HERNIES RÉDUCTIBLES. — MARCHE. — PRONOSTIC

puisse prendre celte tumeur pour une hydrocèle en bissac.

Quoique ce diagnostic soit surtout intéressant à discuter à propos de l'hydrocèle, il nous a femblé intéressant de rappeler ici cette cause d'erreur.

Quelquefois enfin la tumeur qui constitue le principal élément de diagnostic peut manquer : dans ces cas les symptômes fonctionnels seuls peuTent mettre sur la trace du diagnostic : d'où Ift règle, dans le cas de phénomènes intestinaux, de douleurs inguinales et de phénomènes vascoUdres dans le membre inférieur, d'examiner arec soin la région des anneaux ; si les sympttaies Tiennent à manquer, on comprend qu'on D0 pourra la reconnaître que dans le cas de complications. Ici, comme on le voit, l'intérêt du diagnostic consiste à attribuer à leur cause vériuUe les divers symptômes ressentis par les malades.

Une fois le diagnostic établi, il importe de reconnaître la nature des viscères hernies. Nous nous contenterons ici. pour les raisons que nous aronsindiquées, du diagnostic entre l'épiplocèle et l'entérocèle. Or, nous savons déjà combien sont caractéristiques les symptômes propres à ces variétés de hernie. Mais le diagnostic ne se pose pas ainsi le plus souvent. L'épiploon et llntestin se rencontrant le plus souvent en même temps dans le sac herniaire, il s'agit de saTidry dans une épiplocèle par exemple, s'il n'eiista pas derrière l'épiploon une portion d'intestin, ou inversement si une entérocële en apparence pure ne s'accompagne pas de la présence dans le sac d'une petite portion de l'épiploon. Dans le premier cas, la réduction d'une partie de la tumeur, surtout si elle s'accompagne de la crépitation caractéristique, permettra de liver tous les doutes.

Dans le deuxième cas, de beaucoup le plus intéressant, il est souvent plus difficile d'arriver an diagnostic. Je ne parle pas des cas où la réduction de l'intestin permet l*accès sur une niasse épiploîque considérable entourée de toute part par l'intestin, mais de ceux très fréquents, où il persiste une masse vaguement limitée, représentant la paroi épaissie du sac. S'agît- il d'un peu d'épiploon adhérent, ou bien de la paroi du sac? Ce sont là des questions assurément intéressantes, mais qu'il est le plus aoavent très difficile, sinon impossible de résoudre complètement. 11 en sera de même lorsqu'il existe un lipome herniaire. Pour compléter le diagnostic, il sera bon de se rappeler les variétés proposées par le professeur Gosseliu,

et de rechercher avec soin la facilité plus ou moins grande qu'a la hernie à reparaître après avoir été réduite. C'est là une question fort intéressante au point de vue du pronostic et du traitement de la hernie.

Marche. — Pronostic.

La hernie abandonnée à elle-même suit une marche fatalement progressive : d'abord petite, elle ne tarde pas à acquérir des proportions de plus en plus considérables. Nous nous rappelons un cas observé chee un homme qui était entré dans le service de M. Berger à la Charité et qui présentait une hernie volumineuse à droite recouvrant les deux tiers supérieurs de la cuisse correspondante. L'autopsie permit de reconnaître dans le sac herniaire la presque totalité de l'intestin grêle et du gros intestin. Les cas de ce genre ne sont pas rares dans les hospices de vieillards.

Il faut dire cependant que, même abandonnées à elles-mêmes, toutes les variétés de hernie ne sont pas également exposées à acquérir un aussi grand volume. Sous ce rapport, certaines hernies congénitales peuvent présenter une exception à cette règle. 11 est de ces hernies dont le collet est assez étroit pour s'oblitérer complètement par un mécanisme que nous étudierons plus tard.

Mais la guérison, en vérité exceptionnelle dans ces circonstances, peut être observée même pour les hernies acquises dans des conditions déterminées d'âge, de position sociale et de volume, surtout de contention.

D'une façon générale, l'on peut poser en principe qu'en dehors d'une bonne contention toute hernie est presque fatalement destinée à s*accroitre. Mais la contention exacte de la hernie est loin d'être sutfisante, et il faut faire intervenir les conditions précédentes.

L'âge de la hernie et du sujet qui la porte entrent successivement en ligne de compte. La guérison ne se voit guère en efi'et que chez de jeunes sujets, porteurs de hernies récentes, doublées de sacs dont la paroi encore peu modifiée et peu tendue est susceptible de revenir sur ellemême, et chez lesquels aussi les anneaux peu distendus peuvent se rétracter et diminuer le calibre des orifices herniaires. Par contre, une hernie volumineuse ayant produit du côté du trajet les modifications que nous avons indiquées à l'anatomie pathologique et possédant un sac formé d'une hernie très distendue et souvent modifiée par l'inflammation, n'est pas

HERNIES RËDUGTIBLES. ^ TRAITEMENT.

Après ces quelques considérations sur les causes que modifient selon les cas la marchç des hernies et permettent dans certaines circonstances leur guérison -spontanée, il devient ladle d'établir leur pronostic.

n ressort en effet de ce que nous avons dit, que les hernies de Tenfance sont moins graves que celles de Tadulte, les petites moins que les moyennes et surtout que les grosses, les hernies qa*on observe dans les classes ouvrières plus sérieuses que celles des gens aisés et qui ne se liTrent à aucun travail.

Enfin les hernies congénitales semblent moins défavorables que les hernies acquises, an moins au point de vue de la guérison spontanée, car elle exposent davantage aux complications graves, et sous ce rapport nous dirons de même que les petites hernies sont plus sérieuses que les grosses, quoique, ainsi que nous Tavons dit plus haut, ce soient les seules qui soient susceptibles de guérir spontanément.

Traitement.

Le traitement de la hernie peut être palliatif et curatif. Le traitement palliatif a pour but unique de contenir la hernie, c*est-à-dire de la maintenir réduite pour empêcher son augmentation progressive et aussi pour mettre le malade à l'abri des complications.

L'idée de maintenir la hernie par Tapplication d'nn bandage remonte très loin dans l'histoire. Paul Segond rappelle (1) que dès le x* siècle Ancenne avait inventé la pelote plate, et qu'un siècle plus tard Constantin y avait ajouté la pelote supportée par un écusson mélalHque. Gordon, au xni« siècle, Arculanus au xv«, Fabrice d'Acquapendeiite, Fabrice de Hilden et tous les chirurgiens du xvi" et du xvii* avaient renoncé aux opérations sanglantes si en honneur autrefois, et recouraient à l'emploi des bandages métalliques ; mais Ton peut dire que leur défectuosité ne permit pas d'en généra- User l'emploi.

Nicolas Lequin, en 1663, fut le premier qui, en inventant les bandages élastiques, introduisit définitivement leur emploi dans la pratique diirurgicale.

Le bandage comprend deux parties essentielles: la pelote qui se place sur l'orifice herniaire et le ressort qui l'y maintient exactement appliqué. La pelote est et doit être un agent exclusivement mécanique: c'est dire qu'on a

(1) Panl Segond, Thèse, 1883.

Encyd. do chirurgie.

renoncé à l'emploi de ces pelotes dites médicamenteuses contenant des topiques spécifiques.

Elle se compose généralement de crin soutenue par une plaque métallique et recouvert de peau ou de cuir. Sa forme est variable selon les cas (fig. 2285, 2286, 2287) : ordinairement

Fig. 2385. — Pelote elliptique.

Fig. 3286. — Pelote à bec de corbin.

oblongue, elle est souvent pourvue d'un prolongement recourbé (pelote en bec de corbin), quelquefois échancré, quand il existe en même temps que la hernie une ectopie du testicule. Son volume est, on le comprend, en rapport avec les dimensions de l'anneau ; sa surface est généralement convexe, sauf indication spéciale, et sa consistance est le plus souvent dure, quelquefois plus ou moins élastique.

Fig. "Î^ST. — Pelote triangulaire.

La pelote, dans les bandages les plus usités est maintenue sur l'orifice herniaire par un ressort. Mais la présence de ce ressort n'est pas constant dans tout les bandages, et sous ce rapport ils peuvent se divisés en trois catégories: 1° le bandage à pression molle, dont le type est représenté par le bandage dit des prisons et dans lequel la pelote est maintenue par des courroies; 2» le bandage à pression rigide dont le bandage de Dupré {Vig, 2288. 2289) est le type le plus répandu, et qui est fermé d'un axe rigide sur lequel la pelote vient s'attacher