ABCÈS DE LA VÉSICULE BILIAIRE

Ils sont produits par une irritation ou par une distension telle que celle qui a lieu quand le canal cholédoque ou plus souvent le canal cystique est obstrué*

Symptômes.

L'augmentation de volume causée par la présence d'un abcès détermine un gonflement plus

(1) Horner, Americatt Journal ofmed, sciences, ancienne série, t. XIV) p. 87.

ou moins piriforme et élastique, parfois môme fluctuant, faisant saillie sous le bord du foie, à l'endroit où se trouve normalement la vésicule biliaire. Il est douloureux, sensible au toucher, accompagné de symptômes fébriles et souvent de frissons et de sueurs noctures. Si la cause de l'inflammation est une obstruction du canal cystique, il n'y aura pas d'ictère et les selles contiendront de la bile ; mais si c'est du cholédoque, il y aura de l'ictère et les selles ne renfermeront pas de bile.

Quelquefois il y a eu auparavant des coliques hépatiques, et* après que l'abcès s'est évacué spontanément, il peut se faire que des calculs soient expulsés à des intervalles plus ou moins longs par le trajet fistuleux, leur expulsion s'accompagnant de douleurs, de céphalalgie^ de nausées et de vomissements. La marche d'un abcès de la vésicule est en général la suivante ( I ] : le malade d'un âge moyen a plusieurs attaques de coliques hépatiques s'accompagnant ou non d'ictère ou de vomissements. Il peut s'écouler plusieurs mois après une de ces attaques, qui aura duré deux ou trois semaines, la douleur persistant et augmentant graduellement, avec de la fièvre et d'autres troubles généraux.

Au bout d'un certain temps, on remarque une tuméfaction dans Thypochondre droit, qui, à mesure qu'elle augmente, donne la sensation de fluctuation et présente d'autres signes d'abcès profond. Cet état s'accompagne de frissons, de sueurs nocturnes, et si l'on n'apporte pas un soulagement par des procédés chirurgicautx, l'abcès s'ouvrira à Textérieur, à travers la paroi abdominale, dans le voisinage de l'ombilic ou à l'intérieur dans le côlon, le duodénum ou le péritoine. Si le pus s'échappe à l'extérieur et s'il est louable ou teint débile, tous les symptômes graves disparaîtront et le malade se rétablira graduellement. Une fistule s'établira qui évacuera pendant quelque temps de la bile et du pus et parfois des calculs biliaires. Elle se trouve habituellement à droite et au-dessus de l'ombilic, au-dessus du fond ou du corps de la vésicule biliaire ; mais elle peut également siéger au-dessous de l'ombilic et môme très loin de la vésicule biliaire ; dans ce cas la fistule est très sinueuse. Il peut arriver qu'une seconde fistule se forme quelques semaines après la première. Quant à la durée pendant laquelle la fistule reste perméable, cela est très variable, et

(1) Habershon, Gw/s hospital Reports, 3® série, volume XVI, p. 420.

Murchison, Clinical lectures on diseasea of thc liver, p. 531.

HENRY MORRIS. — MALADIES ET LÉSIONS DE L'ABDOMEN

nous nous en sommes occupé àrarticle Fistules BILIAIRES.

Diagnostic.

Les abcès de la vésicule biliaire présentent parfois tous les caraclères des abcès hépatiques, surtout des abcès simples, volumineux des pays chauds. Ils leur ressemblent môme dans leur forme et leur siège, et dans ce cas on ne peut faire un diagnostic exact qu*en s'informant des antécédents du malade et des endroits qu'il a habités. Une tumeur de ce genre/existant chez un individu qui n'a jamais habité les pays chauds ou les contrées à malaria, serait plutôt un abcès de la vésicule que du foie. Dans d'autres cas, il existe une différence appréciable entre les abcès hépatiques et la distension de la vésicule biliaire, car la tumeur de Tabcès hépatique est mal limitée, se perd dans les tissus environnants et a une situation très variable ; tandis que le gonflement de la vésicule est cûrconscrit, distinct et toujours situé sous les fausses côtes. La circonférence de la partie fluctuante d'un abcès hépatique est toujours dure et tuméfiée, tandis que la vésicule distendue n'est jamais entourée d'une zone indurée tuméfiée, et la fluctuation est aussi nette à la circonférence qu'au centre.

D'autres formes d'augmentation de volume de la vésicule, par exemple par de la bile, du mucus, des calculs, le cancer, se distingueront des abcès par l'absence de phénomènes fébriles et par la marche moins aiguë des symptômes locaux et généraux.

La pyohémie et les abcès secondaires du foie sont les complications les plus redoutables. La fistule résultant de l'ouverture de l'abcès restera ouverte un temps indéterminé, mais elle pourrait se fermer très vite, si la cause de l'obstruction était un calcul qui a été expulsé avec le pus.

Traitement.

Le repos est très important d'une part pour favoriser la formation des adhérences entre la vésicule enflammée et le péritoine pariétal, d'autre part pour éviter que la péritonite ne devienne générale; tout mouvement brusque peut déterminer une rupture de la vésicule enflammée, graisseuse. Pour calmer la douleur, on emploiera les opiacés, les sangsues, les |

fomentations chaudes. On administrera des purgatifs salins et on fera suivre un régime léger.

Dès que le pus a fait son apparition et que la distension de la vésicule se manifeste par une tuihéfaction abdominale, il faut recourir à l'intervention chirurgicale et faire une incision à la partie inférieure de la tuméfaction, ou bien ouvrir l'abcès à Taide de la potasse que Ton introduit dans la plaie après avoir incisé la peau, les aponévroses et une partie des muscles.

Il est préférable d'ouvrir directement la vésicule, en faisant une incision de façon à mettre la vésicule à nu, puis d'évacuer son contenu à l'aide d'un aspirateur, avant de sectionner les parois. On attire la vésicule dans la plaie à l'aide de deux pinces, et une fois qu'elle est flasque, on incise ses parois avec des ciseaux ou un bistouri ; il ne reste plus ensuite qu'à suturer les bords de la plaie vésiculaire à ceux de la plaie abdominale. Comme ces abcès sont presque toujours dus à des calculs biliaires, Û est inutile de se borner à vider la tumeur par une simple aspiration, puisqu'on laisse subsister les calculs qui sont la cause de l'abcès; de même quand il se forme une fistule à la suite de l'ouverture spontanée de Tabcès, il n'y a guère à espérer que son trajet soit asses direct pour permettre l'issue des calculs. Mais le cas peut se présenter de telle façon ou l'évacuation du pus retenu peut changer tellement la direction du conduit, que le calcul passera dans l'intestin ou ulcérera le duodénum ou le côlon; mais ce sont là des éventualités auxquelles on ne peut remédier.

Si l'on tarde à intervenir, on est exposé à voir l'abcès s'ouvrir dans le péritoine. Une incision faite à temps, non seulement amène l'évacuation immédiate du pus, mais permet de faire un drainage efficace de l'abcès et d'enlever les calculs qui peuvent se trouver dans la vésivule ou dans l'un des canaux.