OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LES REINS
En décrivant les opérations pratiquées sur le rein pour la guérison ou le soulagement de ce que nous pouvons appeler les *> affections chirurgicales du rein », j'adopterai le plan suivant: Quelle opération faut-t-ii faire? Comment fautt*il la Caire? Quels en sont les dangers?
Nous employons le terme d' « affections chirurgicales du rein j», avec intention, parce qu'il existe certaines affections de cet organe, telle que les différentes formes de dégénérescence delà substance sécrétoire, graisseuse, granulaosOi kystique, amyloïde, qui, d'après leur caxttCtère patiiologique, contre-indiquent toute espèce d'intervention chirurgicale, et qu'il en existe d'autres, telles que la tuberculose et le cancer, pour lesquelles il est douteux que l'inlervention soit utile.
En dehors de l'emploi du trocart ou de Taspiratenr, il existe quatre opérations, qui ont aujourd'hui conquis droit de cité dans la chirurgie, qui ont été souvent pratiquées sur le rein et grâce auxquelles on a pu sauver la vie de bien des malades et améliorer l'état de beaucoup d'antres.
. !• Héphrotomie (vi^f â«, rein et Ttf&vM, je] coupe). — C'est une opération qui consiste à faire «ne incision dans le rein« dans un but autre qoe l'extraction de calculs, bien qu'il soit très possible d'enlever un calcul ou une matière calcoleuse, après avoir fait une incision de cette nature. Ainsi en laissant ouvert un abcès du rein, on peut découvrir la présence d'un ou plusieurs calculs dans le bassinet ou les calices,
ou bien on peut trouver le calcul hors de l'organe, celui-là s'étant frayé un chemin en ulcérant le rein.
2^ Néphrolitkotomie (vt^poç, rein; XtOcç, pierre; 7t(Av«d, je coupe). — C'est une opération qui consiste en une incision faite dans la substance sécrétoire ou dans le bassinet, dans le but d'enlever un calcul, et cela avant que celui-ci n'ait désorganisé la substance rénale, ou n'ait transformé le bassinet en un vaste abcès. Cette opération est de date toute récente, et je crois être le premier (1) qui l'ait pratiquée; en publiant mon observation, j'ai mentionné que je pensais également être le premier qui lui ait donné le nom qu'elle porte. Cependant Hévin, dans ses recherches historiques et critiques très complètes sur la néphrotomie, nous apprend que Schurigius (2), en proposant de pratiquer cette même opération, l'appelait du nom de nephroUthotomie, Mais Hévin arrive à la conclusion qu'il est à peu près certain que l'incision du rein n'avait jamais été faite pour l'extraction d'un calcul, sinon dans ces cas où il existait une tumeur formée par un abcès ou une fistule externe dans la région lombaire (3).
Toutefois, cette dénomination parait être tombée dans l'oubli et l'opération semble avoir été
(1) Morris, TransnrAions of the Clinical Society ^ Londres, 1881, t. XIV, p. 30.
()) Sehurigius, Lithohg, Hist. Med.f chap. xni, part. I. 1730-32.
(3) HéTii), Sur la néphrotomie {^Mémoires de V Académie royale de chirurgie^t. III, p. 262. Paris, 1819).
HENRY MORRIS. — MALADIES ET LÉSIONS DE L*ABDOMEN
abandonnée par les chirurgiens anciens et modernes, comme on peut le voir en consultant les auteurs que j'ai cités, dans l'article auquel je renvoie (\),
3<^ Néphrectomie (vi^pcc, rein ; ixrip.vM, je coupe en enlevant). — Elle consiste dans l'enlèvement complet du rein par une incision, soit lombaire, soit abdominale.
4° Néphrofi'aphie (viçpcç, rein ; ^airr», je suture}. — Elle consiste à mettre le rein à nu et à le suturer aux bords de la plaie pariétale. On la pratique dans le but de fixer un rein flottant ou mobile.
POnCTlON DU REIN.
Indications.
Elle se pratique dans le but de guérir ou d'améliorer Tétat des malades atteints d'hydronéphrose ou de pyonéphrose, de kystes du rein volumineux, uniloculaires, sanguins ou séreux, ou bien de Itystes hydatiques. Quand, d'après leur degré de distension, ces tumeurs causent un grave préjudice par la pression qu'elles exercent, ou quand il y a risque de rupture des parois kystiques, il faut en évacuer le contenu.
Mannel opératoire.
On peut la faire avec un trocarl ou avec un aspirateur.
Le point où l'on doit faire la ponction, variera selon les circonstances. S'il existe au niveau de la tumeur, un endroit saillant, mince ou fluctuant, c'est là qu'il faut enfoncer le trocart. On conseille souvent de choisir un point situé entre l'ombilic et l'épine iliaque anléro-supérieure ou bien à 12 millimètres en dessous et 37 millimèlres à côté de l'ombilic. Quand il n'existe ni coloration de la peau, ni saillie qui indique un point précis, le meilleur endroit est à gauche, à 2.-i millimètres en avant du dernier espace intercostal; mais si la tumeur est à droite, ce point se trouve trop élevé, car on traverserait le foie. Du côté gauche, dans les circonstances habituelles, la rate ne court aucun risque d'être piquée, quand on enfonce l'aiguille bien en avant du onzième espace intercostal, et si la rate est repoussée en avant par la tumeur, comme je Tai vue quelquefois, on le reconnaîtra à la palpation et alors on cherchera naturellement à l'éviter. Si rien n'indique de faire la ponction
(1) Voir Berntiràj Account on MarchettVs opération Philosopkical Transactions^ t. XIX).
ailleurs, quand la tumenr evt à droite, je pense que le point d'élection est situé à moitié chemin entre la dernière côte et la crête iliaque, de 25 à 35 millimètres en arrière de l'épine iliaque antéro-supérieure. Cet endroit se trouve de niveau avec la face antérieure du corps des Tertèbres lombaires, et si l'on enfonce horizontalement une aiguille à ce niveau, elle passera juste en avant du rein. Cependant, on peut admettre que dans les cas d'hydonéphrose du côté droit, ta»géant la ponction, si le trocart est enfoncé à ce niveau et dirigé un peu en avant, le péritoiDe et le côlon se trouveront aasex en avant pour éviter d'être touchés, le foie sera certainement hors de toute atteinte, le rein sera en arrière, tandis que le bassinet dilaté sera ponctionné à sa partie antéro-inférieure (i).
En faisant la ponction, on enfoncera le trocart sans faire d'incision préalable à la peau. Quand on se sert d'un gros trocart, on est quelquefois obligé d'inciser la peau et les muscles.
Dangers de l^opératlon.
Les dangers de l'opération sont très légers. Si l'on fait la ponction un peu trop en avant, à travers un péritoine non adhérent, il pent arriver qu'une partie du liquide s'extravase dans le péritoine, lorsqu'on retire la canule, accident souvent mortel. 11 faut éviter également de blesser l'intestin qui se trouve, en général en avant de la tumeur et adhérent à elle. Si l'on se sert d'un long trocart et si on l'enfonce trop profondément, on peut perforer de gros vaisseaux et déterminer une hémorrhagie mortelle ou tout an moins très grave. La piqûre du bord du foie, bien qu'on doive l'éviter, n'est pas un accident bien grave. On ne devra pas non plus introduire le trocarl trop près des côtes, de peur de blesser la plèvre.
NÉPUnOTOMIE.
Indications. • «
On pratique cette opération dans les cas d'hydronéphrose, quand le liquide se reproduit rapidement après la ponction ; dans les k^fstes hydatiques, dans les mêmes circonstances ou quand, en raison du nombre et du volume des kystes secondaires, le contenu ne peut pas passer à travers une petite canule ; dans la pyonéphrose et dans tous les cas où le rein a été
(1) Morris, Intermilting HijdronephtH^sis {Medico* chirurgical Transactions t t. LIX, p. 943. 1S16).
aoT]
NÉPHROLITHOTOMIE. — INDICATIONS.
transformé en une cavité d'abcès, soit par suite de la présence de calculs ou de tubercules.
Manuel opératoire.
Lincision se fait de la môme façon que pour la colotomie lombaire, excepté que le rein est situé nn pen plus près de la ligne médiane que le GÔlon; la partie profonde de la plaie doit être un peu plus en arrière que celle de la colotomie. On fait une incision légère et oblique dans l'espace costo-iliaque, commençant au-dessus du bord externe du muscle erector spinœ et se continuant en avant sur une longueur de 9 centimètres. Après avoir divisé la peau, le tissu adipeux sous-cutané et les aponévroses, le bord externe du grand dorsal et le bord postérieur de Toblique externe se trouvent mis à nu et doivent être divisés sur toute retendue de Tincision superficielle. Il est inutile d'ouvrir la gaine de Yerector ipinse. Ensuite on sectionne l'oblique interne et l'aponévrose du transverse et l'on aperçoit le bord externe du carré des lombes et la coucbe profonde de l'aponévrose .lombaire que l'on divise également. Jusque-là, il n'est pas nécessaire de se servir d'une sonde cannelé, un bistouri et une pince à dissection suffisent pour le chirurgien, et deux écarteurs pour son aide. On arrive ainsi jusqu'au tissu graisseux péri-rénal, que, selon toutes probabi- Ulés, l'on trouvera très condensé ou altéré d'une autre façon, par suite de l'inflammation qui s'est développée dans le rein et autour de lui ; et s'il s'agit d'un abcès du rein, il est possible de trouver de la suppuration dans les tissus qui l'entourent. Quand on a divisé ce tissu graisseux, le bassinet distendu, le kyste ou l'abcès doit être, ou d'abord ponctionné, ou bien ouvert, son contenu évacué et sa cavité irriguée avec une solution antiseptique. Si l'on juge qu'il faille suturer les bords du kyste à ceux de la plaie, c'est à ce moment qu'on doit le faire. On place un drain et on laisse la plus grande partie de la plaie se couvrir de granulations, eqiendant on aura tout avantage à faire afi'ronter les bords de son extrémité antérieure et à les maintenir ainsi avec une ou deux sutures.
Dangers de Topération.
L.es dangers de la néphrotomie ne résident pas dans l'opération en elle-même, mais dépendent entièrement de l'état du rein. Quand ropération est faite pour un kyste, bydatique ou simple, il est probable qu'en laissant un
drain pour faciliter l'écoulement de son contenu, la cavité se rétractera bientôt, et la plaie se fermera par un processus de granulation. Quand elle est pratiquée pour une hydronéphrose ou pour une pyonéphrose, causée par une obstruction permanente de l'uretère, il peut en résulter un écoulement permanent et persistant d'urine, ou de pus mélangé à de Turine, et, à moios que la fistule ainsi formée ne soit supprimée en faisant la néphrectomie, il faut fixer à la région lombaire un récipient pour recueillir le liquide.
Quand la néphrotomie est faite pour un abcès la guérison peut avoir lieu ; mais si le rein est complètement transformé en une cavité purulente ou est le siège de dépôts scrofuleux, le patient, bien qu'amélioré pendant quelque temps, succombera à la longue, par suite d'une suppuration prolongée ou de la fièvre hectique .
NÉPHROLITHOTOMIE.
Indications.
On ne doit pas hésiter à faire cette opération, dans tous les cas où les symptômes produits par la présence de calculs rénaux ne sont pas modifiés par le traitement médical et sont suffisamment graves pour causer une grande gêne au patient. Si, depuis plusieurs mois, un individu soufi're de douleurs plus ou moins persistantes dans la région lombaire d'un côté, suivant le trajet de l'uretère et même gagnant le testicule du même côté, s'il y a des attaques de coliques néphrétiques et surtout si ces symptômes s'accompagnent d'hématurie ou si l'urine contient toujours un peu de pus ou d'albumine, cet état exige une exploration attentive. Si en plus de ces symptômes, le malade a expulsé par î'urèthre un petit calcul ou de la matière calculeuse, il existe presque une certitude absolue de la présence d'un calcul.
Cependant, on voit se manifester des symptômes, faisant supposer la présence d'un calcul rénal, et produits par une cause tout autre; il est arrivé plusieurs fois de faire une exploration du rein et de ne rien trouver qui rendit compte de ces symptômes. Mais cela ne prouve nullement qu'il n'y a pas de calcul dans le rein, parce que l'on n'en a pas trouvé à l'examen ; car dans plusieurs cas, la suite des événements en a démontré nettement l'existence. De plus, l'incision exploratrice, calme souvent les symptômes, ce qu'Ânnandale a expliqué en attribuant cet efi'et à la division de quelques filets nerveux
HCNHY MORBIS. — MALADIES ET LÉSIONS DE L'ABDOMEN
pariétaux. En raison du soulagement temporaire, que j*ai constaté, dans une de mes premières opérations, j'ai été conduit à penser que la rétraction qui suit la cicatrisation pourrait bien avoir causé cette amélioration, en fixant le rein dans sa situation, car auparavant, il était assez flottant au milieu des tissus environnants, et, poursuivant cette idée, si l'occasion se présente, je suis tout à fait résolu à provoquer la cicatrisation de la plaie par granulations. Cependant, Hahn a employé un autre procédé dans le cas de rein flottant, nous en parlerons à propos de la néphrorrhaphie. Dans un cas on retira un avantage, tout à fait imprévu, d'une incision exploratrice : en faisant l'opération, on n'avait rien trouvé, qu'une condensation considérable du tissu péri-rénal, la plaie cicatrisa rapidement et te patient fut très soulagé, mais, quelque temps après, la cicatrice se rouvrit spontanément et donna issue à une certaine quantité de pus, puis elle se referma pendant quelque temps, cela se reproduisit ainsi plusieurs fois, mais le malade n'éprouvait plus d'autre gAne que son écoulement intermittent de pus. Dans ce cas, il semblerait que la plaie chirurgicale a préparé la voi^, pour l'évacuation du pus d'un abcès péri-rénal, qui avait été causé par Tinflammation antérieure, laquelle avait déterminé les symptômes graves qui avaient fdit procéder à l'expioratioti du rein.
Manuel opératoire.
On fait une incision de 12 centimètres de long parallèle à la dernière côte, et à 18 millimètres au dessous. Les tissus divisés sont les mêmes que dans la népbrotomie : Si le carré des lombes est assex large pour faire contracter la partie profonde de la plaie, il faut inciser son bord externe, sur une étendue de 12 à 18 millimètres. Tous les vaisseaux sanguins ayant été tordus et l'hémorrhagie étant tout à fait arrêtée, un aide écarte les bords de la plaie, et le chirurgien, muni de deux pinces à dissection, lacère le tissu graisseux péri-rénal. En approchant de la face postérieure du rein, il remarquera parfois une différence dans la nature de ce tissu qui est en contact immédiat avec l'organe, il est plus fin et d'une couleur rose délicate. Si la présence d'un calcul a fait développer de l'inflammation dans les tissus environnant le rein, on ne constatera pas cet aspect, et tout le tissu paraîtra dense.
Quand on est arrivé sur le rein, on passe le doigt sur sa face postérieure, y compris le bas-
sinet, et. Ton recherche toute inégalité de surface toute augmentation de dureté ou de résistance. Pendant cette exploration, les parois abdominales doivent être bien soutenues par un aide ou par un oreiller, afin que le rein ne soit pas repoussé en avant parle doigt explorateur. Si l'on ne sent rien qui permette de supposer la présence d'un calcul, il faut mettre le rein complètement à nu, en écartant les lèvres de la plaie, et introduire dans la substance rénale une fine aiguille, dans plusieurs endroits, à moini qu'on ne touche le calcul du premier coup. Si, en faisant l'exploration digitale, on a senti un point plus résistant que le reste, il faut ponctionner en cet endroit, sinon la ponction doit élM faite d'une façon systématique afin de pénétrer dans difi'érents calices. J'insiste beaucoup sur ce point, car on peut parfaitement faire une douzaine de ponctions et passer à côté du cakal.
Si l'on n'arrive pas ainsi à découvrir le calcul, il ne faut pas abandonner la partie, mais passer le doigt sur le bord externe et sur la face antérieure. En procédant ainsi, afin d'appuyer le rein contre quelque chose de résistant, on le presse contre le psoas ou on le saisit entre le pouce et l'index. Malgré tout cela, un calcul peut échapper aux recherches. Dernièrement j'ai enlevé un rein sain par la néphrectomie lombaire, pour un calcul du volume d'une bille, qui était enclavé dans lui, mais que je ne pouvais arriver à découvrir. Le patient guérit, mais il est regrettable de l'avoir privé d'un rein aussi peu malade. Sous l'influence de Firritation prolongée, résultant de la présence d'un calcul, le rein devient très dur, de sorte que l'organe étant plus ferme que d'habitude, il est bien plus difficile d'apprécier une modification dans le degré de résistance d'une de ses parties. Cette dureté de la substance rénale doit faire soupçonner l'existence d'un calcul, et je suis convaincu, qu'en présence de cet état, l'expérience future encouragera les chirurgiens à ne se déclarer satisfaits, soit qu'il n'existe pas de calcul, soit qu'il faille faire la néphrectomie, qu'après avoir fait une incision dans le rein et ouvert chaque calice. On sait que les plaies du rein cicatrisent rapidement et, en même temps que le danger de ces incisions est bien moindre que celui de la néphrectomie. La conservation d'un rein, même blessé, est préférable au sacrifice de l'organe.
Si l'on a découvert le calcul, par Tun ou l'autre de ces procédés, il faut inciser le tissu rénal sus-jacent avec un bistouri boutonné, puis on introduit le doigt en cherchant à l'insinuer sous
NÉPHRORAPHIË. — OPÉRATION.
le calcul, et à moins que celui-ci ne soit bifurqué ou trop gros, on arrive généralement à le ramener à la surface sur le i>out du doigt. On peut encore faire passer une pince le long do bistouri, saisir le calcul et le retirer. Cependant le doigt est préférable, et si Tincision est petite, comme elle doit l'être, le doigt fait l'ofice de tampon dans la plaie rénale, en même temps qu'il ne lacère le tissu du rein que juste ce qu'il esl nécessaire. Par ce moyen, Thémorrhagie est réduite à son minimum et la déchirure faite avec le doigt cicatrise aussi vile que l'incision. Il Taut mieux inciser la substance secrétoire que le bassinet, quand on peut atteindre le calcul aussi facilement d'une manière que de l'autre, car les plaies de la première cicatrisent mieux que celles du second, et exposent moins à une fistule urinaire.
Si le calcul est volumineux et bifurqué, on peat être obligé de le rompre en deux ou plusienn fragments et d'enlever ceux-ci séparément. J'ai observé ce fait dans un abcès du rein ; mais il est peu probable qu'un calcul atteigne de telles dimensions qu'il faille le broyer, sans qu'il ait plus ou moins détruit la substance rénale. On a enlevé un calcul, pesant 30 grammes d'un rein, dont le volume n'était pas très augmenté et qui n'était pas le siège d'une suppuration avancée (1).
Le traitement consécutif est très simple ; on laisse un drain à la partie inférieure de la plaie et on referme le reste avec des sutures. Pendant nn certain temps, tout ou partie de l'urine sécrétée s'écoulera par la région lombaire, mais cela diminuera graduellement et cessera tout à fait au bout de trois ou quatre semaines. Ces plaies lombaires cicatrisent habituellement très vite: on applique un pansement simple, tel que delà charpie imbibée d'huile boriquée,et on recouvre le drain d'un tampon d'ouate aseptique, pas-dessus tout cela on place un léger bandage. La pansement doit être renouvelé souvent, car il slmprègne vite d'urine. Afin d'empêcher le Ut d'être mouillé, on place sous le malade une couche de tourbe pulvérisée qui reçoit et absorbe l'urine.
Dangers de ropération.
Les dangers de la néphrolithotomie ne sont pas bien grands, autant qu'on peut en juger d'après l'expérience actuelle. Jusqu'à présent,
(1) Bennett May, Transactiont of tht Clinical Society, t. XVI. Londres, 1883.
toutes les observations ont été suivies de succès^ mais leur nombre en est faible.
i^ L'hémorrhagie par la plaie rénale n'est pas bien grave, si l'on adopte la méthode précédente. En divisant le tissu rénal, il peut se faire un jet d'apparence formidable comme dans le cas de Marins Beck, mais la compression exercée par le doigt ou avec une éponge l'arrêtera bien vite.
2® Le phlegmon peut être une complication de l'opération, mais on l'évitera certainement en employant les antiseptiques et le drainage. Cependant, il peut survenir malgré cela et je connais un cas de phlegmon suppuré étendu,, consécutif à une incision exploratrice faite pour la recherche d'un calcul ; le pus descendit jusque dans le bassin et alla en haut s'ouvrir dans le poumon, et bien que le patient ait fini par guérir, ses jours furent en danger. Dans ce cas on avait manqué de prudence en laissant plusieurs personnes introduire leur doigt pour explorer le rein. Cependant le rein n'avait pas été incisé,, aussi ne doit-on pas mettre cette complication sur le compte de la néphrolithotomie.
3» Des abcès rénaux peuvent être la conséquence de l'opération, et résulter de la blessure d'un organe irrité déjà depuis longtemps par la présence d'un calcul. Je ne connais pas de cas où cette complication soit survenue, et ilest bien probable que toute modification morbide causée par le calcul disparaîtrait à la suite de son extraction. De plus, si cela se présentait, il est certain que cela serait arrivé tôt ou tard, si le calcul était resté dans le rein.
4<» Une fistule rénale ou une fistule plus superficielle peut se produire bien que toutes les chances soient contre cette éventualité, mais> cela serait encore préférable aux souffrancescontinues éprouvées auparavant par le malade.
NÉPHRORAPHIË.
Elle a été pratiquée pour la première fois par Hahn(l].
Indications.
Elle est indiquée dans les cas de rein flottant, morbide qui, outre la mobilité, est le siège d'accès douloureux intenses et spasmodiques, plus ou moins continus.
Opération.
Elle consiste à fixer le rein dans la région lombaire. On met l'organe à nu en faisant une
(1) HahD, Centraltlatt fur CAtrttr^t^^SJmUet 1881.
HENRY MORAIS. — MALADIES ET LÉSIONS DE L'ABDOMEN
incision lombaire comme pour la néphrectomie et la néphrolithotomie. Ceci fait, on passe un fil de catgut fin à travers la capsule rénale et les lèvres de la plaie pariétale. En serrant cette suture, le rein se trouve fixé contre les parois lombaires. On panse la plaie avec de la charpie boriquée et la cicatrisation se fait par granulation, Kûster, Esmarclc, Basslni, David Newman (1), etc., ont pratiqué cette opération plusieurs fois avec un succès constant Cependant, dans un cas, Gilmore a vu la suture se détacher et rendre le rein à la liberté ; il l'enleva ensuite par la néphrectomie lombaire. Robert Weir, en fixant le rein d'une femme, âgée de 33 ans, fit son incision le long du bord externe du carré des lombes, de la dernière côte à la créto iliaque, lui donnant ainsi une direction longitudinale au lieu d'une oblique et sutura le tissu celluiograisseux péri-rénal aux bords de la plaie externe, laissant celle-ci ouverte pour qu'elle se recouvrit de granulations. Le malade fut beaucoup amélioré par cette opération. Hahn fit également une incision longitudinale dans ses deux premiers cas et sutura le tissu cellulo-graisseux péri- rénal aux parois par huit ou dix points de suture de catgut; mais comme, dans un de ces cas, le résultat ne Tut pas très satisfaisant, dans son troisième cas il fit passer le catgut à travers la capsule du rein. II conseille de fixer le rein aussi bas que possible afin d'cmpôcher qu'il ne soit tiraillé quand le patient prend la posture droite. L'observation de Gilmore montre qu'on peut avoir autant d'insuccès en suturant la capsule que le tissu cellulo-graisseux. Bien qu'une suture semble constituer la plus grande chance de succès et n'ajoute aucun risque à ceux de l'incision lombaire, il n'est pas prouvé qu'elle soit nécessaire pour atteindre le but qu'on se propose. Avant la publication du mémoire de Hahn, j'avais conseillé Tincision lombaire seule comme moyen de remédier à la mobilité du rein, et, •dans un cas où j'avais fait une incision exploratrice, j'avais attribué l'amélioration qui suivit à ce que l'organe avait été maintenu dans la situation normale par la rétraction et les adhérences qui sont la conséquence de l'incision.
11 ne faut naturellement entreprendre aucune opération pour un rein flottant avant d'avoir essayé de le maintenir avec des tampons, des ceintures, des corsets et d'avoir tenté de l'électricité, du massage, des bains de mer comme moyen de rendre la tonicité aux parois ; mais la plupart du temps tout cela est inutile.
(1) Newmann, BritUh médical Joum,, 28 avril 1883.
Dangers de ropération.
Les dangers de la néphrorrhaphie sont les mêmes que ceux de la néphrolithotomie, excepté qu'il n'y a pas ou peu d'hémorrhagie rénale quand on introduit la suture.
NÉPHRECTOMIE.
Cette opération a été faite pour, la premièn fois par Simon en 1869. 11 y a déjà longtemps que Blundell (1) avait fait la néphrectomie sur des lapins et avait montré qu*on pouvait enlever le rein des animaux sans causer leur mort Avant Simon, trois chirurgiens avaient enlevé le rein de l'homme, mais sans connaître la nature de la masse qu'ils enlevaient. Tous trois avaient opéré par l'abdomen et les patients mourureot Le cas de Simon se trouve être le quatrième où la néphrectomie a été faite et le premier où k méthode lombaire a été adoptée. Le patient guérit et, depuis cette époque, l'opération est entrée dans le domaine de la chirurgie.
NÉPHRECTOMIE LOMBAIRE.
Indicationa.
On doit la pratiquer dans les cas où il est indiqué d'enlever un rein désorganisé après qu'on a essayé d'améliorer l'état du patient par U néphrectomie et qu'on n'y a pas réussi; dans les cas de lithiase rénale où la néphrolithotomie n'est pas praticable ; dans les cas de fistule uretérale ; dans les cas de plaie ou de déchirure du rein, où il y a peu de probabilités que la réparation se fasse ou bien quand l'uretère est obstrué par des caillots sanguins au point d'amener un épanchement d'urine dans la région lombaire, ou bien quand l'organe lésé est atteint de néphrite aiguë, inflammation qui menace de s'étendre au péritoine. Elle est encore indiquée dans les cas de tumeurs kystiques du rein et dans ceux de tumeurs solides de petite ou moyenne dimension et dans certeûns cas de de reins mobiles ou douloureux. Les autres cas de tumeurs volumineuses ou de reins flottants très lâchement tenus par un mesonéphron, relèvent plutôt de la méthode abdominale. Mais je ne saurais trop dire que l'on n'est autorisé à eulever un rein que lorsque la vie du patient est menacée et quand tous les autres moyens ont échoué, parce que les afi'ections rénales sont plus dangereuses chez les individus qui n'ont
(1) Blunndell, Remarks on abdominal surgtry.
NÉPHRECTOMIE. — OPÉRATION.
plus qu*un reia. Dans le cas de rein flottant, il faut que les douleurs qui en sont la conséquence, lie soient calmées par aucun autre moyen pour eiposerle patient aux risques de Id néphrectomie. Dans les cas de calculs rénaux, on doit commencer par essayer la néphrolilholomie ETant d'entreprendre une opération plus grave. Roger et Moseler ont réuni 14 cas de morts chez des individus n'ayant plus qu'un rein; dans 7 la mort fut subite et due à l'obstruction de l'uretère et à Tanurie ; dans 9, il existait un calcul.
n est probable que l'expérience future interdira la néphrectomie dans les affections tuberculeuses et dans le sarcome rénal chez les enftuits, de même que dans le cancer. Dans le cas de tumeur cancéreuse, il est peu probable que la yie puisse être beaucoup prolongée, excepté dans les cas exceptionnels où l'on découvre la maladie à son début, avant que le système lymphatique soit atteint. Dans la tuberculose, qui, lorsqu'elle atteint les organes urinaires est raremeot limitée à un seul, on procurera une grande amélioration temporaire par la néphrotomie ; mais ce ne sera que dans des cas très eiceptionnels qu'on pourra conseiller la néphrectomie et la considérer comme exemple du danger spécial d'anurie auquel elle expose. Tout dépendra du caractère de l'urine sécrétée par Tautre rein, ce qui est très difficile à reconnaître. On se guidera sur les points suivants : l<*les caractères normaux de l'urine au point de vue de sa quantité absolue et de celle de ses éléments, constituants. 2<> l'absence d'albumine; 3* la réaction de l'urine ; 4<> l'absence de vomissements car Barlow a remarqué que c'était souvent un signe que les deux reins étaient malades. On a proposé de cathétériser l'uretère, mais aucun des procédés n'est pratique.
 propos de la tuberculose rénale, il faut faire ans différence entre la pyélile strumeuse et la pyonéphrose. Dans cette dernière, il y a moins de tendance à ce que l'affection s'étende le long de l'uretère et affecte plus d'un organe urinalre; elle atteint surtout les calices tandis que le tubercule débute dans la substance corticale et gagne ensuite par en bas.
Opération.
Les avantages de l'opération lombaire sont les suivants : le péritoine n'est pas ouvert, la plaie permet un drainage facile. On la pratique très facilement en faisant une incision transversale ou légèrement oblique, comme pour la oéphrotomie, mais plus rapprochée de la der-
nière côte que pour la côlotomie lombaire. A celle-ci on réunit une seconde incision, dirigée longitudinalement en bas, partant de la première à environ 25 millimètres en avant de son angle postérieur. En faisant la première incision qui doit avoir 12 centimètres de long, le chirurgien n'approchera pas de la douzième côte à plus de 12 millimètres de crainte de blesser la plèvre, qui descend quelquefois très bas. On peut ne faire la seconde incision que lorsqu'on a atteint et exploré le rein ; alors on la fait en coupant de dedans en dehors avec un bistouri boutonné maintenu par l'index gauche. Le grand avantage de l'incision longitudinale c'est d'augmenter la facilité avec laquelle elle permet de passer des ligatures autour du pédicule. Cependant on a fait aussi d'autres incisions. Simon au début adopta l'incision longitudinale. Klineberg a fait une incision courbe à convexité tournée en haut et en dehors. D'autres chirurgiens ont fait la même incision que pour la côlotomie lombaire. Lucas recommande une incision oblique de 12 millimètres au-dessous de la dernière côte et parallèle à celle-ci et une seconde incision, le long du bord externe du carré des lombes, commençant au bord supérieur de la dernière côte et s'étendant jusqu'à la crête iliaque (1), mais l'extrémité supérieure d'une semblable incision se trouverait dans une proximité dangereuse avec la plèvre, qui pourrait être blessée.
Une fois qu'on a atteint le rein, il faut le séparer des tissus qui l'entourent. Quand il n'existe pas d'inflammation péri-ré n aie, le côlon, le péritoine et le tissu ceUulo-graisseux seront facilement détachés de leurs connexions avec le rein avec l'index. Cependant, même quand il n'y a pas d'inflammation, il arrive en général qu'une partie de la capsule rénale se déchire et reste avec le pédicule ; et dans d'autres cas, où l'on fait l'opération pour une pyonéphrose calculeuse ou scrofuleuse, il faut énucléer le rein de sa capsule épaissie et adhérente et souvent on est obligé d'abandonner ceUe-ci avec le pédicule.
Ensuite on place une double ligature autour du pédicule, entre Puretère et les vaisseaux, au moyen d'une aiguille fixée sur un long manche, tandis que le rein est attirée en haut dans la plaie par la main gauche du chirurgien, dont un des doigts peut en même temps servir de guide à l'aiguille. Une fois l'aiguiUe passée, on
(1) Lucas, BrUùh médical Journal^ 29 sept*. U83, p. 615.
HENRY MORRIS. — MALADIES ET LÉSIONS DE L'ABDOMEN
divise la ligature en deux, une moitié sera liée autour des vaisseaux, l'autre moitié autour de l'uretère. En faisant cela, on placera les ligatures b|fn en avant de la colonne vertébrale, afin de laisser entre elle et le hile une place surfisante pour sectionner le pédicule. On attire alors le rein complètement hors de la plaie, ce qui est parfois très difficile, mais on y arrive facilement en repoussant les côtes inférieures en bautavec les doigts de la main gauche. Une autre ligature sera jetée autour du pédicule et liée étroitement avant de le sectionner, ce que l'on fait avec des ciseaux à pointe mousse. Tous les points qui donnent du sang doivent être liés ou tordus, et si l'on regarde le moignon on verra probablement des vaisseaux de moyen volume donner du sang. 11 faut se rendre maître des branches aberrantes de l'artère rénale qui peuvent exister ou de celles de l'extrémité supérieure de l'uretère, ou de celles du tissu cellulaire lombaire ou d'une des branches pariétales de l'aorte.
Toutes les ligatures doivent être coupées court et le pédicule rentré dans la plaie. On y place un drain et on suture les bords avec de la soie ou du catgut et on fait le pansement comme d'habitude. Le patient gardera le décubitus horizontal jusqu'à ce que la guérison soit complète et le drain sera laissé pendant quatre ou cinq jours. La cicatrisation se fuit rapidement, bien que le trajet du drain demande trois à quatre semaines pour se fermer complètement et il est bon de faire garder le lit pendant tout ce temps ; on surveillera le régime afin que l'autre rein ne soit pas irrité par une trop grande sécrétion d'urine.
Certains chirurgiens attachent de l'importance à lier séparément l'artère, la veine et l'uretère ; d'autres pensent qu'il est inutile de lier l'uretère; d'autres, qu'il vaut mieux suturer l'uretère à la plaie externe. Le point le plus important c'est de s'assurer des vaisseaux. Essayer d'amener le rein au dehors avant de lier les vaisseaux serait courir un grand risque de déchirer les parois artérielles ou veineuses et quant à l'avantage de laisser l'uretère sans le lier, il est encore à démontrer. Dans aucun cas il ne faut réséquer la dernière côte, et, si l'espace costoiliaque est trop étroit, on aura recours à une autre méthode que la voie lombaire.
Dangers de Topération.
Les dangers de l'opération lombaire sont les suivants: 1^ le péritoine ou le côlon peuvent être ouverts ; 2^ un trop grand efi'ort exercé sur
les vaisseaux du pédicule peut amener leur déchirure, ou les ligatures peuvent glisser avec la section du pédicule; 3* le rein peut être rompu dans les manipulations nécessaires poar sa séparation. Tous ces accidents sont possibles, mais ils ne sont pas nécessairement mortels. Si la lacération du rein se produit, il faut arrêter l'hémorrhagie par la compression et terminer rapidement l'opération ; on se mettra en garde contre cet accident en appliquant une double ligature avant de faire toute tentative d*extrtetion du rein. Si les ligatures glissent ou ne réussissent pas à arrêter le sang où s'il survient une hémorrhagie grave de toute autre source, le mieux est d'appliquer la grosse pince à anriotomie de Spencer Wells, qu'on laisse danslt plaie et qui en outre sert de drain. Si le edloo est déchiré, on ferme la plaie par des satures. Si le péritoine est ouvert, on peut le suturer ou non, car les surfaces s'affronteront et adhéreront rapidement. Dans un cas de Couper de pyélite scrofuleuse, la déchirure dupérltoÎDefut suturée, mais avant que cela ne fût fait, le pus du rein avait contaminé la face interne du péritoine; cependant le malade guérit rapidement et l'opération qui dura deux heures et demie Tut exsangue.
yÉPHRECTOMIE ABDOMINALE.
Indications.
On la pratique dans les cas où la voie lombaire n'est pas possible. Nous les avons déjà spécifiés plus haut
Manuel opératoire.
La meilleure incision est celle que beaucoup de chirurgiens font dans toutes les sections abdominales et que Langenbuch (t) a recommandée et pratiquée dans deux cas heureux de néphrectomie, à savoir, le long du bord externe du muscle droit du côté du rein qui doit être enlevé. Le milieu de l'incision répond en général à l'ombilic, mais cela doit dépendre uniquement du volume et des limites de la tumeur.
Une fois qu'on a arrêté l'hémorrhagie, qui est parfois considérable, et qu'on a ouvert la caviié, péritonéale, on s'assurera de l'état du rein opposé, par une exploration digitale. Les intestins seront repoussés de côté à l'aide d'une large éponge que l'on introduit dans l'abdomen. Le
(1) Langenbach, Transactiont of the international m edical congress^ 1 88 L
