bistouri et on applique de nouveau de la potasse sur la plaie. On répète ces applications jusqu'à ce qu'on ait déterminé des adhérences solides et alors on ouvre l'abcès avec un trocart ou avec un bistouri.

Les chirurgiens modernes adopteront Je pense, les conplusions formulées par Murray ^) qui écrivait en 1839 : « Je crois que c'est actueUement l'opinion de la majorité des médecins que plus un abcès du foie est ouvert de bonne heure, mieux cela vaut, et qu'il n'y a pas à craindre que le pus ne s'épanche dans la cavité périlonéale, même quand il n'y a pas d'adhérences entre le foie et la paroi, ni qu'il y ait une hémorrhagie, à moins de maladresse de la part du chirurgien. Il est évident que plus tôt la ponction sera faite, meilleur sera l'état du foie et celui du malade pour provoquer une inflammation adhésive. » Murray était en outre disposé à croire qu'en ponctionnant le foie dans l*hypérémie et l'hypertrophie de façon à en retirer do sang, comme font les indigènes de l'Inde dans le cas d'hypertrophie de la rate, non seulement on ne ferait courir aucun danger au malade, mais même on lui serait très utile. Il y a souvent un grand nombre d'abcès hépatiques où il n'existait pas d'adhérences entre le foie et les parois, et les malades ont guéri souvent; jamais le pus ne s'est répandu dans la cavité périlonéale après l'opération. Cela parait impossible par suite de l'opposition constante des viscères (Thomson). Larrey était très partisan de^ouve^

(1) Bégin, Journal hebdomadaire. I8S0, t. I. {1) Murray, Madras quorlerly médical Journal^ OO" tobre 1839.