ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE

Nous pouvons avec le professeur Gosselin définir l'étranglement de la façon suivante : L'étranglement des entérocèles et des entéro-épiplocèles est la constriction plus ou moins forte de l'intestin dans un trajet herniaire constricteur qui gêne la circulation sanguine, arrête le cours des matières intestinales, apporte un obstacle invincible ou passager à la réduction et semble menacer, si elle persiste, de se terminer par une perforation ou une gangrène. L'auteur, par cette longue définition, a surtout voulu, comme il le dit lui-môme, montrer que l'état actuel de la clinique ne permet pas de reconnaître et de traiter d'une manière différente les vrais et les faux étranglements, et pour exprimer sa pensée au point de vue thérapeutique, il propose la suivante que nous tenons également à reproduire : « L'étranglement est la constriction plus ou moins dangereuse d'une anse intestinale, constriction dont les effets fâcheux sont évités par une réduction immédiate lorsque le chirurgien est appelé en temps opportun. »

Nous envisagerons simultanément dans le cours de cet exposé les deux variétés d'étranglements que nous avons précédemment établies, à savoir l'étranglement primitif et l'étranglement consécutif : nous aurons toutefois à les distinguer dans l'étude du mécanisme.

Anatomie pathologique.

L'étude anatomique de l'étranglement comprendra successivement l'agent de l'étranglement, l'état des enveloppes du sac herniaire et des parties contenues, enfin les lésions observées du côté de la cavité abdominale et dans les organes éloignés.

Agent de l'étranglement. — Quand on ouvre le sac d'une hernie étranglée, on constate au niveau de la portion la plus étroite, c'est-à-dire au pédicule de la hernie, tantôt un anneau complet, tantôt une bride latérale, quelquefois un canal plus ou moins long, dans lequel le doigt éprouve la plus grande difficulté à péné-

trer et que les viscères ne peuvent franchir : c'est l'agent de l'étranglement.

La nature de l'agent a donné lieu aux plus vives controverses.

Dès la découverte de Riolan, on accusa ks anneaux naturels, et cette opinion fut acceptée sans conteste jusque vent la moitié du dixhuitième siècle.

Ledran fut le premier à accuser le collet da sac qu'il avait dû débrider dans un cas : k partir de cette époque, la théorie de rétrangiement par le collet du sac réunit de nombreux partisans malgré les protestations de J.-L. Petit, de Louis, de Sabatier et de Boyer.

Scarpa, Pott, Dupuytren soutinrent que le collet était l'agent presque exclusif de toutes les hernies inguinales.

Malgaigne, de son côté, visant surtout la hernie crurale, entrevit le rôle des anneaux accideotels, déjà signalé par Arnaud en i740, et soutenu déjà au commencement du siècle par J. Cloquet et BrescheL

Nous nous sommes expliqués précédemment sur la transformation fibreuse des annetox accidentels.

Pour lui, et déjà nous avons eu FoccasioD d'insister sur son opinion à cet égard, il n'existait pas un seul cas authentique d'étrangtemeot par l'anneau. Cette doctrine, qui rencontra des adversaires tels que Laugier, Diday, Sedillot, Velpeau, Marchai de Calvi, trouva au contraire des partisans convaincus dans Demeaux, D^ ville, Jarjavay, Broca, Gosselin, Richet.

On a objecté à la théorie de Ledran, adoptée de nos jours pour la hernie inguinale les cas d'étranglement d'emblée; nous verrons plus tard que les études récentes sur la constitutioa du trajet herniaire dans la hernie congénitale constituent une réfutation sérieuse à cette objection, sinon dans tous, du moins dans la très grande majorité des cas. Mais on ne saarait être exclusif: les cas d'étranglement dans les hernies sans sac prouvent qu'exceptionnellement l'anneau externe peut jouer le rôle d'agent de l'étranglement. Il en est de même de l'observation bien connue de Diday qui constata l'augmentation de volume d'une hernie inguinale et l'élargissement du collet au moment ou il débridait l'anneau aponévrotiqoe. Bien des objections ont été faites également pour la hernie crurale à la doctrine de Malgaigne sur le rôle des anneaux accidentels. Récemment encore, en 1864, Chassaignac exposait sa théorie sur l'étranglement par vive arête. Pour lui l'étranglement, dans un certain nombre de

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cas, n*e8t pas formé par un anneau circulaire; l'intestin se trouve appliqué en dedans sur une arête formée par le ligament de Gimbernat; il 7 forme une sorte de coude.

Du reste, Fauteur lui-même admet que les lésions inflammatoires qui se développent au nireau du point comprimé déterminent un gonflement qui entraîne au bout d'un certain' temps une constriction circulaire.

Quoi qu'il en soit^Tauteur invoque pour justifier son opinion, la prédominance des lésions à ce niveau et prétend qu'il a pu dans plusieurs cas introduire facilement une sonde de femme entre l'intestin et le collet. En admettant que le mode d'étranglement invoqué par Ghassaigntc puisse exister dans certains cas, nous devons dire avec M. Gosseiin qu'il manque de symptômes spéciaux et ne conduit à aucune iudication -thérapeutique spéciale. A une époque encore plus rapprochée de nous, Bax (i) essaya de réhabiliter la doctrine de Riolan. Or, l'opinion de cet auteur ne s'appuie que sur la relation de cas où il fallut porter très haut le débridement : elle manque de consécration anatomique, et rien n'autorise à invoquer dans ces cas plutôt l'anneau que le ligament de Gimbernat ou même le collet du sac. Si donc aujourd'hui, il peut être permis de rejeter l'anneau naturel comme agent d'étranglement dans la hernie crurale et de se rattacher à l'opinion de Malgaigne, il n'en est pas moins vrai qu'il est difficile de se prononcer entre l'anneau accidentel et le collet.

M. Gosseiin, qui admet au moins pour la hernie crurale l'étranglement mixte, c'est-à-dire produit à la fois par le collet et par l'anneau accidentel, fait du reste remarquer que la question ne mérite pas toute ITmportance qu'on lui a attribuée, à l'époque surtout ou J.-L. Petit, couTaincu de la doctrine de Riolan, avait mis en honneur son procédé de débridement sans ourerture du sac, réhabilité dans ces dernières années par Colson (de Noyon). La fréquence de l'étranglement par le collet devait faire renoncer dans tous les cas à ce mode de traitement, et nous devons ajouter qu'aujourd'hui la chirurgie antiseptique a rendu si bénigne l'ouverture du sac, que l'on aurait tort de se priver du meilleu moyen de s'assurer de l'état de l'intestin avant la réduction.

Dans les pages qui précèdent nous n'avons eu en vue que l'étranglement qui se produit au niveau du pédicule de la hernie : c'est en effet

(1) Bax, Thèse inaugurale, 1S6)^.

le cas le plus ordinaire : nous devons néanmoins signaler l'existence de quelques agents d'étranglement à siège anormal.

G'est ainsi qu'il existe un certain nombre de cas dans lesquels l'étranglement a été produit par une bride fibro-celluleuse fixée par ses deux extrémités aux parois du sac. 11 s'agit alors de véritables étranglements internes qui se produisent dans la cavité d'un grand sac herniaire. Desault, A. Gooper, Duplay, en ont rapporté des cas intéressants. Nous-même, nous avons récemment observé un cas de ce genre à rnôtel'Dieu. La réduction de la hernie se faisait avec la plus grande facilité et amenait la production du gargouillement caractéristique, et cependant la malade succomba à l'aggravation des phénomènes généraux. La nécropsie permit de reconnaître l'existence d'une bride résistante, sur laquelle une anse intestinale se trouvait comprimée. Ces brides sont le plus souvent d'origine inflammatoire et reconnaissent d'ordinaire pour cause une péritonite herniaire plus ou moins ancienne. Dans certains cas, l'adhérence par adossement'des deux portions d'une anse intestinale dans la cavité du sac a pu entraîner au sommet de TU ainsi formé, et par le même mécanisme que dans l'anus contre nature, l'existence d'un éperon saillant gênant le passage des matières et donnant lieu aux accidents de l'occlusion qui, nous le verrons, ne diffèrent pas de ceux de l'étranglement. Mougeot (1) a rapporté un cas de ce genre, et Trélat en a communiqué un semblable à la Société de chirurgie le 12 avril 1871. L'épiploon lui-même peut produire l'étranglement de différentes façons ; il peut constituer une bride par adhérence à la paroi et agir comme les brides cellulo-fibreuses. Dans un cas de Gaulmain du Tronçai, il existait des brides cpi|iloïques multiples qu'il fallut successivement inciser pour obtenir la réduction. Tantôt il s'agit d'un sac épiploîque semblable à ceux décrits par Prescott Hewett et qui étreint rintestin à son collet; tantôt enfin, comme dans un cas de M. Le Fort, publié par Marcano, l'intestin a passé à travers l'épiploon et s'est étranglé sur les bords de la perforation.

Citons encore les faits signalés par Pigray et Richet, dans lesquels l'anse tordue plus ou moins sur elle-même présentait une diminution de calibre qui pouvait expliquer avec ou sans étranglement les accidents graves de la hernie. Nous n'insisterons pas sur ces faits qui

(1) Mougeot, Thèse.