DISTENSION DE LA VÉSICULE BILIAIRE. — TRAITEMENT

inces, et heureusement cela n'est pas pour faire une ponction exploratrice ^ystotomie.

lapubliéuneobservation où la vésicule onnée cinq fois avec grand bénéfice lalade, et où on retira en tout 2625 ie liquide par Taspirateur. Le malade ique, et le canal cholédoque était r un cancer, de sorte que, bien que la prolongée, le malade a succombé, fofomte. — Nous ne comprendrons atte dénomination les procédés emar dilater les ouvertures fistuleuses tt d'enlever des calculs biliaires, que ouverts à l'aide d'une sonde ou du doit dans le trajet fistuleux. De môme es cas analogues, de calculs du rein, UTérent complètement de ceux où il 18 de fistule. Comme bien d'autres

abdominales, la cholécystotomie a sntpratiquéeethautement condamnée; ordliai du moins elle parait avoir conde dté dans la chirurgie abdominale.

tNiV6 décrite de la façon la plus nette indications précises par Sharp (2), da dernier siècle. Good (3) s'exprime Dtrefois, quand on soupçonnait la vélire d'être pleine, ses parois épaissies itation prolongée, les calculs trop vopour être expulsés, on essayait de les { ouvrant la vésicule. Bloch a publié

cette nature, où l'on enleva avec moins soixante-deux calculs. Mais, en »pération est suivie de la formation de concrétions, de sorte que Morgagni et làires auteurs ont condamné l'emploi l; aussi n'y a-l-on presque jamais re- Intenant ». Longtemps auparavant, ) écrivait : « On a conseillé la lithor l'extraction des calculs biliaires. On pour cela sur l'observation publiée mtd'un cas très rare, que je sais être abcès formé entre le calcul et la paroi oeD. » Plus loin il décrit une obser- Petit, où la tumeur fut ouverte malris, supposant qu'il y avait un abcès ; il se forma une fistule par où il «Icul.

, PraclitioneTf avril 1876.

I, Critical inguiry into présent state of •ndres, 1750, 2e édit., p. 223.

StuAii of médiane t édit. 1825, vol. I^r, Ut. 1840, vol. !«', p. 349.

^^Considérations on bilious diseuses. 1790,

En octobre 1859, Thudichum conseillait d'enlever les calculs biliaires par l'incision.

En octobre 1875, Daly et Maunder (I) discutèrent l'opération de la cholécystotomie relativement à un cas de calcul enlevé dans la vésicule biliaire, et si Maunder avait pu sentir la vésicule ou le calcul, il était prêt, «comme pour la gastro-entérotomie, à sectionner les téguments situés au-dessus de la vésicule et, quand des adhérences auraient été formées, de l'ouvrir et d'enlever le calcul >>. Cependant l'opération ne fut pas faite, le malade mourut et on trouva que, outre le calcul situé dans la vésicule, il y en avait un autre enclavé dans le canal cholédoque, et que tous les canaux biliaires intra et extra-hépatiques (moins le cystique) étaient dilatés, et qu'il existait un grand nombre de petits abcès dans la substance du foie.

En avril 1873, Marion Sims (2) pratiqua l'opération dans un cas d'hydropisie de la vésicule et retira environ soixante calculs ; le malade mourut huit jours après, et à l'uutopsie on en trouva seize autres dans la vésicule. Tous les conduits biliaires étaient dilatés, même ceux intra-hépatiques. Depuis, l'opération a été pratiquée par Lawson Tait (3), Meredith, Kocher, Rosenbach, Savage, Bobbs, Ransohoff, Winivater, Gardner, Eddowes, Keen (4), etc.

Tait m'a dit avoir fait aujourd'hui treize de ces opérations, sans aucune mort. Dans neuf cas, la distension était causée par des calculs et du mucus, bien que dans trois cas, il y eût un commencement de suppuration. Meredith a retiré trois calculs pesant ensemble 32 grammes. Le malade mourut deux jours après l'opération, mais ce chirurgien croit que le résultat aurait été tout autre si ce patient n'avait pas eu des reins malades, car il y eut une anurie presque complète, quelques heures après l'opération. A l'autopsie, la vésicule contenait près d'un demi-litre de bile épaisse ; les canaux cystique et cholédoque étaient libres et le duodénum contenait une quantité considérable de bile. 11 n'y avait pas trace de péritonite, bien que l'on trouvât près de cent grammes de bile noirâtre au milieu des anses intestinales, qui s'était probablement écoulée des éponges, pendant l'opération, par suite de violents efforts de vo-

(1) Maander, Transactions of the Clinical Society, vol. X^ p. 14.

(2) Sims, British médical Jot/rna/, 8 juin 1878.

(3) Lawson Tait, Medico-chirwgical Transactions^ vol. LXIIL

(4) Keen, American Journal of the médical sciences, octobre 1884.

HENRY MORRIS. — MALADIES ET LÉSIONS DE L'ABDOMEN

missement que faisait le malade sous Tinfluence des anesthésiques. L'état de la plaie suturée de la vésicule ne permet pas d'admettre que la bile a pu s'échapper par là après l'operation.

n existe deux méthodes pour pratiquer la choiécystotomie :

\ ^ Celle de Maunder, comprenant deux phases : la suture de la vésicule aux parois, puis l'on attend que des adhérences se forment, et alors OQ ouvre le viscère. C'est sa façon de procéder pour l'entérotomie, et elle est aujourd'hui assez généralement adoptée pour la gastrostomie ;

2<> Celle de Marion Sims. KUe consiste à ouvrir la vésicule et à la suturer à la paroi. On fait une incision de 8 à 10 centimètres de long soit sur la ligne blanche (Tait), soit sur le bord externe du muscle droit (Meredith), soit au niveau de la saillie faite par la tumeur parallèlement à la ligne blanche (Sims). 11 faut arrêter tout écoulement de sang avant d'ouvrir le péritoine. Quand la vésicule biliaire est mise à nu, il faut évacuer son contenu liquide avec un aspirateur, puis l'inciser au point où l'on a fait la ponction, afin de pouvoir faire entrer le doigt librement dans sa cavité. 11 faut avoir grand soin de bien tenir les bords de la vésicule fixés aux lèvres de la plaie abdominale, afin que rien ne puisse tomber dans la cavité péritonéale. A l'aide de petites éponges tenues entre les mors d'une pince, on nettoie convenablement la cavité de la vésicule en retirant tous les calculs qui s'y trouvent. Les bords de la plaie vésiculaire seront suturés par une suture continue (Tait) ou par plusieurs sutures interrompues à la partie supérieure de la plaie abdominale en laissant une ouverture libre dans la vésicule. Enfin on clôt la plaie abdominale comme d'habitude. U faut avoir soin de passer les sutures dans toute l'épaisseur de la paroi abdominale, y compris le péritoine. On appliquera sur l'abdomen un pansement léger, tel que du coton ou de la charpie boriquée maintenue par un léger bandage.

Ce manuel opératoire comprend quelques points importants :

i^ On ne doit inciser que la plus petite partie possible des parois de la vésicule. Elles sont quelquefois épaissies et vasculaires et Marion Sims, a vu son opération subir un grand retard par suite de l'hémorrhagie consécutive à l'incision d'une petite portion de celle-ci ;

2<) Quand il y a des calculs enclavés au col de là vésicule ou dans son canal ou dans ses parois, il faut prendre les plus grandes pré-

cautions pour les enlever, sinon on court le risque de perforer les parois et de faire écouler la bile dans le péritoine ;

3<» S'il y a un calcul adhérent à la muqueuse de la vésicule, il est très facile de déchirer li paroi à moins de procéder avec beaucoup de précaution et de douceur. 11 vaudrait miaia abandonner le calcul que d'exposer la vie da malade en déchirant les parois de la yésicole;

4^ Dans l'observation de Meredith, bien qn'oi ait trouvé l'état de la plaie vésiculaire satisfidsant et que les canaux n'aient pas été obstméi, je suis assez disposé à penser que l'on n'aonit pas dû essayer de fermer la plaie vésicnltiie pour rentrer le viscère dans l'abdomen. Il eit possible que la bile puisse s'insinuer à traven les points de suture et s'écouler dans la csTité péritonéale; je sais que l'on peut se mettre! l'abri de ce risque en prenant les précautioDS voulues; mais je ferais encore une autre objection, c'est que l'on ne peut être certain qu'an calcul n'est pas enclavé dans quelque point do canal cholédoque ou du canal cystique, bon de la portée du doigt ou d'une pince. C'est poa^ quoi il est bon de ménager une ouverture fietoleuse qui donnera issue à la bile ou aux cakok qu'on n'a pas découverts ou qui ne peuvent être enlevés au moment de l'opération ;

5<^ L'opération ne doit pas être trop longtemps reculée et l'on devra toujours conseiller l'opération avant que les canaux intra-hépatiques n'aient subi une dilatation générale et avant que des abcès hépatiques n'aient pu se former. Il est certain que la choiécystotomie n'arrivera pas toujours à sauver 1^ vie, car un calcul enclavé dans les canaux hépatique ou cholédoque pourra encore déterminer de l'ictère, des coliques et même la mort; mais dans ce cas on réussira toujours à diminuer les souffranoei résultant de la distension.

L'opération peut être pratiquée avec ousaD& antisepsie. Les résultats obtenus par Tait démontrent amplement que cela n'est pas uécesr saire. Marion Sims termine son observation en disant :

Le grand enseignement que Ton peat retirer de ce cas est le suivant : dans Thydropisie de U vésiciile biliaire, dans les turoeure hydatiques da foie, dans les abcès du foie, dans les calculs hépatiques, on n'attendra pas que les forces du patient soient épalidMi mais l'on fera de bonne heure une incision exploratrice pour déterminer la véritable nature de U maladie et instituer le traitement chirurgical qui aéra indiqué. En procédant de cette façon, avec lea précautions antiseptiques ordinaires, on évitera bien de