KYSTES HYDATIQUES DU FOIE. — TRAITEMENT

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veau kyste, qui peut, ou non, avoir existé sous un petit Yolume, à l'époque de l'opération.

La ponction n'est pas contre-indiquée, soit par les grandes dimensions de la tumeur, soit par la présence d*un certain degré d'irritation dans son intérieur. Celle-ci pourrait faire craindre la suppuration, mais malgré cela, la gaérison se produit dans Tun ou l'autre cas.

n existe cependant deux états dans lesquels on doit préférer l'incision à la ponction: i° quand le contenu du kyste est formé pour la plus grande partie de vésicules Glles, au lieu de liquide; 2** quand la suppuration a déjà fait son apparition. On ne peut pas reconnaître avec certitude la présence de kystes secondaires en grand nombre, mais on pourrait peut-être la soupçonner d'après le développement rapide de la tumeur et Texistence de la douleur, tandis que le kyste est de petite dimension, qu'il n'eilate pas de fluctuation ni de frémissement. Quant à la ponction, la quantité du liquide retiré est moindre qu'on ne s'y attendait d'après le Tolume de la tumeur, on peut supposer qu'il existe des fésicules filles en assez grand nombre et de la suppuration. L'état général du malade, le Tolume du kyste, l'entrée de lair, les manipulations pratiquées après la ponction, tout moufement violent, peuvent provoquer la suppuration ; mais parmi toutes les conditions où la ponction est suivie de suppuration, les deux principales sont le grand volume de la tumeur et l'existence de nombreux kystes secondaires. Incision. — 11 faut bien s'attendre à avoir un certain nombre d'échecs avec la ponction simple. La table de Murchison montre que sur 46 cas où l'on a pratiqué la simple ponction, 35 paraissent avoir été suivis de succès. Dans iO cas, l'opération a déterminé de la suppuration» qui a obligé à faire l'incision ; il eut 2 morts. Dans un de ces cas, le malade succomba à la péritonite, au bout de vingt-quatre heures après la ponction. Harley (1), qui conseille de faire | une ouverture large et permanente au lieu d'une I petite ponction a eu une mortalité de 10 cas sur 35 ponctions; mais Murchison a fait remarquer que la statistique d'Harley jette un discrédit immérité sur l'opération en question (2). Bolding a réuni 207 observations de kystes hydatiques du foie, sur 155 desquelles on a relaté la nature du liquide, lors de la première ponction. Parmi ces 155 cas, le liquide était clair dans 106, et

(1) Harloy, Medico-chirurg. Tt'ansact., t. XL et Sami'Thomas's hospital Reports, t. XII, 1883.

(2) Murchison, Diseases of the liver^ pe édit., p. 112.

dans 49, il était plus ou moins épais, purulent ou teinté par la bile. Parmi ces i06 cas, où l'on a retiré du liquide clair à la première ponction, il y eut 86 guérisons, 17 morts, et 3 où la, terminaison est restée inconnue. En outre,. dans 71 de ces 106 cas, rien n'indique qu'il y ait jamais eu de suppuration, et sur ces 71 cas, il y a eu 58 guérisons, 2 morts et 3 terminaisons inconnues. Dans 40 cas, où le liquide n'était pas clair à la première ponction, 26 malades ont guéri, 20 sont morts, et dans 3 cas, on n'a pu connaître la terminaison.

Si le liquide n'est pas clair à la première ponction, ou si la suppuration se développe, ou s'il ne survient pas d'amélioration, c'est que le contenu du kyste est en grande partie composé de vésicules filles; dans ce cas le traitement doit être le suivant : ou bien introduire un gros trocart et laisser la canule, ou bien, ce qui est préférable, faire une incision et suturer les bords du kyste aux bords de la plaie pariétale. Une fois le pus formé, retarder l'opération c'est exposer le patient à une maladie de longue durée, à l'épuisement, sinon à une mort rapide On doit donc surveiller attentivement l'apparition des signes de la suppuration.

En faisant l'incision, on ne doit pas craindre de blesser le péritoine, qui n'est pas adhérent. On procédera de la façon suivante : on fait une incision de la paroi abdominale, au niveau de la partie la plus saillante du kyste, jusqu'à ce qu'on arrive à la capsule de Glisson ; on arrête toute hémorrhagie qui se produit avant d'ouvrir le péritoine ; on introduit dans le kyste un trocart et une canule et l'on retire tout le liquide en ayant soin qu'il n'en tombe pas dans la cavité péritonéale; on y arrive à l'aide d'une longue canule ou en plaçant des éponges tout autour de celle-ci, avant de retirer le trocart. Puis, avec un bistouri étroit, on incise le kyste en se servant de la canule comme guide. S'il ne s'est pas formé d'adhérences entre le kyste et les parois, il faut avoir soin de suturer les bords de l'incision du kyste à ceux de la plaie pariétale. Fayrer a conseillé d'employer une canule cannelée pour ouvrir les abcès du foie, et l'on peut très bien s'en servir pour les kystes hydatiques; la canule est de dimension moyenne et peut laisser passer le liquide et les petites vésicules; sa rainure sert de guide pour le bistouri. Après avoir vidé le kyste de ce qu'il contenait, on fait des irrigations avec une solution iodée, l'acide salicylique ou tout autre antiseptique; on place un tube à drainage, et l'on recouvre l'incision avec de la charpie boriquée ou de la ouate

HENRY MORRIS. — MALADIES ET LÉSIONS DE L'ABDOMEN

et par dessus celle-ci, une couche d*étoupe cardée. Ensuite on fait des pansements tous les jours et des irrigations pendant un temps plus ou moins long, selon la quantité et la nature, de Técoulement. J'ai ouvert des kystes hydatiques du foie de cette façon, dans cinq ou six cas, et j*ai été surpris de voirie |>eu de sang qui s'écoulait à la suite d'incisions profondes dans la substance hépatique, et môme quand une hémorrhagie survenait, il suffisait de faire une douce compression pour l'arrêter. Cependant il peut se faire des hémorrhagies grave», quand on essaye de détacher la membrane mère, ce que Ton ne doit jamais tenter. Bright a publié une observation où le kyste, ayant évacué spontanément son contenu juste sous l'ombilic, on essaya de décoller la paroi : le lendemain il se fit une hémorrhagie grave, et à l'autopsie on trouva une veine hépatique ouverte. Bien qu'il soit indiqué d'enlever tous les kystes secondaires, on ne doit pas toucher à la membrane mère, on doit la laisser devenir en liberté ou se gangrener, et alors de vastes lambeaux seront trouvés dans les pansements.

Les principaux dangers,^ après l'incision, sont l'épuisement, causé par une suppuration prolongée, la pyohémie et les abcès secondaires. La meilleure manière de les prévenir, c'est d'opérer de bonne heure. Si jusqu'à présent la mortalité a clé de près de 50 pour 100, et si parmi les cas heureux, beaucoup ont guéri seulement après une suppuration prolongée et épuisante, cela est dû en grande partie à l'hésitation et au retard qu'on apporte à pratiquer l'opération. Les observations rapportées dans la table précédente, font voir l'avantage de l'intervention, soit par la ponction, soit par l'incision. Quand il y a eu insuccès, c'est souvent parce que, après l'échec de la ponction, on n'a pas fait l'incision, ou parce qu'un second, un troisième kyste situé profondément, s'est ouvert dans le péritoine ou dans le poumon, ou parce que le kyste existait depuis très longtemps et que l'ictère et d'aulres conséquences fâcheuses s'étaient manifestés avant l'entrée du malade à l'hôpital.

L'influence de Cruveilhier (I), Récamier (2), Bégin (3), etc.^ qui insistaient sur la nécessité des adhérences avant d'opérer les kystes hyda-

(1) Craveilhier, Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques^ art. Acépualocystes. Paris, 1839, t. I, p. 193.

(2) Récamier, Revue de médecine^ t. III, p. 436.

(3) Bégin, Journal hebdomadaire, X, !•', p. 417. 1880.

tiques et les abcès du foie et qui emjdoyaieit des procédés lents et pénibles pour obtenir ces adhérences, a contribué beaucoup à reftuder l'adoption d'un traitement plus judicieux. Les chirurgiens modernes ontlianni ces craintes, et il est bien regrettable que les remarques de Thompson (1), en 1841, aient passées ioa|6^ çues, quand il disait : «c Les observations qui «t été faites, relativement à l'ouverture des akès, prouvent que les appréhensions que l'on suit au sujet des ponctions eiploratrices des kysies simples ou hydatiques du foie, étaient exagMs et même qu'il serait utile d'opérer plus tôt qu'on ne le fait habituellement ».

T^Hiitement par Véleetrolyse. — Hilton Faggeet Durham (2) ont employé l'électrolyse dans le traitement de huit cas de tumeurs kystiques do foie. Ils plaçaient deux aiguilles en rapport avec le pôle négatif d'une batterie de Daniel moifiée, de dix éléments ; au p61e positif se Ironnit une éponge mouillée. On introduisait les aiguilles dans le kyste, et on plaçait l'éponge mouillie à la surface de l'abdomen. On faisait passer k courant pendant dix à vingt minutes cbaqse fois, et le traitement durait deux, quatre ou cinq semaines. 11 faut ajouter à ces cas un antre è Playfair; les neuf malades ont guéri maisosos devons dire que les tumeurs étaient pelilis et les malades jeunes. Fagge suppose deux alternatives dans le mode d'action de l'électrolyse: 1 ^ l'évacuation du kyste dans le péritetne on ailleurs; 2<> l'action directe du courant. Dtoi deux, sinon trois cas, l'évacuation dans le pé* ritoine peut être considérée comme probable. L'opération s'accompagne habituellement de légers symptômes Tébriles et de douleur, iMis tout cela disparaît très vite.

Nous avons dit que les hydatides pouni*^ exister dans un organe quelconque. Quel ^ soit leur siège, elles s'annoncent par un gonfla ment de la région où sq trouve l'organe affecté, par des phénomènes de compression des org>' nés voisins. En se souvenant de ces donnée^ générales, ce que nous avons dit des hydatides du foie peut s'appliquer à celles du leîn, dei& rate, de l'épipioon, etc..

HYDATIDES DE LA VÉSICULE MUAinB.

Walker (3) dit qu'il a trouvé une fois des hvdatides dans la cavité de la vésicule biliaire mais il regarde ce fait comme unique.

(t) Thompson, /oc. ci7., p. 344.

(2) Fagge, Durham, Playfair, àiediethchirwfiùi^ Transactions f vol. LIV.

(3) Walker, Annal, Academ,